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Artículo:

Guía clínica para el diagnóstico,tratamiento y prevención de lasinfecciones respiratorias agudas

Derechos reservados, Copyright © 2003:Instituto Mexicano del Seguro Social

Revista Médica del IMSS

SuplementoSupplement 1 2 0 0 3Volumen

Volume 4 1

edigraphic.com

Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S3-S14 S3

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:rop odarobale FDP

VC ed AS, cidemihparG

arap

acidémoiB arutaretiL :cihpargi-deM

sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c

sustraídode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

Introducción

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) re-presentan uno de los principales motivos deconsulta en atención primaria en todo el mundo,principalmente durante la edad pediátrica.1 Enel Instituto Mexicano del Seguro Social se hanmantenido como tales a pesar del incrementode consultas por enfermedades crónicas.

Aun cuando la mayoría de las IRA son auto-limitadas, los errores diagnósticos y terapéuti-cos representan un problema por el uso excesivoe inadecuado de antimicrobianos,2,3 lo cual hadado origen a resistencia bacteriana y desperdicio

SergioFlores Hernández,1

Juan AntonioTrejo y Pérez,2

HortensiaReyes Morales,2

Ricardo Pérez Cuevas,3

HéctorGuiscafré Gallardo2

1División de InvestigaciónEpidemiológica

y en Servicios de Salud2Unidad de Investigación

Epidemiológicay en Servicios de Salud

3Coordinación de Asesores,Dirección de Prestaciones

Médicas

Autores 1 y 3 adscritosa la Coordinación

de Investigación en Salud,Centro Médico Nacional

Siglo XXI,Instituto Mexicanodel Seguro Social

Comunicación con:Sergio Flores Hernández

Tel.: 5627 6900,extensión 5407. Fax: 1054 6382.

Dirección electrónica:sfloresh@cis.gob.mx

Palabras clave! resfriado común! amigdalitis! otitis media! sinusitis! laringitis! bronquitis! neumonía

Key words! pharyngitis! common cold! tonsillitis! sore throat! otitis media! sinusitis! laryngitis! bronchitis! pneumonia

Guía clínica para el diagnóstico,tratamiento y prevenciónde las infecciones respiratorias agudas

SUMMARYAcute respiratory infections are among the maincauses of morbidity and mortality around theworld and predominantly affect patients of pedi-atric age. At the Mexican Institute of Social Se-curity, such infections are the primary causes ofvisits to primary-care clinics. An evidence-basedset of clinical practice guidelines is presentedwhose objective is to provide family physicianswith recommendations for prevention, identifica-tion, and treatment of acute respiratory infections.Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs, andArtemisa databases were consulted. Publica-tions from 1998 to 2002 with the best evidencewere selected and from these, recommendationsfor appropriate management of acute respirato-ry infections were developed. Diagnosis basedexclusively on clinical data and integral treatmentoptions are presented, which include patient orcaregiver education, identification of prognosisfactors for complications, general recommenda-tions, and appropriate use of antibiotics.

RESUMENLas infecciones respiratorias agudas son una delas principales causas de morbilidad en todo elmundo, principalmente en la edad pediátrica. Enel Instituto Mexicano del Seguro Social han per-manecido dentro de las primeras causas de de-manda en el primer nivel de atención. Con elobjetivo de difundir recomendaciones al respec-to entre los médicos familiares, se presenta unaguía clínica para la prevención, identificación ytratamiento de las infecciones respiratorias agu-das. Para la elaboración de la guía se consulta-ron las bases de datos Cochrane Library, Medline,Embase, Lilacs y Artemisa, de 1998 a 2002. Seseleccionaron las publicaciones con mejor evi-dencia y a partir de ellas se desarrollaron lasrecomendaciones para la atención apropiada.El diagnóstico se sustenta exclusivamente endatos clínicos y se ofrecen opciones terapéuticasintegrales que incluyen educación, identificaciónde factores de mal pronóstico, medidas generalesy uso apropiado de antibióticos.

de medicamentos por la falta de apego al trata-miento una vez desaparecidos los síntomas.4,5

Por otro lado, se ha encontrado que las prin-cipales complicaciones de las IRA no son identi-ficadas ni tratadas oportunamente, lo que favorecela elevada mortalidad aun en regiones con acce-so adecuado a los servicios de salud.6,7 Por ello, esesencial seguir las recomendaciones de la Orga-nización Mundial de la Salud, adaptadas a las condi-ciones de México, como referencia en el primernivel de atención.8,9 El propósito de esta guía esproporcionar a los médicos y familiares una he-rramienta que incluya estos criterios para la aten-ción apropiada de las IRA.

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Guía clínica eninfecciones respiratorias

agudas

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Objetivo

Formular recomendaciones útiles para los médi-cos familiares, basadas en la mejor evidencia res-pecto a la prevención, identificación y tratamientode las infecciones agudas de vías respiratorias.

Población blanco

Personas de todas las edades, quienes para finesde esta guía clínica y con base en las diferenciasepidemiológicas fueron divididas en menores decinco años y personas mayores de esta edad.

Definición operativa de IRA

Tos o rinorrea de menos de 15 días de evoluciónacompañada de síndrome infeccioso (ataque alestado general, fiebre y/o hiporexia).

Selección de las evidencias

" Palabras clave para la búsqueda: acute respi-ratory infections, upper respiratory tract infections,rhinopharyngitis, pharyngitis, common cold,tonsillitis, sore throat, otitis media, sinusitis,laryngitis, bronchitis, pneumonia.

" Bases de datos consultadas: Cochrane Library,Medline, Embase, Lilacs y Artemisa, en elperiodo de 1998 a 2002.

" En el registro de ensayos controlados deCochrane Library se identificaron 15 revisio-nes sistemáticas y nueve artículos; en las basesde datos de Medline y Embase, 90 artículosdirectamente relacionados con los objetivos deesta guía clínica. Se encontraron nueve guíasclínicas para la atención ambulatoria de in-fecciones respiratorias agudas en adultos o ni-ños. La selección de los artículos se efectuóconforme a la mejor evidencia para cada unode los aspectos abordados en esta guía.

Anotaciones en algoritmos y texto

La numeración arábiga consecutiva que apareceen los algoritmos de la guía clínica identifica lasecuencia de los conceptos que sustentan las re-

comendaciones que aparecen a continuación.Los números romanos entre paréntesis en eltexto, refieren al lector a la sección de la notaeditorial, donde se explica el tipo de evidenciapublicada que apoya las recomendaciones emiti-das en cada guía clínica.

Algoritmo 1

1. Identificación de insuficiencia respiratoria: lataquipnea es considerada un signo de alar-ma temprano que ha demostrado su sensi-bilidad y especificidad. La edad del niño esel principal dato clínico para definir la grave-dad de la infección respiratoria aguda, en par-ticular la presencia de neumonía (III).10,11

Algoritmos 1 y 4(identificación de IRA)

IRA sin insuficiencia respiratoria: la rinofaringi-tis, la faringoamigdalitis y la otitis media cons-tituyen 87.5 % del total de los episodios; en sumayoría son causados por virus (III).12

2. Rinofaringitis: la rinofaringitis aguda o cata-rro común casi siempre es de etiología viral,autolimitada y la fiebre puede persistir hastapor cinco días; la rinorrea y la tos, por 10días. Los virus más frecuentes son los rino-virus (III).13 Evidencia reciente sugiere que elcatarro común por lo general incluye uncomponente sinusal, por lo que el términorinosinusitis puede ser usado como sinónimo(III).14 Los síntomas iniciales incluyen con-gestión nasal e irritación faríngea y en pocashoras puede presentarse rinorrea acuosa yestornudos, frecuentemente acompañados demalestar general. De uno a tres días la secre-ción nasal se vuelve típicamente más espesay mucopurulenta debido a células epitelialespolimorfonucleares y bacterias que normal-mente colonizan el tracto respiratorio, sinque sea una manifestación de complicaciónbacteriana. La recuperación es espontánea enel tiempo ya mencionado (IIb y III).15,16

3. Faringoamigdalitis o faringitis: también por logeneral es causada por virus, pero aproxima-damente 15 % de los episodios puede de-

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berse a estreptococo betahemolítico del gru-po A (Streptococcus pyogenes),12 única bacteriaclínicamente importante entre los cinco y 15años de edad. Esta patología representa lasegunda causa de consulta por infeccionesrespiratorias agudas. Con frecuencia se en-cuentra exudado blanquecino en amígdalas,adenopatía cervical, ausencia de rinorrea y tosy fiebre mayor de 38° C; el diagnóstico clí-nico con tres de estos datos ha demostradouna sensibilidad de más de 75 % (III).17-19 Larinorrea, tos húmeda, disfonía y conjuntivi-tis son infrecuentes en estos casos y sugierenorigen viral (III).15 Lo mismo sucede con lasvesículas, que orientan hacia etiología viral.

4. Otitis media: es un problema importante enlos niños, y en México se presenta en apro-ximadamente 2 % de las infecciones respi-ratorias agudas.20 Es causada por múltiplesfactores interrelacionados que incluyen infec-ción, disfunción de la trompa de Eustaquio,alergia y barotrauma, los cuales estimulan lamucosa del oído medio y las células inflama-torias para la liberación de mediadores queocasionan inflamación.21 Como consecuen-cia se presenta atrapamiento de patógenospotenciales residentes en la nasofaringe. Loscriterios para el diagnóstico incluyen otalgia,fiebre, otorrea o membrana timpánica hiperé-mica o abombada. Debe establecerse diagnós-tico diferencial con otitis media crónica, en laque no se presentan manifestaciones sistémicasy la evolución es más prolongada.22,23

Los agentes etiológicos más frecuentes sonStreptococcus pneumoniae (responsable de 40a 50 % de los casos), Haemophilus influenzae(20 a 30 %) y Moraxella catarrhalis (10 a 15 %);otras bacterias causan aproximadamente 5 %y los virus solos 10 % (III).24

5. Sinusitis: definida como la inflamación de unoo más senos paranasales, en su forma agudageneralmente es precedida por una infecciónrespiratoria aguda de origen viral con inva-sión subsecuente de los senos por Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae o Mora-xella catarrhalis. Los factores predisponentesincluyen rinitis alérgica vasomotora o medica-mentosa, así como ciertas variaciones anató-micas (III).25,26

El diagnóstico clínico de sinusitis bacterianarequiere cumplir con los siguientes datos en

los adultos y niños mayores: síntomas y sig-nos persistentes de rinofaringitis con tos (másde siete a 10 días) o cuadro clínico de infec-ción respiratoria alta severa, como fiebre ma-yor de 39 ° C, inflamación o dolor facial ocefalea. En los niños pequeños, el diagnósticopuede formularse ante cuadro de rinofaringi-tis con tos de más de siete días de evoluciónsin mejoría (IIb y III).16,22,27 La rinorreamucopurulenta deberá considerarse un datoimportante para el diagnóstico sólo cuando espersistente por más de siete días (III).24 Losestudios radiológicos de senos paranasales noson recomendados para el diagnóstico, ya quese ha observado elevada frecuencia de hallaz-gos anormales en los cuadros virales (IIb).16

6. Laringitis, laringotraqueítis y bronquitis: aun-que la laringitis y la traqueítis pudieran con-siderarse infecciones de las vías respiratoriasbajas, con mucha frecuencia acompañan a lossíndromes respiratorios de las vías superiores,particularmente a la rinofaringitis o el catarrocomún. La ronquera o pérdida completa de lavoz es el signo característico de la laringitis,mientras que la tos acompañada de dolorretroesternal es un dato de traqueítis. Enambas casi siempre la etiología es viral, sobretodo en ausencia de insuficiencia respiratoriaaguda; parainfluenza, rinovirus, adenoviruse influenza son los virus más frecuentes (III).24

El diagnóstico de bronquitis se estableceprincipalmente por tos productiva sin otrosdatos específicos de infección respiratoriaaguda. Los agentes asociados a estos cuadroshan sido virus parainfluenza, sincicial respi-ratorio e influenza (III).15

7. IRA con insuficiencia respiratoria: en niñospequeños, la traqueítis y laringitis pueden oca-sionar edema subglótico severo con obstruc-ción parcial de las vías aéreas, lo que ocasionatos característica con estridor laríngeo inspi-ratorio conocido como crup. En raras ocasio-nes es posible observar epiglotitis aguda enadultos y niños mayores; cuando es así Haemo-philus influenzae tipo b resulta ser el principal-mente causante. La introducción de la vacunarespectiva ha logrado un descenso importan-te en la frecuencia de esta patología, aunquetodavía puede presentarse en quienes no hansido vacunados. Tanto por epiglotitis agudacomo por crup se requiere hospitalización ur-

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agudas

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gente para el tratamiento de la insuficienciarespiratoria aguda (III).24

La neumonía es la principal complicación delas infecciones respiratorias; 80 % es causadopor dos bacterias: Streptococcus pneumoniae yHaemophilus influenzae. Niños con bronco-espasmo causado por asma o bronquiolitispueden tener los mismos síntomas que aque-llos con neumonía. Un mismo niño puedepresentar neumonía y broncoespasmo.Los pacientes con sibilancias en quienes sedemuestre asma o bronquiolitis o con datosclínicos de neumonía y que presenten insufi-ciencia respiratoria, deben ser referidos paravaloración en el segundo nivel de atenciónmédica (urgencias).

Algoritmos 2 y 5 (terapéutica)

8. Medidas generales y educación: además de lasrecomendaciones de alimentación e higiene,debe mencionarse que no están indicados losdescongestionantes por vía oral o tópica, dadoque el efecto de “rebote” puede provocar otrosproblemas para el paciente. La recomendaciónpara mejorar los síntomas de obstrucción nasales la aplicación local de solución salina (a libredemanda) o la inhalación de vapor; ambasmedidas fluidifican las secreciones y facili-tan su eliminación (III).24

No existe evidencia de la utilidad de los anti-tusivos, expectorantes, antihistamínicos nimucolíticos, solos o en combinación, por loque se desaconseja su uso como sintomáticospara la tos (Ia).28

La educación a la madre sobre signos de alarmapara solicitud inmediata de atención es unode los principales aspectos en las recomenda-ciones generales de tratamiento; incluye la iden-tificación de la insuficiencia respiratoria y delas manifestaciones clínicas de agravamiento.

9. IRA virales (rinofaringitis, laringitis, traqueítisy bronquitis): no se recomienda el uso deantibióticos para prevenir infección bacteria-na secundaria al cuadro viral, ya que no existebeneficio para los pacientes y se ha infor-mado la aparición frecuente de reaccionesadversas en adultos (principalmente gastro-intestinales). El aumento de la resistenciabacteriana causada por el empleo indiscri-

minado de antibióticos, sobre todo cuandono se requieren, es razón suficiente para noprescribirlos (Ia).15,29

10. Faringoamigdalitis: la penicilina es el antibió-tico de primera elección ya que Streptococcuspyogenes no muestra resistencia o tolerancia.El principal objetivo del tratamiento es laprevención de las complicaciones, en particu-lar de la fiebre reumática, si bien este padeci-miento es cada vez más raro. El beneficio deltratamiento antibiótico se ha manifestado conla reducción del riesgo para fiebre reumáticay, en forma menos consistente, para glomeru-lonefritis (Ia).30 La penicilina benzatínica endosis individual o la eritromicina en los pa-cientes alérgicos a penicilina, son los medica-mentos recomendados para erradicar elestreptococo (III).19

11. Otitis media y sinusitis: en otitis media el be-neficio del tratamiento con antibióticos hasido demostrado para reducir el dolor (28 %)y la duración de los síntomas. Sin embargo,no existe suficiente evidencia que demuestresu eficacia para disminuir el riesgo para mas-toiditis o sordera (Ia).31,32 El trimetoprim-sulfametoxazol es el antibiótico de elecciónya que presenta elevado porcentaje de curación(80 %) y menores efectos secundarios queotros antibióticos (Ib).33 La ampicilina es otraopción terapéutica pues la resistencia del prin-cipal patógeno (Streptococcus pneumoniae) esbaja. Ante otitis media supurada de evoluciónsubaguda o crónica no existe beneficio conlos antibióticos sistémicos, por lo que éstosno deben ser indicados (III).23,24

Tanto el trimetoprim-sulfametoxazol comola ampicilina durante 10 días han mostradoeficacia similar para el tratamiento de la sinu-sitis, al reducir la probabilidad de persisten-cia del padecimiento en el corto a medianoplazo (Ia).34

Algoritmos 3 y 6

12. Prevención de las infecciones respiratorias agudas:el principal objetivo de las recomendacionesrelacionadas con la educación para la salud esdisminuir el riesgo de presentar infeccionesrespiratorias. Existen medidas cuya efectividadha sido bien demostrada y que deben resaltarse:

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a) La probabilidad de contagio es mayor através del contacto que por vía aérea, porlo tanto, es recomendable el lavado fre-cuente de manos entre los responsablesdel cuidado del enfermo (Ib).35

b) Debido a que la alimentación al seno ma-terno es protectora, particularmente parala prevención de otitis media aguda, es ne-cesario educar a las madres para la conti-nuación de la lactancia materna durantelos primeros seis meses de vida del niño y,en caso de ser factible, en forma exclusivaal menos por cuatro meses (IIb).36

c) El tabaquismo activo y el pasivo en adul-tos están asociados a mayor riesgo parainfecciones respiratorias con mayor tiempode evolución (IIb).37 La exposición alhumo del tabaco en niños y adolescentestambién se asocia con mayor frecuencia deinfecciones respiratorias como bronquitisy otitis media, y con cambios del tejido deadenoides (III).38,39 Por lo tanto, debe evi-tarse esta exposición.

Por último, se ha establecido que la asistenciaa la guardería aumenta la frecuencia y severidadde las infecciones respiratorias agudas (IIb).40,41 Sinembargo, dado que en muchas ocasiones es laúnica opción para el cuidado de los niños pe-queños, la recomendación deberá centrarse enel resto de las medidas preventivas orientadas adisminuir el riesgo en dicho grupo.

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Algoritmo 1. Identificación de infecciones respiratorias agudas en niños menores de cinco años

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Algoritmo 2. Terapéutica de infecciones respiratorias agudas sin insuficiencia respiratoriaen niños menores de cinco años

Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S3-S14 MG S11

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Algoritmo 3. Prevención de infecciones respiratorias agudas en niños menores de cinco años

MG Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S3-S14S12

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Algoritmo 4. Identificación de infecciones respiratorias agudas en personas mayores de cinco años

Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S3-S14 MG S13

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Algoritmo 5. Terapéutica de infecciones respiratorias agudas sin insuficiencia respiratoriaen personas mayores de cinco años

MG Rev Med IMSS 2003; 41 (Supl): S3-S14S14

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Algoritmo 6. Prevención de infecciones respiratorias agudas en personas mayores de cinco años