IAEA International Atomic Energy Agency OIEA Material de Entrenamiento Parte 3.3 Incidentes en cualquier clínica PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES

IAEAInternational Atomic Energy Agency

OIEA Material de Entrenamiento

Parte 3.3

Incidentes en cualquier clínica

PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALESEN RADIOTERAPIA

IAEAParte 3.3 Incidentes en cualquier clínica 2

Accidente versus incidente

Accidente - Cualquier evento no deliberado, incluyendo errores operacionales, fallas de equipo y otros percances o contratiempos, cuyas consecuencias o posibles consecuencias son significativas desde el punto de vista de protección o seguridad.

Incidente - Cualquier evento no deliberado, incluyendo errores operacionales, fallas de equipo, precursores de accidentes, casi errores u otros percances, o actos no autorizados, mal intencionados o no mal intencionados, cuyas consecuencias o posibles consecuencias son significativas desde el punto de vista de protección o seguridad..

(Fuente: Glosario de Seguridad Tecnológica del OIEA, 2007)



Accidentes

e.g.

• Los nueve casos de exposiciones accidentales mayores presentados en los módulos 2.1 – 2.9

• Muchos de los casos presentados en los módulos 2.10, 3.1 y 3.2



Incidentes

e.g.

• Algunos de los casos presentados en los módulos 3.1 y 3.2

• Los eventos presentados en este módulo 3.3


ICRU 62 - “... una diferencia en dosis tan pequeña como 5% puede resultar en daño permanente o en un incremento de respuesta de un tumor, así como en un cambio en el riesgo de mortalidad.”

Los incidentes son importantes


Magnitud variable

Muchos incidentes (e.g. un error en el cálculo de unidades monitor para un paciente en particular) pueden tener una magnitud variable (e.g. para el Paciente 1, el error provoca una desviación de la dosis del 5%, mientras que para el Paciente 2, el mismo tipo de error provoca una desviación de dosis del 50%).



Más eventos

Los incidentes son mayores en número que los accidentes, por ello presentan más oportunidades para aprender y mejorar la seguridad, que si nos limitamos a observar los accidentes mayores.



Incidente real – Evento no previsto que afecta el tratamiento de un paciente.

Incidente potencial – “Casi error”, evento no previsto que se descubrió y fue detenido antes de que afectara el tratamiento del paciente.

Incidentes


En este módulo

• Se presenta y analiza información sobre incidentes originados a partir de eventos en la planificación y cálculo del tratamiento en una clínica.

• Dicha clínica está bien equipada y cuenta con el personal calificado, i.e. “si pasa aquí, puede pasar en cualquier lugar”.

Incidentes


Ambiente clínico

• Alrededor de 4500 pacientes nuevos por año• Seis aceleradores lineales

• Un sistema 3D para planificación de tratamientos


Ambiente clínico

Un número creciente de planes de tratamiento de radioterapia calculados por computadora

Planes de tratamiento por año


Ambiente clínico

Sistema de seguridad para la planificación de tratamientos en la clínica

• Varias etapas de verificación para asegurar la “calidad del resultado” del plan de tratamiento

PROCEDIMIENTOS

CONTROL DE CALIDAD

AUDITORIAS INDEPENDIENTES

Prescripción

Cálculo

VERIFICACIÓN PRIMARIA

VERIFICACIÓN SECUNDARIA

VERIFICACIÓN

Tratamiento

REVISION SEMANAL

DOSIMETRÍA IN VIVO

REVISIÓN CLÍNICA

IMAGENES PORTALES

REGISTRO Y VERIFICACIÓN

VERIFICACIÒN DE PROCEDIMIENTOS

ANÁLISIS DE TENDENCIA

ANÁLISIS DE RESULTADOS

VERIFICACIÓN POR UN COLEGA


Ambiente clínico

Sistema de seguridad para la planificación de tratamientos en la clínica

• Información del incidente presentada en esta sesión: se establece antes del tratamiento a través de cálculos de revisión primarios y secundarios (incidentes potenciales) o a través de verificaciones generales semanales o vigilancia durante el tratamiento (incidentes reales)

PROCEDIMIENTOS

CONTROL DE CALIDAD

AUDITORIAS INDEPENDIENTES

Prescripción

Cálculo

VERIFICACIÓN PRIMARIA

VERIFICACIÓN SECUNDARIA

VERIFICACIÓN

Tratamiento

REVISION SEMANAL

DOSIMETRÍA EN VIVO

REVISIÓN CLÍNICA

IMAGENES PORTALES

REGISTRO Y VERIFICACIÓN

VERIFICACIÒN DE PROCEDIMIENTOS

ANÁLISIS DE TENDENCIA

ANÁLISIS DE RESULTADOS

VERIFICACIÓN DE COLEGAS


Información de incidente clínico

Categorías de accidentes por radiación en la base de datos de la OIEA

• Diseño de equipo

• Calibración de los haces

• Mantenimiento

• Planificación del tratamiento y cálculo de dosis

• Simulación

• Geometría y administración del tratamiento


En general

• Información de cinco años de verificación de planes y cálculos de tratamiento

• Información de cerca de 28000 planes / cálculos:

– Cálculos manuales de plan de tratamiento (cálculo de unidades monitor o de tiempo de tratamiento sin sistema de planificación - TPS)

– Cálculos de plan de tratamiento por computadora (cálculos basados en TPS)



¿Cuántos incidentes se originan en el plan de tratamiento?

• En ~3 % de todos los planes, en la verificación primaria se encontró un “incidente potencial” no intencional

• En ~½ % de todos los planes, en la verificación secundaria (después de la primaria) se encontró un “incidente potencial” no intencional

• Incidentes reales en ~¼ % de los casos

• Por cada incidente real, se encontraron ~14 incidentes potenciales a través de los cálculos de verificación



¿Qué tipo de incidentes se originan en el plan de tratamiento?

• En ~2.6 % de planes manuales simples, hubo un incidente potencial

• En ~4.3 % de planes por computadora más complejos, hubo un incidente potencial



Tipos de errores cometidos (en 17,503 planes manuales)


(A) Error cometido durante la transferencia de información manual desde y hacia tabla de consulta / consola UM / expediente / hoja de tratamiento

1 Porcentaje de dosis a profundidad 86

2 Rendimiento 66

3 Factor de tasa de dosis 22

4 Tamaño de campo 18

5 TMR 15

6 Profundidad de la prescripción 10

7 Registro de más de un campo por columna 9

8 Unidad de tratamiento 8

9 Energía 6

10 Registro incompleto 6

11 Factor de electrones 3

12 ISO /DFP 1

13 Factor de retrodispersión 1

14 Aplicador de electrones 1

15 Factor de block 1

T O T A L Σ 249 1.4%


Tipos de errores cometidos (en 17503 planes manuales)


(B) Error cometido en la acción de crear a mano información nueva y registrarla en el expediente de tratamiento para el cálculo

1 Cuadrado equivalente 36

2 Separación promedio 15

T O T A L Σ 51 0.3 %

(C) Error cometido durante el calculo manual para un plan manual

1 Aritmética 7

2 Factor de charola 33

3 Dosis por fracción 27

4 Factor DFP 10

5 Cálculo para campos simples y opuestos 2

T O T A L Σ 149 0.8 %


Tipos de error cometidos (en 10327 planes por computadora)


(A) Error durante la transferencia de información manual desde y hacia TPS/ expediente

1 UM a campos equivocados 40

2 ISO/DFP 23

3 Tamaño de campo 12

4 Registro de nombre de la cuña 11

5 Registro incompleto 11

6 Registro de la unidad de tratamiento 8

7 Energía 6

8 Ángulo del colimador 6

9 Bolus 6

10 DFP 4

11 Movimientos isocéntricos 3

12 Offset (desplazamiento) 3

13 Localización del haz 2

14 Posición del blanco 2

15 Posición del isocentro 2

16 Intercambio de fase al registrar 1

17 Posición del 1

T O T A L Σ 142 1.4%


Tipos de error cometidos (en 10327 planes por computadora)


(B) Error cometido durante la acción de crear información nueva a mano y registrarla en el TPS

1 Nombre de campo 14

2 Matriz de volumen 8

3 Orientación del paciente 4

4 Dirección de la cuña 1

5 Posición de isocentro 1

6 Adición al plan de dosis 1

T O T A L Σ 29 0.3%

(C) Error cometido durante el calculo manual para un plan en TPS

1 Aritmética 110

2 Factor de charola 94

3 Dosis por fracción 30

4 Nivel de isodosis 27

5 Adición de UM de campo abierto + cuña 8

6 Cuadrado equivalente 2

T O T A L Σ 271 2.6%



En general

• Hubo un “incidente potencial” en la planificación que se originó en el proceso de transferencia manual de información en 1.4% de los planes

• Hubo un “incidente potencial” en la planificación que se originó en el proceso de crear o calcular información en 1.8% de los planes


Resumen

• En una “clínica normal” puede darse una frecuencia de incidentes del 3%. La mayoría de estos incidentes potenciales fueron detectados antes de que se convirtieran en incidentes reales (14:1) a través de un buen sistema de seguridad.

• TCP nos dice que un incidente con poco porcentaje de impacto puede tener un impacto negativo en el resultado deseado del tratamiento.

• Muchos incidentes tienen una magnitud variable: la próxima vez, el mismo incidente puede convertirse en un accidente.


Resumen

• Los incidentes son más numerosos y variados que las exposiciones accidentales mayores…

• …así que asegúrese de aprender de los incidentes que ocurren en su clínica, para evitar un accidente!


Referencias

• Holmberg, O., Ensuring the intended volume is given the intended absorbed dose in radiotherapy - Managing geometric variations and treatment hazards(ISBN 91-628-6002-X) (2004)

• Holmberg, O., McClean, B., Preventing treatment errors in radiotherapy by identifying and evaluating near misses and actual incidents. J Rad Ther Practice3:13-25 (2002)

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