Guia Adeci Prevencion de Bac 2013

8/18/2019 Guia Adeci Prevencion de Bac 2013

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ADECI – Secretaría: J. L. Borges 2174 – Piso 10, Of. B – C1425FFD – Ph: 54 11 4774 7531 – email:[email protected] / www.adeci.org.ar

Guía para la prevención de

bacteriemias asociadas a catéteres

vasculares 2011

Comité de NormasAutoras

Lic. Silvia Margalejo Raffín, ECI, CECILic. Cirlia Alvarez, ECI

Lic. Myrian Scherer, ECI, CECI


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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

PRIMERA PARTE

Resumen de las recomendaciones

1. Educación, entrenamiento y dotación de personal

2. Selección del catéter y del sitio de inserción

2.1. Catéteres periféricos y de línea media

2.2. Catéteres venosos centrales

3. Higiene de manos y técnica aséptica

4. Barrera de máxima protección

5. Preparación de la piel

6. Curación, fijación y estabilización del catéter

7. Baño del paciente

8. Catéter y conectores impregnados en antimicrobianos o antisépticos

9. Profilaxis antibiótica

10. Uso de ungüentos o pomadas con antiséptico/antibiótico

11. Profilaxis antibiótica de bloqueo y catéteres impregnados en antibióticos

12. Anticoagulantes

13. Cambio de catéteres intravasculares periféricos y catéteres de línea media

14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catéteres de hemodiálisis

15. Catéteres umbilicales

16. Catéteres arteriales periféricos y dispositivos de monitoreo de presión enadultos y pediátricos

17. Uso y recambio del sistema de infusión

18. Sistema de infusión sin aguja

19. Mejora de rendimiento

Información general sobre catéteres

1. Definiciones y terminología

2. Epidemiología y microbiología


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3. Patogénesis

SEGUNDA PARTE

Estrategias para la prevención de BAC asociadas a catéteres

en pacientes adultos y pediátricos



2.1. Catéteres periféricos y de línea media 2.2. Catéteres venosos centrales






8. Catéter y conectores impregnados en antimicrobianos o antisépticos


10. Uso de ungüentos o pomadas con antiséptico/antibiótico

11. Profilaxis antibiótica de bloqueo y catéteres impregnados en antibióticos

12. Anticoagulantes

13. Cambio de catéteres intravasculares periféricos y catéteres de línea media

14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catéteres de hemodiálisis


16. Catéteres arteriales periféricos y dispositivos de monitoreo de presión en

adultos y pediátricos

17. Uso y recambio del sistema de infusión



R EFERENCIAS

ANEXO

Listado de verificación

Score de flebitis


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INTRODUCCIÓN

Las bacteriemias asociadas a catéter (BAC) traen diversas consecuencias: el

incremento de los costos de atención, la prolongación del tiempo de internación y el

aumento de la morbi-mortalidad de los pacientes.

Aproximadamente un tercio del total de las bacteriemias nosocomiales están

relacionadas a los catéteres venosos (la causa más frecuente de bacteriemia

nosocomial), y aumenta esta proporción al 40% y 50% en las unidades de cuidados

intensivos (UCI). El 90% de las BAC son provocadas por los catéteres venosos

centrales (CVC) de corta permanencia.

Las BAC ocupan el tercer lugar entre las infecciones nosocomiales más frecuentes

asociadas a dispositivos biomédicos, representando el 16%. En los dos primeros

lugares se encuentran la infección urinaria asociada a catéter vesical y la neumonía

asociada a asistencia respiratoria mecánica con el 31% y el 27%, respectivamente.

Las tres afecciones mencionadas representan más del 70% de las infecciones

asociadas al cuidado de la salud (IACS). Cabe destacar que las tasas de infecciones

varían según el tamaño y tipo de hospital, el servicio o unidad y el tipo de catéter.

En este marco, la presente guía de recomendaciones para la prevención de

bacteriemias asociadas a catéteres (BAC), está dirigida al personal de salud que

interviene en la inserción y el mantenimiento de los catéteres intravasculares

(venosos y arteriales) y, también, a los responsables de la vigilancia y el control de

las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS). Es importante destacar que

las recomendaciones de esta guía se pueden aplicar tanto en las instituciones de

cuidados agudos y crónicos como en el contexto del cuidado domiciliario.

La producción de esta guía estuvo a cargo de los miembros del Comité de Normasde la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI),

quienes se basaron en las Guías para la prevención de infecciones relacionadas a

catéteres intravasculares 2011, realizadas por el Comité Asesor para las Prácticas

de Control de Infecciones en el Cuidado de la Salud (HICPAC) del Centro de Control

de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, y en las revisiones sistemáticas que

se mencionan en las Referencias, al final del documento.

Cabe destacar, que la presente guía fue desarrollada durante dos años de trabajo, y

aun cuando se basa en las guías del CDC tal como acabamos de mencionar, se hizouna adaptación de las mismas que respondiera a la realidad y al contexto de


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nuestro país. De esta manera, se reforzaron conceptos y prácticas que son

indiscutidas y afianzadas en los Estados Unidos y que en la Argentina aún faltan

adoptar y legislar, como todo aquello vinculado a los dispositivos sin agujas, las

curaciones con apósitos transparentes, la antisepsia con clorhexidina o el uso de

circuitos cerrados integrales. Por estas razones, al final de este documento se

incluye la bibliografía revisada para esta edición que avala estos conceptos y,

además, se contó con asesoramiento de Mary Alexander1, Deb Richarson2 y Mark

Rupp3, en algunos ítems que resultaban confusos al querer transferirlos a nuestro

país.Todas las recomendaciones aquí vertidas, se validaron a través del instrumento

AGREE y se utilizó la categorización de las recomendaciones del HICPAC.

Tabla 1. Categorización de CDC/HICPAC para sus recomendaciones en función de la

calidad de la evidencia

Categorías Evidencia

Categoría IA Fuertemente recomendada para la implementación y sustentada por

estudios experimentales bien diseñados, clínicos o estudios

epidemiológicos.

Categoría IB Fuertemente recomendada para la implementación y sustentada por

algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos o con

fuerte razonamiento teórico.

Categoría IC Requerida por regulaciones estatales o federales o representan un

estándar para el cual no hay datos disponibles.

Categoría II Sugerida para la implementación y sustentada por estudios

epidemiológicos o clínicos o con razonamiento teórico.

No

recomendación

Tema no resuelto: práctica para la cual hay insuficiente evidencia o no

existe consenso sobre su eficacia.

.

1 Mary Alexander, MA, RN, CRNI, CAE, FAAN Chief Executive Officer Infusion Nurses Society, integrantedel grupo de trabajo para el desarrollo de las guías del CDC. 2 Deb Richarson, RN, MS, CNS Richarson Asociated President and Owner, coautora INS Standar.3 Mark Rupp, MD, Medical Director, Healthcare Epidemiology/Infection Control Professor, Section ofInfectious Diseases Departament of Internal Medicine University of Nebraska Medical Center, integrantedel grupo de trabajo para el desarrollo de las guías del CDC.


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Para una mejor organización y utilización, esta guía está dividida en dos partes. En

la primera, se encuentran las recomendaciones únicamente, a modo de resumen. Si

bien siempre se sugiere adaptar las guías a cada realidad institucional, en esta

primera parte sólo se presentan las recomendaciones con el fin de facilitar su

lectura y aplicación, y hasta tal vez permitir transcribirlas, sin tener que realizar

modificaciones que puedan alterar su comprensión. También, se presenta

información general vinculada a los CVC.

En la segunda parte, se repiten estas recomendaciones con el agregado en cada

una el aval científico.


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PRIMERA PARTE

Resumen de las recomendaciones

Las recomendaciones deben ser consideradas en el contexto de la experiencia que

la institución tiene con las BAC, con otras complicaciones adversas (trombosis,

hemorragia y neumotórax) y con la disponibilidad del personal calificado para la

colocación de dispositivos intravasculares.

La presente guía hace especial énfasis en:

la educación al personal responsable de la inserción y del mantenimiento de

los catéteres;

la utilización de barreras de máxima protección;

la incorporación de clorhexidina como antiséptico y de los apósitos oesponjas impregnadas en clorhexidina;

evitar el recambio de rutina de las vías como medida de prevención de las

infecciones;

la utilización de herramientas como son las listas de control y los paquetes

de medidas.

A continuación se presentan las recomendaciones que, tal como se mencionó en la

Introducción, en esta primera parte solo se las menciona y describe para facilitar sulectura y su aplicación en cada institución. Todas están clasificadas por categoría

según evidencia científica.

Cabe destacar que dichas recomendaciones se organizan en torno a ejes temáticos

clave que las agrupan y ordenan, los cuales se desarrollan y presentan a

continuación.


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1. Educación, entrenamiento y dotación de personal1.1. Educar a los trabajadores de la salud en el uso de catéteres intravasculares,

considerando los procedimientos apropiados para la inserción, mantenimiento y

medidas adecuadas para la prevención y control de infecciones relacionadas a

catéter. Categoría IA

1.2. Evaluar la posibilidad de que en la institución se cuente con equipos dedicados

exclusiva y especialmente a la colocación de los catéteres centrales. Categoría IA

1.3. Contar con carros o set, preparados previamente, con el material a utilizar

para la colocación tanto de vías periféricas como centrales. Categoría IA

1.4. Evaluar el conocimiento y el grado de adherencia a las guías, periódicamente,

de todas las personas responsables de la inserción y el mantenimiento de catéteres

intravasculares. Categoría IA

1.5. Asegurar el personal de enfermería apropiado que cuente con alto nivel de

formación, en especial en las UCI, y que la cantidad de los mismos alcance la

óptima relación enfermero–paciente que expresa el Programa Nacional de Garantía

de Calidad de la Atención Médica, para minimizar la incidencia de bacteriemias

relacionadas con catéter. Categoría IB



2.1.1. En adultos, los catéteres insertos en miembros inferiores se deben

reemplazar lo antes posible. Categoría II

2.1.2. En pacientes pediátricos, los catéteres se pueden insertar tanto en miembros

superiores como inferiores, y en neonatos o infantes pequeños en venas

pericraneales. Categoría II

2.1.3. Seleccionar el catéter de acuerdo al propósito y la duración del tratamiento,

conociendo tanto las complicaciones infecciosas como las no infecciosas (flebitis,

infiltración) y teniendo en cuenta la experiencia del operador. Categoría IB

2.1.4. Evitar el uso de agujas metálicas para la administración de fluidos y

medicación ya que puede producir necrosis por extravasación. Categoría IA

2.1.5. Utilizar catéter de línea media o catéter central de inserción periférica en

lugar de catéteres periféricos cortos cuando se prevea que la terapia de infusión se

extenderá por más de seis días. Categoría II


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2.1.6. Evaluar el sitio de inserción en forma diaria, a través de la observación y

palpación. Si se realizó una curación con gasa, no se debe retirar a menos que

hayan pasado 48 horas de su realización o que el paciente presente signos de BAC.

Si el paciente manifiesta signos de induración a la palpación y la curación se realizó

con un apósito opaco, se deberá retirar para visualizar directamente el sitio.

Categoría II

2.1.7. Retirar los catéteres venosos periféricos si el paciente presenta signos de

flebitis (dolor, calor, eritema, induración, cordón venoso palpable), infección o se

detecta mal funcionamiento del catéter. Categoría IB 2.1.8. Para unificar los criterios de evaluación se sugiere utilizar tablas o score de

flebitis (ver Anexo I).


2.2.1. Evaluar los riesgos y beneficios de colocar un dispositivo venoso central en

un sitio recomendado para reducir infecciones pero sin dejar de evaluar el riesgo de

complicaciones mecánicas (neumotórax perforación de la arteria subclavia,

laceración de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia, hemotórax,

trombosis, embolismo, desplazamiento del catéter). Categoría IA.

2.2.2. Si la condición del paciente lo permite, evitar el uso de la vena femoral para

catéteres venosos centrales en adultos. Categoría IA

2.2.3. En pacientes adultos, utilizar inserción subclavia antes que yugular o femoral

para reducir los riesgos de infecciones en CVC no tunelizados. Categoría IB

2.2.4. No hay recomendación referente al sitio de inserción para evitar riesgo de

infección en CVC tunelizados. Asunto no resuelto

2.2.5. Evitar accesos subclavios en pacientes con hemodiálisis y en pacientes con

enfermedad renal avanzada, para evitar estenosis de la vena subclavia. Categoría

IA

2.2.6. Utilizar fístula, como acceso permanente para diálisis, en lugar de un CVC en

los pacientes con falla renal crónica. Categoría IA

2.2.7. Utilizar ultrasonido para guiar la colocación de catéteres venosos centrales

(si la tecnología está disponible para reducir el número de intentos y

complicaciones mecánicas). El ultrasonido solamente será utilizado por el personal

adecuadamente adiestrado en esta técnica. Categoría IB


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2.2.8. Utilizar CVC con mínima cantidad de puertos o lúmenes esenciales para el

tratamiento del paciente. Categoría IB.

2.2.9. No hay recomendación de utilizar un lumen designado para la nutrición

parenteral. Asunto no resuelto.

2.2.10. Remover cuanto antes los catéteres intravasculares que no son necesarios.

Categoría IA.

Evaluar diariamente la descomplejización, cerrando los puertos que no se utilizan o

cambiando CVC por vía periférica.

2.2.11. Cuando no se aseguró una técnica aséptica (si los catéteres fueroninsertados durante una emergencia) reemplazar el catéter lo más rápido posible,

antes de las 48 horas. Categoría IB.

2.2.12. No realizar rutinariamente procedimientos de venodisección o

arteriodisección como métodos para insertar catéteres.


3.1. Cumplir con la técnica de higiene de manos, lavando las manos con agua y

jabón o con soluciones alcohólicas. La higiene de manos debe realizarse antes y

después de palpar el sitio de inserción, antes y después de realizar la inserción,

acceder, palpar el sitio o cambiar la curación.4 No se debe realizar palpación del

sitio una vez realizada la antisepsia, para mantener la técnica aséptica. Categoría

IB

3.2. Mantener una técnica aséptica para la inserción y el cuidado de catéteres

intravasculares. Categoría IB

3.3. Para la inserción de catéteres intravasculares periféricos, usar guantes limpios,

en lugar de guantes estériles5, si el sitio de acceso no se toca después de laaplicación de los antisépticos para la piel. Categoría IC

3.4. Los guantes estériles deben ser utilizados para la inserción de catéteres

centrales y arteriales. Categoría IA

4 Ver, VILLA, SILVIA y SILVIA MARGALEJO RAFFIN. Higiene de manos. Guía de recomendaciones para losestablecimientos de salud. ECI Dic 2011; 3 (3): 390-408. También disponible en versión digital en elsitio web de ADECI http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75).Último acceso 25 de noviembre, 2013.5 Si no garantiza una técnica correcta utilizar guantes estériles.

http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75


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3.5. Utilizar siempre guantes (limpios o estériles) al cambiar el apósito o al realizar

la fijación de los catéteres intravasculares Categoría IC.

3.6. Cuando se realiza el recambio de catéter con guía de alambre, utilizar guantes

estériles antes de manipular el catéter venoso o arterial nuevo. Categoría II


4.1. Utilizar elementos estériles como de máxima protección que incluye el uso de

camisolín, barbijo, guantes estériles, gorro, máscara o antiparra (elementos de

precaución personal, EPP) y del campo estéril completo (debe cubrir toda la cama

del paciente), para la inserción de los CVC, del catéter central de inserción

periférica (conocido como PIC6) o el recambio con alambre guía. Categoría IB.

4.2. El operador tanto como el asistente deben vestir EPP adecuados. Categoría IB

4.3. Utilizar una manga estéril durante la inserción del catéter arterial pulmonar.

Categoría IB


5.1. Realizar la desinfección de la piel limpia con un antiséptico apropiado (alcohol

al 70%, tintura de yodo, un yodóforo o solución de gluconato de clorhexidina base

alcohólica) antes de la inserción del catéter venoso periférico y durante el cambio

de apósitos transparentes o del sistema de fijación. Categoría IB

5.2. Realizar la antisepsia de la piel con una preparación de clorhexidina de base

alcohólica, como primera elección, antes de realizar la inserción del catéter venoso

central, del catéter arterial periférico y durante los cambios de apósito. Si hay

alguna contraindicación o no se dispone de clorhexidina, se pueden utilizar como

alternativas la tintura de yodo, un yodóforo o el alcohol al 70%. Categoría IA

5.3. No se recomienda el uso de clorhexidina en menores de 2 meses de vida.

Asunto no resuelto

5.4. Dejar que el antiséptico se seque en el sitio de inserción para permitir que el

mismo actúe antes de la inserción del catéter, independientemente, del tipo

utilizado. Categoría IB

6 Conservaremos la sigla en inglés por ser más fácil su uso al enunciarlo.


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5.5. Realizar la antisepsia en forma de zigzag, priorizando la fricción y no en forma

circular.


6.1. Utilizar gasa estéril o apósitos transparentes, semipermeables y estériles para

cubrir el sitio de inserción del catéter.6-7 Categoría IA

6.2. No utilizar gasa y cinta adhesiva, al menos que ésta última sea estéril y

fraccionada.6-7

6.3. Si se dispone, utilizar elementos de estabilización sin sutura para disminuir los

riesgos de infección para catéteres intravasculares. Categoría II

6.4. Los sitios de los CVC tunelizados que están bien curados podrían no requerir

apósitos. Categoría II

6.5. Si el paciente está diaforético o si el sitio de inserción está sangrando, utilice

gasa y apósito transparente hasta que se resuelva, y recambiar cada 2 días.

Categoría II

6.6. Cambiar la curación del sitio de inserción del catéter si el apósito está húmedo,

despegado o visiblemente sucio. Categoría IB 6.7. En los CVC de corto plazo de pacientes adultos y adolescentes, cambiar los

apósitos transparentes semipermeables cada 7 días. La excepción son los pacientes

pediátricos donde el riesgo de desplazamiento del catéter puede ser mayor, por lo

cual el apósito puede permanecer por más tiempo. Categoría II

6.8. Asegúrese que los elementos utilizados para el cuidado del catéter son

compatibles con el material del catéter. Categoría IB

6.9. No aplicar solventes orgánicos (por ejemplo: acetona y éter) a la piel antes de

la inserción del catéter o durante el cambio de apósitos. Categoría IA 6.10. No sumergir el catéter o el sitio de inserción bajo el agua. El paciente podrá

ducharse si el catéter y el dispositivo de conexión están protegidos con una cubierta

impermeable durante la ducha. Categoría II

6.11. Utilizar esponja o apósitos impregnados con clorhexidina en los CVC de corto

plazo de pacientes mayores de 2 meses si la tasa de BAC no disminuye a pesar de

las medidas básicas de prevención, incluyendo educación, el entrenamiento sobre el

uso apropiado de la clorhexidina como antiséptico y de las barreras de máxima

protección.6.12. A diario, evaluar los sitios de inserción del catéter, ya sea visualmente al


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cambiar la fijación o al palpar a través del apósito transparente. Dependiendo de la

situación clínica de cada paciente, será necesario revisar en forma regular. Si los

pacientes tienen dolor en el sitio de inserción, fiebre sin foco evidente u otras

manifestaciones que sugieren infección local o del torrente sanguíneo, la fijación

debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de inserción.

Categoría IB

6.13. Animar a los pacientes a que informen cualquier cambio que perciban en el

sitio de inserción del catéter o de cualquier molestia nueva que presente.

Categoría II


7.1. Evitar que el paciente se duche o que la curación se moje durante el baño en la

cama, si dicha curación y las conexiones del dispositivo intravascular no están

cubiertas con un impermeable.

7.2. Utilizar paños impregnados en clorhexidina al 2% para reducir las BAC.

Categoría II

8. Catéter y conectores impregnados en antimicrobianos o

antisépticos

8.1. Utilizar los CVC impregnados en clorhexidina/sulfazidina de plata o

minociclina/rifampicina en aquellos pacientes que se espera una permanencia >5

días después de haber implementado satisfactoriamente una estrategia para la

prevención de BAC y que la tasa no ha disminuido. La estrategia debe haber

incluido, al menos, educación del personal responsable de la inserción y

mantenimiento de los catéteres, el uso de la barrera de máxima protección, y de la

solución de clorhexidina >0,5% con alcohol como antiséptico para la inserción de

los CVC. Categoría IA


9.1. No administrar profilaxis antibiótica, en forma sistemática, antes de la

inserción de catéteres intravasculares o durante el uso para prevenir BAC o

colonización. Categoría IB


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10. Uso de ungüentos o pomadas con antiséptico/antibiótico10.1. Utilizar ungüentos o pomadas con iodopovidona o con en el extremo de

catéteres de hemodiálisis después de la inserción y al finalizar cada sesión de

hemodiálisis siempre que estos ungüentos no interfieran con el material del catéter

de acuerdo a las especificaciones del fabricante. Categoría IB

11. Profilaxis antibiótica de bloqueo y catéteres impregnados

en antibióticos11.1. Utilizar profilaxis antibiótica de bloqueo en pacientes con catéteres de larga

duración y con antecedentes de múltiples BAC, aún cuando se haya implementado

una técnica aséptica óptima. Categoría II

12. Anticoagulantes

12.1. No utilizar rutinariamente anticoagulantes para reducir el riesgo de BAC en la

población general.

13. Cambio de catéteres intravasculares periféricos y

catéteres de línea media

13.1. No es necesario cambiar el catéter periférico antes de las 72-96 horas –desde

el momento en que se colocó– para reducir el riesgo de infección o flebitis en el

adulto. Categoría 1B

13.2. Se considerará el cambio del catéter periférico cuando está clínicamente

indicado y cuando la infusión no incluye nutrición parenteral. La decisión de

cambiar el catéter periférico debe estar basada en la evaluación de las condiciones

del paciente, los sitios de accesos, la integridad de la vena y de la piel, el cuidado

de la vena, el tipo de curación disponible, los dispositivos de estabilización, el uso

de circuitos integrales cerrados que incluyan sistemas sin agujas y los envases de

soluciones cerrados.4-21-22-23 Categoría II

13.3. Utilizar para la evaluación diaria (al menos, una vez por turno), la tabla de

puntuación de flebitis (ver Anexo I).

13.4. Reemplazar los catéteres periféricos en infantes solamente cuando está

clínicamente indicado. Categoría IB


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13.5. Reemplazar los catéteres de línea media solamente en indicaciones

específicas. Categoría II

14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catéteres de

hemodiálisis

14.1. Para la prevención de BAC, no cambiar rutinariamente los CVC, PIC, catéteres

de hemodiálisis, catéteres arteriales pulmonares. Categoría IB

14.2. No retirar los CVC ni los PIC, basándose solamente en la presencia de fiebre.

Utilizar el juicio clínico con respecto a una apropiada remoción del catéter si hay

evidencia de infección de otro foco o si se sospecha fiebre de origen no infeccioso.

Categoría II

14.3. No cambiar rutinariamente con alambre guía los catéteres no tunelizados

para prevenir infecciones. Categoría IB

14.4. No realizar cambio de catéter no tunelizado con guía de alambre si se

sospecha infección. Categoría IB

14.5. Utilizar el alambre guía para cambiar catéteres no tunelizados por malfuncionamiento si no hay evidencia de infección. Categoría IB

14.6. Utilizar guantes estériles cuando se realiza el cambio de catéter con alambre

guía. Categoría II


15.1. Retirar y no volver a colocar los catéteres, arterial y venoso umbilical, en caso

de aparecer signos de bacteriemia o de insuficiencia vascular en las extremidades

inferiores o trombosis. Categoría II15.2. No se puede recomendar la administración de antibióticos a través del catéter

umbilical para salvar a éste último. Asunto no resuelto

15.3. Limpiar el sitio de inserción con un antiséptico antes de colocar el catéter. No

utilizar tintura de iodo en el neonato. Se pueden utilizar otras soluciones como

iodopovidona. Categoría IB

15.4. No utilizar ungüentos o cremas con antibióticos en el sitio de inserción ya que

puede promover infecciones fúngicas y resistencia antimicrobiana. Categoría IA

15.5. Adicionar bajas dosis de heparina (0.25-1.0 U/ml) en el líquido de infusión delcatéter arterial. Categoría IB


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15.6. Retirar el catéter umbilical cuanto antes. Cuando no es necesario o cuando se

observan signos de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores, el catéter

arterial no debe permanecer colocado por más de 5 días. Categoría II

15.7. El catéter venoso umbilical puede ser utilizado hasta 14 días si se lo manipula

en forma aséptica aunque debe ser retirado lo más pronto posible. Categoría II

16. Catéteres arteriales periféricos y dispositivos de monitoreo

de presión en adultos y pediátricos

16.1. En adultos, utilizar la arteria radial, braquial o pedia dorsal en lugar de la

arteria femoral o axilar. Categoría IB

16.2. En niños, la arteria braquial no debería utilizarse. Las arterias radial, pedia

dorsal y tibial posterior son preferibles a la femoral o axilar como sitio de inserción.

Categoría II

16.3. Para la colocación de un catéter arterial periférico se debe utilizar: gorro,

barbijo, guantes estériles y campo fenestrado estéril. Categoría IB

16.4. Durante la colocación de los catéteres arterial axilar y femoral, utilizar

barreras de máxima protección estériles. Categoría II

16.5. Reemplazar los catéteres arteriales sólo cuando exista indicación clínica y no

en forma rutinaria. Categoría II

16.6. Retirar el catéter arterial lo más pronto posible y no mantenerlo más de lo

necesario. Categoría II

16.7. Utilizar, preferentemente, transductores descartables antes que los

reutilizables. Categoría IB

16.8. Cambiar los transductores cada 96 horas junto con las tubuladuras y

soluciones. Categoría IB 16.9. Utilizar todos los componentes del sistema de medición de presión,

incluyendo los calibradores y soluciones de lavado estériles. Categoría IA

16.10. Minimizar el número de manipulaciones al sistema de monitoreo de

presiones y utilizar el sistema cerrado. Categoría II

16.11. No se debe administrar soluciones de dextrosa o nutrición parenteral por el

circuito de medición de presión. Categoría IA

16.12. Esterilizar los transductores reutilizables de acuerdo a las especificaciones

del fabricante. Categoría IA


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17. Uso y recambio del sistema de infusión17.1. Utilizar sistemas de infusión cerrados integrales.4 Categoría IA

17.2. Las soluciones parenterales deben estar embasadas en bolsas de plástico

flexibles, totalmente colapsables, y con conector al sistema IV que no requiera ser

cortado idealmente con dos puertos. Categoría IA

17.3. No utilizar soluciones envasadas en frascos de plástico rígido o semirígido.4

Categoría II

17.4. Para colocar paralelos como principal, utilizar guías de infusión de múltiples

puertos o conectores sin aguja. Evitar utilizar llaves de 3 vías.4 Categoría II

17.5. Nunca se debe administrar medicación por la llave de 3 vías si esta no tiene

un conector sin aguja pues este último evita la embolia aérea y la manipulación

interna de la llave al conectar la guía de suero que, de otra manera, favorece el

riesgo de infección.4 Categoría IB

17.6. Antes de administrar medicación realizar la antisepsia del conector o puerto

(friccionar al menos 5 veces) y dejar secar.4 Categoría IA

17.7. En pacientes que no reciben sangre, hemoderivados o lípidos, remplazar las

guías de administración, incluyendo los paralelos y conectores, no antes de las 96horas pero si antes de 7 días.1-22-23-30 Categoría IA

17.8. Cambiar las guías de infusión de los paralelos de medicación intermitente

cada 24 horas, previa antisepsia del conector sin agujas.4 Categoría II

17.9. La práctica de utilizar llaves de 3 vías para paralelos y de dejarlas al

descubierto cuando dichos paralelos se retiran, debe ser evitada.4 Categoría II

17.10. Cambiar todo el sistema de infusión cuando se cambia el catéter periférico.4

Categoría IA

17.11. No hay recomendación para la frecuencia del cambio de la aguja de accesode los puertos implantados.

17.12. Remplazar las guías de infusión de sangre, hemoderivados o lípidos

combinados con aminoácidos y glucosa en mezcla o separados cada 24 horas.

Categoría IB

17.13. Remplazar las guías de infusión donde se administran soluciones de propofol

cada 6 ó 12 horas cuando el vial es cambiado por recomendación del fabricante.

Categoría IA

17.14. Cambiar los conectores sin aguja junto con las guías de infusión. CategoríaII


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17.15. Asegurar que los componentes sean compatibles para evitar desconexiones

y pérdidas. Se deberían utilizar los conectores con sistema de cierre Luer-Lock ®.4

Categoría II

17.16. Cuando se utiliza un sistema sin aguja, es preferible aquel que esté

diseñado con una válvula de apertura con tabique en lugar de las válvulas

mecánicas, ya que incrementan el riesgo de infección. Categoría II


18.1. Cambiar los componentes sin aguja con la misma frecuencia que las guías de

administración. No trae ningún beneficio el cambio de éstos con mayor frecuencia

que cada 72 horas. Categoría II

18.2. Cambiar conectores sin aguja sin mayor frecuencia que cada 72 horas o

según lo establezcan las recomendaciones del fabricante con el propósito de reducir

las tasas de infección. Categoría II

18.3. Asegurarse que todos los componentes del sistema sean compatibles para

minimizar fugas y roturas en el sistema. Categoría II

18.4. Reducir al mínimo el riesgo de contaminación sirviéndose de la antisepsia del

puerto de acceso con un antiséptico adecuado (clorhexidina, povidona yodada,

yodóforo o alcohol al 70%) y sólo con dispositivos estériles. Categoría IA

18. 5. Utilice un sistema de acceso sin aguja para colocar guías de administración

intravenosos. Categoría IC

18. 6. Cuando se utilizan sistemas sin agujas, puede ser preferible el uso de

válvulas con tabique división a aquellas con válvulas mecánicas debido a que éstas

presentan un mayor riesgo de infección. Categoría II


19.1. En el hospital, promover iniciativas específicas o colaborativas basadas en el

mejoramiento a través de la aplicación de estrategias multifacéticas: “paquete de

medidas”, listas de control, para así mejorar el cumplimiento de las prácticas

recomendadas basadas en la evidencia. Categoría IB.


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Información general sobre catéteres

1. Definiciones y terminología

1.1. Tipos de catéteres

La terminología para identificar diferentes tipos de catéteres es confusa porque se

toman diferentes aspectos de los catéteres para hacer referencia a ellos. Un catéter

puede ser clasificado según:

el tipo de vaso donde se inserta (periférico, central, arterial),

la duración (temporal, corto plazo, permanente),

el sitio de inserción (subclavio, femoral, yugular interna, periférico central de

inserción periférica [PIC]),

el tipo de inserción (tunelizado o no tunelizado),

la medida (largo, corto),

las características especiales del catéter (impregnado con heparina,

antibióticos o antisépticos, con o sin abrazadera [cuff ], números de vías).

Para definir con precisión un tipo específico de catéter, en la Tabla 2 se describen

los aspectos hasta aquí mencionados.


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Tabla 2. Diferentes tipos de catéteres, sus lugares de inserción y sus medidas

Tipo de catéter Sitio de inserción Medida Comentario

Catéter venoso

periférico

Habitualmente se inserta en el brazo y en las

manos

< a 7 cm Flebitis por uso prolongado.

Raramente presenta episodios de

bacteriemias

Catéter arterial

periférico

Habitualmente se inserta en arteria radial, pero

también se puede colocar en las femoral, axilar,

braquial, arteria tibial posterior

< a 7 cm Bajo riesgo de infección. Raramente

presenta bacteriemia

Catéter de línea

media

Inserción en la fosa antecubital en las venas

basílica o cefálica, no se considera central sino

periférico

De 7 a 18 cm Se han descripto reacciones

anafilácticas en la utilización de

catéteres fabricados de hidrogel

elastomérico (hidrogel de

poliuretano-elastómero)

Bajo riesgo de flebitis comparados

con el catéter periférico

Catéter venoso

central no tunelizado

Inserción percutánea central (subclavia, yugular

interna, femoral)

≥ 8 cm

depende de

la talla del

paciente

Se considera de mayor riesgo de

BAC

Catéter pulmonararterial

Inserción a través de un trocar de Teflón® enuna vena central (subclavia, yugular interna,

femoral)

≥ 30 cmdepende de

la talla del

paciente

Usualmente heparinizado, consimilar tasa de infección a los CVC.

Es preferible utilizar la vena

subclavia para reducir el riesgo de

infección.

Catéter venoso

central de inserción

periférica (PIC)

Inserción en venas basilica, cefálica o braqueal

hasta la vena cava superior

≥ de 20 cm

según la talla

del paciente

Menor tasa de infección comparado

con los CVC no tunelizados

Catéter central

tunelizado

Inserción en venas subclavia, yugular interna o

femoral

≥ 8 cm según

la talla del

paciente

El cuff inhibe la migración de

microorganismos hacia el trayecto

del catéter. Menor tasa de infección

que los CVC no tunelizados.Implantables Tunelizado con un puerto en tejido subcutáneo al

cual se accede con una aguja, implantado en

vena subclavia y yugular interna

≥ cm según

la talla del

paciente

Bajo riesgo de BAC, mejora la

imagen del paciente, no se necesita

cuidado especial del sitio de

inserción, se requiere cirugía para

su remoción.

Catéter umbilicales Insertado tanto en vena como arteria umbilical ≤6 cm según

la talla del

paciente

El riesgo de BAC es similar en

inserción en arteria o vena


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2. Epidemiología y microbiologíaEn 2010, el Estudio Nacional de Diagnóstico Institucional y Prevalencia de

Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud en Áreas No Críticas de Hospitales de

Argentina, realizado por el Instituto Nacional de Epidemiología “Dr. Juan H. Jara”

establece que los microorganismos más frecuentemente hallados en pacientes

adultos fueron Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa,

Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae y Acinectobacter baumannii, mientras

que en niños se detectó la presencia de Acinetobacter baumannii, Klebsiella

pneumoniae, Enterobacter cloacae y Escherichia coli .

Del total de los casos registrados, las infecciones asociadas a los dispositivos

venosos en los pacientes adultos fueron:

línea periférica 0,65 %;

catéter central 2,70%;

PIC 1,92%

Y en los pacientes pediátricos se registran los siguientes valores:

línea periférica 0,45%,

catéter central 3,28%

PIC 3,13% (38).

En el informe semestral (julio a diciembre) del año 2011 del Programa de Vigilanciade Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA), la tasa de infección primaria de

la sangre en áreas críticas es de 4,35‰ en adultos y 4,13‰ en pediatría. Los

microorganismos más frecuentes hallados fueron: Klebsiella pneumoniae,

Staphylococcus aureus, Acinectobacter baumanii, Staphylococcus coagulasa

negativo y Acinetobacter s/p, en adultos; Candida albicans, Serratia marcenscens,

Staphylococcus coagulasa negativo, Pseudomonas aureaginosa, Staphylococcus

epidermidis, Enterobacter cloacae en pediatría.39


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3. PatogénesisHay cuatro rutas de contaminación de catéteres reconocidas:

1) en el catéter de corto plazo la más frecuente es la migración de los organismos

de la piel desde el sitio de inserción por el trayecto subcutáneo del catéter y de la

superficie del mismo con colonización de la punta.

2) contaminación directa del catéter o de la conexión del catéter por contacto de las

manos, soluciones contaminadas o dispositivos.

3) el catéter es colonizado por otro foco de infección, menos frecuente que las

anteriores y

4) la contaminación de las infusiones también es menos frecuente.

Cabe destacar que los determinantes patogénicos importantes de las bacteriemias

relacionadas a catéteres (BRC) son:

1) el material con el cual está hecho el catéter;

2) los factores del huésped como la adherencia de proteínas como fibrina yfibronectina, que forman una película o cubierta alrededor del catéter; y

3) factores intrínsecos de virulencia del organismo infectante, incluyendo

sustancia polimérica extracelular producida por los organismos adheridos.

Algunos catéteres tienen en su superficie irregularidades que aumentan la

adherencia de ciertas especies (S. epidermidis y C. albicans). Los catéteres

fabricados con estos materiales son especialmente vulnerables a la

colonización microbiana y a la subsiguiente infección. Debido a la formación

de película de fibrina, los catéteres de siliconas están asociados a más altoriesgo de infección que los de poliuretano. Por otro lado, el biofilm formado

por C. albicans se produce más fácilmente en catéteres con superficie de

silicona que en los de poliuretano. A su vez, el desarrollo es mayor en el

poliuretano (Teflon®) que en los polímeros (Vialon®). Las modificaciones en

las propiedades de la superficie de los biomateriales ha sido mostrada como

influencia de la habilidad de la C. albicans para el desarrollo de biofilms.

Además, algunos materiales de catéteres son más trombogenéticos que

otros, una característica que puede predisponer a la colonización e infección.


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SEGUNDA PARTE

Estrategias para la prevención de bacteriemias

asociadas a catéter en pacientes adultos y

pediátricos


1.1. Educar a los trabajadores de la salud en el uso de catéteres intravasculares,

considerando los procedimientos apropiados para la inserción, mantenimiento y

medidas adecuadas para la prevención y control de infecciones relacionadas a

catéter. Categoría IA

1.2. Evaluar la posibilidad de que en la institución se cuente con equipos dedicados

exclusiva y especialmente a la colocación de los catéteres centrales. Categoría IA

1.3. Contar con carros o set, preparados previamente, con el material a utilizar

para la colocación tanto de vías periféricas como centrales. Categoría IA

1.4. Evaluar el conocimiento y el grado de adherencia a las guías, periódicamente,

de todas las personas responsables de la inserción y el mantenimiento de catéteres

intravasculares. Categoría IA

1.5. Asegurar el personal de enfermería idóneo, con alto nivel de formación, en

especial en las UCI, y que la cantidad de los mismos alcance la óptima relaciónenfermero–paciente que establece el Programa Nacional de Garantía de Calidad de

la Atención Médica, o según diferentes scores de atención como lo es el Índice de

Atención de Enfermería (NAS por sus siglas en ingles) para minimizar la incidencia

de bacteriemias relacionadas con catéter. Categoría IB

Generalidades

Si los programas de formación están adecuadamente organizados brindan

entrenamiento al personal de salud. Además, son esenciales para el éxito en laprestación la monitorización y la evaluación de los cuidados requeridos en


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diferentes circunstancias. Reportes que abarcan las últimas cuatro décadas pasadas

han demostrado que el riesgo de infección disminuye cuando se mantienen técnicas

asépticas, y que la inserción y el mantenimiento de catéteres intravasculares a

cargo de personal inexperto, aumenta el riesgo de colonización y de BRC.

La preparación de un “Equipo IV” , especializado en la colocación de catéteres, ha

demostrado inequívocamente la efectividad en la reducción de la incidencia de BRC,

de las complicaciones asociadas y de los costos. Además, el riesgo de infecciones

aumenta cuando la relación enfermero-paciente no es la adecuada.



2.1.1. En adultos, los catéteres insertos en miembros inferiores se deben

reemplazar lo antes posible. Categoría II

2.1.2. En pacientes pediátricos, los catéteres se pueden insertar tanto en miembros

superiores como inferiores, y en neonatos o infantes pequeños en venas

pericraneales. Categoría II

2.1.3. Seleccionar el catéter de acuerdo al propósito y la duración del tratamiento,

conociendo tanto las complicaciones infecciosas como las no infecciosas (flebitis,

infiltración) y teniendo en cuenta la experiencia del operador. Categoría IB

2.1.4. Evitar el uso de agujas metálicas para la administración de fluidos y

medicación ya que puede producir necrosis por extravasación. Categoría IA

2.1.5. Utilizar catéter de línea media o catéter central de inserción periférica en

lugar de catéteres periféricos cortos cuando se prevea que la terapia de infusión se

extenderá por más de seis días. Categoría II

2.1.6. Evaluar el sitio de inserción en forma diaria, a través de la observación y

palpación. Si se realizó una curación con gasa, no se debe retirar a menos que

hayan pasado 48 horas de su realización o que el paciente presente signos de BAC.

Si el paciente manifiesta signos de induración a la palpación y la curación se realizó

con un apósito opaco, se deberá retirar para visualizar directamente el sitio.

Categoría II

2.1.7. Retirar los catéteres venosos periféricos si el paciente presenta signos de

flebitis (dolor, calor, eritema, induración, cordón venoso palpable), infección o se

detecta mal funcionamiento del catéter. Categoría IB


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2.1.8. Para unificar los criterios de evaluación se sugiere utilizar tablas o score de

flebitis (ver Anexo I).


2.2.1. Evaluar los riesgos y beneficios de colocar un dispositivo venoso central en

un sitio recomendado para reducir infecciones pero sin dejar de evaluar también el

riesgo de complicaciones mecánicas (neumotórax perforación de la arteria

subclavia, laceración de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia,

hemotórax, trombosis, embolismo, desplazamiento del catéter). Categoría IA.

2.2.2. Si la condición del paciente lo permite, evitar el uso de la vena femoral para

catéteres venosos centrales en adultos. Categoría IA

2.2.3. En pacientes adultos, utilizar inserción subclavia antes que yugular o femoral

para reducir los riesgos de infecciones en CVC no tunelizados. Categoría IB

2.2.4. No hay recomendación referente al sitio de inserción para evitar riesgo de

infección en CVC tunelizados. Asunto no resuelto

2.2.5. Evitar accesos subclavios en pacientes con hemodiálisis y en pacientes conenfermedad renal avanzada, para evitar estenosis de la vena subclavia. Categoría

IA

2.2.6. Utilizar fístula, como acceso permanente para diálisis, en lugar de un CVC en

los pacientes con falla renal crónica. Categoría IA

2.2.7. Utilizar ultrasonido para guiar la colocación de catéteres venosos centrales

(si la tecnología está disponible para reducir el número de intentos y

complicaciones mecánicas). El ultrasonido solamente será utilizado por el personal

adecuadamente adiestrado en esta técnica. Categoría IB 2.2.8. Utilizar CVC con mínima cantidad de puertos o lúmenes esenciales para el

tratamiento del paciente. Categoría IB.

2.2.9. No hay recomendación de utilizar un lumen designado para la nutrición

parenteral. Asunto no resuelto.

2.2.10. Remover cuanto antes los catéteres intravasculares que no son necesarios.

Categoría IA.

Evaluar diariamente la descomplejización, cerrando los puertos que no se utilizan o

cambiando CVC por vía periférica.


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2.2.11. Cuando no se aseguró una técnica aséptica (si los catéteres fueron

insertados durante una emergencia) reemplazar el catéter lo más rápido posible,

antes de las 48 horas. Categoría IB.

2.2.12. No realizar rutinariamente procedimientos de venodisección o

arteriodisección como métodos para insertar catéteres.

Generalidades

El sitio de inserción del catéter influye en el riesgo de contraer BRC y flebitis. Lainfluencia del sitio de inserción en el riesgo de infección esta relacionado en parte

con el riesgo de tromboflebitis y con la densidad de la flora de la piel.

Al igual que en los adultos, el uso de CVP en pediatría puede presentar

complicaciones como flebitis, extravasación e infección del catéter.

En los pacientes pediátricos, la localización del catéter, la infusión de nutrición

parenteral con administración de lípidos continuos y la estadía previa a la inserción

del catéter en la UCI aumentan el riesgo de flebitis. Sin embargo, al contrario que

en los pacientes adultos, en pacientes pediátricos la duración de la cateterizaciónno aumenta el riesgo de flebitis.

La densidad de la flora de la piel en el sitio de inserción es el mayor factor de riesgo

de las BRC.

No hay trabajos que comparen satisfactoriamente la tasa para catéter en yugular,

subclavia y vena femoral. En estudios observacionales retrospectivos, se demostró

que los catéteres insertos en la yugular interna han sido asociados con mayor

riesgo de colonización y/o BRC que aquellos insertos en la subclavia. Resultados

similares se observaron en un estudio retrospectivo en neonatos. Se ha demostradoque en adultos, los catéteres femorales tienen una mayor tasa de colonización que

aquellos que fueron insertados en yugular interna o subclavia. Y, en algunos

estudios, se lo relaciona con alta tasa de BAC. Se debería evitar en lo posible, la

inserción de catéteres femorales ya que están asociados con mayor riesgo de

trombosis venosa profunda que si se insertan en subclavia o yugular interna. En un

estudio se halló que el riesgo de infección de catéteres femorales en pacientes

obesos, es mayor. En contraste con los adultos, los estudios en pacientes

pediátricos han demostrado que en catéteres femorales, es menor la incidencia de

complicaciones mecánicas y puede llegar a ser igual la tasa de infección que


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aquellos que no fueron insertados en la femoral. En consecuencia, en pacientes

adultos es preferible elegir la inserción subclavia para propósitos de control de

infecciones, aunque otros factores, como las potenciales complicaciones

mecánicas, el riesgo de estenosis de la vena subclavia y la destreza del operador,

se deben considerar cuando se decide la colocación del catéter.

En dos metaanálisis se demostró que la utilización de ultrasonido para la colocación

de los CVC disminuyen sustancialmente las complicaciones mecánicas y reduce el

número de intentos fallidos de canulación si se compara con la técnica estándar.

También hay evidencia a favor del uso de ultrasonido sobre el Eco Doppler. En laselección del sitio, se debería tener en cuenta tanto el confort del paciente, la

capacidad de asegurar el mantenimiento de la asepsia del catéter como así también

los factores específicos del paciente (catéteres previos, deformidad anatómica,

sangrado), el riesgo relativo de complicaciones mecánicas (sangrado y

pneumotórax), la disponibilidad de equipos de ultrasonido, la experiencia de la

persona que colocará el catéter y el riesgo de infección.

Los catéteres deben ser colocados a la mayor distancia posible de heridas abiertas.

Un estudio ha demostrado que catéteres insertos cerca de quemaduras (25 cm2

superpuesto a una herida) fueron 1,79 veces mayor a ser colonizado 5,12 veces

más factible de asociarlos a bacteriemias que los catéteres insertados más lejanos.

Tipo de material del catéter: catéteres fabricados de politetrafluoroentilieno

(Teflon®) o poliuretanos han sido asociados a menor riesgo de infecciones que los

fabricados con polietileno o cloruro de polivinilo (PVC). A su vez, el poliuretano y los

polímeros han resultado ser mejores al compararlos con el Teflon®, debido a que

producen menos daño en la pared íntima de los vasos disminuyendo así los riesgosde lesiones mecánicas e infecciones. Las agujas metálicas utilizadas como

alternativa a los catéteres periféricos tienen un similar riesgo de infección al

Teflon®. Sin embargo, el uso de agujas metálicas presenta frecuentemente

complicaciones como infiltración de las soluciones al tejido subcutáneo pudiendo ser

esta una complicación seria si la solución es vesicante.


3.1. Cumplir con la técnica de higiene de manos, lavando las manos con agua y jabón o con soluciones alcohólicas. La higiene de manos debe realizarse antes y


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después de palpar el sitio de inserción, antes y después de realizar la inserción,

acceder, palpar el sitio o cambiar la curación.7 No se debe realizar palpación del

sitio una vez realizada la antisepsia, para mantener la técnica aséptica. Categoría

IB

3.2. Mantener una técnica aséptica para la inserción y el cuidado de catéteres

intravasculares. Categoría IB

3.3. Para la inserción de catéteres intravasculares periféricos, usar guantes limpios,

en lugar de guantes estériles8, si el sitio de acceso no se toca después de la

aplicación de los antisépticos para la piel. Categoría IC 3.4. Los guantes estériles deben ser utilizados para la inserción de catéteres

centrales y arteriales. Categoría IA

3.5. Utilizar siempre guantes (limpios o estériles) al cambiar el apósito o al realizar

la fijación de los catéteres intravasculares Categoría IC.

3.6. Cuando se realiza el recambio de catéter con guía de alambre, utilizar guantes

estériles antes de manipular el catéter venoso o arterial nuevo. Categoría II

Generalidades

La higiene de manos efectuada antes de realizar la inserción o manipulación del

catéter, al combinarla con una apropiada técnica aséptica provee protección contra

las infecciones. Una adecuada higiene de manos puede estar garantizada tanto por

el uso de soluciones alcohólicas como por el lavado con agua y jabón con un

enjuague correcto.

Una técnica aséptica adecuada no necesariamente requiere guantes estériles para

la inserción de catéteres periféricos; guantes limpios en combinación con una

técnica aséptica (“no tocar”) pueden utilizarse en la inserción de un catéter venosoperiférico. En cambio, los guantes estériles sí deben utilizarse en la inserción de

catéteres venosos centrales.

7 Ver, VILLA, SILVIA y SILVIA MARGALEJO RAFFIN. Higiene de manos. Guía de recomendaciones para losestablecimientos de salud. ECI Dic 2011; 3 (3): 390-408. También disponible en versión digital en el

sitio web de ADECI http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75).8Si no garantiza una técnica correcta utilizar guantes estériles.

http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75


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4. Barrera de máxima de protección4.1. Utilizar elementos estériles como barrera de máxima protección que incluye el

uso de camisolín, barbijo, guantes estériles, gorro, máscara o antiparra (elementos

de precaución personal, EPP) y del campo estéril completo (debe cubrir toda la

cama del paciente), para la inserción de los CVC, del catéter central de inserción

periférica (conocido como PICC, por su sigla en inglés) o el recambio con alambre

guía. Categoría IB.

4.2. El operador tanto como el asistente deben vestir EPP adecuados. Categoría IB

4.3. Utilizar una manga estéril durante la inserción del catéter arterial pulmonar.

Categoría IB

Generalidades

Se define como barrera de máxima protección (BMP) al uso de camisolín, guantes

estériles, barbijo y campos estériles completos (que cubren el paciente en su

totalidad) durante la colocación de vías centrales. La utilización de MBP fue

comparada en un ensayo controlado con el uso de guantes y de campo chico

solamente. Los resultados indicaron que los pacientes en los que se utilizó MBPregistraron menos colonización del catéter. Además, se registró que las BAC se

presentaron con posterioridad y se aislaron mas gérmenes Gram negativos que

positivos.

Diferentes estudios demostraron que el programa de educación y entrenamiento,

enfocado en el uso de MBP provocaban, en forma directa, una disminución de las

tasas de infección y de la colonización de la piel en el sitio de inserción.

5. Preparación de la piel 5.1. Realizar la desinfección de la piel limpia con un antiséptico apropiado (alcohol

al 70%, tintura de yodo, un yodóforo o solución de gluconato de clorhexidina base

alcohólica) antes de la inserción del catéter venoso periférico y durante el cambio

de apósitos transparentes o del sistema de fijación. Categoría IB

5.2. Realizar la antisepsia de la piel con una preparación de clorhexidina de base

alcohólica, como primera elección, antes de realizar la inserción del catéter venoso

central, del catéter arterial periférico y durante los cambios de apósito. Si hay

alguna contraindicación o no se dispone de clorhexidina, se pueden utilizar comoalternativas la tintura de yodo, un yodóforo o el alcohol al 70%. Categoría IA


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5.3. No se recomienda el uso de clorhexidina en menores de 2 meses de vida.

Asunto no resuelto

5.4. Dejar que el antiséptico se seque en el sitio de inserción para permitir que el

mismo actúe antes de la inserción del catéter, independientemente, del tipo

utilizado. Categoría IB

5.5. Realizar la antisepsia en forma de zigzag, priorizando la fricción y no en forma

circular.

Generalidades

Dos estudios, correctamente diseñados, evaluaron el uso de la clorhexidina

comparado con el de la solución de iodopovidona o de alcohol en la preparación

antiséptica de la piel para la inserción y el cuidado de las vías venosas centrales, y

se demostró que el uso de la clorhexidina conlleva a una menor tasa de

colonización o BAC.

En otro estudio de tres ramas representadas cada una por solución de gluconato de

clorhexidina (GCH al 2% versus iodopovidona al 10% versus alcohol al 70%), se

demostró que disminuyeron las BAC. Un metaanálisis de 4143 catéteres sugiereque el GCH disminuye el riesgo de infección en un 49% con relación a la

iodopovidona. Una decisión económica basada en la evidencia sugiere que el GCH

comparado con iodopovidona en la inserción de CVC resulta en la disminución de la

incidencia de muerte en un 0,23%, de las BAC en 1,6 % y ahorra U$S 113 por

catéter usado. Mientras que el GCH se convierta en un estándar para la preparación

de la piel en la inserción de CVC y CVP, la solución de iodopovidona al 5% en 70%

de alcohol se asoció a una sustancial reducción de colonización de CVC y de BAC al

compararla con el efecto de la solución de iodopovidona al 10% acuosa.


6.1. Utilizar gasa estéril o apósitos transparentes, semipermeables y estériles para

cubrir el sitio de inserción del catéter.6-7 Categoría IA

6.2. No utilizar gasa y cinta adhesiva, al menos que ésta última sea estéril y

fraccionada.6-7

6.3. Si se dispone, utilizar elementos de estabilización sin sutura para disminuir los

riesgos de infección para catéteres intravasculares. Categoría II


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6.4. Los sitios de los CVC tunelizados que están bien curados podrían no requerir

apósitos. Categoría II

6.5. Si el paciente está diaforético o si el sitio de inserción está sangrando, utilice

gasa y apósito transparente hasta que se resuelva, y recambiar cada 2 días.

Categoría II

6.6. Cambiar la curación del sitio de inserción del catéter si el apósito está húmedo,

despegado o visiblemente sucio. Categoría IB

6.7. En los CVC de corto plazo de pacientes adultos y adolescentes, cambiar los

apósitos transparentes semipermeables cada 7 días. La excepción son los pacientespediátricos donde el riesgo de desplazamiento del catéter puede ser mayor, por lo

cual el apósito puede permanecer por más tiempo. Categoría II

6.8. Asegúrese que los elementos utilizados para el cuidado del catéter son

compatibles con el material del catéter. Categoría IB

6.9. No aplicar solventes orgánicos (por ejemplo: acetona y éter) a la piel antes de

la inserción del catéter o durante el cambio de apósitos. Categoría IA

6.10. No sumergir el catéter o el sitio de inserción bajo el agua. El paciente podrá

ducharse si el catéter y el dispositivo de conexión están protegidos con una cubiertaimpermeable durante la ducha. Categoría II

6.11. Utilizar esponja o apósitos impregnados con clorhexidina en los CVC de corto

plazo de pacientes mayores de 2 meses si la tasa de BAC no disminuye a pesar de

las medidas básicas de prevención, incluyendo educación, el entrenamiento sobre el

uso apropiado de la clorhexidina como antiséptico y de las barreras máximas de

precaución. Categoría IB

6.12. A diario, evaluar los sitios de inserción del catéter, ya sea visualmente al

cambiar la fijación o al palpar a través del apósito transparente. Dependiendo de lasituación clínica de cada paciente, será necesario revisar en forma regular. Si los

pacientes tienen dolor en el sitio de inserción, fiebre sin foco evidente u otras

manifestaciones que sugieren infección local o del torrente sanguíneo, la fijación

debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de inserción.

Categoría IB

6.13. Animar a los pacientes a que informen cualquier cambio que perciban en el

sitio de inserción del catéter o de cualquier molestia nueva que presente.

Categoría II


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Generalidades

Las técnicas de colocación de catéteres tanto centrales como periféricos son

técnicas asépticas, por lo tanto, el sitio de inserción debe mantenerse en esas

condiciones y la curación debe realizarse con material estéril.

Hay trabajos donde se ha demostrado la alta colonización de los rollos de tela

adhesiva, motivo por el cual no se debe utilizar como práctica en la curación,

fijación o estabilización.6,7

Los apósitos transparentes de poliuretano semipermeables, permiten una

inspección visual continua del sitio de inserción y requieren muchos menos cambiosque la gasa y las cintas estándar. En uno de los estudios controlados mas extensos,

sobre los cambios de las curaciones de los catéteres venosos periféricos, en el cual

se evaluaron más de 2000 catéteres, los datos que presentaron, sugieren que la

tasa de colonización de catéteres curados con apósito transparente (5,7%) es

comparable con aquellos curados con gasas (4,6%) y no hay diferencia clínica

sustancial en la incidencia de colonización o flebitis. Por otra parte, estos datos

sugieren que los apósitos transparentes permiten mantener el catéter en forma

segura, por más tiempo, sin incrementar el riesgo de tromboflebitis.Los apósitos impregnados con clorhexidina pueden ser utilizados para reducir el

riesgo de las BAC. En un trabajo multicéntrico, controlado, extenso, se compararon

esponjas con clorhexidina versus apósitos transparentes en pacientes internados en

unidades críticas, y la tasa de las BAC se redujo a pesar de que los índices de

infección eran bajos. En dicho estudio, se evaluaron 1636 pacientes (3778

catéteres, 28931 días-catéter). La esponja impregnada en clorhexidina disminuyó el

riesgo de las BAC (10/1953 {0,5%}, 0,6 por 1000 días catéter versus 19/1825

{1,1%}, 1,4 por 1000 días catéter; el riesgo relativo 0,39 {95% intervalo deconfianza, 0.17-0,93}; p=0,03) y BAC (6/1953 catéter, 0,40 por 1000 días catéter

versus 17/1825 catéter, 1,3 por 1000 días catéter; RR 0,24 {95% IC}). Un trabajo

controlado y randomizado con apósitos transparentes y apósitos con esponjas

impregnadas en clorhexidina en 140 niños demostraron que no había diferencia

estadística en las BAC. De todas maneras, el grupo con clorhexidina presentó

menos tasa de colonización de los CVC. En 601 pacientes con cáncer que recibían

quimioterapia, la incidencia de BAC se redujo en aquellos que se utilizó esponjas

impregnadas en clorhexidina comparados con curaciones estándar (p=0,016, RR

0,54; IC 0,31-0,94). Un metaanálisis que incluye 8 trabajos con caso control


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demostró que las esponjas impregnadas en clorhexidina se asocian a una reducción

de la colonización del sitio de inserción del catéter vascular y epidural pero no hay

una significativa reducción de las BAC. Aunque los datos en cuanto a esponjas

impregnadas en clorhexidina en pacientes pediátricos son limitados, un ensayo caso

control que involucra 705 neonatos reportó una sustancial disminución de la

colonización del catéter pero no diferencia en las tasas de BAC. Las esponjas

impregnadas en clorhexidina están asociadas a una dermatitis por contacto en

infantes de bajo peso: en 98 neonatos con muy bajo peso, 15 presentaron

dermatitis de contacto; 4 (1,5%) de 237 neonatos con peso >1000 gramosmostraron esta reacción. Infantes con una edad gestacional


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8. Catéter y conectores impregnados en antimicrobianos o

antisépticos

8.1. Utilizar los CVC impregnados en clorhexidina/sulfazidina de plata o

minociclina/rifampicina en aquellos pacientes que se espera una permanencia >5

días después de haber implementado satisfactoriamente una estrategia para la

prevención de BAC y que la tasa no ha disminuido. La estrategia debe haber

incluido, al menos, educación del personal responsable de la inserción y

mantenimiento de los catéteres, el uso de la barrera de máxima protección, y de la

solución de clorhexidina >0,5% con alcohol como antiséptico para la inserción de

los CVC. Categoría IA

Generalidades

Algunos catéteres y anillos impregnados en antimicrobianos/antisépticos pueden

disminuir los riesgos de adquirir BAC y, potencialmente, los costos asociados al

tratamiento, a pesar del costo adicional de estos catéteres. Casi todos los estudios

con catéteres impregnados fueron realizados en pacientes adultos, razón por la cual

la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, los aprobó para

pacientes mayores de 3 kg de peso. Dos estudios no randomizados en una Unidad

de Cuidados Críticos Pediátrica, sugieren que estos catéteres podrían disminuir las

infecciones asociadas a catéter. Tanto los catéteres impregnados con

antimicrobianos como con antisépticos están disponibles en infantes de peso menor

a 3 kg.

Los catéteres impregnados con clorhexidina/sulfazidina de plata solamente en la

superficie externa del lumen fueron estudiados como medida para la reducción de

las BAC. Dos metaanálisis con catéteres de primera generación demostrarondisminución de las BAC al compararlos con catéteres no impregnados.


9.1. No administrar profilaxis antibiótica, en forma sistemática, antes de la

inserción de catéteres intravasculares o durante el uso para prevenir BAC o

colonización. Categoría IB


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Generalidades

Muchos estudios han examinado el rol de la utilización de profilaxis antibiótica

sistémica para la prevención de las BAC. Un metaanálisis reciente revisa estos

estudios en pacientes con cáncer, no llegando a una conclusión que respalde

eficacia.

Una revisión de Cochrane utilizando profilaxis antibiótica en neonatos concluye que

no hay suficiente evidencia para mantener o refutar esta práctica.

10. Uso de ungüentos o pomadas con antiséptico/antibiótico10.1. Utilizar ungüentos o pomadas con iodopovidona en el extremo de catéteres

de hemodiálisis después de la inserción y al finalizar cada sesión de hemodiálisis,

siempre y cuando estos ungüentos no interfieran con el material del catéter de

acuerdo a las especificaciones del fabricante. Categoría IB

Generalidades

Una variedad de antibióticos tópicos o ungüentos con antibióticos o antisépticos se

han utilizado en los intentos por reducir la carga antimicrobiana en el lugar de

inserción del catéter y, por lo tanto, prevenir la infección. Varios estudios realizados

hace varias décadas atrás, en los cuáles principalmente se evaluaban catéteres

periféricos, dieron resultados diversos. Además, el uso de ungüentos con

antibióticos puede limitar la actividad antifúngica y esto puede servir para

incrementar la colonización y/o infección por especies de Candida.

Estudios más recientes han examinado este enfoque en pacientes de alto riesgo, en

particular en hemodiálisis. Tres ensayos aleatorizados y controlados han evaluado

el uso de iodopovidona al 10%. Se observó una disminución significativa en lacolonización del sitio de salida y de las BAC. El efecto beneficioso era más

prominente en sujetos con la colonización nasal por Staphylococcus aureus.

Portadores nasales de S. aureus son más propensos a experimentar una BAC que

los no colonizados. Esto ha llevado a los investigadores a evaluar la utilidad de la

mupirocina tópica, potente agente antiestafilocóccico. Varios estudios han

demostrado un menor riesgo de BAC cuando se aplicó ungüento de mupirocina en

el sitio de inserción del catéter. Otros han demostrado beneficios similares cuando

se aplicó mupirocina nasal. Sin embargo, el entusiasmo por estas medidas se hadesvanecido por la resistencia creada a la mupirocina en algunos centros y el


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potencial efecto de degradación que provoca en los catéteres de poliuretano.

11. Profilaxis antibiótica de bloqueo y catéteres impregnados

en antibióticos

11.1. Utilizar profilaxis antibiótica de bloqueo en pacientes con catéteres de larga

duración y con antecedentes de múltiples BAC, aún cuando se haya implementado

una técnica aséptica óptima. Categoría II

Generalidades

Una amplia variedad de soluciones de antibióticos y antisépticos se han utilizado

para lavar o bloquear lúmenes del catéter y así evitar las BAC. El bloqueo del

catéter es una técnica por la que una solución con antimicrobiano se usa para llenar

un lumen de catéter y luego se deja durante un período de tiempo mientras que el

catéter está inactivo. Los antibióticos que se han utilizado en varias

concentraciones, ya sea solo (cuando está dirigido a un organismo específico) o en

combinación (para lograr una amplia cobertura empírica), como profilaxis para

limpiar o bloquear los catéteres venosos centrales incluyen vancomicina,

gentamicina, ciprofloxacina, minociclina, amikacina, cefazolina, cefotaxima,

ceftazidima, y también antisépticos como alcohol, taurolidina (no disponible en

Argentina) y citrato trisódico (tanto la taurolidina como el citrato trisódico no están

aprobados en los Estados Unidos para este propósito. Estos agentes se combinan

normalmente con un compuesto que actúa como anticoagulante, tal como la

heparina o EDTA. La mayoría de estos estudios han sido llevados a cabo en un

número relativamente pequeño de pacientes de alto riesgo, tales como pacientes

de hemodiálisis, neonatos o pacientes neutropénicos oncológicos. Aunque lamayoría de los estudios indican un efecto beneficioso en términos de prevención de

las BAC, esto debe ser equilibrado por el potencial efecto secundario, como

toxicidad, reacciones alérgicas o la aparición de resistencia asociada con el agente

antimicrobiano. La amplia variedad de compuestos utilizada, la heterogeneidad de

la población de pacientes estudiados y las limitaciones en el tamaño o el diseño de

los estudios se oponen a una recomendación general para su uso. Además, la FDA

no ha aprobado formulaciones para su comercialización, y la mayoría de las

formulaciones se han preparado en farmacias hospitalarias.A continuación se presenta una breve reseña de algunos de los estudios.


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Al menos 10 estudios se han realizado con pacientes en hemodiálisis para

investigar las soluciones para la higiene o el bloqueo. Tres metaanálisis han

demostrado que soluciones de sellado de catéteres reducen el riesgo de las BAC en

los pacientes en hemodiálisis. En el más extenso de estos estudios, se incluyeron

291 pacientes en una comparación aleatoria del 30% citrato trisódico frente a

heparina. La tasa de BAC fue significativamente menor en el grupo cuyos catéteres

se bloquearon con citrato trisódico (4,1 BSI/1.000 días de CVC frente a 1,1

BSI/1000 días de CVC, p


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Recientemente, un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorio, comparó la utilidad

de 70% etanol como bloqueo frente a solución salina heparinizada para la

prevención primaria de las BAC en pacientes oncológicos. Los pacientes que

recibieron la terapia de bloqueo con etanol fueron significativamente menos

probable que experimentaran una primaria BAC (0,60/1.000 días de CVC vs

3,11/1.000 días de CVC; OR 0,18, IC del 95% .05.65, P5 0,008).

12. Anticoagulantes

12.1. No utilizar rutinariamente anticoagulantes pa

Documents

Guia Adeci Prevencion de Bac 2013