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SEPSIS
SHOCK
COMPROMISO CIRCULATORIO
RESUCITACIÓN URGENTE
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 30 (2016) 395e397
METAS
MEDICAMENTOS
MONITORIZACIÓN
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SHOCK
ESTADO EN EL QUE LA CIRCULACIÓN ES INCAPAZ DE APORTAR SUFICIENTE
OXÍGENO PARA SUPLIR LAS DEMANDAS TISULARES CON UNA CONSIGUIENTE
DISFUNCIÓN CELULAR
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META
PROVEER SOPORTE HEMODINÁMICO EN CASOS DE FALLA CIRCULATORIA AGUDA PARA MEJORAR EL GASTO
CARDIACO Y POR ENDE LA PERFUSIÓN TISULAR
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LÍQUIDOS
VASOPRESORES
INOTRÓPICOS
HEMODERIVADOS
VARIABLES HEMODINÁMICAS
MEJORÍA DE LA MICROCIRCULACIÓN Y DEL DO2
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CIRCULACIÓN SISTÉMICA
MICRO
CIRCULACIÓN
COHERENCIA HEMODINÁMICA
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• Monitorización de perfusión y difusión microvascular
• Mayor utilidad
• Difícil de establecer
• Alteraciones en microcirculación a pesar de valores “macro” normales
• PÉRDIDA DE COHERENCIA DESENLACES DESFAVORABLES
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PÉRDIDA DE COHERENCIA
• Circulación heterogénea, microunidades obstruidas Tipo 1
• Exceso de fluidos y Vasopresores con disminución del hematocrito Tipo 2
• Vasoconstricción de microcirculación Tipo 3
• Aumento de distancia de difusión Tipo 4
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Shock cardiogénico Desorden común
Multifactorial
• Miocarditis
• IAM
• Cardiomiopatía periparto
• Falla cardiaca descompensada
Anormalidades en microcirculación
HIPOXIA TISULAR
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Soporte Circulatorio Mecánico
Soporte
Prevención de daño orgánico secundario
Solución definitiva paliativa
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• Evaluación de microcirculación
• Uso de soporte mecánico
• Shock cardiogénico
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• Literatura heterogénea • Técnicas
• Duración
• Operadores
• Soporte cardiaco mecánico Macrocirculación
COHERENCIA HEMODINÁMICA
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Primer ejemplo
BiVAD
Reducción GC 20%
Aumento de RVS
Mantenimiento de PAS y PAD
Reducción de flujometría
doppler
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IABP
• Dispositivo más usado
• 5/7 estudios
• 57% pérdida de coherencia hemodinámica
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• Munsterman et al • Pacientes listos para retiro de IABP
• Mejoría de circulación microvascular
• < 20 um
• Jung et al • IAM
• Medición flujo en vasos medianos y pequeños (10-50 um)
• Mejor flujo en IABP
• Den Uil et al • Sin cambios tras retiro de IABP
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VA ECMO
• Retiro temprano o tardío Falla de tratamiento • Parámetros hemodinámicos y ecocardiográficos
• No hay guías claras de retiro
• Lesión por Reperfusión
• Trombosis
• Inflamación
• Pobre contractibilidad
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MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA PUEDE SER INADECUADA
• Petroni et al • Mejoría de pulsatibilidad y de postcarga VI Menor volumen
VI y menor PAP
• Sin cambios en parámetros de microcirculación
• Sin evaluación desde el día inicial del ECMO
• Wester et al • ECMO + IABP
• Disminución en índices de perfusión microvascular
• No diferencia de valores macro Vivos vs Muertos
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• Dispositivos de flujo continuo
• Uso posterior a soporte de corto plazo
• Pretrasplante o manejo definitivo
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• Drakos et al • LVAD
• Aumento de densidad microvascular
• Coherente con mejoría de la macrocirculación
• Lou et al • Sin alteraciones microvasculares
• Mejoría macro
• No efecto negativo micro
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Conclusiones
• La monitorización microvascular a la cabecera del paciente debe ser utilizada en pacientes con soporte cardiaco mecánico
• Se requiere mejorar las técnicas de evaluación microvascular
• Se requieren más estudios para poder establecerse una monitorización de rutina
• Se requieren más estudios para definir la efectividad de mejorar la coherencia hemodinámica
• Se deben identificar los parámetros de pronóstico negativo
Desarrollo de la falla circulatoria
Modelos experimentales
• Taponamiento – Shock séptico
• Elevación de lactato y alteración de perfusión microvascular
• Shock cardiogénico
• No incremento de lactato
• Microcirculación sublingual mantenida
• Hipertensión intraabdominal
• Lactato elevado
• Microcirculación sublingual mantenida
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Fase de resucitación
• Disminución de lactato en la fase inicial de la reanimación
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Normalización de microcirculación
No respuesta a líquidos
Estabilización de niveles de lactato
• Mejoría en lactato Correlación con microcirculación • No con Gasto Cardiaco
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Conclusiones • Falla circulatoria Alteración de microvasculatura y elevación
de lactato
• Reanimación inadecuada persiste mala microperfusión y lactato elevado • Variables macro normales
• Variables de perfusión normales con lactato elevado • Incremento no hipóxico
• Disminución de lactato • Signo de mejoría
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