Graves Oftalmopaty

7/27/2019 Graves Oftalmopaty

1/11

PENDAHULUAN

Penyakit Grave adalah ketidaknormalan tiroid yang paling umum terjadi dan

dikaitkan dengan Graves oftalmopaty, tetapi gangguan lain dari tiroid bisamempunyai manifestasi okuli yang sama. Hal ini mencakup tiroiditis

hashimoto, karsinoma tiroid, hipertiroidsme dan irradiasi leher. Sekitar 40%pasien dengan penyakit Graves memiliki atau akan mengalami graves

oftalmopati. Dari pasien yang mengalami orbitopathy tiroid sekitar 80 %adalah hypertiroid secara klinis dan 20 % adalah eutiroid secara klinis.

Graves oftalmopati lebih sering terjadi pada wanita umumnya kulit putih

(rasio 5 : 1) antara usia 30 sampai 50 tahun.

Exophtalmus berat dan

neuropati optik kompresif agak lebih sering terjadi pada pria berusia lanjut.Hal ini menunjukkan penyakit tiroid pada perokok relatif lebih beresiko

mengalami graves oftalmopati dua kali lebih tinggi dibandingkan bukanperokok. Alasan untuk perbedaan ini tidak diketahui, tetapi kemungkinannya

adalah penurunan imunosupresi pada perokok dapat menyebabkan

peningkatan ekspresi pada proses imun.

Orbitopati yang dikaitkan dengan tiroid ( TAO ) merupakan suatu gangguanperadangan autoimunitas yang penyebabnya masih belum diketahui. Namun

tanda-tanda klinis merupakan suatu karakteristik dan mencakup kombinasidari retraksi kelopak mata, proptosis, miopati ekstraokuler restriktif dan

neuropati optik.

DEFINISIGraves Oftalmopati juga dikenal dengan , Tyroid Associated Ophtalmopathy

(TAO) , penyakit mata tyroid, dan penyakit Basedows ( dalam bahasaJerman ), orbitopaty dystiroid, orbitopaty tiroid.

Adalah gangguan inflamasi

autoimmune dengan pencetus yang berkesinambungan. Dengan gambaran

klinis karakteristiknya satu atau lebih gambaran berikut yaitu retraksi

kelopak mata, keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata(lid lag), proptosis, myopati ekstraokuler restriksi dan neuropaty optikprogresif. Orbytopaty yang dikaitkan dengan tiroid secara dasar dijelaskan

sebagai bagian dari trias penekanan penyakit graves dimana termasuk tandaorbita tersebut, hipertiroidisme dan mixedema pretibial secara tipikal

dihubungkan dengan graves hipertiroid, TAO bisa juga terjadi dengan

hiroiditis Hasimoto ( immune terinduksi hipertiroid atau tanpa adanya


2/11

disfungsi tiroid). Arah perjalanan ophtalmopaty tidaklah selalu bermakna

paralel pada aktivitas kelenjar tiroid atau penatalaksanaan kelainan tiroid.

KLASIFIKASIKlasifikasi NOSPECS diperkenalkan oleh Werner pada tahun 1963kemudian diperbaharui oleh Asosiasi Tiroid Amerika ( ATA ) tahun 1969dan sekali lagi tahun 1977 dengan menciptakan suatu sistem skor indeks

ophtalmopati untuk memungkinkan evaluasi kuantitatif tingkat keganasanoftalmopati dari masing-masing kelas.


3/11

PATOGENESISReaksi histopatologis dari berbagai jaringan didominasi oleh reaksiinflammatory sel mononuklear,ini khas tetapi tidak ada arti terbatas, suatu

mekanisme penyakit immunologi. Endapan dari glycosaminoglikan (GAGs)seperti asam hyaluronad bersamaan dengan edema interstisial dan sel

inflammatory dipertimbangkan menjadi penyebab dari pembengkakanberbagai jaringan di orbita dan disfungsi otot ekstraokuler pada tiroid

oftalmopati. Pembengkakan jaringan orbita menghasilkan edema kelopakmata, khemosis, proptosis , penebalan otot ekstraokuker dan tanda lain dari

tiroid optalmopati. Berikut ini skema dari patogenesis dari gravesoftalmopati :

Sirkulasi sel T pada pasien penyakit graves secara langsung melawanantigen pada sel-sel folikular tiroid. Pengenalan antigen ini padafibroblast tibial dan pretibial ( dan mungkin myosit ekstraokular ).

Bagaimana lymfosit ini datang secara langsung melawan self antigen.Penghapusannya oleh sistem imun tidak diketahui secara pasti.

Kemudian sel T menginfiltrasi orbita dan kulit pretibial. Interaksiantar CD4 T sel yang teraktifasi dan fibroblast menghasilkan

pengeluaran sitokin ke jaringan sekitarnya, khususnya interferon-interleukin-1 dan tumor nekrosis faktor.

Sitokin-sitokin ini atau yang lainnya kemudian merangsang ekspresidari protein- protein immunomodulatory ( 72 kd heat shock protein

molekul adhesi interseluler dan HLA-DR) didalam fibroblast orbitalseterusnya mengabadikan respon autoimun pada jaringan ikat orbita.

Lebih lanjut, sitokin-sitokin khusus ( interferon-interleukin 1,Transforming Growth Factor, dan insulin like growth factor 1 )

merangsang produksi glycosaminoglikan oleh fibroblast kemudianmerangsang proliferasi dan fibroblast atau keduanya, yang

menyebabkan terjadinya akumulasi glycosaminoglikan dan edema

pada jaringan ikat orbita. Reseptor tyrotropin atau antibody yang lain

mempunyai hubungan biologik langsung terhadap fibroblast orbital

atau miosit. Kemungkinan lain, antibodi ini mewakili ke prosesautoimun. Peningkatan volume jaringan ikat dan pengurangan pergerakan otot-

otot ekstraokuler dihasilkan dari stimulasi fibroblast untuk

menimbulkan manifestasi klinis oftalmopaty. Proses yang sama juga

terjadi di kulit pretibial akibat pengembangan jaringan ikat kulit, yangmana menyebabkan timbulnya pretibial dermopathy dengan


4/11

karakteristik berupa nodul-nodul atau penebalan kulit

MANIFESTASI KLINIS Evaluasi pasien tergantung pada keadaan klinis. Pasien yang datang dengan

orbitopati tiroid bisa dengan atau tanpa diagnosis penyakit graves. Pasienyang datang dengan proptosis bilateral atau unilateral yang didiagnosiskemungkinan graves oftalmopati tetapi penyakit orbital lainnya harus

disingkirkan. Terakhir pasien dengan kondisi tertentu yang diketahuiberkaitan dengan penyakit tiroid seperti keratitis limbik superior atau

myasthenia gravis dan diikuti dengan mendeteksi tanda tanda awal dari

graves oftalmopati.Gejala

Edema kelopak mata dan proptosis adalah dua gambaran klinis yangdimiliki pasien graves. Gambaran edema kelopak mata haruslah

ditanggapi oleh dokter sebagai graves orbitopati. Gambaran yangtidak asimetris, proptosis juga ditemui pada pasien ini. Perubahan

kelopak mata berupa retraksi kelopak mata yang di pengaruhi olehkelopak mata atas dan kelopak mata bawah. Pasien dengan retraksi

kelopak bawah mengeluh adanya deviasi ke atas bola mata. Selain

itu menunjukkan keluhan proptosis dan diplopia. Gejala okular yang paling sering adalah ketika TAO pertama kali

dikonfirmasikan sebagai rasa sakit orbital dan tidak nyaman yangmempengaruhi 30% pasien. Diplopia sekitar 17,5 % pasien, lakrimasiatau fotofobia 15-20% pasien dan penglihatan kabur pada 75 %

pasien. Penurunan daya penglihatan yang disebabkan oleh neuropatioptik muncul kurang dari 2% mata saat diagnosis TAO.

Mixedema pretibial dan acropachy menyertai TAO sekitar 4% dan 1% dari pasien secara berurutan dan juga dikaitkan dengan prognosis

yang buruk untuk orbitopaty. Myastenia gravis muncul kurang dari 1

%.

Tanda-tanda

ProptosisGraves ophtalmopaty merupakan penyebab paling umum dari proptosis

bilateral dan unilateral mempengaruhi sekitar 60 %.Biasanya proptosis pada

graves oftalmopti adalah bilateral mungkin juga asimetris.


5/11

Pasien yang diduga mengalami penyakit mata tiroid harus diperiksa

eksophtalmusnya dengan menggunakan eksophtalmometer hertel. Padaproptosis berat, penutupan kelopak mata yang tidak sempurna dapat

menyebabkan kekeringan kornea disertai ketidaknyamanan dan

penglihatannya menjadi buram.

Gambar 1 :

Proptosis, (available at:http://www.rcophth.ac.uk/docs/members/focus-collegenews/FocusSummer03.pdf

Miopaty EkstraokulerMiopaty ekstraokuler restriktif tampak jelas pada 40% pasien.Pembesaranotot ekstraokuler sering membatasi rotasi okuler. Secara klinis, otot rectus

inferior biasanya terlibat diikuti rectus lateral dan rectus superior.Diplopia disebabkan karena fibrosis otot okuler mencegah ekstensi penuhketika otot antagonisnya berkontraksi.

Dengan demikian, penglihatan ganda

paling sering ditemukan ketika pasien mencoba melihat keatas atau keluarkarena otot yang terpengaruh ini mengikat mata, menyebabkan pergerakan

yang tidak sempurna dan ketidaksejajaran.
http://www.rcophth.ac.uk/docs/members/focus-collegenews/FocusSummer03.pdfhttp://www.rcophth.ac.uk/docs/members/focus-collegenews/FocusSummer03.pdfhttp://www.rcophth.ac.uk/docs/members/focus-collegenews/FocusSummer03.pdfhttp://www.rcophth.ac.uk/docs/members/focus-collegenews/FocusSummer03.pdfhttp://www.rcophth.ac.uk/docs/members/focus-collegenews/FocusSummer03.pdfhttp://www.rcophth.ac.uk/docs/members/focus-collegenews/FocusSummer03.pdf


6/11

Gambar 2 : Myopati tyroid restriktif( dikutip dari fig 6.10 Kanski JJ,

Thyroid Eye Disease, Clinical Ophtalmology A Systematic Approach, sixth

edition, Butterworth Hanemann, China, 2007, p 174)Retraksi kelopak mataRetraksi kelopak mata bagian atas sering merupakan salah satu tandaterjadinya TAO, muncul secara unilateral atau bilateral pada sekitar 90 %

pasien.Retraksi Kelopak mata bagian atas pada graves oftalmopati dapat

disebabkan karena tindakan berlebihan dari adrenergik dari otot muller atau

pada fibrosis dan pemendekan fungsional otot levator. Retraksi kelopakmata bagian atas pada penyakit graves memiliki karakteristik kilauantemporal dengan jumlah sklera yang banyak terlihat secara lateraldibandingkan secara merata.


7/11

Gambar 3 : Retraksi kelopak mata (dikutip dari : Kanski JJ, Thyroid EyeDisease, Clinical Ophtalmology A Systematic Approach, sixth edition,

Butterworth Hanemann, China, 2007, p 172).Neuropaty OpticPrevalensi neuropaty optik dengan kehilangan penglihatan pada pasien

graves oftalmopati kurang dari 5 %. Kebanyakan kasus neuropaty optikdisebabkan karena penekanan saraf optik oleh pembesaran otot ekstraokuler

pada apex orbital. Disfungsi saraf optik biasanya menghasilkan gangguanpenglihatan (kabur, redup, dan penglihatan gelap). Tanda-tanda keterlibatan

saraf optik termasuk penurunan akuitas snellen, penglihatan warna dan

sensitivitas kontras, juga hilangnya penglihatan peripheral.


8/11

Gambar 4 : Gambaran CT dengan pembesaran otot pada TED (di kutip

dari :Fig 6.11 Kanski JJ, Thyroid Eye Disease, Clinical OphtalmologyA Systematic Approach, sixth edition, Butterworth Hanemann, China,

2007, p 174).DIAGNOSISDiagnosis dibuat apabila terdapat 2 dari 3 tanda berikut ini:

1.Mendapat penanganan dengan terapi immune yang berkaitan dengandisfungsi tiroid (satu atau lebih dari tanda berikut )

Graves hipertiroidisme Hashimoto tiroiditis Adanya antibody tiroid dalam sirkulasi yang tidak didukung stadium

distyroid (memberikan pertimbangan sementara ), antibody TSHreseptor ( TSH-R ), ikatan tiroidimmunoglobulin inhibitor ( TBH ),

tiroid stimulating immunoglobulin ( TSI ), antibody antimikrosom.

2. Tanda typikal dari orbital ( satu atau lebih dari tanda di baawah ini)a) Retraksi kelopak mata unilateral atau bilateral dengan flare

temporal typikal ( dengan atau tanpa lagophtalmus )

b) Proptosis bilateral ( sebagai bukti perbandingan dengan gambaranpasien tua )

c) Strabismus restriktif sebagai pola typical.d) Penekanan neuropty optik.e) Edema kelopak mata fluktuasi / erytema.f) Khemosis / edema karunkula

3. Gambaran radiografi / TAO unilateral atau bilateral dengan adanyapembesaran (dari satu atau lebih dibawah ini)

a) Otot rektus medial

b) Otot rektus inferior

c) Otot rektus superior / kompleks levator

Jika hanya tanda orbital yang muncul, pasien harus diamati secara


9/11

berkesinambungan untuk penyakit-penyakit orbita lain dan perkembangan

kedepan dari stadium distyroid.

PEMERIKSAAN

1. Tes fungsi tiroid, termasuk serum T3, T4, TSH dan perkiraan dari iodineradioaktif .2. Bidang visual / penglihatan ,dilakukan pada semua pasien yang diduga

mengalami neuropati optic dan berguna ketika menyertai pasien setelahpermulaan penanganan.

3. Ultrasonografi, dapat mendeteksi perubahan pada otot ekstraokuler yangtejadi pada kasus kelas 0 dan kelas 1 dan membantu diagnosis yang

cepat. Disamping dari ketebalan otot, erosi dinding temporal dari orbita,penekanan lemak retroorbita dan inflamasi perineural dari saraf optic

dapat juga di perlihatkan pada beberapa kasus cepat.4. Tomografy komputer, dapat terlihat proptosis, otot lebih tebal, saraf optik

menebal dan prolaps anterior dari septum orbital ( termasuk kelebihanlemak orbital dan /atau pembengkakan otot).

5. MRI, beberapa pihak beranggapan MRI sebagai modalitas yang palingbaik untuk melihat neuropati optik kompresif yang masih ringan.

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan graves oftalmopati adalah penatalaksanaan untuk

hipertiroidisme sendiri yang mutlak dilakukan dan penatalaksanaan terhadapkelainan mata / oftalmopati. Penatalaksanaan oftalmopati terdiri atas

pengobatan medis , operasi, dan penyinaran.

1. Pengobatan medisPada keadaan ringan bisa menunggu sampai keadaan eutiroid tercapai,dimana pada sebagian besar penderita akan mengalami perbaikan , walaupun

tidak merupakan perbaikan total. Orbitopati fase akut menonjolkan neuropatioptik kompresif biasanya ditangani dengan kortikosteroid oral. Dosis awal

biasanya 1-1,5 mg/kg prednisone . Dosis ini dipertahankan selama 2 hingga

4 minggu sampai respon klinis dirasakan . Dosis kemudian dikurangi sesuai

dengan kemampuan pasien, berdasarkan respon klinis dari fungsi saraf optik.Walupun efektif pada pembalikan kompresi saraf optik prednisone pada

tahap ini tidak ditoleransi dengan baik.Pada kasus yang berat kortikosteroid

masih merupakan pilihan pertama baik oral, suntikan intravena

(metylprednisolon), suntikan periorbital triamcinolon. Beberapa obat


10/11

imunosupresif juga telah dicoba pada kasus berat seperti cyclosporine ,

azatioprin , siklofosfamid. Cyclosporin digunakan bersamaan dengankortikosteroid diberikan sebagai pencegahan memburuknya oftalmopati

pada penderita yang akan mendapat pengobatan I 131 telah dilaporkan lebih

unggul dibandingkan dengan pemberian kortikosteroid tunggal saja.

2. Radiasi Seperti kortikosteroid terapi radiasi paling efektif dalam tahun pertamaketika perubahan fibrotic yang signifikan belum terjadi. Kebanyakan

radioterapis telah menggunakan suatu protokol yang dimodifikasi oleh

Donaldson dan rekan.Secara keseluruhan 60% hingga 70 % pasien memiliki

respon yang baik dengan radiasi, walaupun rekuren terjadi lebih dari 25%pasien. Perbaikan diharapkan selama 2 minggu hingga 3 bulan setelah terapi

radiasi tetapi dapat berlanjut hingga 1 tahun.

3. OperasiSekitar 20% pasien dengan TAO mengalami penanganan bedah. Suatu

tinjauan , 7% pasien menjalani dekompresi orbital , 9% pembedahanstrabismus dan 13% pembedahan kelopak mata.Hanya 2,5 % yang

membutuhkan semua dari 3 tipe pembedahan.Laki-laki dan pasien usialanjut tampaknya lebih sering mengalami orbitopati berat yang

membutuhkan intervensi bedah. Pembedahan harus ditunda hingga penyakit

telah stabil, kecuali jika intervensi darurat dibutuhkan untuk membalikkanhilangnya penglihatan disebabkan oleh neuropati optik kompresif ataupemaparan kornea tidak responsive pada pengukuran medis maksimal.

Pembedahan strabismus dan perbaikan retraksi kelopak mata biasanya tidakdipertimbangkan hingga keadaan eutiroid telah dipertahankan dan tanda-

tanda optalmik telah dikonfirmasi stabil selama 6-9 bulan.Berbagai jenis

operasi yang dilakukan pada penderita dengan graves oftalmopati.Dekompresi orbital khusus untuk proptosis berat, operasi otot mata untuk

memperbaiki adanya diplopia, dan operasi kelopak mata untuk kepentingan

kosmetik.

4. Lain-lainBeberapa tindakan pencegahan perlu dilakukan agar oftalmopati tidakmenjadi lebih berat. Kontrol penyakit tiroid merupakan langkah pertama,dan

pasien yang merokok sebaiknya ditekankan untuk berhenti merokok.Oleh


11/11

Documents

Graves Oftalmopaty