PGS. TS. Phạm Minh Thông

Ths. Nguyễn Khôi Việt

BSNT. Phùng Bảo Ngọc

Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện Bạch Mai

Gi¸ trÞ cña chôp c¾t líp vi tÝnh 2

nguån (somatom Definition Flash) trong

c¾t líp vi tÝnh tim m¹ch

‘ThÕ hÖ m¸y CT ®a d·y’, mét sè khÝa c¹nh vÒ mÆt kü thuËt

®iÒu quan träng (®Æc biÖt víi CLVT trong bÖnh tim m¹ch ) :

Sè d·y c¶m nhËn ‘detector ’

®é réng cña detector

thêi gian Ýt nhÊt ®Ó quay 1 vßng

Sè d·y c¶m nhËn tõ 4 d·y (2000) lªn 64 d·y (2004)

®é réng cña d·y detector ( tèi ®a 40mm) , nã x¸c ®Þnh ®é

dµy cña líp c¾t (vµ còng x¸c ®Þnh ®îc tæng sè líp cã thÓ c¾t

trong mét trêng chôp)

®é dµy líp c¾t máng nhÊt giam tõ 0,8 mm (2000) xuèng 0,4 mm

(2004), nhng máng nhÊt kh«ng ®ång nghÜa víi tèt nhÊt (cµng máng

¶nh cµng nhiÔu).

®é ph©n gi¶i kh«ng gian vµ chÊt lîng ¶nh t¸i t¹o MPR vµ

¶nh 3D ®îc c¶i thiÖn víi líp c¾t máng

4O mm

Sự phát triển của chụp cắt lớp vi tính đa dãy

Các yếu tố về mặt kỹ thuật trong CLVT đa dãy tim và mạch vành

Thời gian khảo sát để đưa ra hình ảnh ( Image acquisition time)

Độ phân giải thời gian (temporal resolution)

Độ phân giải không gian (spatial resolution)

Độ bao phủ trường chụp (volume coverage)

Liều chiếu xạ cho BN (radiation dose)

Một số hạn chế của CLVT 64 dãy trong CLVT tim và động mạch vành

Do thời gian quay của bóng dài (330-400mili giây), độ phân giải thời gian dài (165-200 mili giây) vì vậy thời gian chụp dài: từ 8-10 chuyển đạo của tim (khoảng R-R) với thời gian nhịn thở từ 8-12 giây

Để thu được hình ảnh mạch vành tốt, nhịp tim trung bình <65 lần/phút, do đó phải dùng thuốc hạ nhịp tim không thể chụp được với các trường hợp chống chỉ định thuốc hạ nhịp beta blocker, các TH nhịp cao sau khi đã sử dụng thuốc hạ nhịp tim

Nhiễu ảnh do chuyển động của tim của hô hấp

Liều chiếu xạ cao: từ 8 – 25 mSv.

Thế hệ máy cắt lớp vi tính đa dãy sau 64 dãy (wide-detector) Tăng tốc độ quay của bóng, độ phân giải thời gian

nhanh hơn, rút ngắn thời gian chụp.

Tăng độ phân giải không gian

Tăng độ bao phủ trường chụp (một vòng quay của bóng): bằng cách tăng số lượng hàng đầu thu (128, 320...)

Tùy thuộc vào từng hãng lắp đặt máy

Siemens ( Đức) Phillips ( Hà lan) Toshiba ( Nhật)

CLVT đa dãy với hệ thống đầu thu rộng

Độ phân giải thời gian (temporal resolution) của DSCT Flash

Do sử dụng hai nguồn phát tia: tube A và tube B nằm cách nhau ~90 o, vì vậy làm giảm một nửa thời gian quay của bóng, tăng độ phân giải thời gian.

Độ phân giải thời gian = tốc độ quay bóng / 2 = 300/2/2=75ms

Độ phân giải thời gian

175 135 75 165 - 200 Độ phân giải thời gian (mili giây)

320-slice (Toshiba)

256-slice (Philips)

Dual-source with 128 × 2 -slice

(Siemens)

64-slice

Dual Source Flash chụp tim không cần sử dụng beta blocker. Trong đó 256 dãy (philips) và 320 dãy (Toshiba) vẫn phải sử dụng beta blocker

để hạ nhịp tim

Chụp CLVT mạch vành với liều xạ rất thấp

Liều bức xạ tự nhiên trong 1 năm của 1 người bình thường phải chịu là từ 2-5mSv.

Liều xạ tối đa phải chịu trong 1 năm riêng lẻ là <50mSv hoặc liều xạ <20mSv / 1 năm trong vòng 5 năm.

Liều xạ trung bình đối với chụp CLVT 64 dãy ĐM vành (siemens sensation) là: 8-25mSv.

Liều xạ trong chụp tim của FLash thấp so với chụp CLVT 64 dãy và chụp ĐM vành qui ước

Sử dụng chương trình chụp tim Flash:

có thể giảm liều chiếu xạ trong chụp ĐM vành cho BN < 1mSv.

Một số nghiên cứu về liều xạ sử dụng FLash Spiral Cardio với SOMATOM Definition FLASH

SOMATOM Definition Flash Sub-mSv heart

ChØ ®Þnh chôp CLVT tim vµ m¹ch vµnh

Bệnh động mạch vành: có thể tiến hành chụp mạch vành ở mọi trường hợp nhịp tim khác nhau trừ TH loạn nhịp hoàn toàn, rung nhĩ, rung thất... Nghi ngờ hội chứng ĐM vành (nguy cơ trung bình và thấp).

Đánh giá tình trạng mạch vành ở những BN sợ chụp mạch theo phương pháp truyền thống

Sau test gắng sức (stress test) mà kết quả lâm sàng không tương xứng.

Sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành đánh giá cầu nối (bypass graft)

Sau nong hay đặt stent mạch vành

theo dõi những tổn thương trên BN đã được chụp mạch vành trước đó.

Đánh giá những bất thường mạch vành bẩm sinh.

Bệnh tim bẩm sinh: Fallot, kawasaki...

Bệnh cơ tim: cơ tim phì đại (HCM)...

Bệnh van tim: van ĐMC, van 2 lá

chØ ®Þnh trong chôp CẮT LỚP VI TÍNH

TIM VÀ HỆ THỐNG ĐỘNG MẠCH VÀNH

Chống chỉ định

Chống chỉ định chung liên quan tới thuốc cản quang Bệnh nhân suy thận mãn (không thể tiến hành chạy

thận sau chụp).

Dị ứng nặng thuốc cản quang.

Bệnh nhân có nguy cơ cao phải hành thông tim ngay sau chụp mạch.

Vôi hóa mạch vành diện rất rộng (tổng điểm vôi hóa > 1000 điểm) do nhiễu ảnh của vôi.

Loạn nhịp tim hoàn toàn.

Các chương trình chụp của hệ thống DSCT Somatoma Definition FLASH

Chương trình chụp “spiral” mọi nhịp tim, liều xạ cao, đánh giá thêm được

CN thất trái

Chương trình chụp “ Sequences” mọi nhịp tim, liều xa thấp

Chương trình chup “Flash” nhịp tim bắt buộc < 62 ck/phút, không đánh

giá được CN thất trái

Các chương trình chụp của hệ thống DSCT Somatoma Definition FLASH

Mode FLASH

Mode Sequences

Mode Spiral

Bn nam, 62T, đau ngực, nhịp tim trung bình 60 ck/phút, chụp chương trình chụp tim Flash, chụp thời gian rất nhanh < 1giây, chỉ trong một chuyển đạo

của tim, liều chiếu xạ rất thấp ~ 1 mSv.

Cùng bệnh nhân

Hình VRT (hình trên và dưới

trái)

Hẹp trung bình đoạn giữa ĐM liên thất trước (LAD2) do xơ vữa mềm lệch trục

(56% đk lòng mạch). ĐM vành phải và ĐM mũ không hẹp tắc. Ưu năng ĐM vành

trái. Điểm vôi hóa 0 điểm

Hình MIP động mạch liên thất

trước (LAD)

Hình MIP động mạch mũ (LAD) Hình MIP động mạch

vành phải (RCA)

BN nam 36t, đau ngực, bị cường giao cảm. TS: đã chụp CLVT64 dãy mạch vành 2 lần nhưng không được do nhịp tim cao. Chụp chương trình chụp tim sử dụng mode spiral, nhịp tim TB 122 lần/phút, liều tia 7 mSv

Cùng bệnh nhân (nhịp tim TB 122 lần/phút)

Hình VRT

Chất lượng hình ảnh khá tốt. Không thấy hình ảnh xơ vữa gây hẹp tắc hệ thống

động mạch vành. Điểm vôi hóa 0 điểm.

Hình MIP động mạch liên thất

trước (LAD)

Hình MIP động mạch mũ (Lcx) Hình MIP động mạch

vành phải (RCA)

BN nữ 72T, đau ngực. TS: đã chụp CLVT64 dãy mạch vành 2 lần nhưng không được do nhịp tim không đều. Chụp chương trình tim sử dụng mode

sequences, nhịp tim không đều từ 36 tới 101 ck/phút.

Cùng bệnh nhân

Hình VRT Hình MPR động mạch

liên thất trước (LAD)

Hình MPR động mạch vành

phải (RCA)

Hình MPR động

mạch mũ (Lcx)

Chất lượng hình ảnh tốt. Thành mạch LAD1-2 không đều hẹp nhẹ (15-20%).

Tình hình chụp CLVT tim trên hệ thống 64 dãy Siemens SOMATOMA Sensations tại khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh

Viện Bạch Mai (thời gian lắp : 10/2006)

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

Năm

2007

Năm

2008

Năm

2009

Năm

2010

Năm

2011

Số ca chụp

Năm 2008: hỏng máy 2 tháng

Tuy nhiên còn ~ ¼ lượng BN không thể chụp được ĐM vành do một số yếu tố như: BN có nhịp tim cao kể cả sau khi đã dùng thuốc hạ nhịp, chống chỉ định thuôc hạ nhịp tim beta blocker, BN không phối hợp nhịn thở... Yêu cầu cấp thiết lắp đặt hệ thống CLVT cấu hình

cao hơn máy 64 dãy hiện tại. Không cần sử dụng thuốc hạ nhịp tim

Lắp đặt máy 256 dãy 2 bóng thế hệ thứ hai (definition FLash, Siemens) cuối năm 2011, là hệ thống CLVT thế hệ mới hiện đại đầu tiên tại Việt Nam.

GIÁ TRỊ CỦA CHỤP DSCT KHÔNG SỬ DỤNG THUỐC

KIỂM SOÁT NHỊP TIM TRONG ĐÁNH GIÁ HẸP ®mv

Trong thời gian 6 tháng (từ tháng 1/2012 đến tháng 6/2012), có 906 trường

hợp được chụp DSCT động mạch vành tại khoa CĐHA, Bệnh viện Bạch

Mai, trong đó có 52 trường hợp có đối chiếu với chụp động mạch vành qui

ước.

Tuổi 50-77(63,5+/-8,3)

Giới (nam/nữ) 33/19 (63.5%-36,5%)

Điểm vôi hoá

(Agatston)

0-1179,9(148,24+/-

2,3468)

0-100 điểm 28/52(53,8%)

101-400 điểm 20/52(38,5%)

>400 điểm 4/52(7,7%)

Nhịp tim (lần/phút) 47-115 (77,38+/-14,686)

<70 nhịp 17/52(32,7%)

70 nhịp 35/52(67,3%)

Lâm sàng có đau ngực 47/52 (90,4%)

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

Chế độ chụp (Mode):

Sequence

Flash

Spiral

49/52 (94,2%)

3/52 (5,78%)

0/52

Liều tia (mSV) 0,78-11,004 (3,66+/-0,28)

Chất lượng ảnh:

Tốt

Khá

Trung bình

Kém

35/52 (67,3%)

14/52 (26,9%)

3/52 (5,8%)

0/52

GIÁ TRỊ CỦA DSCT MẠCH VÀNH KHÔNG SỬ

DỤNG THUỐC KIỂM SOÁT NHỊP TIM ĐỐI

CHIẾU VỚI DSA

Mạch vành Số đoạn

tổn thương

Độ nhạy %

(Sen)

Độ đặc hiệu

%

(Spec)

Độ chính

xác % (Acc)

RCA 52 22/24=91,7

%

27/28=96,4% 49/52=94,2%

LM 52 3/3=100% 48/49=97,9% 51/52=98,1%

LAD 52 37/39=94,9

%

11/13=84,6% 48/52=92,3%

Lcx 52 16/17=94,1

%

31/35=88,6% 47/52=90,4%

Chung cho

toàn bộ hệ

mạch vành

n=208 đoạn 93,9% 93,6% 93,7%

GIÁ TRỊ CỦA DSCT MẠCH VÀNH KHÔNG SỬ

DỤNG THUỐC KIỂM SOÁT NHỊP TIM

Tác giả N Độ nhạy

(%)

Độ đặc hiệu

(%)

H. Scheffel (2006) 30 96,4% 97,4%

Maffei E (2011) 160 90,1% 93,3%

Luo F (2012) 52 95,8% 96,2%

Clin Radiol (2010) 44 97,8% 90,8%

Chúng tôi (2012) 52 93,9% 93,6%

Bệnh nhân nam, 66 tuổi, đau ngực không ổn định, điểm vôi hóa = 0.

Hình DSCT tái tạo MIP

Hình DSA

Xơ vữa mềm lệch trục gây hẹp nặng RCA1

BN nữ 72T, đau ngực không ổn định. Chụp chương trình chụp tim sử dụng mode sequences

CLVT động mạch vành (hình A và B): có hẹp nặng (90%) đoạn giữa động mạch

liên thất trước (LAD) do xơ vữa mềm. Hình ảnh chụp ĐM vành qui ước (hình C)

chứng minh có hẹp nặng ĐM liên thất trước đoạn giữa.

A Hình VRT C Hình chụp mạch

B Hình curve MPR

Các chỉ định khác ngoài đánh giá hẹp động mạch vành

Bất thường động mạch vành:

Gốc xuất phát, đường đi, đoạn tận

Bệnh cơ tim: cơ tim phì đại (HCM)...

Bệnh van tim: van ĐMC, van 2 lá

Bệnh tim bẩm sinh: Fallot, ......

CLVT tim mạch trẻ em

Bệnh nhi nữ 5 tháng tuổi, nhịp nhanh,

chậm lớn, chậm lên cân từ 1 tháng

tuổi. Trên hình VRT có gián đoạn quai

ĐM chủ (interrupted aortic Arch) vị trí

đoạn xa ĐM dưới đòn trái. ĐM chủ

xuống được cấp máu từ ống ĐM lớn

Bệnh nhi sinh non

nghi ngờ bệnh tim

bẩm sinh. Chụp

DSCT flash với

liều chiếu xạ rất

thấp 0,05mSv.

Trên hình VRT

thấy rõ lỗ thông

liên thất (mũi tên,

hình trên) và tồn

tại lỗ bầu dục (đầu

mũi tên hình trên),

kèm theo có hẹp

tại gốc ĐM phổi

phải (mũi tên hình

dưới)

CABG

BN nam 72T, tiền sử NMCT sau dưới, chụp DSA 7/2006 bệnh 3 thân ĐMV với tắc RCA1, hẹp 90%LAD1, 90%Lcx. Đã mổ làm cầu nối 8/2006. Đợt này đau

ngực

BN nam 48T

Marfan

Kết luận

Máy chụp 256 dãy (SOMATOM Definition Flash) có

ưu điểm hơn so vói thế hệ máy 64 dãy ứng dụng

trong chụp CLVT động mạch vành : tăng độ phân

giải thời gian, giảm thời gian chụp, do đó áp dụng

được cho mọi BN với nhịp tim khác nhau mà không

cần dùng thuốc hạ nhịp tim beta blocker.

Có giá trị cao trong đánh giá hẹp động mạch vành.

Giảm nhiều liều chiếu xạ cho bệnh nhân so với thế

hệ máy 64 dãy trước

phương pháp thường qui để tầm soát và chẩn đoán loại

trừ bệnh lý ĐM vành