Germán Eduardo Rueda-Jaimes Carolina Pinzón Plata Juliana ...forecast values, Cohen mean kappa test, and ROC curve. Results: The prevalence of the ED in the studied population is

375Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 3 / 2005

Estudio sobre las implicaciones de la psicopatología parental○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Validación de la encuesta de comportamientoalimentario en adolescentes escolarizadas

de Bucaramanga, Colombia*

Germán Eduardo Rueda-Jaimes1

Laura del Pilar Cadena Afanador2

Luis Alfonso Díaz-Martínez3

Diana Patricia Ortiz Barajas4

Carolina Pinzón Plata5

Juliana Rodríguez Martínez6

Resumen

Objetivo: determinar la consistencia interna y la validez de criterio de la encuesta de com-portamiento alimentario (ECA) en adolescentes, para el tamizaje de trastornos de la conduc-ta alimentaria (TCA). Diseño: estudio de validación con muestreo naturalístico. Se seleccio-naron 243 estudiantes al azar entre 1.595 elegibles de tres colegios en Bucaramanga, Co-lombia, a las que se les aplicó la ECA y se les realizó la entrevista semiestructurada CIDI deforma independiente y enmascarada. Mediciones principales: características demográficas,análisis de factores, prueba alfa de Cronbach, análisis de sensibilidad, especificidad y valo-res predictivos, prueba kappa media de Cohen, y curva ROC. Resultados: la prevalencia deTCA en la población estudiada es de 30,0%. Para 24 o más puntos, la sensibilidad encontra-da de la ECA es 91,8%, la especificidad 52,4%, la kappa media de Cohen 0,341, y el áreabajo la curva ROC 0,841. Se hallaron tres dominios que explican 72,6% de la varianza. Elalfa de Cronbach para las once preguntas de los tres dominios fue de 0,636. Conclusiones: laECA es una alternativa aceptable para tamizar grupos de población adolescente.

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* Trabajo producto del proceso de investigación formativa de la Facultad de Medicina de laUniversidad Autónoma de Bucaramanga.

1 Médico, profesor asociado de la Facultad de Medicina, Grupo de Neuropsiquiatría, Uni-versidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.

2 Médica, asistente de investigación de la Facultad de Medicina, Grupo de Neuropsiquiatría,Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.

3 Médico, profesor asociado de la Facultad de Medicina, Grupo de Neuropsiquiatría, Uni-versidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.

4 Estudiante de la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Bucaramanga,Bucaramanga, Colombia.



376 Revista Colombiana de Psiquiatría, vol. XXXIV / No. 3 / 2005

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Rueda G., Cadena L., Díaz L., Ortiz D., Pinzón C., Rodríguez J.

Palabras clave: trastorno de la conductaalimentaria, anorexia nerviosa, bulimianerviosa, cribado, adolescentes.

Title: Validation of the Eating Behavior Ques-tionnaire in Adolescent School Girls of Buca-ramanga, Colombia.

Abstract

Objective: To determine internal consistencyand criterion validity of the Eating BehaviorQuestionnaire (ECA) among adolescents, forthe screening of eating disorders (ED).Design: Study of validation with naturalisticsampling. 243 students were selected atrandom from 1595 eligible from three schoolsof Bucaramanga, Colombia, and were eva-luated with ECA and CIDI independently andblindly. Main measurements: Demographiccharacteristic, factors analysis, Cronbach’salpha, sensitivity analysis, specificity andforecast values, Cohen mean kappa test, andROC curve. Results: The prevalence of theED in the studied population is 30.0%. For24 or more points, sensitivity found was91.8%, specificity 52.4% , the Cohen meankappa was 0.341, the area under the ROCcurve was 0.841. Three domains were foundthat explain the 72.6% of the variance, theCronbach’s alpha for the eleven questions ofthe three domains was 0.636. Conclusions:The ECA is an acceptable alternative forscreening groups of adolescents.

Key words: Eating disorders, anorexia nervo-sa, bulimia, adolescents, mass screening.

Los trastornos del comporta-miento alimentario (TCA) en las ado-lescentes son problemas graves queinvolucran complicaciones médicasy psicosociales, y pueden llevar has-ta la muerte (1),(2). Según el Manualdiagnóstico y estadístico de los tras-tornos mentales (DSM-IV-TR, por

sus siglas en inglés) en esta catego-ría se incluyen la anorexia nerviosa(AN), la bulimia nerviosa (BN) y losTCA no especificados (TCANE) (3).

La AN es un trastorno caracte-rizado por el miedo intenso a ganarpeso, por la resistencia a tener elpeso en el límite inferior aceptadopara la edad y la talla, por la distor-sión de la figura corporal y, en mu-jeres pospuberales, por amenorreade por lo menos tres meses (3). Laprevalencia en adolescentes varía de0% a 0,9% (4-7), según la metodo-logía utilizada.

Por otra parte, la BN consisteen atracones y métodos compensa-torios inapropiados para evitar ga-nar peso. Estos pacientes tienenuna autoevaluación exageradamen-te influida por su silueta y peso cor-poral (3). La prevalencia es mayorque la AN, pero puede variar en ado-lescentes de 0% a 4,5% (4-7).

Los TCANE comprenden todoslos pacientes con problemas delcomportamiento alimentario que nocumplen los criterios para AN o BN(3). Son formas con menor sintoma-tología, en las cuales no está clarosu evolución ni su pronóstico. Suprevalencia es mayor que la AN y laBN juntas, pues está entre 5% a14,6% (4),(5).

La prevalencia de TCA en varo-nes es menor, pues sólo alcanza de5% a 10% de la prevalencia en mu-


Validación de la encuesta de comportamiento alimentario en adolescentes escolarizados de Bucaramanga○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

jeres (4),(8). En los países occiden-tales industrializados, la frecuenciade los TCA ha aumentado en las últi-mas tres décadas y la edad de inicioes cada vez más temprana (9-11). EnLatinoamérica hay pocos datos so-bre la prevalencia de los TCA (7),(12),aunque en Colombia existen algu-nos estudios que evalúan la frecuen-cia de las conductas alimentarias deriesgo y la prevalencia de los TCA enpoblaciones de riesgo (13-15).

Dado lo anterior, el tamizaje delos TCA puede propiciar el inicioprecoz de un tratamiento e influen-ciar el curso de los TCA, así comoalertar sobre la comorbilidad psi-quiátrica (16),(17). No obstante, estadetección suele dificultarse por laresistencia del paciente a reconocersu problema y por la poca informa-ción y conocimiento de estos tras-tornos en el profesional de atenciónprimaria (18).

Como en la mayoría de las con-diciones mentales, ante la falta demarcadores paraclínicos, el diag-nóstico de los TCA es clínico. Paramayor validez del diagnóstico, elprofesional de atención primaria sebasa en una serie de criterios, comolos formulados en las clasificacionesactuales, por ejemplo, el DSM-IV-TR (3) y la Clasificación internacio-nal de enfermedades (CIE-10) (19).Este método requiere una entrevistahecha por un experto; sin embargo,esto, sumado a las dificultades parallegar a este diagnóstico, aun en las

mejores condiciones, ha suscitadola recomendación de que el personalde salud que trabaja en atenciónprimaria utilice encuestas cortas ycomprensibles para orientar el diag-nóstico precoz (20),(21).

Una prueba de tamizaje puedeayudar a establecer cuándo se ne-cesita que un especialista realiceuna evaluación adicional, que, a lavez, sería un instrumento útil paradeterminar la prevalencia en dife-rentes poblaciones, siempre que seconozcan sus propiedades psicomé-tricas (1),(22),(23).

La escala de comportamientoalimentario (ECA) es un instrumen-to en español, creado en Colombiaen la Universidad Nacional, el cualha mostrado una adecuada sensi-bilidad y especificidad para el tami-zaje de adultos universitarios y de-portistas; pero no se conoce su uti-lidad en mujeres adolescentes(14),(15), (24). Además, muchas deellas no han presentado la menar-quia, y puesto que la ECA la pre-gunta, podría variar las propieda-des psicométricas. No obstante, elobjetivo del presente estudio fue de-terminar la consistencia interna yla validez de criterio de la ECA enadolescentes de Bucaramanga.

Metodología

Se realizó un estudio de valida-ción de la ECA del tipo concurrente.


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La población encuestada estuvoconstituida por las estudiantes ma-triculadas en los cursos de sexto aundécimo grados de tres colegiosmixtos de bachillerato, selecciona-dos por conveniencia, los cualesrepresentan todos los niveles socio-económicos de la ciudad. Se inclu-yeron las adolescentes que acepta-ron participar en el proyecto luegode obtener el consentimiento infor-mado de los padres. El estudio fuepreviamente aprobado por el Comi-té de Ética en Investigación de laFacultad de Medicina de la Univer-sidad Autónoma de Bucaramanga.

Entre septiembre y diciembre de2003 se tomó una muestra aleatoriade 247 mujeres. Esta cifra se distri-buyó de manera proporcional a lapoblación de cada colegio. El tamañode la muestra se calculó desde el su-puesto de que la prevalencia de TCAentre la población de mujeres ado-lescentes era de 20% y que la ECAtiene una sensibilidad de 90% (25).

Con consentimiento de los au-tores, se utilizó la ECA, que constade 32 preguntas, de las cuales sepuntúan 31 de tres formas diferen-tes: selección múltiple con únicarespuesta, selección múltiple conmúltiple respuesta y dicotómicas.La puntuación va desde 0 a 94 pun-tos, y se considera positiva a partirde 24 puntos (24). La ECA se admi-nistró por escrito en un formatodonde se incluía información sobreedad, curso y nivel socioeconómico.

A las adolescentes se les indicóque dejarán sin contestar la pregun-ta sobre sus ciclos menstrualescuando no tuvieran la menarquia,y se calificó con cero puntos, tal co-mo recomiendan los autores de laECA (24).

Luego de contestar la ECA, lasestudiantes fueron entrevistadas porun psiquiatra experimentado, quienaplicó la Entrevista diagnóstica inter-nacional compuesta (CIDI, por sussiglas en inglés) (26), un modelo deentrevista semiestructurada que, amanera de guía, se utilizó para con-firmar que durante el proceso dediagnóstico se revisara cada uno delos criterios diagnósticos del DSM-IV-TR (3). Adicionalmente, se com-plementó la entrevista clínica con lamedición de la talla y el peso, paraverificar objetivamente el cumpli-miento o no del criterio A para ANdel DSM-IV-TR, puesto que la entre-vista CIDI sólo incluye el peso y latalla informada. Estos dos criteriosse tomaron de las tablas de creci-miento desarrolladas por el CentroNacional de Estadística de Salud encolaboración con los Centros para elControl y la Prevención de Enferme-dades de Estados Unidos (27).

La entrevista clínica se hizo en-mascarando al psiquiatra y a la es-tudiante respecto al resultado de laECA. Esta entrevista se realizó enun lapso de uno a siete días, luegode la aplicación del cuestionario. Eldiagnóstico de TCA se discriminó en



BN, AN y TCANE en cada una desus variantes (3). Todas las pacien-tes con TCA o cualquier otra condi-ción patológica fueron remitidas pa-ra atención, según correspondiera.

En esta investigación era indis-pensable que todos los formatosestuvieran claramente identificadospara ligar los resultados de cadaestudiante, por ello fueron revisadosde forma manual, para verificar queestuvieran completo; luego se digi-taron por duplicado en una base dedatos controlada electrónicamente,y se procesaron en SPSS 11.0 (28).Todas las razones y proporciones seestimaron con sus intervalos deconfianza al 95% (IC 95%).

Para establecer la consistenciainterna se realizaron análisis de fac-tores y prueba alfa de Cronbach alas preguntas involucradas en losdominios resultantes (29). La vali-dez de criterio de la ECA se deter-minó comparando sus resultadoscon el diagnóstico de TCA estable-cido en la entrevista clínica. Así, secalculó sensibilidad, especificidad yvalores predictivos de la prueba (30),además de su capacidad diagnós-tica mediante el cálculo de la kappamedia de Cohen y su error estándar(EE), que establece cuánta de la in-certidumbre diagnóstica dada por elazar resuelve el cuestionario (31).

Finalmente, se calculó el áreabajo la curva, según las caracterís-ticas receptor-operador (ROC, por

sus siglas en inglés), y se buscó es-tablecer el mejor punto de corte encuanto a especificidad, sensibilidady eficiencia global (32).

Resultados

De las 1.595 adolescentes per-tenecientes a las tres institucionesen estudio se seleccionaron al azar247. De ellas, 2 no diligenciaronadecuadamente la encuesta y 2 másno acudieron a la entrevista, por loque este informe corresponde a 243estudiantes. Éstas cursaban de sex-to a undécimo grados, su edad os-ciló entre 10 y 19 años, con una me-dia de 14 ± 1,87 años. 45 (18,5%)estudiantes no han tenido su me-narquia y 60,5% eran de nivel socio-económico medio.

En la entrevista psiquiátrica sedetectaron 73 casos de TCA, lo queimplica una prevalencia de 30,0% (IC95%: 24,3%-36,2%). De estos casos,56 (76,7%) correspondían a TCANE(prevalencia 23,0%; IC 95%: 17,9%-28,9%); 13 (17,8%), a BN (preva-lencia 5,3%; IC 95%: 2,9%-8,9%), y4 (5,5%), a AN (prevalencia 1,6%; IC95%: 0,5%-4,2%). No se encontra-ron diferencias en la prevalencia glo-bal de TCA o de cualquiera de susvariantes según la edad, el curso ma-triculado o el nivel socioeconómico.

De las 243 encuestas, 148(60,9%, IC 95%: 54,5%-67,1%)fueron positivas, al utilizar un punto


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de corte de 24 según lo propuestopor los autores de la ECA. No seencontraron diferencias en la pro-porción de ECA positivas según laedad, el curso matriculado o el nivelsocioeconómico. El análisis de fac-tores señaló que once de las pregun-tas conforman tres dominios que ex-plican 72,6% de la varianza. El alfade Cronbach para estas once pre-guntas fue de 0,636.

La sensibilidad y la especifici-dad del punto de corte establecidopor los autores se aprecia en la Ta-bla 1, con una kappa media deCohen de 0,341 (EE = 0,052). Elárea bajo la curva ROC fue de 0,841(IC 95%: 0,790-0,892), la cual sepuede apreciar en la Gráfica 1. Enla Tabla 2 se muestran los indica-dores de desempeño en diferentespuntos de corte.

Tabla 1. Índices de la validez de criterio de la ECA para un puntaje de 24 o más

TCA en la entrevista

Positivo Negativo

Positiva 67 81 148

Negativa 6 89 95

Total 73 170 243

Sensibilidad 91,8% (82,4%-96,6%)

Especificidad 52,4% (44,6%-60,0%)

Valor predictivo positivo 45,3% (37,1%-53,6%)

Valor predictivo negativo 93,7% (86,2%-97,4%)

Gráfica 1. Curva ROC de la ECA para el diagnóstico de trastornos de la conductaalimentaria en adolescentes colombianas escolarizadas

ECA Total



Tabla 2. Indicadores de rendimiento de la ECA con cada punto de corte

Punto de corte Sensibilidad Especificidad Concordancia LR (+)*

21 100% 37,1% 56,0% 1,6

24 91,8% 52,4% 64,2% 1,9

26 87,7% 61,2% 69,1% 2,3

28 80,8% 70,6% 73,6% 2,7

30 69,9% 78,2% 75,7% 3,2

32 68,5% 84,1% 79,4% 4,3

34 50,7% 90,6% 78,6% 5,4

* Likelihood positivo.

Con respecto a la capacidaddiagnóstica de la ECA (Tabla 3), éstaes muy sensible para detectar pa-

cientes con BN (100%), pero pobrecon respecto a AN (50%). De las pa-cientes con TCANE, detecta 82,7%.

Tabla 3. Capacidad diagnóstica de la ECA para detectar los diversos tipos de TCAsegún el punto de corte

Tipo de TCA Positivos/casos Valor predictivo

Anorexia nerviosa 2/4 50,0%

Restrictiva 1/2 50,0%

Purgativa 1/2 50,0%

Bulimia nerviosa 13/13 100%

Purgativa 6/6 100%

No purgativa 7/7 100%

TCA no especificado 52/56 92,9%

ANMR* 5/5 100%

ANPN† 5/5 100%

BNSCT‡ 26/28 92,8%

CCI¶ 4/5 80,0%

Trastorno por atracón 13/14 92,9%

* Anorexia nerviosa con menstruaciones regulares.† Anorexia nerviosa con peso en límites normales.‡ Bulimia nerviosa sin cumplir el criterio de tiempo.¶ Conductas compensadoras inapropiadas luego de ingerir pequeñas cantidades de comida.


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Discusión

Con este trabajo se muestra quela ECA tiene una aceptable capaci-dad de tamizaje entre las adolescen-tes colombianas escolarizadas y quesu punto de corte puede variar, de-pendiendo de la razón para la cualse desea utilizar.

En estudios de validación esnecesario tener en cuenta las carac-terísticas de la población, en espe-cial cuando la prueba se aplica apoblación general. Este estudio serealizó entre mujeres adolescentesescolarizadas de todos los nivelessocieconómicos. Su edad supone unobstáculo para generalizar los resul-tados, ya que el riesgo de TCA esdistinto en otros grupos de edad (6),(9),(11). Sin embargo, la ECA ya fuevalidada para población adulta jo-ven, de tal manera que con este tra-bajo se conocen sus característicaspsicométricas en las poblaciones deriesgo en Colombia.

Con un punto de corte 24, comolo recomiendan los creadores de laECA (24), este instrumento presentauna buena sensibilidad, pero su es-pecificidad es pobre en mujeres ado-lescentes. La sensibilidad y el valorpredictivo negativo fueron similaresa los encontrados en adultos jóve-nes, pero la especificidad y el valorpredictivo positivo son inferiores (24).Esto no es sorprendente, si se tieneen cuenta la popularización de lasconductas relacionadas con reduc-

ción del peso en adolescentes. EnEstados Unidos, por ejemplo, el in-tento por bajar de peso en las ado-lescentes puede llegar hasta 60% enel último mes (33), (34). Esta gene-ralización de conductas hace que seidentifique falsamente como casos alas adolescentes que están muy pre-ocupadas por su peso.

Una adecuada prueba de tami-zaje debe tener una muy buena sen-sibilidad, por arriba del 90%, comola ECA en adolescentes. A pesar dela alta prevalencia de TCANE halla-da, que son los cuadros con menorsintomatología dentro del espectrode los TCA, la ECA identifica la ma-yoría de las formas de TCA: todaslas niñas con BN y casi todas aque-llas con TCANE; sin embargo, sóloidentifica la mitad de las niñas conAN. Este punto es importante, pues-to que la AN es la forma de TCA conmayor morbilidad y mortalidad. Esposible que factores como la resis-tencia de las pacientes a reconocersus problemas o la naturaleza ver-gonzante del trastorno expliquen lapobre capacidad de identificación dela AN; pero también puede explicar-se por el predominio de preguntasque evalúan la BN del instrumento.Lo anterior coincide con los resulta-dos de la validación original de laECA en adultos jóvenes realizadapor Ángel y colaboradores, según lacual la puntuación promedio de lospacientes con BN fue muy elevada,mientras que sólo se detectaron dosde las cuatro pacientes con AN (24).



No obstante, como los creadoresde la prueba argumentan, cuando setrata de tamizar TCA, cualquier per-sona desnutrida debe ser evaluada afondo, y de esta manera es posibledetectar los casos de AN. Con todo,el cuestionario es útil en la medidaen que el análisis de la curva ROC esmuy buena, ya que áreas bajo estacurva por arriba de 0,75 indican quela capacidad diagnóstica de una prue-ba es apropiada, incluso a pesar deuna kappa media de Cohen modes-ta, como la hallada en este trabajo.

Las preguntas de la ECA inten-tan explorar los elementos mayoresque definen la presencia de TCA. Elalfa de Cronbach no es una medidaadecuada en cuestionarios con másde veinte preguntas como es este ca-so (35), de tal manera que se realizóel análisis de factores, mostrandoun alfa de Cronbach aceptable paralas once preguntas de los tres domi-nios resultantes.

Una limitación de este trabajoes que no se evalúo la reproducibi-lidad, de tal manera que no fue posi-ble determinar la confiabilidad enesta población. El mejor rendimientode la ECA se logra con un punto decorte mayor (Tabla 2). Sin embargo,su sensibilidad se reduce a tal puntoque no sería útil para tamizaje.

A pesar de que el presente tra-bajo no pretendía examinar la pre-valencia de los TCA, es importanteanotar la alta prevalencia de las tres

formas de TCA encontradas en lasestudiantes. La AN presentó unaprevalencia de punto de 1,6%, muysuperior a 0,3% y 0,7% encontradaen los estudios con adolescentes dePérez-Gaspar y colaboradores (36) yde Morande y colaboradores (37), enlos que, como el presente, se utilizóuna entrevista basada en el DSMpara el diagnóstico de TCA.

De la misma manera, la preva-lencia de BN y TCANE también so-brepasó la encontrada en tales estu-dios, donde se halló para BN unaprevalencia de 0,8% y 1,24%, y de3,1% y 2,75% para TCANE, respecti-vamente. Lo anterior indica que, almenos en Colombia, la epidemia delos TCA puede ser superior a la queexiste en los países occidentalesindustrializados (38). Sin embargo,la muestra es sólo representativa delos colegios escogidos y no para todala población de adolescentes esco-larizadas de Bucaramanga, y muchomenos para todo este grupo de edad.

Una posible limitación del pre-sente estudio es la baja sensibilidaddel CIDI (39); sin embargo, para con-trarrestar esta dificultad, se realizóuna variante en la forma de realizarlas entrevistas, de tal manera que elpsiquiatra experimentado que lasrealizó usó el CIDI más como guíaque como libreto de estricto segui-miento, complementado el interroga-torio con nuevas preguntas cuandoera necesario, a más de la toma dela talla y el peso.


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A pesar de las limitaciones dealgunas de sus propiedades psico-métricas en adolescentes, la ECA esuna buena alternativa para tamizargrandes grupos de población, por subuena sensibilidad. Los casos posi-tivos los puede estudiar profunda-mente el profesional de atenciónprimaria, antes de realizar una re-misión automática.

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Recibido para publicación: 1 de octubre de 2004Aceptado para publicación: 12 de mayo de 2005

CorrespondenciaGermán Eduardo Rueda-Jaimes

Facultad de MedicinaUniversidad Autónoma de Bucaramanga

Calle 157 No. 19-55, Cañaveral Parque, Bucaramanga, [email protected]

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Germán Eduardo Rueda-Jaimes Carolina Pinzón Plata Juliana ...forecast values, Cohen mean kappa test, and ROC curve. Results: The prevalence of the ED in the studied population is