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Funcionalidad manual en niños y adolescentes con discapacidad neuro-músculo-esquelética: resultados con pauta Bilan 400 points modificada

PAMELA ESCALoNA D’A1, JEAnnETTE nARAnJO O1, PAMELA SAn MARTín P2, FRESIA SOLíS F2.

AbSTRACT

Hand functionality in children and adolescents with neuromusculoskeletal disabilities. Results using modified bilan 400 points scale

Introduction: Cerebral palsy (CP) and other diseases cause different levels of dysfunction in the ability to grasp or grip with the hands. Modified and validated Bilan 400 points scale (PBM-400) helps to assess these functions. Objective: To determine the characteristics of hand function in children and young people with neuromotor disabilities according to gender, age, diagnosis and level using functional PBM-400. Patients and Methods: Descriptive and cross-sectional study on 138, 7 to 17 year-old patients with CP (diplegia, hemiparesis), obstetric brachial palsy (OBP) and others; with mild or moderate functional impairment, receiving treatment at Instituto Teletón in Santiago, Chile. nine trained occu-pational therapists apply PBM-400 in standardized conditions, assessing hand mobility, grasp and/or movement, functional activities and grip strength with dynamometer, vigorimeter and pinch gauge. Result: 62.5% of diplegia patients and 100% of the patients with polyneuropathy, showed right laterality. Accor-ding to functional impairment, right laterality prevails. Grip strength showed the lowest performance in all diagnoses, whereas in cases with prevalence of right-hand laterality it was functional activities. Significant differences in hand functionality were recorded depending on diagnosis and functional impairment, regardless of laterality. Age and gender do not affected hand functionality in the overall of children with various diagnoses. Conclusions: The modified Bilan 400 points scale helps to distinguish hand function depending on laterality, diagnose and functional impairment, becoming a generic scale for therapeutic decision making.

Key words: Functionality, hand strength, grip, cerebral palsy, children, young people.

1Unidad de Terapia Ocupacional, Instituto

Teletón Santiago.2Dirección de Investigación y Desarrollo, Teletón Chile.

Recibido: 5 de abril de de 2016

Aceptado: 11 de noviembre de 2016

Correspondencia a: Pamela Escalona D’A.pescalona@teleton.cl

Artículo OriginalRehabil. integral 2016; 11 (2): 90-98

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Introducción

La parálisis cerebral (PC) de tipo diplejía o hemiparesia, la lesión de nervio periférico (LnP), la artrogriposis (AMC) y otras malfor-maciones congénitas de extremidad superior1-3 son patologías que implican algún grado de disfunción en extremidades superiores. Dentro de éstas, se observan posturas y movilidad atí-picas, ya sea por compromiso músculo-articular, sensorio-motor, por déficit de coordinación muscular, presencia de espasticidad o movilidad involuntaria.

Los niños y jóvenes con estas patologías, se ven enfrentados a situaciones discapacitantes en la ejecución de alcances y prensiones. Presentan dificultades en la realización de las actividades de la vida diaria que requieran la llegada de las extremidades superiores a línea media y a otros

planos, tales como las tareas de alimentación, higiene mayor, lavado de cara, manos y dientes, peinado, vestuario, actividades de juego, esco-lares y sociales. Para estas situaciones se hace necesario establecer diagnósticos funcionales que valoren la eficiencia de la interacción con el entorno y los resultados obtenidos con las diferentes intervenciones de rehabilitación.

La discapacidad o deficiencia física puede afectar a una o ambas extremidades y para el abordaje de ello, surgen los conceptos de do-minancia cerebral y lateralidad; la primera se asocia con la segunda, pero ambos conceptos no se refieren a fenómenos idénticos, a pesar que la literatura especializada utiliza ambos términos de forma indistinta4. Gaddes (1980)5 ha establecido las diferencias entre ambos: la dominancia es un proceso central, inconsciente e involuntario, independiente del control del

FuNCIoNALIDAD MANuAL EN DISCAPACIDAD NEuRo-MúSCuLo-ESquELétICA

RESUMEN

Introducción: La parálisis cerebral (PC) y otras patologías, implican diversos grados de disfunción en la ejecución de alcances y prensiones de las manos. La pauta Bilan 400 points modificada y validada (PBM-400), permite evaluar esas funciones. Objetivo: Determinar las características de la función manual en niños y jóvenes con discapacidad neuromotora según sexo, edad, diagnóstico y compro-miso funcional, mediante PBM-400. Pacientes y Método: Estudio descriptivo, transversal en 138 pacientes de 7 a 17 años de edad, con PC (diplejía, hemipare-sia) parálisis braquial obstétrica (PBO) y otros; con compromiso funcional leve o moderado, atendidos en el Instituto Teletón Santiago-Chile. nueve terapeutas ocupacionales entrenados, aplican PBM-400 en condiciones estandarizadas, eva-luando movilidad manual, prensión y/o desplazamiento, actividades funcionales y fuerza prensora con dinamómetro, vigorímetro y pinzómetro. Resultados: El 62,5% de los pacientes con diplejía y el 100% de los pacientes con polineuropatías, registran lateralidad derecha. Según compromiso funcional, predomina lateralidad derecha. La dimensión de menor rendimiento fue fuerza prensora para todos los diagnósticos y en los casos con predominio de lateralidad manual derecha, fue la dimensión de actividades funcionales. Se registraron diferencias significativas de funcionalidad de mano según diagnóstico y compromiso funcional, independiente de lateralidad. La edad y sexo no influyen en funcionalidad manual en el conjunto de niños con diversos diagnósticos. Conclusiones: La pauta Bilan 400 puntos modificada, logra discriminar significativamente la funcionalidad manual según lateralidad, diagnóstico y compromiso funcional, constituyéndose en una escala genérica para la toma de decisiones terapéuticas.

Palabras clave: Funcionalidad, fuerzas de mano, prensión, parálisis cerebral, niños, jóvenes.

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sujeto. La lateralidad, por el contrario, sería una manifestación efectora de la dominancia cerebral, tratándose de una función consciente, voluntaria y periférica, que puede ser modifi-cada mediante el entrenamiento.

Para las evaluaciones clínicas del tipo de pacientes mencionados, se requiere de pautas validadas biométricamente, que tengan la capacidad de entregar un indicador global de funcionalidad de las extremidades superiores y que estén dirigidas específicamente a niños y a jóvenes, en edades de crecimiento y desarrollo6.

Existen variadas escalas que abordan la fun-ción manual, dentro de éstas algunas se centran exclusivamente en la mano sin considerar la funcionalidad7,8 o a la inversa, herramientas que valoran el desempeño bimanual basándose en el uso funcional del miembro superior sin con-siderar la movilidad activa de la extremidad9-12. otras escalas están dirigidas a poblaciones específicas13-19, o incluyen diversas áreas del desarrollo infantil que no son parte del objetivo de nuestro estudio19.

La PBM-400 desarrollada primariamente para adultos, se adaptó y validó para su aplica-ción a niños y jóvenes de 7 a 17 años de edad en el Instituto teletón Santiago (ItS). Esta pauta es altamente confiable y válida, presenta una consistencia interna de 0,98 y una validez de constructo significativa (p < 0,001)6. Como resultado entrega un índice de funcionalidad global para las extremidades evaluadas; ade-más considera la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF)20, al evaluar la capacidad de los usuarios, mostrando el rendimiento desde el punto de vista de la movilidad, la capacidad de manipular objetos con diferentes prensiones, el desempeño funcional en las actividades cotidia-nas y finalmente la fuerza prensora.

Estas ventajas de la pauta nos permiten considerarla como una herramienta eficaz para establecer programas de tratamiento, fijar metas y determinar el grado de eficacia de las intervenciones; por estos motivos y usando la base de datos de validación de la pauta6, hemos considerado importante analizar el desempeño funcional, planteando como objetivo, deter-minar la función manual según diagnóstico, compromiso motor, sexo y edad, con PBM-400

en población con discapacidad de 7 a 17 años de edad.

Pacientes y Método

PacientesEstudio descriptivo, transversal, en niños y

jóvenes de ambos sexos, con enfermedades de origen neuro-músculo-esquelético, entre 7 y 17 años de edad, atendidos en ITS. Como criterios de inclusión se consideraron niños y jóvenes en situación de discapacidad, con diagnósticos de: PC de tipo diplejía y hemiparesia y LnP, AMC y malformaciones congénitas con compromiso funcional leve o moderado, con capacidad para seguir instrucciones, todas variables registradas en fichas clínicas y establecidas en evaluación fisiátrica de los pacientes en estado activo al año 2011.

En el ItS se considera compromiso funcio-nal leve al paciente que logra caminar, indepen-dencia en AVD y lenguaje normal, con coefi-ciente intelectual clínico normal o subnormal. Moderados son los que necesitan ciertas ayudas técnicas para lograr independencia en marcha y AVD con algunos problemas de comunicación y un coeficiente intelectual de normal a déficit cognitivo leve a moderado, y que requiere de diferentes tratamientos para integrarse a la vida normal21.

Se determinó tamaño de muestra según fórmula de Bonett22, para rechazar la hipó-tesis de nulidad H0: ρk = 0,7, con un poder 1-β = 0,80, a un nivel α = 0,05, para un efecto en la muestra δ = 1,5. La muestra de pacientes se obtuvo de forma aleatoria sistemática, con restricción según las variables de diagnóstico y funcionalidad, estratificada con afijación proporcional al tamaño del universo. De los 153 niños aleatorizados, se restaron 15 por motivo de análisis, dado que, por su tamaño, la categorización estadística de estos grupos de diagnósticos en forma independiente era poco representativa: 4 con diagnósticos de AMC y 11 con malformaciones congénitas, resultando finalmente 138 pacientes para el análisis. El trabajo fue autorizado por los directivos de la institución y a los pacientes se les solicitó firma de consentimiento y asentimiento informado.

P. ESCALoNA D’A. et al.

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Métodoun equipo de 9 terapeutas, pertenecientes a

la unidad de terapia ocupacional debidamente capacitados, realizaron las evaluaciones a los usuarios seleccionados. Para la medición de capacidad y desempeño, se usaron condiciones estandarizadas de medición: 2 mesas, una ubi-cada al costado del terapeuta, para disponer la batería de evaluación, y otra mesa regulable en altura (45 x 68 cm) para aplicar la evaluación ubicada entre el terapeuta y el paciente, de modo que quedaran sentados frente a frente. La altura de la mesa es regulada con el fin de que el usuario, estando sentado quede con brazos al costado de tronco, codos en 90º y con antebrazos y manos sobre la superficie de la mesa. Para la dimensión IV, el terapeuta ocupacional sostiene el instrumento o bien éste puede ser apoyado sobre la mesa.

En el caso del desempeño, el usuario no utilizó órtesis ni adaptaciones, sino que, en el ítem de pruebas funcionales se consideró el uso de antideslizante si fuere necesario.

La pauta funcional PBM-400, contiene 4 dimensiones: I) Movilidad manual; II) Prensión y/o desplazamiento; III) Actividades funcio-nales y IV) Fuerza prensora. La asignación de puntajes para cada ítem, desde la dimensión I a III, se efectúa empleando una escala ordinal genérica de cuatro puntos (0 a 3), dando como resultado una expresión porcentual de cada mano; en el caso de la dimensión III, el por-centaje resultante es único para ambas manos.

Para la dimensión IV se calcula el promedio de tres medidas de fuerza obtenidas con cada uno de los instrumentos (dinamómetro, vigorí-metro y pinzómetro), el cual se multiplica por el factor correspondiente, de acuerdo a tabla de conversión24,25, obteniendo así el porcentaje total para cada una de las tres fuerzas prensoras, de acuerdo a los parámetros definidos en el estudio de fuerza prensora en población con desarrollo típico de 7 a 17 años24. El porcentaje final de fuerza prensora para cada mano, se logra pro-mediando el resultado de los tres porcentajes mencionados anteriormente.

El resultado final de funcionalidad manual, por mano, se obtiene calculando el promedio de los porcentajes alcanzados entre las cuatro dimensiones, lo que permite comparar los re-sultados entre ambas manos o respecto al 100% que corresponde a la funcionalidad normal (Figura 1).

Análisis de resultadosLas variables demográficas fueron cate-

gorizadas según sexo (femenino, masculino), edad (≤ 11, ≥ 12 años) considerando que hasta los 12 años la fuerza no presenta diferencias según sexo24, diagnóstico (hemiparesia, diple-jía, parálisis braquial obstétrica (PBO) y otros (polineuropatías y lesión traumática de nervio periférico); compromiso funcional (leve, mode-rado) y lateralidad manual como sinónimo de dominancia manual, para referirnos a la mano de uso predominante en la realización de las

Figura 1. Esquema resumen de la obtención del % final de funcionalidad manual.

Resultado final de funcionalidad manual.

Se calcula el porcentaje de funcionalidad de cada mano, sumando los porcentajes obtenidos en cada una de las dimensiones (4) y por cada una de las manos, dividiendo cada suma por cuatro.

Ejemplo :Dimensión I + Dimensión II + Dimensión III + Dimensión IV

= %4

Mano derecha : + + + = ( ) / 4 = %

Mano izquierda : + + + = ( ) / 4 = %

**Para el análisis final, se comparan los resultados entre ambas manos o respecto al 100% que corresponde funcionalidad completa.

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actividades motoras finas diarias tales como la escritura, tomar la tijera o el cubierto, la mano que entrega el saludo, etc.

Las variables fueron tabuladas en planilla Excel y procesadas con SPSS versión 17.0. Se calcularon medidas estadísticas de resumen, y para comparar la funcionalidad según variables demográficas y clínicas, se usaron los estadís-ticos de Mann Whitney y Kruskall Wallis con p < 0,05.

Resultados

En las características demográficas, predo-mina el sexo masculino (54,3%) y los jóvenes

de 12 a 17 años (59,4%). Según diagnóstico, las hemiplejias y diplejías concentran el 75,4%. La lateralidad manual se distribuye en forma diferente según edad: hasta los 11 años, el pre-dominio es de mano izquierda y de 12 años y más, la lateralidad es de mano derecha. Por diag-nóstico, los pacientes con diplejía, presentaron mayoritariamente lateralidad derecha (62,5%) y aquellos con el resto de los diagnósticos ana-lizados, lateralidad izquierda. La lateralidad manual mostró una distribución semejante tanto para compromiso funcional leve como para el moderado (55,1% y 53,6% respectivamente) (tabla 1).

En Tabla 2, se observa la funcionalidad glo-

Tabla 1. Características demográficas y clínicas de los pacientes evaluados. IT Santiago 2012-2013

Características demográficas y clínicas Lateralidad manual TotalDerecha Izquierda

n % n % n %

Total 75 54,3 63 45,7 138 100,0

Sexo Masculino 46 61,3 29 38,7 75 54,3Femenino 29 46,0 34 54,0 63 45,7

Grupo de edad (años) 7-11 26 46,4 30 53,6 56 40,612-17 49 59,8 33 40,2 82 59,4

Diagnóstico Hemiplejia 30 46,9 34 53,1 64 46,4Diplejía 25 62,5 15 37,5 40 29,0PBO* 10 41,7 14 58,3 24 17,4Otros** 10 100,0 - - 10 7,2

Compromiso funcional Moderado 38 55,1 31 44,9 69 50,0Leve 37 53,6 32 46,4 69 50,0

*PBO: parálisis braquial obstétrica.**Otros: polineuropatías (9); lesión traumática nervio periférico (1).

Tabla 2. Medidas de resumen y pruebas estadísticas por características demográficas y clínicas según funcionalidad total de mano

Características demográficas y clínicas Funcionalidad mano derecha

Valor-p Funcionalidad mano izquierda

Valor-p

Me (RI) Me (RI)

Sexo Masculino 92,8 (23,6)0,853

95,5 (11,3)0,328Femenino 93,4 (16,4) 96,2 (11,7)

Grupo de edad (años) 7-11 87,1 (29,0)0,866

88,9 (18,1)0,63612-17 85,1 (29,7) 89,4 (23,0)

Diagnóstico Diplejía 86,4 (26,5)

0,000**

88,3 (17,4)

0,008**Hemiplejia 96,2 (10,5) 96,2 (12,6)PBO 101,8 5,6) 98,4 (4,8)Otros 85,1 (19,6) -

Compromiso funcional Leve 95,2 (9,2)0,003**

97,7 (8,9)0,003**Moderado 87,0 (31,2) 92,8 (13,4)

Me: Mediana; RI: Rango intercuartílico; Significativo: **< 0,01.

P. ESCALoNA D’A. et al.

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Tabla 3. Medidas de resumen por dimensión y funcionalidad total según lateralidad de mano y diagnóstico

Diplejía (n = 40)Lateralidad

Hemiparesia (n = 64)Lateralidad

PBo (n = 24)Lateralidad

otros (n = 10)Lateralidad

Dimensión Derecha Izquierda Derecha Izquierda Derecha Izquierda Derecha Izquierda

Mediana (RI)

Mediana (RI)

Mediana (RI)

Mediana (RI)

Mediana (RI)

Mediana (RI)

Mediana (RI)

Mediana (RI)

Dimensión Imano derecha

95,8 (18,7)

75,0 (47,9)

100,0 (2,1)

66,7 (50,0)

100,0 (0,0)

66,7 (40,6)

100,0 (5,2)

-

Dimensión IImano derecha

95,8 (18,8)

80,8 (45,4)

100,0 (2,1)

80,6 (47,3)

100,0 (0,0)

79,5 (32,5)

97,9 (9,0)

-

Dimensión IIImano derecha

83,6 (47,3)

80,2 (43,4)

91,8 (21,9)

88,4 (21,8)

98,1 (7,1)

98,6 (12,8)

96,7 (22,4)

-

Dimensión IVmano derecha

74,2 (28,4)

68,2 (34,6)

97,2 (32,3)

44,2 (45,2)

109,6 (28,0)

53,5 (29,6)

57,8 (59,6)

-

Dimensión Imano izquierda

87,5 (36,5)

91,7 (18,7)

71,8 (52,1)

100,0 (0,0)

67,7 (28,1)

100,0 (0,0)

100,0 (8,3)

-

Dimensión IImano izquierda

94,0 (22,5)

96,1(10,4)

89,2 (49,8)

100,0 (2,1)

86,3 (45,3)

100,0 (0,0)

97,0 (8,0)

-

Dimensión IIImano izquierda

83,5 (47,4)

80,3 (43,4)

91,8 (21,9)

88,4 (21,8)

98,1 (7,1)

98,8 (8,0)

96,7 (22,4)

-

Dimensión IVmano izquierda

65,5 (49,6)

86,9 (50,4)

50,5 (48,1)

103,8 (31,9)

65,9 (73,0)

99,3 (25,1)

58,3 (67,0)

-

Funcionalidad de mano derecha

86,4 (26,5)

79,7 (37,7)

96,2 (10,4)

71,9 (37,2)

101,8 (5,6)

78,9 (24,1)

85,1 (19,6)

-

Funcionalidad de mano izquierda

85,3 (34,0)

88,3(17,4)

76,6 (41,9)

96,2 (12,6)

81,6 (34,1)

98,4 (4,8)

87,4 (19,1)

-

Me: Mediana; RI: Rango intercuartílico.

bal de mano, distribuida según características demográficas y clínicas. Tanto en mano derecha como izquierda, se verificó que la mediana de funcionalidad es similar cuando se examina por sexo y edad. Por el contrario, las medianas de funcionalidad de ambas manos, cuando se divi-den según diagnóstico, presentan una variabili-dad importante en este grupo de diagnósticos, de 15 puntos para mano derecha y 10 a izquierda, que es estadísticamente significativa.

Según compromiso funcional, se constató una situación similar a diagnóstico, observán-dose diferencias estadísticamente significativas al dicotomizar las medianas por categorías leve y moderada para la funcionalidad tanto en mano derecha como izquierda.

Cuando la funcionalidad se analiza según diagnóstico (Tabla 3), la mediana de funcio-nalidad global fue mayor para PBO tanto en

mano derecha como izquierda. A pesar de tener una mano indemne en PBO y supuestamente también en hemiparesia, no logran el 100% de funcionalidad en esta mano indemne, y se observa que se debe a menor desempeño en dimensión III (actividades bimanuales) y dimensión 4 (fuerza). Sin embargo, la pauta PBM-400 discrimina bien la mano dominante, que tiene aproximadamente 20 puntos más, siendo las diferencias especialmente notorias en dimensión IV.

En hemiparesia también llama la atención que la funcionalidad es semejante en las manos dominantes, independiente que sean derecha o izquierda. En las hemiparesias con lateralidad derecha la mano no dominante izquierda logra valoraciones levemente mejores globales y en todas las dimensiones, que la no dominante en las hemiparesias con lateralidad izquierda.

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En diplejía las diferencias de la mediana entre mano dominante y no dominante son mucho menores que en las otras patologías. Las dimensiones que arrojan los menores valores son la III y IV.

En otros diagnósticos, todos diestros, la diferencia entre mano derecha e izquierda es mínima.

Discusión

Las características demográficas de nuestro estudio muestran que los varones registran mayor lateralidad derecha (61,3%), al igual que los usuarios con diplejía y otros diagnósticos, resultados que coinciden con el estudio de la fuerza prensora23,24, en el cual de un total de 754 sujetos estudiados, 692 eran diestros y 62 con lateralidad izquierda.

El porcentaje de la funcionalidad total por mano, observado en al menos un 50% de los ni-ños y jóvenes, en mano derecha fue de un 93,4% y en mano izquierda 95,7% de la población estudiada. Este indicador no alcanzó el 100%, producto de que las patologías analizadas se ca-racterizan por tener compromiso uni o bilateral de sus extremidades superiores, influyendo en las habilidades motoras finas (que se evalúan en la dimensión III - Actividades funcionales), lo que determina el nivel de desempeño fun-cional total por mano. Así también es posible asegurar que el compromiso funcional global de los sujetos estudiados, influye de manera inversamente proporcional desde el punto de vista de la funcionalidad de las manos, ya que este índice será mayor, mientras menor sea el compromiso funcional.

Considerando que la función de menor rendimiento observado en el grupo de estudio fue la dimensión IV de fuerza prensora, en los sujetos de lateralidad derecha se atribuye a que la medición es de la fuerza de mano izquierda, segmento menos utilizado al ser no dominante. Lo mismo ocurre en el caso de la población de lateralidad izquierda, cuya dimensión de menor rendimiento fue la de fuerza prensora de mano derecha. Esta disminución en la fuerza prenso-ra no influye en la capacidad funcional de las actividades funcionales en general.

Cabe destacar que tanto la población diestra como la de preferencia izquierda, obtuvieron un rendimiento destacable en las dimensiones I y II (movilidad y prensión y desplazamiento), activi-dades que implican el desarrollo de habilidades de coordinación motriz fina determinante en el nivel de funcionalidad de la persona.

Las diferencias significativas de funcio-nalidad en la mano según diagnóstico y com-promiso funcional global, se explican a través de los distintos cuadros clínicos presentes en cada una de las patologías estudiadas; en el caso de los usuarios con parálisis cerebral, la alteración de la postura y movimiento, influye directamente en la funcionalidad de una o ambas extremidades superiores, ya sea por la falta de coordinación muscular, presencia de espastici-dad o movilidad involuntaria25,26. En cuanto a las extremidades superiores, habitualmente se observa un patrón atípico de aducción, rotación interna, antebrazo pronado, pulgar en palma, muñeca y dedos en flexión.

En el caso de las hemiparesias, el predominio de la lateralidad izquierda puede asociarse a que la ubicación de la lesión predomina en el lado cerebral izquierdo27.

Respecto al diagnóstico de hemiparesia, se constata que el porcentaje de funcionalidad es independiente de la lateralidad (diestros y zurdos), ya que ambos alcanzan el mismo rendimiento (mediana = 96,2). Esto puede ser justificado debido a que la tercera dimensión (actividades funcionales de mano), está con-formada por actividades bimanuales, donde el puntaje es uno solo, tanto para mano derecha como para mano izquierda.

En todos los casos estudiados, los sujetos con hemiparesia evaluados mostraron un mejor rendimiento global en la mano dominante, lo que se observa en el alto rendimiento alcanzado en las evaluaciones de movilidad de mano y de agarre y/o desplazamiento para la extremidad indemne.

El hecho de obtener un bajo rendimiento en la dimensión de fuerza prensora en la extre-midad afectada, se explica al considerar que la extremidad parética no logra un patrón motor suficiente que facilite la realización de las prensiones y las disociaciones de movimientos necesarios para aplicar una prensión con fuerza.

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Se confirma la definición de las diplejías respecto de lo que topográficamente implican, cierto grado de dificultad motora a nivel de las extremidades superiores, ya que ninguno de los pacientes con diplejía llegaron a 100% de ren-dimiento en las cuatro dimensiones evaluadas.

Las LnP tanto congénitas como adquiridas, son de curso estacionario o lentamente progresi-vo, se manifiestan clínicamente por compromiso motor y sensitivo, hipo o arreflexia y atrofia muscular de predominio distal, y desde el punto de vista de las extremidades superiores, quienes tienen dichas patologías presentan debilidad muscular, compromiso de la sensibilidad y/o presencia de deformidades28.

En el caso de la parálisis braquial obsté-trica29,30, al ser una lesión mecánica del plexo braquial, la expresión clínica varía de acuerdo a las raíces nerviosas que resultan lesionadas, de la extensión y severidad del traumatismo propiamente tal. Específicamente, en la pará-lisis de tipo superior o de Erb Duchenne, el compromiso sensorio motor implica la pérdida de la abducción y rotación interna del hombro y de la flexión y supinación del antebrazo. En la parálisis inferior o de Klumpke, se com-prometen los músculos flexores de muñeca, dedos y la musculatura intrínseca de la mano; el codo permanece flectado, antebrazo supina-do, la muñeca extendida y las articulaciones metacarpo falángicas en hiperextensión. En la parálisis completa, hay pérdida de mo-vimiento de toda la extremidad por lo que permanece con paresia y flacidez adosada al cuerpo de acuerdo al efecto de la gravedad. Además, los niños con PBO y hemiparéticos comparten según los resultados de esta escala, valores de fuerza en el lado indemne o domi-nante menores que lo esperado para población normal, lo que podría explicarse porque sus limitaciones están presentes en las extremidades afectadas desde el nacimiento, hecho que los expone a menos a experiencias sensoriomotrices que suelen involucrar el uso de fuerza destrezas y bilaterales. También se verifica que en las actividades bimanuales de la pauta el 50% o más de los niños, no logra el máximo en ellas, a pesar de la buena función del lado indemne, lo que ratifica el valor discriminante de las pruebas para actividad bilateral utilizadas en la pauta.

Conclusión

La pauta Bilan 400 puntos modificada, logra discriminar significativamente la funcio-nalidad manual según lateralidad, diagnóstico y compromiso funcional, constituyéndose en una escala genérica para la toma de decisiones terapéuticas.

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