7/31/2019 Format Pengkajian Home Visit

1/6

PENGKAJIAN

GANGGUAN KONSEP DIRI : HDR ( HARGA DIRI RENDAH )

PADA KEGIATAN HOME VISIT

I. IDENTITAS KLIEN

A. No. CM :B. Nama :C. Tempat / tanggal lahir :D. Suku :E. Agama :F. Kedudukan dalarn keluarga :G. Status perkawianan :K. Pendidikan terakhir :

I. Pekerjaan :J. Tahap penghasilan pasien :K. Biaya rumah tangga pasien ditanggung oleh :L. Diagnosis :M. Berapa kali pernah dirawat :

N. Lama perawatan :

O. Alamat :

II. IDENTITAS KELUARGA KLIEN

a. Nama :b. Alamat :c. Pendidikan :

7/31/2019 Format Pengkajian Home Visit

2/6

III. SOSIAL EKONOMI

a. Keluarga bertempat tinggal dirumah

a. Keadaan rumah: Dinding : Atap : Lantai :

c. Yang menanggung ekonomi keluarga

1. Yang menanggung ekonomi keluarga :2. Anak :

a. Pegawai negerib. Wiraswasta (Berdagang)c. Buruhd. Tanie. Lain-lain (sebutkan)

d. Apakah ada anggota keluarga yang sakit menahun atau sakit berat

: tidak ada anggota keluarga yang sakit

IV. PENILAI AN SIKAP KELUARGA TERHADAP PENERIMAAN

KEMBALI PASIEN GANGGUAN KONSEP DIRI : HDR ( HARGA

DIRI RENDAH ) DARI RUMAH SAKIT JIWA

A. Riwayat sakit

1. Sakit pertama timbul kurang lebih kelas 2 SMA kira kira umur 17tahun

Gejala :

2. Keadaan sakit :3. Pernah berobat ke :

a. RSJD Sambang LihumHasil :

b. Puskesmas martapuraHasil :

4. Penilaian keluarga terhadap kesehatan pasien saat ini:5. Penilaian petugas terhadap keadaan pasien menurut data RS :6. Dirawat di Rumah Sakit Jiwa terakhir pada :

7/31/2019 Format Pengkajian Home Visit

3/6

B. Bagaimana sikap keluarga jika pasien yang dirawat diatas (pilih salah satu

yang paling tepat

1. ( ) Dipulangkan sesudah sembuh2. ( ) Pemulangannya ditangguhkan / ditunda3. ( ) Pemulangannya tidak diharapkan keluarga4. ( ) Dipindahkan ke instansi / lembaga lain5. ( ) Selamanya dirumah sakit saja6. ( ) Bagaimana sukarnya tetapi diterima keluarga7. ( ) Lain-lain, jelaskan .........................................................................

C. Hal- hal vang dirasakan berat dalam melayani / menerima pasiendirumah adalah (pilihan lebih dari satu)

1. ( ) Tingkah lakunya menyusahkan keluarga2. ( ) Tingkah lakunya menakutkan keluarga3. ( ) Tingkah lakunva menyebabkan ancaman bagi keselamatankeluarga dan tetangga

4. ( ) Keluarga merasa berat melayani kebutuhan makan5. ( ) Membuat malit keluarga6. ( ) Merupakan orang yang tidak disenangi dalam keluarga7. ( ) Pasien merupakan sumber pertengkaran keluarga8. ( ) Keuangan (untuk membeli obat-obatan dan membawa

kerumah sakit untuk di periksa)

9. ( ) Jarak untuk berobat jauh10. ( ) Tidak ada yang menjaga di rumah11. ( ) Lain-lain, jelaskan :

D. Hal-hal yang mendorong keluarga untuk menerima kembali pasien

1. ( ) Pasien merupakan pencari nafkah dalam keluarga2. ( ) Pasien merupakan orang yang disayang3. ( ) Pasien merupakan anak satu-satunya dalam keluarga4. ( ) Pasien masih muda sehingga menjadi harapan keluarga

( ) Pasien merupakan anak / orang yang pandai / cerdas dalam

keluarga. Sehingga harus diusahakan pengobatannya

5. Lain-lain, jelaskan

7/31/2019 Format Pengkajian Home Visit

4/6

E. Bagaimana rencana keluarga seandainya pasien ini tetap harus di

pulangkan

1. ( ) Dilanjutkan berobat jalan terus2. ( ) Dipindahkan kerumah sakit lain3. ( ) Dilanjutkan berobat jalan dan dicarikan pekerjaan4. ( ) Diusahakan dibantu agar mandiri5. ( ) Dibiarkan saja asal tidak mengganggu6. ( ) Kalau perlu dikurung saja

Alasan

7. ( ) Diobati secara tradisional8. ( ) Dibuatkan rumah atau kamar sendiri biar hidup sendiri9. ( ) Lain-lain, jelaskan:

V. PENILAIAN GANGGUAN KONSEP DIRI : HDR ( HARGA DIRI

RENDAH )

NO TINGKAH LAKU SASARAN NILAI

A Tingkah laku yang berhubungan dengan kegiatankebutuhan hidup sehari-hari (Activity Of Daily Living /ADL)1. Bangun tidur2. BAB3. BAK4. Waktu mandi5. Ganti pakaian6. Makan dan minum7. Menjaga kebersihan diri8. Menjaga keselamatan diri9. Pergi tidur

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

B Tingkah laku sosial1. Hubungan dengan anak/suami/istri/keluarga terdekat

lainnya2. Kontak sosial terhadap petugas3. Kontak mata waktu bicara/berbicara4. Bergaul5. Mematuhi tata tertib6. Sopan santun7. Menjaga kebersihan lingkungan

1 2 3 4 5

1 2 3 4 51 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

C Tingkah laku okupasional1. Tertarik pada kegiatan/pekerjaan2. Mau melakukan kegiatan3. Aktif/rajin melakukan kegiatan/pekerjaan4. Produktif melakukan kegiatan/pekerjaan5. Terampil dalam melakukan kegiatan6. Menghargai hasil pekerjaan

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

7/31/2019 Format Pengkajian Home Visit

5/6

7/31/2019 Format Pengkajian Home Visit

6/6

Mengetahui,Pembimbing Klinik Mahasiswa yang melakukan

Home Visite

1. Ahmad Arif

2. Dian Eka Sari

3. M. Ali Alatas

4. Sri Purwanti

5. Rezeki

6. Masmulia

M. Baihaki, S.Kep, Ns

Mardharaya, S.Kep, Ns

Keluarga pasien/Ketua RT

........................................