Embed Size (px)
Citation preview
8/13/2019 Format Clinical Pathways 7 Hari RSUD Kabupaten Kepulauan Meranti
http://slidepdf.com/reader/full/format-clinical-pathways-7-hari-rsud-kabupaten-kepulauan-meranti 1/2
CLINICAL PATHWAYS
RSUD KABUPATEN KEPULAUAN MERANTI
SELAT PANJANG, PROVINSI RIAU
2014 - 2016
………………………………………………………(ICD 10:…………) Nama Pasien:……………………………………………………
Umur:………………
Berat Badan:……………..kg
Tinggi Badan:…………..cm
Nomor Rekam Medis……………………………
Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 : …………………… Rencana rawat : …… hari
Aktivitas PelayananR. Rawat
…………….
Tgl/Jam masuk:……………….
Tgl/Jam keluar:……………….
Lama Rwt……... hari
Kelas:……..
Tarif/hr (Rp):………….
Biaya ………
Hari Rawat1
Hari Rawat2
Hari Rawat3
Hari Rawat4
Hari Rawat5
Hari Rawat6
Hari Rawat7
Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..
Diagnosis:
Penyakit Utama…………………………………………………………………………..
Penyakit Penyerta …………………… ……………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
Komplikasi …………………… ……………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………
Konsultasi ……………………
……………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
…….
………Pemeriksaan Penunjang: …………………… …………………… …………………… …………………… …………………… ……………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
…….
………
………
………
………
………
Tindakan:: …………………… ……………………
…………………… …………………… …………………… ……………………
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -+ / -
+ / -
+ / -
…….
………
………
………
………
………
8/13/2019 Format Clinical Pathways 7 Hari RSUD Kabupaten Kepulauan Meranti
http://slidepdf.com/reader/full/format-clinical-pathways-7-hari-rsud-kabupaten-kepulauan-meranti 2/2
Obat Obatan:: …………………… …………………… …………………… ……………………
Pembiusan Umum Gas: …………………… …………………… …………………….
Pembuisan Umum Injeksi: …………………… …………………… …………………….
Pembiusan Regional/Lokal: …………………… ……………………
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
+ / -
…….
………
………
………
…….
………
………
…….
………
………
………
………
Nutrisi:………..kkal/hariProtein……mg
+ / -- + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- + / -- ………
Mobilisasi: + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Hasil (Outcome): ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Pendidikan/Rencana Pemulangan: ………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
………………………….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -
Varians:…….
…….
…….
…….
…….
…….
…….
Jumlah Biaya ……
Perawat (PPJP)……………………
Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 –
DPJP:…………………
Utama ……………………… ……….. ……………………………………… …………… Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ……………
DPJP Operasi:………………….
………………………. ……….. ……………………………………… ……………
……………………… ……….. ……………………………………… ……………Penata Anestesi:
..................... Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… ……………
………………………. ……….. ……………………………………… ……………
Verifikator
Keuangan:……………………
……………………… ……….. ……………………………………… ……………
………………………. ……….. ……………………………………… …………………………………… ……….. ……………………………………… ……………
