8/17/2019 Form Registro

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ESCUELA POLITECNICA NACIONAL

CENTRO DE EDUCACION CONTINUA

F O R M U L A R I O D E R E G I S T R O

DATOS PERSONALES

CÉDULA: 0401051271

NOMBRE COMPLETO: GUERRERO ANDRADE CARLOSJONATHAN

AUTODEFINICION ETNICA: MESTIZO

GENERO: MASCULINO

FECHA NACIMIENTO: 1985-11-18

NACIONALIDAD: Ecuatoriana

ESTADO MIGRATORIO: NINGUNO

DISCAPACIDAD: NO

NRO. CONADIS:

DATOS CONTACTO

CORREO:  j.guerrero.85@outlook.es

TELEFONO: 0260691

CELULAR: 0967116077

ENVIO INFORMACION: SI

DATOS DOMICILIO

PAIS: Ecuador

PROVINCIA/DEPARTAMENTO: IMBABURA

CIUDAD: IBARRA

DIRECCION: BOLIVIA 6-23 Y CHILE, AJAVI

POBOX: 100105

2016-05-02 16:07:34