PT. SARI KRESNA KIMIA

1. Jabatan yang dilamar :___________________________________________Position applied

2. N a m a :___________________________________________N a m e

3. Alamat :___________________________________________Address

4. Telepon :___________________________________________Telephone

Status Date

FO/HRD/002 Page 1 of 7

FORMULIR LAMARAN PEKERJAANAPPLICATION FORM

Please complete this form with truth fullness.Verification may be required

foto 4 x 6

1. Data Pribadi Personal Data

Nama LengkapFull Name

Nama PanggilanNick Name

Jenis KalaminGender

Tempat/Tgl lahirPlace/Date of birth

Alamat (Dalam Kota)Residential Address

Alamat (luar kota)Address (out of town)

Nomor TeleponPhone No

Nomor TeleponPhone No

No. KTPIdentity Card No

Status PernikahaanMarital Status

No. Keanggotaan JamsostekJamsostek Card No

AgamaReligion

Golongan DarahBlood Type

KewarganegaraanNationality

2. Data Keluarga Family Identity

Nama Suami/ IstriSpouse Name

Tempat/Tgl LahirPlace/Date of birth

PekerjaanOccupation

JabatanJob Title

Alamat KantorOffice name/Address

Nomor TeleponPhone No

Nama AnakChild’s name

Tempat/Tgl lahirPlace/Date of birth

FO/HRD/002 Page 2 of 7

...... Data Keluarga Family Identity (Contd.)

Nama AyahFather’s name

Nama IbuMother’s name

AlamatAddress

AlamatAddress

Nomor TeleponPhone No

Nomor TeleponPhone No

PekerjaanOccupation

PekerjaanOccupation

Saudara adalah anak ke………….. dari ……….bersaudaraYou are the………………child of……………children in your family

Dalam keadaan darurat siapa yang dapat dihubungiNamed contract person in case of emergency

Hubungan dengan orang tersebutrelationship

AlamatAddress

Nomor TeleponPhone No

3. Pendidikan Formal Educational Achievement

Dari – s/dFrom- to

SekolahSchool

LokasiLocation

Bidang StudiSubject

SertifikatCertificate

4. Pendidikan tambahan / kursus / latihan kerja Traning Achievement

Dari – s/dFrom- to

Kursus / pelatihanCourse / Training

PenyelenggaraLocation

LokasiLocation

SertifikatCertificate

FO/HRD/002 Page 3 of 7

5. Penguasaan bahasa asing, hobi, aktifitas Language proficiency, hobby,

activity

BahasaLanguage

MemahamiUnderstanding

BerbicaraSpeaking

Membaca/MenulisReading/writing

PenilaianNote

English ........................... ........................... ...........................Baik GoodCukup FairKurang PoorFrench ........................... ........................... ...........................

Other .................. ........................... ........................... ...........................

Hobi dan kegiatan di waktu luangHobbies & activities

Surat kabar/majalah yang kerap Anda bacaNewspaper/magazine you always read

Sebutkan bidang/topik yang menarik bagi AndaMention your interesting topics

Gangguan Kesehatan yang sering dialamiPhysical disturbances you often have

Sakit keras yang pernah dialamiSertious illness/injury you’ve ever had

6. Pengalaman kerja (dimulai dari pekerjaan terakhir) Working experience (begin with last

work)

BulanMonth

TahunYear

Nama, alamat telepon perusahaanCompany’s name, address, phone no

Jabatan Job Title

Dari From Awal First

Sampai To Akhir Last

Jenis Usaha Business field : Jumlah Karyawan Number of employee………..

Uraian Pekerjaan Job Description

Alasan Berhenti Reason for leaving

Gaji Salary Tunjangan Benefits

FO/HRD/002 Page 4 of 7

BulanMonth

TahunYear

Nama, alamat telepon perusahaanCompany’s name, address, phone no

Jabatan Job Title

Dari From Awal First

Sampai To Akhir Last

Jenis Usaha Business field : Jumlah Karyawan Number of employee………..

Uraian Pekerjaan Job Description

Alasan Berhenti Reason for leaving

Gaji Salary Tunjangan Benefits

BulanMonth

TahunYear

Nama, alamat telepon perusahaanCompany’s name, address, phone no

Jabatan Job Title

Dari From Awal First

Sampai To Akhir Last

Jenis Usaha Business field : Jumlah Karyawan Number of employee………..

Uraian Pekerjaan Job Description

Alasan Berhenti Reason for leaving

Gaji Salary Tunjangan Benefits

BulanMonth

TahunYear

Nama, alamat telepon perusahaanCompany’s name, address, phone no

Jabatan Job Title

Dari From Awal First

Sampai To Akhir Last

Jenis Usaha Business field : Jumlah Karyawan Number of employee………..

Uraian Pekerjaan Job Description

FO/HRD/002 Page 5 of 7

Alasan Berhenti Reason for leaving

Gaji Salary Tunjangan Benefits

7. Gambarkan bagan organisasi yang menunjukan posisi anda diperusahaan saat ini/ terakhirPlease describe an organization chart showing your position in your present employment

8. Apakah tujuan dan target karir anda dalam berkarya? What is your career objective?

9. Gaji dan tunjangan yang anda harapkan? Expected salary and benefits?

10. Kapan anda dapat mulai bekerja untuk Kresna? When your start working for Kresna?

11. Bersediakah anda tugas keluar kota? Are you willing to be on duty outside the city?

12. Bersediahkan anda ditempatkan ke luar kota? Are you willing to be placed outside the city?

FO/HRD/002 Page 6 of 7

13. Sebutkan nama kenalan atau keluarga yang bekerja di perusahaan ini (jika ada)?Please mention your friend or relative who work for this company (if any)?

14. Sebutkan pihak yang bisa merekomendasikan anda sebagai referensi bagi andaPlease mention the parties that can give recommendation for you as your professional references

NamaName

Alamat kantorOffice address

Nomor telponPhone no.

JabatanJob title

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi diatas adalah benar. Setiap ketidakbenaran atau

penyimpangan informasi dapat dijadikan dasar untuk menolak lamaran saya. Dalam hal saya telah

diterima bekerja, saya bersedia untuk diberhentikan tanpa ganti rugi apapun dan saya bersedia dituntut

sesuai dengan hukum/ undang-undang yang berlaku.

I certify that the information detailed is correct. False or withheld information can be used to refuse this

application or may lead to the termination of my employment with no indemnity or to sue me a according

to the regulation / law.

Jakarta, ______________________

(______________________________)

FO/HRD/002 Page 7 of 7