04-Mar-13

1

FMEAFMEA

Failure Mode and Effects Analysis

Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)

FMEA adalah alat curah pendapat kelompokyang mengidentifikasi dan memprioritaskanyang mengidentifikasi dan memprioritaskankegagalan potensial di dalam suatu proses.

FMEA mengidentifikasi kegagalan potensialdi dalam suatu prosesFMEA tid k b iki k l FMEA tidak memperbaiki kegagalan

04-Mar-13

2

Apakah yang Akan FMEABerikan Kepada Kita

Suatu daftar prioritas kegagalan / risiko potensial, yang meliputi:yang meliputi: Apakah yang akan kita lihat jika kegagalan terjadi Bagaimana kegagalan itu berdampak kepada

pelanggan kita Apakah kemungkinan penyebab dari kegagalan

Daftar prioritas itu membantu memfokuskanperbaikan pada masalah yang paling mendesak

Sangat baik untuk menganalisa suatu sistim, bukaninsiden

Akreditasi RS Std. PMKP.11

Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untukberkelanjutan digunakan untukmengidentifikasi dan mengurangi KejadianTak Diharapkan (KTD) dan risiko-risikokeselamatan lainnya pada pasien dan staf.

Elemen penilaian: Penerapan kerangka acuan manajemen risikoPenerapan kerangka acuan manajemen risiko Penggunaan alat pengurangan risiko proaktif

setidaknya sekali setiap tahun Mendesain ulang proses, berdasarkan pada

analisis

04-Mar-13

3

Failure Modes, Effects, and Causes

Failure Mode Potential Effectsof FailurePotential Causes

of FailureDefinisi: Sesuatu yang

kita amati yang memberitahu kita suatu

kegagalan (failure) mungkin sedang terjadi

Definisi: Bagaimanakemungkinan kegagalan

ini berdampak padacustomer kita

Definisi: Elemen yang menciptakan /

memungkinkankegagalan

amba

t Lampu peringatan rusakTutup oli hilangOli kurang

Perb

aika

nTerla

Mel

edak

Saringan udara mampetLampu peringatan rusakSaluran oli tersumbat

Tangki solar terisi bensinDan lain-lain

Proses FMEAProses FMEA

04-Mar-13

4

Langkah-Langkah ProsesFMEA

1. Pilih Proses2 B t k ti2. Bentuk tim3. Buat diagram proses4. Curah pendapat5. Lengkapi form FMEA6. Disain ulang proses / pengendalian disaing p p g7. Analisa dan tes proses baru8. Melaksanankan dan mengawasi proses

yang sudah didisain ulang

Langkah 1: Pilih Proses Proses Berisiko Tinggi

Proses Risiko Tinggi

Input bervariasi Kompleks Tidak terstandar Sangat tergantung pada

Pelayanan Kesehatan

Manusia Banyak proses Banyak ketiadaan

standarinteraksi manusia

Berorientasi pada hierarki(bukan tim)

Interaksi manusia tingkattinggi

Sangat hierarkis

04-Mar-13

5

Langkah 2: Bentuk Tim

4 sampai 8 anggota: Pakar FMEA (sebagai fasilitator) Pakar FMEA (sebagai fasilitator) Pemimpin RS dengan kewenangan mengambil keputusan Menguasai proses yang diperiksa Paling tidak satu orang yang tidak terbiasa dengan proses

yang diperiksa

Tim anda harus memiliki: Dukungan kepemimpinan Dukungan kepemimpinan Individu yang berwibawa Kejujuran Kreatifitas

Langkah 3: Buat Diagram Proses

Berbagai cara untuk membuat diagram prosesproses Value stream mapping Flow charting

Melibatkan keterwakilan dari setiap orangyang terlibat dalam proses

Luangkan banyak waktu untuk langkah ini Luangkan banyak waktu untuk langkah ini.

04-Mar-13

6

Flow Charting

Lima sampai delapanlangkahlangkah Tetap pada proses

utama Selurus mungkin.

Hindari pemisahanjika X kemudian Yjika X kemudian Y Setiap langkah

menjelaskan sesuatuyang dikerjakan

Latihan 1: Flow Charting

Instruksi Contoh Minimal 5 langkah Maksimal 8

langkah Ambil sesuatu

yang setiap orang

Bagaimana prosesuntuk memesan obat-obatan?

Bagaimana prosesuntuk mencuci piring?

yang setiap orangdi kelompok dapatmengerti

Bagaimana prosesuntuk membuatperencanaanbepergian?

04-Mar-13

7

Curah Pendapat FMEA

Langkah 4: Curah PendapatFMEA

FMEA ini melihat titik kegagalan potensialpada proses yang kita laksanakanpada proses yang kita laksanakan

Pada dasarnya, FMEA adalah proyek curahpendapat yang sangat besar

04-Mar-13

8

FMEA Sesungguhnya

FMEA Sesungguhnya Latihan ini Curah pendapat sampai

anda kehabisan ide Dilakukan pada

spreadsheet komputer(excel) sehingga andadapat menyisipkan ideb d li id

Curah pendapat sampaianda mempunyaibeberapa ide

Dilakukan di kertas untukmenunjukkan prosesFMEA

baru dan menyalin ideberulang secara cepat

Latihan 2: Curah PendapatFailure Modes

Curah pendapat Failure Modes potensial pada proses anda Failure Mode: Apa yang anda

lihat / amati ketika kegagalanterjadi

Jangan membuat daftar penyebab, akibat, atau alasan pada titik ini.

Curah pendapat paling sedikit3 failure modes potensial padaproses anda

Bagian inijanganproses anda

Pada FMEA sesungguhnya, curahpendapat sampai anda kehabisanide

Sisakan banyak halaman kosongdi kertas anda

j gdiisi dulu

04-Mar-13

9

Latihan 3: Curah PendapatAkibat/Effect

Curah pendapat akibat potensialuntuk setiap failure mode Akibat: Bagaimana kegagalan

berdampak pada pelanggan Jangan membuat daftar penyebab

atau alasan pada titik ini Curah pendapat paling sedikit 3

akibat untuk setiap failure mode Pada FMEA sesungguhnya,

h d t i d ian

ini

diis

idul

u

curah pendapat sampai andakehabisan ide

Sisakan banyak halaman kosongdi kertas anda

Bag

jang

and

Latihan 4: Curah PendapatPenyebab/Causes

Curah pendapatkemungkinan penyebabg p yuntuk tiap akibat Penyebab: elemen yang

menciptakan / memungkinkankegagalan

Coba temukan paling sedikit3 penyebab untuk tiap failure modemode

Pada FMEA sesungguhnya, curah pendapat sampai andakehabisan ide

04-Mar-13

10

Lengkapi Form FMEA

Mengisi FMEA

04-Mar-13

11

Form FMEA Membantu Kita Dalam Hal Apa?

Form FMEA memandu kita lewat duatpertanyaan:

Apakah elemen-elemen yang penting darisuatu kegagalan potensial?

Kegagalan potensial yang mana yang g g p y g y gharus kita mulai kerjakan lebih dahulu?

Mengisi Form FMEA

04-Mar-13

12

Kombinasi

Kita cobamemahamimemahamikombinasi yang mana dari cause, effect, dan mode yang paling berisiko

Kombinasi Akan sangat

membantu jika kitaberpikir bahwakombinasi ini adalahsuatu rangkaiankalimat:

Pada tahapan prosesmengambil koper di tempatpenerimaan bagasi, sayatahu saya mengalamiy gkegagalan jika

Koper saya tidak adadi penerimaan bagasi

Yang berartiSaya perlu membelibaju baru karena

Stiker bagasi copot

04-Mar-13

13

Kombinasi

FMEAmembantu kitamembantu kitamemahamikombinasiyang manadari mode, effect, dancause yang paling berisiko

Memberi Angka PenilaianFMEA

Untuk menentukan kombinasi mana darimodes effects dan causes yang palingmodes, effects, dan causes yang paling penting, kita harus memberi angka penilaianFMEA

Pada tahapan nomor 4, 5, dan 6, anda akanmenetapkan serangkaian penilaian angkapada effects dan causes andapada effects dan causes anda.

04-Mar-13

14

10 = Ekstrim(kematian)

1 = pelanggantidak peduli (tapip ( ptidak senang)

10 = sangat sering 1 = sangat jarang

04-Mar-13

15

10 = tidak mungkin 1 = pasti

Petunjuk Angka Penilaian

Angka besar = hasil lebih burukK t tid k di ti k Kecermatan tidak dipentingkan Jangan buang-buang waktu untuk mendiskusikan

jika sesuatu seharusnya diberi angka tiga atauempat

Teruskan saja sisa FMEA yang ada di pikirananda saat anda memberi angkaanda saat anda memberi angka Butir pertama sepertinya bernilai 10, tetapi apakah

angka 10 itu sebanding dengan butir lain di daftar?

04-Mar-13

16

Latihan: Memberi Nilai AngkaFMEA

Beri nilai angka pada kolom 4, 5, dan 6I t b i il i k d l h b Ingat: beri nilai angka dalam hubungandengan tiap butir di dalam list

Kecermatan tidak dipentingkan-perbedaannya sangat kecil antara 4,5, atau 6

Angka besar = hasil lebih buruk

04-Mar-13

17

Risk Priority Number (RPN)

RPN menentukan dimana bahaya terbesarkita terletakkita terletak.

Severity X Occurrence X Detectability

Peringkat Berdasarkan RPN

Gunakan RPN untuk menentukan dimanadifokuskan sumber daya anda yang terbatasdifokuskan sumber daya anda yang terbatas

Kita mencari kegagalan yang paling berat, sering terjadi, dan sukar dideteksi

04-Mar-13

18

Latihan: RPN dan Peringkat

Gunakan angka yang anda telah cantumkanuntuk menentukan RPNuntuk menentukan RPN

Gunakan RPN yang didapat untukmenentukan peringkat

RPN = Severity X Occurrence X Detectability

04-Mar-13

19

Langkah 6: Disain ulangProses/Pengendalian Disain

Curah pendapat tindakan yang dapatmengatasi failure modes dengan RPNmengatasi failure modes dengan RPNtertinggi Hilangkan risiko jika mungkin Minimalkan, kurangi risiko jika tidak dapat

dihilangkan Cari peluang untuk anti gagal p g g g

Memprioritaskan Poin Risiko(Risk Point)

S i i ik d l hSemua poin risiko adalahpentingBeberapa poin risiko akan

menjadi target yang jelas

04-Mar-13

20

Bagaimana Cara Kita Mengurangi Risiko?

Satu cara untuk mengurangi risiko adalahmengurangi RPNmengurangi RPN Dapatkah saya membuat kegagalan ini tidak

berat? Dapatkah saya membuat kegagalan ini tidak

sering terjadi? Dapatkah saya membuat kegagalan ini lebih

mudah terdeteksi?

Menganalisa dan MengujiProses Baru

Sekali proses baru diselesaikan, lakukanFMEA lain memeriksa risiko potensialFMEA lain, memeriksa risiko potensial

Untuk failure modes dengan RPN tinggi, caricara tambahan untuk menghilangkan ataumengurangi risiko

04-Mar-13

21

Menerapkan dan MemantauProses Baru

Ulangi beberapa kali, setelah menghilangkantiap failure modetiap failure mode

Ringkasan

FMEA adalah teknik pengurangan risikoproaktif yang efektifproaktif yang efektif

Lakukan dengan cara yang benar Membutuhkan tim yang berfungsi dengan baik Membutuhkan sumber daya waktu dan talenta Menghasilkan pengurangan bahaya bagi pasien

dan peningkatan kesembuhan pasiendan peningkatan kesembuhan pasien.

04-Mar-13

22

Mengisi Form FMEA: Dahulukan Kata-kata

Apakahfailure mode yang pertama?

Apakah efekpertama darifailure mode tsb?

Apakah penyebabyang paling mungkin darifailure yang menghasilkan efekini?Jika anda

kehabisan ide

1 2

3

Apakah penyebabberikutnya? Isihingga andakehabisan ide

penyebab untukefek tadi, beralihlah keefek lainnya

Isi penyebabuntuk efek inisampai andakehabisan ide

Jika andakehabisanide efek, beralihlah kefailure mode berikutnya

4

5

7

6

Mengisi Form FMEA: AngkaKemudian

Isi seluruhangka severity

Lalu, isiseluruhangka

12

9

8

13

16

17

Lalu, isiseluruhangka

occurrence

gdetectability

10

11

14

15

18

19

04-Mar-13

23

Tips Untuk Mengisi Form FMEA

Dahulukan kata-kata (failure mode, effect, cause)cause)

Angka kemudian (severity, occurrence, detectability) Angka tersebut mempunyai nilai yang relatif

Angka-angka itu hanya mengandung arti sesuatuyang diperingkat dibandingkan yang lainy g p g g y g

Terima Kasih