Upload
others
View
4
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
J SSK TEPECiK HOSP TURKEY 2001 ; 1 i (1): 14"7
FLEKSÖR TENDON YARALANMALARlNDA PRİMER ONARlM VE REHABİLİTASYON SONUÇLARIMIZ
OUR RESULTS OF PRIMARY REPAIR AND REHABILITATION FOR FLEXOR TENDON INJURIES
14
AhmetEREN Cemil KAYALI
H;:ıJukAGUŞ
SUMMARY
AIM: To evaluate fundional outcomes of zone I and II flexor tendon injuries that :repaired primarily.
MATERIAL AND METHODS: Between 1997~1999 !:wenty patients with injured twentyeight digits who applied to our dink were induded this study. Mean patient age was 28 (19-50) and mean follow up was 19 months (12-27). We started rehabilitation postoperatively. At the first three weeks in the dynamic dorsal plaster splint active extension!passive flexion and with using opposite hand passive extension 1 flexion exersices were suggesh::d. Then we made patients done active extension and controlled passive 1 active flexion exersices.
RESUL TS: Patients were evaluated functionally via Strickland's criteria. So we had 21 sat~ isfactory results (%75), and 7 unsatisfactory results {%25).
CONCLUSION: We thougM that primer repair and contı:olled early motion is reliable method for zone I and II :Hexor tendon injuries.
(Key Words: Metaphalanx, exersise.)
ÖZET:
Kliniğimize ba~vuran I. ve II bölge fleksör tendon yaralanmalı olgularımızın primer tamir sonrası sonuçlarını incelemek.
GEREÇ VE YÖNTEM: 1997-1999 yılları arasında kliniğimize ba~vuran 20 hastanın 28 parmağmdaki tendon yaralanması çalı~maya dahil edildi. Ortalama hasta ya~ı 28 yıl (19-50), ortalama izlem süresi ise 19 ay (12-27) idi. Ameliyat sonrası rehabilitasyon hemen birinci günden itibaren ba~landı. İlk üç hafta dinamik atel içinde aktif ekstansiyon 1 dinamik fleksiyon ve
1!. Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği (Doç.Dr.H Ağuş Kli. Şefi, Op.Dr.A Eren, Op.Dr.C Kayalı) SSK Tepecik Eğitim Hastanesi 35120-iZMiR
Vazrşma: Op.Dr.A Eren
SSK TEPECiK HAST DERG 2001 Vol.11 No.1 15
sağlam el yardınuyla da ~asif e~stansiyon ( fle~siyon önerildL Daha sonraise aktif ekstansiyon ve kontrollu. pasıf ve aktıı fleksıyon egzersızlerı uygulandı. Ortalama onunc.u haftadan itibaren normal günlük aktiviteye başlandı.
.. BULGULAR: Olg:-ılanınız foüksiyonel olarak Strickland yöntemi ile değerle"ndirildi. Bıma gore 21 olguda yeterlı sonuç elde edilirken (0lrı75), 7 olguda ise vetersiz sonuc elde edildi (%25). edildi (%25). '
SONUÇ: I. ve IL bölgedeki fleksör tendon kesilerinde prinier tamir ve uygulanan re· habilitasyon programı ile doyurucu sonuçların elde edilebileceğini düşündük.
(Anahtar Sözcükler: Metafalanks, Egsersiz)
Gelişen teknolojik araçlar, sanayileşme ve artan ev kazalan ile tendon yaralanmaları acil servislerde çok sık karşılaşılan· yaralanmala:radan biri olmuştur. Verdan . fleksör tendon kesi seviyesine göre bölgeleri birde beşe kadar tanımlamış, Tsuge, Tajima, Klinert ve Strickland tamir aşamasında değişik tamir tekniklerini uygulamışlardır; Ancak tamir sonrasıköpına, katitraktür ve yapışıklık gibi Ciddi koınplikasyonlat değişik atelleme ve rehabilitasyon programlarının tanımlanmasınayol açmıştır. Literatürde tanımlanmıs genel rehabilitasyon pwgramlan ise; pasif ekstansiyon/pasif fleksiyon ··.(Duran~Hauser), aktif ekstansiyon/dinamik pasif ileksiyon (Klinert), aktif eksta11siyon/dinamik pasiffleksiyon ve pasif fleksiyon (Silfverskiöld, Chow) dur. Ancak bir çok araştırıcı bu yöntemlerin değişik tiplerini tanımlamışlardır (1-7); Çalışma
mızın amacı,kiliniğimizde tedavi edien L ve IL bölge fleksör tendön yaralanmalarında pimer tamir ve sonrasmda uyguladığınnz kontrollü erken aktif egzersizin sonuçlarım değerlendirmektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
1997-1999 yılları arasında kliniğimize I. ve II. bölgede. akuÇ flG_'ksör tendon yaralanması ile başvuran 20 hastanın 28 parmağı çalışmaya alındı. Falanks kırığı,
eklem yaralanması, ekstensör tenqçın kesisi, defektli tendon yaralanması, geniş cilt yaralamnası ve beş parmak tendön yaralanmaları olan olgular çalışınaya alınmadılar. Tüm olgular primer olarale tamir edildiler. Tüm tendonlar 4/0 prolenle rnodifiye
Kessler yöntemi ile 6/0 etilon ile epitendinal süttir uygulcısımak suretiyle onanldılar.
Ameliyat sonrası el bileği ·. 300, Metatasofalangeal eklemler 700 fleksiyonda olcı_cak ~ekilde dorsal atel uygulandı. Tırnak ucı.ilia tespit edilen lastik bantlar ve distal palmar bant yardımıyla dinamik <pasif fleksiyoıi sağlandı.· Olgularrnmıza KHnert'irt .·tanım~ ladiğı gibi ameliyattan 24 saat sonra aktif ekstansiyon, dinamik pasif fleksiyon ile . irtterfalangial eklemlere pasif ekstansiyon ve fleksiyon egzersizleri Aktif ekstansiyon egzersizleri gündüzleri her saat ba~ı yirmişer kez yapılması sağlandı. Geceleri ise lastik bantlar. çözülerek parmaklar doğal konumlarına bırakıldılar.. Üçüncü haftadan itibaren lastik bantlar çözülerek atel içinde devamlı aktifekstaı.1.siyonve kontrollü aktif 1 pasif fleksiyon egzersizlerine başlandı. Altıncı haftada atel çıkarılarak· egzersizleri devam edildi. Ortalama onuncu haftada günlük aktivitelere kontrollü geçi~ sağlandı.
SONUÇ VE BULGULAR
Ortalama 19 ay sonunda ol-gulanmız fonksiyel olarak Glocovac ve Strickland yöntemi ile değerlendirildiler (6, 8, 9, 10) (Tablo I). Bu yöntemde Distal Interfalangial (DIP) . ve ·Proksimal (PİP) eklemlerinin tüı:n aktif hareket (TAH) ölçümlerinin 175 derecelik maksimum harekete olan yüzdeleri. alındı. (Aktif PiP+ DiP flel<siyonu) - ekstansiyonazliğl
X 100= TAH
175
Bu değerlendirme sonunda 9 olguda çok iyi (%32), 12 olguda iyi (%43), 5 olguda orta
(%18) ve 2 olguda ise kötü sonuç elde edildi (%7). Bu değerlerle 21 olgumuzcia doyurucu (%75), 7 olgumuzcia yetersiz sonuç (%25) elde edilmi~tir. Bir olgumuzcia rehabilitasyon döneminde tendoncia kopma saptandı. Bu hastamıza ikinci ameliyat uygulandı, kontrolde ise fonksiyonlar orta düzeyde kaldı (%4). Be~ olguda deği~en derecelerde fleksiyon kontraktürü saptandı.
Atel çıkarıldıktan sonra bu hastalarımıza yoğun fizik tedaviye devam edildi. Ancak i~lem sonunda yalnızca üç olguda kontraktürün açıldığı diğer iki olgudaise devam ettiği saptandı (%7). Dört olguda da yapı~ıklık ve uzamaya bağlı olarak fleksiyon kısıtlılığı saptandı (%14). Hiçbir hastamızda enfeksiyon geli~medi.
TABLO 1: Strickland ve Glocovac fonksiyonel değerlendirme cetveli (6,8-1 O)
Grup Tüm Aktif Hareket Fonksiyonel iyileşme
Açısı %
Çokiyi >150 85-100
iyi 125 -149 70-84
Orta 90 -124 50-69
Kötü <90 <50
TARTIŞMA
Fleksör tendon yaralanmalarında özellikle I. ve IL bölge kesilerinde onarım sonrası kopma, kortraktür, yapı~ıklık gibi komplikasyonlar sık görülmektedir. Bu nedenle uygulanan rehabilitasyon programlarının amacı bu komplikasyonları azaltmaktır (1-3,5,7,9,10-13).
Young ve Harmon 1960'da ameliyat sonrası hemen kontrollü hareketi tanımlamı~tır. Ancak bu yöntem Klinert ve Lister tarafl.ndan 1970'lerde yaygınla~tırılmı~tır. Klinert aktif ekstansiyon /pasif fleksiyon ile %75'in üstünde doyurucu sonuçlar elde ettiğini bildirıni~tir (ll). Slattery ve McGrouther ise palmar çekici ilavesi ile Klinert yöntemini geli~tirmi~lerdir. Eklenen palmar pulleyin interfalangial eklem fleksiyonunu arttırdığını ve böylece fleksör tendonların tendon kılıfı içinde daha çok yol almasını sağlayar-ak interfalangial yapı~ıklıkları
önlediğini savunmu~lardır (7). Lister, Strickland - Glocovac ve Chow erken kontrolü hareketin tendonun gerilıne gücünü arttırdığını, yapı~ıklıkları azalttığını ve klinik sonuçları daha iyi olduğunu billdirmi~lerdir (5,7,9).
May; interfalangial eklemleri serbest bırakan, dört parınağa da dinamik fleksiyon traksiyonu uygulayan tekniğini, Klinert yöntemini ve pasif hareketlerle birlikte Klinert yöntemini kar~ıla~tırmı~tır. May'ın uyguladığı programda sadece bir parmakta tendon kesisi olsa bile II, III, IV. parınaklara lastik yardımıyla traksiyon uygulanmı~tır. Geceleri ise cihazı çıkartını~ ve tüm parınakları tam ekstansiyonda tutan atel takmı~tır. Ortalama interfalangial hareketi 152 olarak hesaplanmı~tır. Strickland'a göre %87 yeterli sonuçlar elde ettiğini bildirmi~tir. Bu sonuçla dört parmak rehabilitasyon programını güvenli, ucuz ve fonksiyonel sonuçlarının iyi olmasından dolayı önerıni~tir (8).
Chow; fleksör tendonların onarımını takiben Washington protokolü adı altında
kontrollü hareket programını tanımlan
ım~tır. Bu protokol aktif ekstansiyon /pasif fleksiyon ile kontrollü pasif ekstansiyon ve fleksiyonun birle~iınidir. Ayrıca Klinert atelini deği~tirmi~tir. Strickland'a göre değerlendirme sonunda %80 çok iyi, %18 iyi ve %2 kötü sonuç elde ettiğini bildirıni~tir. Chow, aktif ekstansiyon 1 pasif dinamik fleksiyon protokolünde en önemli sakın
canın hastanın tam aktif ekstansiyon yapamaması yüzünden özellikle PİP eklernde geli~en fleksiyon kontraktürü olduğunu bildirmi~tir. Bu koınplikasyonu önlemek için özellikle ilk iki haftada yapılacak pasif ekstansiyon egzersizleriyle fleksiyon kontraktürünün önlenebileceğini belirtmi~tir (9).
Elliot 233 olguluk serisinde I. ve IL bölge fleksör tendon kesilerin primer onarım
yapmı~, tüm hastalarına ameliyat sonrası erken dönemde kontrollü aktif hareket programı uygulaını~tır. Rehabilitasyon sırasında %5.8 oranında tendon kopması saptan-
• mı~ tır. I. bölge kesilerinde %62.5 ve II bölge kesilerinde ise %79.4 çok iyi ve iyi sonuçlar
SSK TEPECiK HAST DERG 200<1 VoL <1 i No. i
elde ettiğini belirtini~tir. sonuçlarıyla da fleksör tendon kesilerinde prin1er onarımın: ardından kontrollü erken aktif hareketin diğer protokollere tercih edilebilir bir rehabilitasyon programı olabileceğini vur~ gıılamı~tır (10).
Olgulanmızın interfalangial eklem hareket alanını arttırniak palmar pulley kullandık. Fakat bu durumda ileksiyon kontraktürü geli~imi literatürde bildirilmi~tir (5,7,9,10,12,13). Bunu önlemek içinse aktif ekstansiyon/pasif dinamik fleksiyona ek olara:khastalanmıza sağlam eli ile pasif ekstansiyon/pleksiyon egzersizleri de öğretildi. Ayrıca geceleri ekstansiyon ateli uyg1,ılamakyerine parmak uçlarına takılı lastik bantlar gev~etildi. Üç hafta sonunda lastik b;:mtlar çıkanlarak kontrollü aktif ekstansiyon/ fleksiyon egzersizlerine ba~landı: Altıncı haftada atel çıkarıldı. Ortalama onuncu haftada günlük aktivitelere geçildi.
Bu uygulama sonunda olgulanmızın %75'iı1de çok iyi ve iyi sonuçlar elde edil-
KAYNAKLAR
1 < Eroğlu M, Akut jlcksör tcndonyamlamıuılan. Ege K (Ed)< El Cermhisi. Ankm'n<< THK mntbaası.; 1991; 129-37<
2< Bainbridge LC, Rolıeı:tson C, Gi/lfes D, Elliot D. A co111parisiorı ofpost -opemtive moiıilization of fiexor tendon repairs witlz "passive flexion - active extensioıı "and" control/ed active ıızotion" lec/miques< J Hmıd Surg 1994; 19B : 517-n
3< Dıırgc PD.. Brouwn At Elastle bnnd ıııobuzario ajter flexor tendon repnir; spriııt design and risk offlexion tendon repair; sprhı t design and risk of jlexion contacture. J Han d Sıırg. 1990; 15B << 443-8<
4< May EJ. Silfvcrskiöld KL, Sollerman CJ. The correlatioıı lıelween control/ed rnnge of matian with dyrıamic ll'aciion and results after flexor tendon repair in zone IL J Haııd Sıırg 1992; llA: İ133c9.
5< Chow SP, Stephens MM, Ngai WK, C/w M, Crosby CA sphntfor control/ed active mo tion after jlexor tendon repair design,ş nıeclıanical testing and preliminary elinical results< J Haııd Sıırg. 1990; 15A : 645-51.
6< ÖzerkmıF, Bora A, Kaplan I, Kul F. I. ve II bölgede Jleksör tendon onarımı sonuçlnrıımz< V. Milli El Cerralıisi ve Üst Ekstreınite Kongre KitabL Anlaıra: Bizim BüroBnsımevi; 1996; 261-5.
mi~tir. hastamızda rehabilitasyon sırasmda tendon. kopması saptandı ve hasta tekrarameliyata alınciL İ~lem sonunda hastada fonksiyon orta idi.
Be~ olgumuzda aegı~en derecelerde fleksiyon kontrakt't'ırü saptandı (%18). Atel çıkarıldıktan sonrada yoğun egzersizlere devam edildi ancakiki olgumuzda istenilen hareket derecelerine ulaşılamadı (%7). Dört olgumuzcia yapı§ıklık ve uzamaya bağlı fleksiyon kısıtlılığı saptandı (%14). Bu olgularumzda saptanan ortak özellik; kontrole düzenli gelmemeleri ve bazılarının tedavi programına yeterli uyum sağlayamaınalan olarak saptanmı§tır. İ~lem süresince hiçbir olguda enfeksiyon saptanmamıştır.
Bu değerlendirmeler ışığında elde edilen %75'lik yeterli sonuçlarm literatürle uyumlu olduğu düşünülrnü§tür. Sonuç olarak I. ve n. bölge fleksör tendon kesilerinde uyguladığımız onarım ve rehabilitason programınm güvenli ve uygulanabilir ·olduğu d üşüncesindeyiz.
7. Knrlender LE, Berggren M, Larssoıı M, Söderberg G, Nylander G< Iı1ıproved results in zone il jlexor tendon injuries ıuith a modified technique of immediale controlled mobilization< J Haı~d Surg. 1993; 18B : 26-30<
8. May EJ, Silfverskiöld KL Sollerınan q Control/ed mobilization ajter flexor tendon repair in zone IJ: A prespective comparisian of three ınethods< J Hand Surg 1.992 ; 17 A : 942-52<
9. Clıow JA, Thoıııes ]L., Dovel/e S, Monsivais J, Milnar WH Controlled mo tion relıabilition after Jlex;or tendon repair and graftiııg<A multi-centre study. JBfS: 1988; 70B: 591-5.
10< Elliot D, Moiemen NS, Flemming AFS, Harris SB, Foster AJ. The rupture rate oef acute jlexor tendon repairs nıobilized by the control/ed active motion regimen< 1 Hanı:l Surg 1983; 19B: 607-12.
11< KlinertHE, Verdan C, Report of commiteeon tendon injuries. J Hand Surg. 1983 ; 8 : 5(2) : 794-8.
12. Durmaz H, Kocaoğlu lvl. El Fleksör Tendonlarmın Cerrahi Tedavisi ve Rehabilitasyonuııda Karşılaştığmıız Sorunlar< Üçiiııcii El Cerrahisi Rekoııstriiksiiyonu .Kongre Kitabı. Ankara; THK Basımevi< 1994 ; 3-5<
13< Cankuş C, Tetik O, Özerbaş S .. Fleksör. Tendon Onanmı Sonrası Pasif Hareketin Faydasını IncelenınesL A!tıııcı Milli El Cerrahisi Kongre Kitabı. Ankara. Bizim Büro YayınevL 1998; 157-9<