Upload
mrjakarta
View
13
Download
1
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Teknik pemeriksaan fisik pada mata
Citation preview
REFERAT
EXAMINATION TECHNIQUES FOR THE ORBIT
Oleh:
Andreas Peter Patar B.S G99141110
Atma Sanggani T G99141111
Pembimbing :
Retno Widiati, dr, Sp.M
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015
Teknik Pemeriksaan untuk Orbit
Pemeriksaan orbit dibagi menjadi tiga bagian yaitu: (1) penilaian jaringan
lunak orbit; (2) evaluasi otot ekstraokuler; dan (3) pemeriksaan syaraf optik
retrobulbar. Pada bab ini, dibahas teknik-teknik yang digunakan untuk
mendeteksi, membedakan dan mengukur luka massa pada jaringan lunak orbit dan
wilayah periorbit. Teknik-teknik untuk mengevaluasi otot-otot ekstraokuler dan
syaraf optik dijelaskan pada Bab 15 dan 16.
Heterogenitas yang jelas pada jaringan lunak orbit yang terdiri atas lemak,
septum (sekat) jaringan penghubung, syaraf, dan pembuluh darah, menghasilkan
ekogram yang sangat reflektif (A-scan) dan echo-dense (B-scan) (Gambar 11-1).
Dua pendekatan digunakan untuk mengevaluasi orbit, yaitu: (1) transokuler
(yaitu, pemeriksaan melalui bola mata [globe]), dan (2) paraokuler (yaitu
pemeriksaan didekat bola mata). Rute transokuler digunakan untuk mendeteksi
luka-luka yang terletak didalam aspek belakang dan tengah rongga orbit,
sementara teknik paraokuler paling membantu untuk luka-luka yang terletak pada
pelupuk mata atau orbit depan (Gambar 11-2, A dan B). Karena sebagian besar
luka orbit memiliki komposisi yang lebih homogen daripada jaringan lunak yang
normal, mereka biasanya menghasilkan sebuah kerusakan yang mudah dikenali
pada echogram (Gambar 11-3, A dan B).
Sebuah pendekatan sistematis dengan menggunakan A-scan terstandar dan
B-scan kontak seharusnya digunakan untuk mendeteksi sebuah luka massa orbit
dengan cepat dan terpercaya. Luka-luka yang cukup besar untuk menimbulkan
tanda-tanda atau gejala penyakit orbit biasanya dideteksi dengan mudah dengan
ekografi. Pengecualian terhadap hal ini adalah pada saat sebuah luak dibatasi pada
orbit belakang, dimana pendeteksian selalu lebih sulit.
Pentingnya memahami temuan-temuan ekografi pada orbit normal tidak
dapat terlalu ditekankan. Sifat orbit normal yang heterogen dapat menyebabkan
sedikit perbedaan dalam suatu ekogram tertentu. Sedikit perbedaan pada temuan
normal juga dapat terjadi antara satu pasien dengan yang lainnya. Maka dari itu,
disarankan agar ekografer (petugas ekografi) mendapatkan pengalaman sebanyak
2
mungkin dalam memeriksa orbit normal sebelum mencoba mengevaluasi pasien
penderita penyakit orbit normal sebelum mencoba mengevaluasi para pasien yang
diduga menderita penyakit orbit. Pada awalnya, pemeriksaan orbit mungkin cukup
panjang, tetapi saat pengalaman diperoleh, pemeriksaan dapat dilakukan dalam
beberapa menit.
MEMPOSISIKAN PASIEN
Untuk memulai pemeriksaan, pasien dibaringkan, dengan kepala
diletakkan didekat layar alat tersebut (lihat Gambar 2-1). Tetesan anestesi topical
ditanamkan di kedua sisi (bilateral), karena hal ini paling bagus untuk memeriksa
kedua orbit secara rutin. Hal ini penting karena penegasan tentang apakah sebuah
ekogram itu normal atau tidak normal kadang-kadang dibuat hanya dengan
membandingkan orbit yang tidak dilibatkan (normal). Selanjutnya, penyakit orbit
secara klinis kadang-kadang bisa tampak unilateral (di satu sisi), padahal pada
kenyataannya hal itu bilateral (dua sisi).
TEKNIK B-SCAN
Teknik-teknik khusus dengan menggunakan pendekatan-pendekatan
transokuler dan paraokuler telah dikembangkan untuk memfasilitasi pemikiran
tiga dimensi. Teknik-teknik ini meliputi pengunaan penampang melintang
(tranversal), membujur (longitudinal), dan sumbu (axial).
Pendekatan Transokuler
Teknik-teknik B-scan transokuler paling bermanfaat untuk menunjukkan
luka orbit tengah dan belakang. Sebuah kombinasi antara penampang melintang,
membujur dan sumbu digunakan untuk scanning transokuler.
Scan Transversal (Pendekatan Transokuler)
Probe diletakkan diatas bola mata dengan diameter paling panjang pada
sisi probe berbentuk oval yang diletakkan sejajar (yaitu tangansial) dengan
limbus. Dengan begitu, gerakan maju dan mundur pada transduktor sejajar dengan
3
limbus. Balok suara kemudian bergoyang melewati fundus dan orbit yang
berlawanan, menghasilkan sebuah irisan melingkar (yaitu lintang sekat). Orientasi
ini tepat untuk menunjukkan tingkat menyamping sebuah luka (yaitu, memanjang
dari meridian jam 1- sampai 3 tepat, dari meridian jam 8 sampai 10.30, dan
sebagainya) (Gambar 11-4).
Seperti didalam bola mata, penandaan scan tranversal ditentukan oleh
meridian yang berada dipusat bagian yang dipindai. Sebagai contoh, jika probe
diletakkan secara vertikal dengan mukanya mengarah ke meridian jam 9 tepat,
meridian jam 3 tepat ditampilkan di bagian tengan ekogram; posisi probe ini
disebut scan melintang meridian jam 3 tepat. Jika probe diletakkan secara
horisontal pada limbus jam 6 tepat, maka balok suara menyapu tegak lurus
melintasi meridian jam 12 tepat; hal ini disebut scan transversal meridian jam 12
tepat.
4
Gambar 11-1 Ekogram B- dan A-scan tentang mata dan orbit normal. Perluasan layar
horisontal untuk bola mata (A dan B) dan orbit (C dan D). I, garis awal (B-scan) dan
initial spike (A-scan); V, rongga vitreous; S, sclera; O, jaringan lunak orbit; panah,
tulang orbit. Jaringan orbit normal sangat reflektif pada A-scan dan echo-dense pada B-
scan. Pada pemeriksaan, perluasan layar untuk orbit selalu digunakan untuk A-scan, akan
tetapi perluasan layar bola mata maupun orbit dapat digunakan untuk B-scan. Ingat
bahwa terdapat dua sinyal ganda (M) yang ditunjukkan pada ekogram D. Sinyal yang
pertama disebabkan oleh gema-gema antara probe dengan tulang orbit. Sinyal ganda yang
kedua disebabkan oleh gaung yang terjadi antara probe dengan sclera. Artifak-artifak
semacam itu umumnya terlihat pada saat perluasan layar orbit pada A-scan digunakan.
5
Gambar 11-2 Pemeriksaan A-scan (A) dan B-scan (B,p hal.278) transokuler dan
paraokuler terhadap orbit normal. A, ekogram A-scan yang diambil pada
Sensitivitas Jaringan. Atas, pendekatan transokuler. I, initial spike; V, rongga
vitreous; S, sclera, panah, jaringan lunak normal; B, tulang orbit. Bawah,
pendekatan paraokuler dengan probe yang diletakkan pada kelopak mata yang
tertutup dan balok suara kedalam orbit depan. I, initial spike yang diikuti dengan
rantai spike (paku) yang sangat reflektif (panah) dari orbit normal. Rantai spike
berkurang ketinggiannya pada sudut yang curam akibat pelemahan bunyi kuat
yang disebabkan oleh jaringan normal.
6
Gambar 11-2 (lanjutan) B, ekogram B-scan yang diperoleh dengan pengaturan
perolehan sedang-tinggi. Atas, Pendekatan Transokuler. I. garis awal; V, rongga
vitreous; O, jaringan lunak orbit; panah, tulang orbit. Bawah, pendekatan
paraokuler. I, garis awal; O, jaringan lunak orbit.
7
Gambar 11-3. Pemeriksaan A-scan (A) dan B-scan (B) transokuler dan paraokuler
terhadap massa orbit. A, ekogram A-scan yang diambil pada Sensitivitas Jaringan. 1.
Pendekatan Transokuler. I, initial spike; V, rongga vitreous; S, sclera; panah, spike luka
internal; B, tulang orbit. 2. Pendekatan paraokuler. I, Initial spike sesuai dengan ujung
probe pada kelopak mata; A, spike luka permukaan depan; panah, spike luka internal; P,
spike luka permukaan belakang. Pendekatan transokuler digunakan untuk mengukur
ketebalan maksimal sebuah luka, dan pendekatan paraokuler digunakan untuk mengukur
kedalaman maksimalnya kedalam orbit. B, ekogram B-scan yang diperoleh dengan
menggunakan setting (pengaturan) perolehan medium. I. Pendekatan transokuler. I. garis
awal; V, rongga vitreous; L, luka; panah, tulang. 2. Pendekatan paraokuler. I. garis awal
sesuai dengan permukaan probe diatas kelopak mata; panah, permukaan belakang luka.
8
Gambar 11-4. Pemeriksaan B-scan transversal vertikal (pendekatan transokuler)
meridian jam 3 tepat. A, pasien memfokuskan mata kepada meridian yang
diperiksa. Penanda probe diarahkan keatas. B, orbit normal. C. Tumor Extraconal.
V. Rongga Vitreous; M, otot medial rectus; L, luka; panah, tulang orbit. Ingat
bahwa otot media rectus ditekan oleh massa didalam ekogram bagian bawah.
9
Menurut kaidahnya, scan transversal horisontal (yaitu scan transversal
meridian jam 12 atau 6 tepat) dilakukan dengan penanda probe yang diarahkan ke
hidung pasien, jadi bagian atas dari ekogram menggambarkan bagian hidung pada
orbit. Scan transversal vertikal (yaitu scan transversal meridian jam 3 atau 9
tepat) dilakukan dengan penanda yang diarahkan keatas, sehingga bagian atas
ekogram menyatakan bagian atas dari orbit.
Scan transversal miring (misalnya scan transversal meridian jam 1:30,
4:30, atau 10:30) dilakukan dengan penanda yang diarahkan kepada bagian atas
orbit (lihat Gambar 2-6 dan Tabel 2-1). Setiap scan miring merupakan penandaan
untuk sebuah penampang melintang setiap meridian selain jam 12:00, 3:00, 6:00,
dan 9 tepat.
10
Gambar 11-5 Pemeriksaan B-scan longitudinal (pendekatan transokuler) pada
meridian jam 3 tepat. Atas, Pasien memfokuskan pandangan kearah meridian yang
diperiksa. Penanda probe diarahkan ke bagian tengah kornea dan meridian jam 3
tepat. Pusat, orbit Normal. Bawah, tumor ekstraconal (luka yang sama seperti
pada Gambar 11-4). V, Rongga B; A, aspek depan dari bola mata; P, aspek
belakang dari bola mata; ON, syaraf optik; M, otot rectus medial; L, luka; panah,
tulang orbit.
11
Scan Longitudinal (Pendekatan Transokuler)
Sebuah pemahaman tiga dimensi tentang orbitsangat meningkat dengan
penggunaan ekogram B-scan longitudinal. Scan longitudinal dilakukan dengan
probe yang diputar 90 derajat dari posisi yang digunakan untuk scan transversal.
Ini berarti bahwa diameter paling panjang dari muka probe berbentuk oval
diletakkan tegak lurus (bukan sejajar) dengan limbus. Balok suara selanjutnya
menyapu disepanjang meridian (garis bujur), seperti dalam scan melintang.
Akibatnya, scan longitudinal memberikan penampang depan-belakang orbit dan
sebuah luka (Gambar 11-5).
Dalam sebuah scan longitudinal, penanda selalu diarahkan ke bagian
tengah kornea dan meridian yang sedang diperiksa (lihat Gambar 2-8 dan Tabel 2-
1). Hal ini menghasilkan orbit belakang yang ditampilkan pda bagian bawah layar
dan orbit depan yang ditampilkan pada bagian atas layar. Penandaan scan
longitudinal hanya dengan meridian (garis bujur) yang sedang diperiksa. Sebagai
contoh, jika probe diletakkan pada meridian jam 4 tepat dari globe (bola mata),
maka balok suara menyapung disepanjang meridian jam 10 tepat; hal ini disebut
scan longitudinal pada meridian jam 10 tepat.
Scan Axial (Pendekatan Transokuler)
Orientasi axial (sumbu) merupakan tipe posisi probe yang ketiga. Sebuah
scan axial dilakukan dengan pasien yang memfokuskan pandangannya pada
tatapan primer dan dengan muka probe yang terpusat ke kornea. Balok suara
(sound beam) kemudian diarahkan ke pusat lensa dan syaraf optik. Seperti yang
disebutkan sebelumnya, scan ini seringkali paling mudah untuk ditafsirkan karena
hal ini memperlihatkan sebuah luka dalam hubungannya dengan globe (bola mata)
dan syaraf optik.
12
Gambar 11-6 Pemeriksaan B-scan sumbu horizontal. A, Pasien mengarahkan
pandangan pada tatapan primer. Penanda probe diarahkan ke hidung. B, orbit
normal. C, massa orbit intraconal. Ingat bahwa luka (L) diletakkan didekat syaraf
optik (ON).
13
Pada saat scan sumbu horisontal dilakukan, balok suara menyapu melalui
meridian jam 3 dan jam 9 tepat, dan penandanya diarahkan ke hidung pasien
(Gambar 11-6). Dalam sebuah scan sumbu vertikal, balok suara menyapu melalui
meridian jam 12 tepat dan jam 6 tepat, dan penandanya diarahkan keatas. Dengan
scan sumbu miring (misalnya balok suara menyapu melalui meridian jam 1:30,
7:30 atau jam 10:30 sampai 4:30), penanda selalu diarahkan ke bagian atas dari
kedua meridian yang sedang diperiksa (lihatTabel 2-1).
Pendekatan Paraokuler
Teknik-teknik B-scan paraokuler mungkin sangat membantu untuk
menunjukkan luka-luka depan dalam kaitannya dengan bola mata dan dinding
orbit. Pendekatan paraokuler dapat digunakan dengan orientasi probe transversal
maupun longitudinal. Metilselulose seharusnya diterapkan pada kelopak mata
sebagai media perangkai kapapun saat pendekatan paraokuler digunakan.
Scan Transversal (Pendekatan Paraokuler)
Probe diletakkan pada kelopak mata pasien yang tertutup, antara globe
(bola mata) dengan lingkaran orbit, dengan diameter paling panjang dari muka
probe berbentuk oval yang mengarah sejajar dengan dinding orbit. Balok suara
selanjutnya menyapu kebelakang dan kedepan melewati kelopak mata dan orbit
depan (yaitu tangensial terhadap bola mata dan sejajar dengan lingkaran orbit).
Petugas ekografi menggeser probe kebelakang dan kedepan diantara bola mata
dengan tulang untuk mengevaluasi seluruhnya daerah dibawah probe. Dengan
scan transversal, tingkat menyamping dan batas belakang dari sebuah luka depan
dapat ditunjukkan (Gambar 11-7).
14
Gambar 11-7 Pemeriksaan B-scan transversal horisontal (pendekatan paraokuler)
orbit pada jam 12 tepat. A, probe diposisikan pada kelopak mata bagian atas.
Penanda probe diarahkan ke hidung. B, orbit Normal (O). C, luka massa orbit atas
(L). Panah, permukaan belakang luka.
15
Penandaan scan transversal ditentukan oleh meridian yang berada di
tengah-tengah ekogram (tepat dibawah probe). Contohnya, jika probe dijaga tetap
horisontal dengan muka yang mengarah ke kelopak mata pada posisi jam 12 tepat,
ekogram disebut sebuah scan transversal paraokuler pada meridian jam 12 tepat.
Scan transversal vertikal dan miring juga ditandai dengan dimana probe
diletakkan. Penanda diarahkan seperti yang dijelaskan sebelumnya. Dengan scan
horizontal, (yaitu probe pada posisi jam 12 atau 6 tepat), penanda diarahkan ke
hidung; dengan scan vertikal (yaitu probe pada posisi jam 3 atau jam 9 tepat) dan
scan miring, penanda diarahkan keatas (Gambar 11-8, A).
Scan Longitudinal (Pendekatan Paraokuler)
Seperti pada pendekatan paraokuler transversal, muka probe diletakkan
diatas kelopak mata pasien yang tertutup diantara globe dengan lingkaran orbit.
Akan tetapi, muka probe diputar 90 derajat dari posisi transversal, sehingga
diameter terpanjang muka probe berbentuk oval sekarang diarahkan tegak lurus ke
lingkaran orbit. Dengan demikian, balok suara menyapu kebelakang dan kedepan
(yaitu tegak lurus) diantara globe dengan dinding orbit. Penampang scanning ini
dapat memberikan tampilan serentak tentang globe bagian tepi dan luka bagian
depan, tergantung kepada posisi probe-nya (Gambar 11-9).
Penandaan scan longitudinal sesuai dengan meridian yang sedang
diperiksa. Sebagai contoh, jika probe diletakkan pada posisi 1:30, maka echogram
disebut scan longitudinal paraokuler pada meridian jam 1:30.
Apabila dilakukan disepanjang setiap meridian diantara meridian jam 3
dan jam 9 tepat (yaitu diatas), maka penanda probe seharusnya diarahkan ke
dinding tulang (menjauh dari globe) pada meridian yang dipindai. Akan tetapi,
apabila teknik dilakukan pada meridian bawah, penanda probe seharusnya
diarahkan ke pusat globe (bola mata) (Gambar 11-8, B).
16
Gambar 11-8 Berbagai posisi probe B-scan paraokuler yang menunjukkan
orientasi penanda. A, posisi transversal. Horisontal (H), penanda hidung’ vertikal
(V), penanda atas; miring (O), penanda atas (misalnya penanda yang diarahkan ke
meridian jam 10:30 atau 1:30). B, Posisi longitudinal. Penanda diarahkan ke
lingkaran orbit pada posisi 1-5 dan kearah globe pada posisi 6-8. Sistem ini
menjamin bahwa semua luka ditampilkan pada posisi anatomi yang tepat didalam
ekogram (misalnya diatas globe, jika diletakkan diatas, dan dibawah globe jika
diletakkan dibawah).
17
PEMERIKSAAN DASAR UNTUK PENDETEKSIAN LUKA
Pemeriksaan B-Scan
Uji pemeriksaan orbit dapat dilakukan dengan B- serta dengan A-scan.
Pendekatan transokuler dan, dalam beberapa kasus, pendekatan paraokuler
digunakan untuk pemeriksaan B-scan.
Teknik pemeriksaan sistematis digunakan untuk pemeriksaan B-scan orbit.
Pemeriksaan dilakukan pada awalnya dengan scan transversal (pendekatan
transokuler) pada empat meridian utama, dengan penguji yang mengunakan
sebuah setting perolehan sedang (medium)-tinggi. Metilselulosa diterapkan pada
probe atau permukaan mata, dan probe diletakkan tepat diatas globe.
Bagian atas dari orbit dipindai terlebih dahulu, dengan tatapan pasien
mengarah ke meridian jam 12 tepat. Probe mengarah horisontal, dengan muka
diletakkan didekat limbus bawah dan terpusat ke meridian jam 6 tepat (yaitu scan
transversal horisontal pada meridian jam 12 tepat), dengan penanda mengarah ke
hidung. Dengan probe yang diposisikan dilekat limbus, aspek belakang dari orbit
atas diperiksa sejak awal. Probe selanjutnya digeser kearah fornix bagian bawah,
sehingga memeriksa lebih banyak aspek bagian depan dari orbit atas secara
progresif (Gambar 11-10). Ketika probe digeser, petugas ekografi terus menerus
memantau ekogram untuk mendeteksi ketidaknormalan.
Setelah orbit atas diperiksa dengan prosedur ini, maka orbit hidung
diperiksa dengan menyuruh pasien melihat ke tengah. Probe diletakkan pada
orientasi vertikal, dengan muka mengarah ke dekat limbus temporal (yaitu, scan
transversal meridian jam 3 tepat pada orbit kanan atau meridian jam 9 pada orbit
kiri). Lagi-lagi, probe digeser dari limbus ke fornix, sehingga memindai seluruh
bagian hidung dari orbit tersebut. Maneuver-manuver serupa selanjutnya
dilakukan untuk aspek bawah dan temporal (yang dekat) dari orbit tersebut.
Scan longitudinal (pendekatan transokuler) juga dapat dilakukan untuk
mengevaluasi jaringan lunak dan bermanfaat untuk menilai wilayah kelenjar
lacrimal. Pendekatan axial seharusnya juga digunakan untuk mengevaluasi ruang
retrobular. Posisi ini khususnya membantu untuk mendeteksi luka-luka yang
diletakkan didekat dinding okuler belakang, syaraf optik, atau di tempat lain pada
18
kerucut otot. Scan sumbu vertikal dan horisontal (dengan lensa dan syaraf yang
terpusat) dilakukan terlebih dahulu.
Pada saat pendekatan aksial digunakan, ruang retrobulbar dapat dievaluasi
secara lebih lengkap dengan sedikit memiringkan probe sehingga balok suara
hanya menghindari syaraf optik (yaitu, para-axial). Dengan scan sumbu
horizontal, probe sedikit dimiringkan keatas dan kemudian turun, dan dengan scan
sumbu vertikal probe dimiringkan ke hidung dan secara dekat (Gambar 11-11).
Perbandingan yang hati-hati seharusnya selalu dibuat diantara kedua orbit
tersebut.
Jika pemeriksaan tersebut normal, maka petugas ekografi mungkin
berharap untuk mengukur panjang sumbu guna menentukan apakah sebuah mata
yang besar atau kecil menghasilkan pseudoexophtalmos atau
pseudoenophthalmos. Selain itu, sebuah maneuver Valsalva dapat dilakukan
untuk mencari sebuah varix orbital yang mungkin terlihat hanya pada saat diisi
(lihat hal. 359, Gambar 13-18, dan Color Plate 10).
Kompresibilitas jaringan lunak seharusnya juga dinilai dalam prosedur
pemeriksaan. Hal ini dapat dilakukan dengan sedikit menekan probe diatas globe.
Jaringan lunak orbit yang normal mudah ditekan, yang menghasilkan
penyempitan yang cukup besar pada ekogram orbit.
19
Gambar 11-9 Pemeriksaan B-scan longitudinal (pendekatan paraokuler) pada
orbit atas pada jam 12 tepat. A, Probe diposisikan diatas kelopak mata bagian atas.
Penanda probe diarahkan kearah jam 12 tepat. B, orbit normal (O). C, Luka massa
orbit atas (L) (luka yang sama seperti pada Gambar 7-7). Ingat bahwa scan
longitudinal paraokuler diperoleh dengan balok suara yang diarahkan serengak
melalui globe bagian tepi dan jaringan paraokuler. V, rongga Vitreous; panah
hitam, permukaan belakang luka; panah putih, daerah permukaan globe yang
tidak digambarkan karena kejadian balok suara yang miring.
20
Karena besarnya ukuran sebagian besar probe B-scan, maka pemeriksaan
paraokuler dengan B-scan tidak sereliabel seperti dengan pemeriksaan A-scan
yang lebih kecil. Maka dari itu, pemeriksaan B-scan paraokuler dilakukan secara
rutin hanya jika A-scan tidak tersedia.
Pemeriksaan A-Scan
Setting pemerolehan Sensitivitas Jaringan terstandar digunakan pada
seluruh pemeriksaan orbit (Lihat Gambar 1-12); perluasan layar untuk orbit
dipilih (lihat Gambar 11-1). Pendekatan transokuler maupun paraokuler
digunakan untuk pemeriksaan A-scan.
Pendekatan Transokuler
Pendekatan transokuler digunakan terlebih dahulu. Penempatan Probe dan
gerakan untuk teknik ini sangat mirip dengan yang dimanfaatkan untuk globe.
Seperti dalam pemeriksaan globe, meridian jam 12 diperiksa terlebih dahulu.
Pasien memfokuskan pandangan kearah jam 12 tepat, dan probe diletakkan pada
limbus jam 6 tepat, dengan balok suara diarahkan ke orbit belakang. Selanjutnya,
probe digeser disepanjang meridian kedalam fornix karena tampilan terus menerus
dipantau untuk mengetahui munculnya ketidaknormalan (Gambar 11-12). Dalam
prosedur ini, ‘cacat/kerusakan’ kecil yang timbul akibat retakan orbit normal, otot
ekstraokuler, syaraf optik, dan sebagainya, dapat dideteksi. Untuk menjamin
bahwa temuan-temuan normal ini tidak keliru untuk sebuah luka yang
sesungguhnya, maka akan sangat membantu untuk mengantisipasi dimana mereka
terjadi dan untuk membandingkan mereka segera dengan daerah yang sama dari
sesama orbit. Prosedur pergeseran limbus-ke-fornix yang sama diulangi pada
tujuh meridian tambahan, yang bergerak dekat disekitar globe (seperti pada
pemeriksaan intraokuler), hingga seluruh rongga orbit telah diperiksa (lihat
Gambar 2-14).
21
Gambar 11-10 Pemeriksaan B-scan transokuler pada orbit atas dari belakang (1)
ke depan (4) dengan menggunakan orientasi probe melintang horizontal. Ingat
bahwa penanda probe diarahkan ke hidung. Panah, tulang orbit.
22
Gambar 11-11 Ekogram B-scan aksial dan para-aksial pada orbit retrobulbar
dengan probe diatas kornea (fokus pandangan pada tatapan primer). A,
penampang sumbu menunjukkan syaraf optik (ON) dan jaringan lunak orbit
sekitarnya. Panah, kapsul lensa belakang. B, scan para-axial dengan balok suara
yang sedikit bergser untuk memeriksa orbit tepat didekat syaraf optik.
23
Kecuali jika diperbesar, otot ekstraokuler dan syaraf optik tidak
ditampilkan dengan baik pada uji pemeriksaan A-scan dasar. Hal ini karena
terjadinya balok suara miring ke sarung ketika pasien memfokuskan pandangan
jauh dari probe. Struktur-struktur ini justru diuji secara terpisah dengan pasien
yang mengarahkan pandangan dalam tatapan primer, seperti yang dijelaskan pada
Gambar 15 dan 16.
Kantong lacrimal normal dapat menghasilkan kerusakan kecil pada
ekogram pada saat probe diletakkan didekat fornix dan dengan balok suara yang
diarahkan ke aspek hidung pada orbit depan (lihat Gambar 12-26). Kantong
lacrimal mungkin lebih mudah terdeteksi pada saat glob bersifat proptosis
daripada pada saat ia berada pada posisi normal atau enophthalmic.
Perhatian yang hati-hati sebaiknya diberikan kepada orbit belakang, karena
pendeteksian luka pada daerah ini mungkin lebih sulit. Selain itu, mungkin sangat
membantu untuk menggeser probe dengan cara seperti lengkungan disepanjang
limbus dan untuk membandingkan dengan sesama orbit secara hati-hati. Retakan
orbit atas paling bagus ditampilkan dengan probe yang diletakkan didekat limbus
inferonasal, sedangkan retakan orbit bawah ditunjukkan dengan probe yang
diposisikan secara supranasal (Gambar 11-13).
Pendekatan Paraokuler
Sebuah pemeriksaan A-scan dengan pendekatan paraokuler digunakan
untuk mengevaluasi kelopak mata dan orbit depan. Hal ini juga bermanfaat untuk
mengevaluasi sistem lacrimal dan sinus periorbital.
Metilselulose diterapkan pada kelopak mata yang tertutup sebagai sebuah
media perangkai untuk menjamin penetrasi bunyi yang cukup. Dengan
menggunakan sedikit tekanan namun kuat, probe diletakkan terlebih dahulu pada
kelopak bagian atas pada posisi jam 12 tepat, dengan balok suara yang diarahkan
melalui globe (kearah meridian jam 6 tepat). Probe selanjutnya perlahan-lahan
diarahkan kembali menjauh dari globe dan kearah orbit yang berdekatan dan
dinding orbit tulang proximal. Yang terakhir, balok suara diarahkan kebelakang
24
ke puncak orbit (Gambar 11-14). Maniver globe-ke-tulang yang sama diulangi
pada tujuh meridian lagi, yang bergerak dari dekat disekitar orbit.
25
Gambar 11-12 Pemeriksaan A-scan transokuler pada orbit atas. Ketika pasien
mengarahkan pandangan keatas, probe digeser disepanjang meridian jam 6 tepat
(sehingga memeriksa meridian jam 12 tepat). Dengan probe pada limbus (l), balok suara
diarahkan ke puncak orbit. Ketika probe digeser kearah fornix bawah (5), ekogram orbit
menyempit dan spike tulang jadi lebih tinggi. V, rongga Vitreous; S, sclera; panah, spike
jaringan lunak orbit berkurang besarannya karena pelemahan suara. B, tulang orbit.
Pergeseran limbus ke fornix dilakukan pada delapan meridian untuk memeriksa seluruh
rongga orbit.
26
Gambar 11-13 Sebuah pemeriksaan A-scan pada retakan orbit atas dan bawah.
A, retakan orbit Atas yang ditampilkan dengan probe yang diletakkan secara
inferonasal. B, Retakan orbit bawah yang ditampilkan dengan probe yang
diletakkan secara supranasal. V, Rongga vitreous; S, sclera; O, jaringan lunak
orbit; panah, retakan.
27
Sinus (maxillary, ethmoid, dan sinus frontal) dievaluasi secara khusus
pada uji pemeriksaan paraokuler. Probe diarahkan tegak lurus ke dinding tulang
yang melapisi rongga sinus. Tidak ada gema yang dihasilkan dari sinus yang
penuh dengan udara normal, karena udara benar-benar merefleksikan gelombang
bunyi. Akan tetapi, pada saat terjadi pembengkakan mukosa, maka sinus dipenuhi
dengan cairan, atau jaringan padat ada, gaung yang tidak normal tampak di
sebelah kanan pola paraokuler (Gambar 11-15).
Sistem lacrimal juga dapat diperiksa dengan pendekatan paraokuler.
Kantong lacrimal dievaluasi dengan probe yang diletakkan pada wilayah medial
canthal (posisi jam 3 tepat untuk mata kanan, posisi jam 9 tepat untuk mata kiri)
seperti yang dijelaskan pada Gambar 12-26. Kelenjar lacrimal dapat dievaluasi
dengan menggunakan pendekatan paraokuler, dengan probe yang diletakkan
supratemporal (lihat Gambar 12-17).
TEKNIK PEMERIKSAAN KHUSUS UNTUK DIFERENSIASI LUKA
Seperti didalam globe, teknik topografi, kuantitatif, dan kinetik telah
dikembangkan untuk menempatkan, mendiferensiasi (membedakan), dan
mengukur luka-luka massa orbit. Semua teknik seharusnya dilakukan secara
sistematis untuk hasil yang terbaik (Kotak 11-1).
Ekografi topografi menentukan lokasi, bentuk, ukuran, dan karakter batas
dari sebuah luka. Hal ini juga digunakan untuk memantau kontur globe dan
dinding orbit tulang. Ekografi kuantitatif memperlihatkan data yang berhubungan
dengan komposisi histologi dan digunakan untuk mengevaluasi struktur internal,
refleksivitas, dan pelemahan suara. Ekografi kinetika mengevaluasi sifat-sifat
gerakan seperti konsistensi, aliran darah internal, dan mobilitas.
Ekografi Topografi: Lokasi, Bentuk, Ukuran, dan Batas
Evaluasi tentang sifat-sifat topografi merupakan langkah-langkah pertama
dalam diferensiasi sebuah massa orbit. Topografi dinilai dengan sebuah kombinasi
antara teknik B- dengan A-scan dan penggunaan pendekatan transokular dan/atau
paraokular, tergantung kepada lokasi luka. Massa yang terbatas pada kelopak
28
mata atau orbit depan ekstrim dapat dinilai hanya dengan rute paraokuler,
sedangkan mereka yang dibatasi pada kerucut otot biasanya harus dievaluasi
dengan sebuah pendekatan transokuler. Sebaliknya, luka-luka besar yang
menjangkau kedepan dan kebelakang dapat dievaluasi secara normal dengan
kombinasi antara kedua pendekatan tersebut. Penilaian B-scan sangat penting
untuk mengevaluasi dan mendokumentasikan topografi luka, dan pemeriksaan A-
scan bisa jadi merupakan sebuah tambahan yang penting.
Lokasi, Ukuran, dan Bentuk
Lokalisasi sebuah massa yang akurat sangat penting karena posisinya
(misalnya lacrimal fossa, kerucut otot, ruang subperiosteral), mungkin merupakan
faktor yang penting dalam diferensiasi. Selain itu, kedudukan luka dapat
mempengaruhi manajemen klinis (misalnya pendekatan bedah). Lokasi, ukuran,
dan bentuk terlebih dahuludievaluasi dengan B-scan dua dimensi.
29
Gambar 11-14 Pemeriksaan A-scan paraokuler pada orbit atas. Probe digeser
diantara globe (1) dengan dinding orbit (5) disepanjang meridian jam 12 tepat. 1,
balok suara yang diarahkan melalui globe, yang tegak lurus dengan sclera (S). V,
Rongga vitreous. 2, balok suara yang membelok melalui globe periferal (kejadian
miring ke sclera, S). 3-5, ekogram paraokuler normal.
30
Gambar 11-15 Pemeriksaan sinus frontal dengan pendekatan A-scan paraokuler.
A, probe A-scan diarahkan ke sinus frontal. B, Sinus normal. Tidak ada gaung
diterima dari sinus yang penuh udara normal. C, gaung sinus yang tidak normal
(S), yang mengindikasikan adanya cairan, pembengkakan mukosa, atau jaringan
tidak normal lainnya.
31
Kotak 11-1
Diferensiasi Luka Massa Orbit*
Topografi
Lokasi: Posisi, meridian
Bentuk
Batas
Ketidaknormalan kontur
Kuantitatif
Refleksivitas Internal: Tinggi spike
Struktur internal: Arsitektur histologi
Pelemahan bunyi: Penyerapan atau
bayangan
Tulang: Penggalian (eksavasi),
kerusakan, atau hyperostosis.
Globe: Indentasi (lekukan) atau
pemampatan
Kinetik
Konsistensi: Lunak vs. keras
Vaskularitas: Aliran darah
Mobilitas: Dari luka atau isinya
* Pada saat massa orbit terdeteksi, maka sifat-sifat ini dinilai untuk diferensiasi
luka.
Sebuah orientasi probe transversal transokuler digunakan pada awalnya
untuk menilai tingkat lateral, bentuk dan ketebalan sebuah luka. Pasien
mengarahkan pandangan kepada luka, dan probe diletakkan diatas diatas globe
pada limbus yang berlawanan dengan luka. Probe digeser diantara limbus dan
fornix hingga pusat luka ditampilkan (lihat Gambar 11-4).
Pendekatan longitudinal selanjutnya diterapkan untuk menambah lebih
banyak informasi dengan menampilkan luka pada bagian yang panjang. Posisi ini
juga menampilkan bentuk luka serta perpanjangan bagian belakang ke orbit.
Seperti dalam scan transversal, pasien mengarahkan pandangan kearah luka, dan
probe diletakkan pada globe yang berlawanan dengan luka. Probe pada awalnya
diposisikan didekat limbus dan digeser kearah fornix seperti yang diperlukan
untuk menampilkan luka dengan cara terbaik pada tingkat maksimal (lihat
Gambar 11-5).
Langkah terakhir dalam penilaian B-scan topografi adalah penggunaan
scan axial. Orientasi membantu untuk mencatat hubungan antara luka dengan
dinding global, syaraf optik, otot ekstraokuler, dan tulang orbital. Informasi
32
diperoleh dari pendekatan transversal, longitudinal, dan aksial selanjutnya
dikombinasikan untuk gambaran topografi yang lengkap (gambar 11-16).
33
Gambar 11-16 Evaluasi topografi tentang luka massa supratemporal besar
dengan menggunakan pendekatan transokuler. T, scan transversal menunjukkan
tingkat lateral luka (L). Lo, Scan longitudinal menunjukkan tingkat radial luka.
ON, syaraf optik. Ax, can aksial menunjukkan hubungan antara luka dengan globe
dan syaraf optik. Gambar menunjukkan orientasi balok suara melalui luka.
34
Apabila lukanya sangat besar, tidak mungkin untuk menampilkan seluruh
tingkatan pada satu pandangan transversal atau longitudinal. Pada kasus-kasus
semacam itu, mungkin membantu untuk menggerakkan probe sedemikian rupa
sehingga menggambarkan aspek pusat dan tepi dari luka (Gambar 11-17).
Untuk luka-luka paling depan, mungkin akan bermanfaat untuk
menggunakan pendekatan B-scan paraokuler, bukan transokuler, untuk evaluasi
topografi. Lagi-lagi, sebuah pendekatan kombinasi, dengan memanfaatkan
penampang transversal dan longitudinal, menyediakan informasi paling banyak
(Gambar 11-18).
A-scan melengkapi B-scan dalam penilaian tentang sebuah lokasi, ukuran,
dan bentuk luka. Selain itu, A-scan dapat menyediakan pengukuran ketebalan
maksimal sebuah luka dan tingkat belakang kedalam orbit (Gambar 11-19; lihat
juga Gambar 11-3, A). Dengan menggunakan berbagai teknik A- dan B-scan,
petugas ekografi dapat secara mental membuat gambar tiga dimensi dari sebuah
luka dan dapat biasanya mengklasifikasikan bentuknya sebagai bentuk, oval,
kumparan, atau tidak beraturan.
Batas
Secara ekografi, batas sebuah luka ditandai seperti yang diberi garis (yaitu,
dibatasi) atau tidak memiliki garis yang jelas (yaitu tidak jelas atau menyebar).
Luka-luka yang memiliki garis sangat jelas (misalnya dengan kapsul atau
pseudokapsul) biasanya menunjukkan bentuk yang halus, kontur yang beraturan
dan bentuk bulat pada B-scan dan sebuah spike permukaan belakang tinggi yang
berbeda pada A-scan. Spike permukaan belakang ini dapat memiliki satu atau dua
puncak (Gambar 11-20).
Lain halnya, luka-luka yang belum jelas digambarkan biasanya memiliki
kontur yang kabur dan tidak beraturan pada B-scan dan menghasilkan sebuah
spike permukaan belakang bawah yang jelas dan reflektif pada A-scan (Gambar
11-21). Kadang-kadang, pelemahan bunyi dapat membatasi penilaian karakteristik
batas sebuah luka. Jika sebuah massa menghasilkan pelemahan bunyi kuat,
35
amplitude gema batas belakangnya mungkin berkurang secara signifikan dan
maka dari itu lebih sulit untuk dievaluasi.
Gambar 11-17 Montage B-scan transversal (pendekatan transokuler) dari massa
supratemporal besar (orbit kiri) untuk mendokumentasikan seluruh tingkat samping. A,
Scan horizontal meridian jam 12 tepat menunjukkan sisi atas (panah) luka (L). B, Scan
miring meridian jam 1:30 menunjukkan bagian luka bagian tengah. C, Scan vertical
meridian jam 3 menunjukkan bagian bawah luka (panah lurus). Panah melengkung,
Silang sekat pada otot lateral rectus. Ingat bahwa batas halus bulat luka ditunjukkan
sebagai marjin tumor terpusat pada ekogram A dan C.
36
Gambar 11-18 Evaluasi topografi tentang luka massa supratemporal dengan
menggunakan pendekatan B-scan. Pendekatan transversal (T) menunjukkan silang
sekat luka (L). I, Garis awal. Pendekatan longitudinal (Lo) menunjukkan bagian
panjang dari luka (L). V, Rongga vitreous; panah, daerah permukaan glob yang
tidak digambarkan akibat kejadian balok suara miring. Gambar menunjukkan
orientasi balok suara melalui luka.
37
Gambar 11-19 Evaluasi A-scan topografi tentang luka massa retrobulbar (A) dan
belakang (B). A, evaluasi transokuler massa retrobulbar. Probe digeser untuk
melokalisasi luka, menilai karakter batas belakang, dan menentukan ketebalan maksimal.
1, Dengan probe pada limbus, balok suara diarahkan kebelakang, menghindari luka; S,
sclera; O, jaringan lunak orbital. 2, Balok suara menemukan luka dan diarahkan tegak
lurus dengan batas belakang (P) pada daerah yang tidak berdekatan dengan tulang. 3.
Balok suara digeser lebih kedepan, relatif tegak lurus dengan tulang orbital (B). 4. Balok
suara dibelokkan melalui aspek bagian depan luka, tegak lurus dengan tulang. 5. Balok
suara diarahkan kedepan ke massa, yang tegak lurus dengan tulang.
38
Gambar 11-19 lanjutan, B, Evaluasi paraokuler tentang massa bagian depan. Probe
dibelokkan diantara globe dengan tulang untuk melokalisasi luka, menilai spike batas
bagian belakang, dan tentukan kedalaman maksimal kedalam orbit. 1, Balok suara
pertama kali diarahkan melalui globe; S, sclera; B, tulang orbit. 2, balok suara digeser
kearah luka tetapi miring ke sclera (S). 3, balok suara sekarang tegak lurus dengan bagian
belakang (P) luka (L) pada daerah kedalaman maksimal dalam orbit. 4. Probe dibelokkan
kearah luka bagian depan, lebih tegak lurus dengan tulang (B). 5. Balok diarahkan
kedepan ke luka, kearah tulang.
39
Gambar 11-20 Ekogram paraokuler tentang tumor campuran lunak kelenjar
lacrimal lunak yang dienkapsulasi yang memiliki garis batas jelas. A, Ekogram
B-scan menunjukkan luka yang dibatasi dengan baik (L) dengan batas belakang
yang bulat dan halus (P). B, A-scan pada Sensitivitas Jaringan menunjukkan spike
luka internal yang sangat reflektif dan naik dengan tajam, spike permukaan
belakang tinggi (P). C, A-scan pada perolehan yang berkurang menunjukkan spike
permukaan belakang puncak ganda dari kapsul.
40
Pada saat menilai batas-batas sebuah luka pada A-scan, permukaan yang
dievaluasi seharusnya tidak ditempatkan berdekatan dengan dinding orbit
bertulang. Maka dari itu, luka depan atau luka-luka yang diletakkan lebih
kebelakang, ydidekat tulang orbit, harus dievaluasi dengan pendekatan paraokuler.
Hal ini mengarahkan balok suara melalui massa yang tegak lurus dengan
permukaan belakang dan sejajar dengan dinding orbit. Akan tetapi, jika sebuah
luka dibatasi pada kerucut otot, perlu digunakan pendekatan transokuler untuk
mengevaluasi batas-batasnya (lihat Gambar 11-3, A, dan 11-19, A).
Perubahan-perubahan kontur pada Globe dan Tulang
Apabila tekanan dikerahkan terhadap globe dengan massa yang besar, B-
scan dapat menunjukkan pemampatan atau lekukan dinding okuler. Lipatan
chorioretinal pada daerah yang sama mungkin juga tampak ophthalmolcopy.
Lekukan globe dapat dikaitkan dengan berbagai kondisi orbit seperti tumor, kista,
otot yang membesar, atau syaraf optik, serta hemorrhage atau abses. Perubahan-
perubahan dalam kontur dinding orbit tulang mungkin dapat terdeteksi (Gambar
11-22).
Teknik Imersi
Luka-luka kecil yang diletakkan diluar pada conjunctiva, didalam kelopak
mata, atau didalam orbit bagian depan dapat diperiksa dengan menggunakan
sebuah teknik imersi (pencelupan). Pada luka-luka bagian depan semacam itu,
metode imersi dapat menghasilkan cara-cara yang reliabel saja untuk
mengevaluasi sifat-sifat akustik serta ketebalan. Sebuah kulit sclera, yang
diletakkan pada luka, penuh dengan metilselulose (lihat Lampiran D).
pemeriksaan A- dan B-scan dapat dilakukan, dengan teknik-teknik yang hampir
sama dengan teknik yang digunakan untuk pemeriksaan imersi terhadap globe
(Gambar 11-23; lihat juga hal 37 dan Gambar 2-30).
41
Ekografi Kuantitatif: Refleksivitas, Struktur Internal, dan Pelemahan Suara
Pada saat karakteristik topografi dari sebuah luka telah dinilai, ekografi
kuantitatif dilakukan untuk menentukan refleksivitas, yaitu kekuatan gaung
internal sebuah luka. Informasi ini berkorelasi dengan arsitektur histology luka
seperti karakter substansi seluler; nomor, ukuran, dan distribusi sel terkumpul; dan
keberadaan interface besar seperti pembuluh darah, septum jaringan penghubung,
kalsifikasi, dan sebagainya.
Gambar 11-21 B-scan longitudinal paraokuler dan A-scan paraokuler dari kista inklusi
yang memiliki garis tepi jelas (A dan B) dan pseudotumor yang memiliki garis kurang
jelas (C dan D) yang ditempatkan pada orbit belakang. L, Luka; panah melengkung,
permukaan massa bagian belakang; panah lurus, daerah globe yang tidak ditunjukkan
dengan baik karena kemunculan balok suara miring; V, rongga vitreous.
42
Gambar 11-22 Montage B-scan yang menunjukkan perubahan dalam kontur
globe dan tulang orbit. A, Bentuk konkaf dari globe normal dan tulang orbit
(panah). B, Tulang hiperostotis karena dysplasia serabut cembung (panah). C,
Tumor kelenjar lacrimal campuran besar jinak melekukkan globe (panah terbuka)
dan menggali tulang orbit bertulang (panah tertutup). D, Karsinoma telah
menerobos dinding tengah orbit yang menyebabkan kerusakan tulang (panah
lurus). Panah melengkung, gaung-gaung dari tumor dalam sinus.
43
Gambar 11-23 Teknik imersi melalui kelopak tertutup dengan B-scan (A dan B)
dan A-scan (C dan D) untuk evaluasi tentang luka bagian depan. Sebuah silinder
plastis kecil (yaitu kulit sclera) diletakkan dengan kuat diatas kelopak mata dan
diisi dengan metilselulosa. B, ekogram B-scan menunjukkan luka depan yang
memiliki garis yang jelas (panah melengkung) yang berdekatan dengan
permukaan kelopak mata (L). I, Garis awal yang sesuai dengan muka probe; F,
cairan (metilselulose) pada kulit sclera; panah kecil, gelembung udara. D, A-scan
luka imersi yang sesuai. I, Spike awal sesuai dengan ujung probe; F, cairan
didalam kulit sclera; panah kecil, gelembung udara; L, kelopak mata; panah
besar, luka; P, spike permukaan bagian belakang.
44
Refleksivitas
Refleksivitas dievaluasi dengan mengamati tinggi spike pada A-scan dan
kecemerlangan sinyal pada B-scan. Pada A-scan, dengan menggunakan
pengaturan perolehan Sensitivitas Jaringan, refleksivitas dinilai dengan
menghitung tinggi atau amplitude spike luka internal dalam kaitannya dengan
baseline vitreous (0%) dan bagian atas spike awal (100%). Luka-luka dapat
diklasifikasikan kedalam salah satu kelompok refleksivitas (Gambar 11-24; lihat
juga Tabel 2-3). Jika sebuah luka sangat besar, refleksivitas seharusnya dinilai
dari lebih depan, biasanya dalam 10 sampai 15 mikrodetik pertama spike luka
internal. Hal ini diperlukan untuk menilai refleksivitas sebuah luka secara akurat
karena pelemahan bunyi menyebabkan penurunan secara progresif pada amplitude
spike belakang.
Refleksivitas dapat ditentukan secara lebih tepat dengan mengukur tinggi
spike pada A-scan daripada dengan menghitung kecemerlangan sinyal pada B-
scan. Petugas ekografi seharusnya berhati-hati dalam menilai refleksivitas dari B-
scan karena hal ini tidak menyediakan sebuah pengaturan perolehan terstandar
seperti halnya A-scan yang terstandar dengan Sensitivitas Jaringan. Selanjutnya,
sinyal menampilkan karakteristik seperti gray scale (skala abu-abu), jangkauan
dinamis, garis-garis resolusi, dll, dapat bervariasi dari satu instrument B-scan ke
instrument yang lain. Untuk menilai keberartian dari kecemerlangan sinyal pada
B-scan, perlu untuk membandingkannya dengan jaringan lunak orbit (echo-dense)
yang sangat reflektif dan normal dan rongga vitreous yang kurang reflektif
(echolucent). Refleksivitas internal sebuah luka, dibandingkan dengan jaringan-
jaringan yang diketahui ini, dinilai dalam kaitannya dengan derajat densitas echo
yang berbeda. Informasi kuantitatif paling bermanfaat yang diperoleh dengan B-
scan berada pada luka-luka yang sangat echo-dense (Gambar 11-25) dan yang
echolucent (lihat Gambar 12-34).
Struktur Internal
Struktur internal mengacu kepada derajat variasi dalam arsitektur histologi
didalam luka. Hal ini dievaluasi dengan mencatat perbedaan-perbedaan dalam
45
tinggi dan panjang spike A-scan dan pada suatu tingkatan yang terbatas,
perbedaan pada densitas (kepadatan) echo (gema) pada B-scan. Variasi semacam
itu dapat terjadi didalam satu echogram tunggal atau didalam ekogram yang
berbeda dari luka yang sama. Struktur internal reguler, yang mengindikasikan
arsitektur homogeny, dinyatakan oleh sedikit atau tanpa variasi pada tinggi dan
panjang spike pada A-scan dan sebuah tampilan echo yang seragam pada B-scan.
Sebaliknya, struktur internal yang tidak beraturan, yang mengindikasikan
arsitektur heterogen, dinyatakan dengan perbedaan yang jelas pada tampilan echo
(Gambar 11-26). Pada beberapa kasus, sedikit variasi mungkin ada dan luka dapat
diklasifikasikan sebagai cukup tidak beraturan.
46
Gambar 11-24 Ekogram A-scan terstandar dan histopatologi orbit normal dan empat tumor orbit
yang berbeda (semuanya pada pembesaran 100 X).Ekogram diperoleh dengan sebuah pendekatan
transokuler dan kemunculan balok suara yang tegak lurus dengan sclerum (S) dan tulang orbit (B).
A, jaringan lunak orbit normal. Jaringan heterogen (yang terdiri atas lemak, septum jaringan
penghubung, dan sebagainya) menghasilkan refleksivitas yang sangat tinggi. B, Cavernous
hemangioma. Banyak ruang yang besar dan penuh darah yang menghasilkan refleksivitas tinggi.
C, tumor campuran ganas. Rongga kista kecil banyak yang penuh dengan materi mucinous
menghasilkan refleksivitas medium-tinggi. D, Hemangiopericytoma. Arsitektur histologi yang
cukup heterogen menghasilkan refleksivitas medium (sedang). E, Lymphoma. Luka seluler
homogen padat menghasilkan refleksivitas rendah.
47
Gambar 11-25 Dua contoh bayangan orbit. A, Ekogram B-scan transversal pada
perolehan yang berkurang menunjukkan fokus kalsium kecil (panah) didalam
hemangioma cavernous yang menghasilkan daerah bayangan yang sempit (S)
melalui tumor. B, A-scan yang sesuai pada perolehan yang sedikit berkurang
menunjukkan spike seperti benda asing yang reflektif dari kalsium (panah), yang
diikuti dengan penurunan yang jelas pada tinggi spike (S) akibat bayangan
(arsiran). Perhatikan bahwa tinggi spike tulang orbit (B) juga berkurang. C,
Ekogram B-scan aksial dari pasien lain dengan perak kaca retrobulbar besar
(panah) yang menunjukkan daerh arsir yang luas (S) yang berdekatan dengan
syaraf optik (ON). M, sinyal ganda.
48
Pelemahan Bunyi
Pelemahan bunyi terjadi pada saat energi bunyi (suara) berpencar,
terrefleksi, dan/atau diserap oleh sebuah media tertentu. Hal ini mungkin lebih
nyata pada saat memeriksa melalui kelopak mata yang membengkak, keburaman
dan membran yang padat, atau media yang sangat reflektif seperti tulang, kalsium,
atau benda asing (misalnya, gesper sclera, lihat hal. 109).
Pelemahan bunyi diindikasikan oleh penurunan pada tinggi spike pada A-
scan dan kepadatan (densita) echo pada B-scan. Hal ini dapat terjadi baik didalam
maupun dibelakang luka (dari kiri kekanan pada ekogram). Pada A-scan, sebuah
sudut terbentuk oleh sebuah garis khayal yang ditarik melalui puncak-puncak
spike luka internal dan baseline horisontal ekogram. Hal ini disebut sebagai
“angle kappa” oleh Ossoinig. Semakin curam sudutnya, maka semakin besar
pelemahan bunyinya. Pada B-scan, pelemahan bunyi diindikasikan oleh
penurunan kecemerlangan echo, baik didalam maupun dibelakang sebuah luka
(Gambar 11-127).
Pada saat mengevaluasi angle kappa sebuah luka pada A-scan,
refleksivitasnya pada Sensitivitas Jaringan harus dipertimbangkan. Karena tinggi
spike yang ideal untuk menilai angle kappa sebuah luka berada pada level
medium (sedang), maka dari itu perolehan mungkin perlu diubah. Akibatnya, jika
sebuah luka memiliki refleksivitas internal yang tinggi, maka perolehan mungkin
perlu diturunkan, sedangkan jika sebuah luka reflektif rendah, hal ini perlu
ditambah (Gambar 11-28).
Berbagai substansi, seperti tulang, kalsium, dan sebagian besar benda
asing, biasanya menghasilkan pelemahan bunyi yang sangat kuat (yaitu
bayangan). Pada B-scan, hal ini dapat menghasilkan penurunan yang nyata pada
kekuatan sinyal atau kehampaan sesungguhnya dibelakang luka. Pada A-scan,
bayangan diindikasikan oleh sebuah sudut pelemahan bunyi yang curam (Lihat
Gambar 11-25). Akan tetapi, pada saat sebuah sumber echo yang padat sangat
kecil, maka pelemahan bunyi mungkin halus atau sama sekali tidak ada.
49
Ekografi Kinetik: Konsistensi, Vaskularitas, dan Mobilitas
Ekografi kinetik digunakan untuk penilaian dinamis tentang gerakan dari
atau didalam sebuah luka. Karakteristik kinetik dapat dievaluasi dengan A-scan,
B-scan, dan teknik Doppler, tergantung kepada situasi tertentu.
Konsistensi
Kekerasan (yaitu konsistensi) dari sebuah luka dinila oleh pengujian
kompresibilitas, yang dilakukan oleh A- atau B-scan.
50
Gambar 11-26 Ekogram Transokuler dan histopatologi dari dua tumor dengan
struktur internal beraturan vs. tidak beraturan. Lymphoma (struktur internal
beraturan) menunjukkan tampilan echo internal yang seragam pada B-scan (A)
dan A-scan (B). V, rongga vitreous; S, sclera; L, luka; B, tulang. Histopatologi
lymphoma yang sesuai (C) menunjukkan komposisi seluler yang padat dari tumor
(pembesaran 100 X). Lymphangioma (struktur internal yang tidak beraturan)
menunjukkan variasi yang jelas pada tampilan echo internal pada B-scan (D)
maupun A-scan (E). Panah, permukaan ruang lymphatik. Histopatologi
lymphangioma (F) yang sesuai menunjukkan sifat arsitektur tumor yang tidak
beraturan (pembesaran 100X).
51
Gambar 11-27 Ekogram transokuler dari lymphoma (A dan B) dan hemangioma
(C dan D) menunjukkan derajat pelemahan bunyi yang berbeda. Lymphoma
(pelemahan bunyi yang lemah) menunjukkan penurunan yang minimal pada
kecemerlangan echo pada B-scan (A) dan tinggi spike yang konsisten pada A-scan
(B). V, rongga vitreous; S, sclera; panah, echo tumor internal; P, permukaan
tumor belakang. Hemangioma besar (pelemahan bunyi sedang) menunjukkan
penurunan kecemerlangan echo pada B-scan (C) dan penurunan tinggi spike
tumor internal (panah) pada A-scan (D). B. Tulang.
52
Gambar 11-28 Ekogram transokuler A-scan dari dua tumor reflektif rendah
menunjukkan angle kappa dengan menggunakan setting perolehan yang beberapa
decibel lebih tinggi daripada Sensitivitas Jaringan. Lymphoma pada Sensitivitas
Jaringan (A) dan perolehan yang lebih tinggi (B) menunjukkan tidak adanya angle
kappa yang signifikan dengan meningkatnya perolehan (catat garis horisontal).
Sarcoma pada Sensitivitas Jaringan (C) dan perolehan yang lebih tinggi (D)
menunjukkan angle kappa medium dengan peningkatan perolehan (catat garis
yang menurun). S. Sclera: b, tulang-tulang orbit.
53
Apabila memungkinkan, pendekatan transokuler sebaiknya digunakan untuk
prosedur ini. Yang pertama, dengan pemeriksa yang menggunakan tekanan
minimal terhadap globe, maka balok bunyi (suara) diarahkan tegak lurus ke batas-
batas luka melalui bagiannya yang paling tebal. Tekanan ringan selanjutnya
dikerahkan terhadapmata dengan probe dalam sebuah upaya untuk menekan luka.
Ketika tekanan diberikan, maka laya dipantau untuk menentukan apakah luka
berkurang ukurannya atau menunjukkan sebuah perubahan dalam bentuk atau
arsitektur internal (Gambar 11-29). Dalam maneuver ini, orientasi balok bunyi
mungkin perlu sedikit disesuaikan untuk menjamin bahwa probe tidak bergeser
dari bagian luka yang paling tebal (yang dapat memberikan kesan keliru tentang
kompresibilitas). Untuk sebuah luka bagian depan, mungkin sangat membantu
untuk meletakkan sebuah jari dengan kuat diatas kelopak mata diatas luka untuk
mencegah perpindahan kedepan pada saat uji kompresi (tekanan).
Jika sebuah luka dibatasi pada kelopak mata atau orbit paling epan,
pendekatan paraokuler mungkin diperlukan untuk mengevaluasi konsistensi
(Gambar 11-30). Apabila pendekatan ini digunakan, sebuah luka dapat
dipindahkan ke belakang dan tidak ditekan, maka dari itu menghasilkan kesan
yang keliru tentang konsistensi yang kuat (tepat). Pada kasus ini, pemeriksaan B-
scan bisa jadi lebih membantu karena hal ini menunjukkan perubahan-perubahan
pada bentuk luka dan/atau karakter internal bukan perubahan-perubahan dalam
ukuran.
Vaskularitas
Teknik A-scan dan B-scan mungkin bermanfaat untuk menentukan adanya
tekanan darah didalam sebuah luka. Pasien mengarahkan pandangan kepada
sasaran dan luka ditampilkan pada ketebalan maksimalnya. Ketika probe dan mata
ditahan agar tetap diam, maka echo luka internal diamati dengan adanya sebuah
gerakan kedap-kedip yang cepat dan spontan. Gerakan kedap-kedip ini merupakan
akibat dari aliran darah yang cepat melalui pembuluh darah. Vaskularitas
semacam itu umumnya ada pada banyak luka orbit dan bisa jadi merupakan
54
sebuah faktor penting dalam diferensiasi mereka yang benar (lihat hal. 37 dan
Gambar 13-14 dan 13-20).
Gambar 11-29 Uji kompresi transokuler pada kista inklusi orbit lunak. Gambar
skema dan ekogram menunjukkan kista sebelum (kiri) dan pada saat (kanan)
kompresi. Ingat bahwa penurunan pada ukuran dan perubahan pada bentuk luka
(panah) mengindikasikan konsistensi yang lunak.
55
Gambar 11-30 Uji kompresi paraokuler terhadap kista orbit serum depan besar dengan
A-scan (A) dan B-scan (B). ekogram (foto dibawah) diambil sebelum (sebelah kiri) dan
pada saat (kanan) kompresi. Catat penurunan ukuran luka pada A-scan dan perubahan
pada kontur pada B-scan selama kompresi, yang mengindikasikan konsistensi lunak. C,
Kista; panah, permukaan luka bagian belakang.
56
Gambar 11-31 Pasien yang sedang diperiksa dengan alat Doppler kecil non-
direksional.
Evaluasi Ultrasound Doppler
Instrumentasi Doppler Audio menghasilkan sebuah balok ultrasound yang
terus menerus, juga digunakan untuk menilai aliran darah. Ultrasound Doppler
mendeteksi sebuah pergeseran pada frekuensi darah, yang mengalir baik kearah
maupun menjauh dari balok bunyi. Instrumen Doppler audio paling cocok untuk
mengevaluasi aliran darah didalam tumor-tumor yang terletak dibagian depan
didekat globe dengan menggunakan pendekatan paraokuler. Respon Doppler lebih
sulit untuk ditafsirkan pada saat pendekatan transokuler digunakan karena aliran
darah yang bersaing dari pembuluh-pembuluh didalam retina, choroid, dan syaraf
optik.
57
Sebuah respon Doppler dapat memiliki arah maupun menyebar. Sebuah
respon yang terarah, seperti yang dihasilkan oleh pembuluh darah orbit normal,
hilang segera setelah balok bunyi (suara) bergeser menjauh dari pembuluh darah.
Sebaliknya, sebuah respon yang menyebar, seperti yang dihasilkan oleh sebuah
luka yang divaskulerisasi, tetap ada saat probe digerakkan diatas luka. Pada
beberapa kasus, luka-luka nonvaskuler dapat mendorong pembuluh orbit normal
kedepan, yang menghasilkan respon terarah yang mungkin lebih keras daripada
yang terdeteksi dari daerah orbuit normal kontralateral yang sama.
Luka tersebut pertama-tama diletakkan dengan pendekatan A-scan
paraokuler guna menentukan kedekatannya dengan globe dan tulang seperti
meridian yang ia libatkan. Probe Doppler selanjutnya diletakkan pada kelopak
tertutup yang melapisi luka (Gambar 11-31). Pemeriksa mendengarkan sebuah
respon yang mengindikasikan aliran darah. Probe selanjutnya bergeser mundur
dan maju untuk mengarahkan balok bunyi pada seluruh luka. Maneuver ini
diperlukan untuk menentukan apakah responnya menyebar atau terarah. Sebuah
bunyi pulsatile mengindikasikan aliran arteri, sedangkan sebuah bunyi yang terus
menerus mengindikasikan aliran vena. Jika kedua jneis aliran ada, maka sebuah
respon campuran diperoleh. Perbandingan yang hati-hati seharusnya dibuat
dengan daerah orbit kontralateral yang sama, dengan menggunakan tingkat
volume yang hampir sama pada instrument Doppler.
Doppler aliran warna juga telah ditunjukkan bermanfaat dalam
mengevaluasi dan mendokumentasikan aliran darah didalam luka orbit. Teknik
instrumentasi dan pemeriksaan ini dijelaskan secara rinci pada Bab 14.
58
Gambar 11-32 Ekogram B-scan transokuler tentang hematoma orbit yang
garisnya jelas yang menunjukkan cairan yang bergeser. A, Darah yang berlapis-
lapis (panah) diarahkan miring dengan pasien pada posisi yang berbaring
(bersandar). B, Pergeseran darah berlapis yang jelas (panah) dengan pasien yang
diperiksa ulang pada posisi duduk (posisi probe yang sama seperti pada bagian
atas.
Mobilitas
Mobilitas dari sebuah luka orbit atau gerakan isinya dapat dievaluasi.
Mobilitas luka biasanya paling baik dinilai dengan B-scan dengan mengamati
ekogram ketika pasien berkedip atau mengerjap-ngerjapkan matanya. Saat sebuah
luka bergerak, ia bergerak secara bebas terlepas dari struktur normal
59
disekelilingnya. Lain halnya, sebuah luka yang tidak bergerak yang melekat pada
globe, syaraf optik, otot, atau tulang tidak bergerak maupun bergerak dalam
kaitannya dengan struktur normal.
Tiga jenis gerakan nonvaskuler dapat terjadi didalam sebuah luka. Salah
satunya adalah pergeseran level cairan yang disebabkan oleh perubahan pada
posisi tubuh. Hal ini dapat terlihat pada luka-luka seperti lymphangioma dengan
pendarahan, hematoma, dan kista (Gambar 11-32). Tipe gerakan lainnya adalah
gerakan seperti konfeksi yang terus menerus yang kadang-kadang diamati pada
kolesterol didalam sebuah kista hematik. Gerakan ini hampir sama dengan
gerakan kolesterol didalam sebuah pelepasan retinal yang telah lama ada (lihat
hal. 37 dan Gambar 3-25). Sebuah tipe gerakan yang ketiga adalah gerakan
(aftermovement) struktur tidak padat (misalnya septum didalam lymphangioma
atau isi kista). Hal ini hampir sama dengan gerakan (aftermovement) yang diamati
dengan membrane-membran pada globe (lihat hal 36 dan Gambar 2-27).
60