Evaluation Ultrasonique Des StéNoses Carotidiennes

Comment ne pas se tromper dans l’évaluation ultrasonique

des sténoses carotidiennes athéromateuses?

Comment ne pas se tromper dans l’évaluation ultrasonique

des sténoses carotidiennes athéromateuses?

F. Luizy, M. Dadon CEV. 75116 Paris

[email protected]

Comment ne pas se tromper ?

• En n’évaluant pas le degré de sténose …………………

Sténose ……… modérée ……………… modérément serrée ………………… assez serrée ………………… relativement serrée ……………… plutôt serrée …………… serrée …………… très serrée………………… difficile à quantifier …………………… et …

• En demandant une artériographie !!!

Évaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?


• Réponse à la question posée.

• Évaluation pertinente en fonction de la clinique: • de l’importance de la lésion, • de sa topographie,• de son retentissement,• de l’atteinte multi-focale.

• Selon des Critères Validées : Evidence Based Medicine

• Langage commun intra & inter-spécialités.




Comment ne pas se tromper ? La stratégie thérapeutique des sténoses carotidiennes est définie par les études NASCET, ECST, & VAAT, ACAS.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial. N.Engl.J.Med,1991.

European Carotid Surgery Trial. Lancet, 1991. Veterans Administration Asymptomatic Trial. N Eng J Med.1993.Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA. 1995.

Stratégie confirmée en 2004 pour les sténoses asymptomatiques par l’étude ACST.Asymptomatic Carotid Surgery Trial Collaborative Group. Lancet.2004 May 8;363:1491-502.

70% en diamètre : pourcentage évaluée par Echo-Doppler



Artériographie : Examen de référence.

Critères de quantification du pourcentage de

sténose à l’artériographie: Variation

anatomique du diamètre de la lumière.

Méthodes de calcul différentes.




A

BC

D

• méthode nord américaine : Degré de sténose = A - B = 10 %

A

• méthode nord américaine : Degré de sténose = A - B = 10 %

A

• méthode européenne corrigée : Degré de sténose = D - B = 40 %

D

• méthode européenne corrigée : Degré de sténose = D - B = 40 %

D

• méthode européenne : Degré de sténose = C - B = 50 %

C

• méthode européenne : Degré de sténose = C - B = 50 %

C

QUANTIFICATION en DIAMETREQUANTIFICATION en DIAMETRE



D

Correspondances entre critères nord américains & critères

européens

La différence entre les modalités européennes

C et D est en moyenne de 10 % .

Correspondances entre critères nord américains & critères

européens

La différence entre les modalités européennes

C et D est en moyenne de 10 % .

A

BC

D

QUANTIFICATION en DIAMETREQUANTIFICATION en DIAMETRE





Analysis of pooled data from the randomised controlled trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis.Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Fox AJ, Taylor DW, Mayberg MR, Warlow CP, Barnett HJ; Carotid Endarterectomy Trialists' Collaboration.

Data from the ECST, NASCET & VAAT : “Investigators have made different recommendations about the degree of stenosis above which surgery is effective, partly because of differences between trials in the methods of measurement of stenosis. ...Pre-randomisation carotid angiograms from ECST were re-measured by the method used in the other two trials. Data for 6092 patients, with 35000 patient-years of follow-up, were therefore pooled. • 50-69% stenosis (1549, absolute risk reduction 4.6%, p=0.04), • 70% stenosis or greater without near-occlusion (1095, absolute risk reduction 16.0%, p<0.001)”.

Lancet. 2003 Jan 11;361(9352):107-16.

+ 3.60 m/s

Évaluer la sévérité de la sténose en fonction des seuils définis sur l’artériographie par les études de références. Conférence Internationale de Consensus, Paris,1994.

Méta-analyse GB.Winkelaar J Vasc Surg 1999;29:986-94.

QUANTIFICATION ECHO-DOPPLERQUANTIFICATION ECHO-DOPPLER



Critères de quantification Critères de quantification • Vitesse systolique maximale.

• Vitesse télédiastolique.• Rapport carotidien systolique.

Correction d’angleselon

l’axe du flux.

• Rapport carotidien diastolique.





METHODOLOGIE: mode BMETHODOLOGIE: mode B

(Étude ACSRS Nicolaides. Int Angiol 2003;22:263-72)

Sonde haute fréquence 4-7 Mhz: image de qualité classification mode B

Gamme dynamique maximum Persistance basse Cadence image haute Courbe TGC verticale à travers l ’artère Gain total adapté Courbe post processing linéaire Angle mode B à 90° / artère Profondeur d ’examen minimum

+ apprentissage



METHODOLOGIE: DopplerMETHODOLOGIE: Doppler

Volume d ’échantillon couvre toute la lumièrePositionnement au niveau du PVS maxCorrection d ’angle < 60°Correction d ’angle fonction de l ’axe de la lumière au Doppler couleurForme de la lumière au Doppler couleurFréquence d ’émission 4-5 MHzRésultat rendu selon une graduation des sténoses:

< 50% - 50-69% - > 70% sub occlusion - occlusion

(Grant. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference

Radiology Sept 18, 2003 (online before print))

GB.Winkelaar,JC.Chen,AJ.Salvian,DC.Taylor & al. J Vasc Surg.June 1999

VitesseMaximaleSystolique

VitesseMaximaleSystolique


En pratique,

VMS > 220 cm/spour poser

une indication chirurgicale

sans artériographie



VitesseTélé-

Diastolique

VitesseTélé-

Diastolique

En pratique,

VTD > 80 cm/spour poser







RapportCarotidienSystolique

RapportCarotidienSystolique

En pratique,

RCS > 3,2pour poser







DS.Sumner. J Vasc Surg 1994. Stenosis: N = 770

• 70 - 99 % stenosis : PSV > 240 cm/s + EDV > 100 cm/s.

Sen: 91%. Spe: 98%. PPV: 89%. NPV: 96%. Accuracy: 95%.

• 50 - 69 % stenosis : PSV > 130 cm/s + EDV < 100 cm/s.

Sen: 92%. Spe: 97%. PPV: 93%. NVP: 99%. Accuracy: 97%.

Sténose > 70% :






DEGRE DE STENOSE

PSV CI (cm/s)

% STENOSE DIAMETRE NASCET

RC PSVCI/PSVCC

VTD CI (cm/s)

Normal < 125 Pas de plaque < 2 < 40

< 50 % < 125 < 50 < 2 < 40

50-69 % 125-230 > ou = 50 2-4 40-100

>ou = 70 % > 230 > ou = 50 > 4 > 100

Sub occlusion Elevé, faible ou indétectable

Plaque visible variable variable

Occlusion

Indétectable

Plaque visible, sans lumière détectable

Non calculable Non calculable

(Grant. Society of Radiologists in Ultrasound Consensus ConferenceRadiology Sept 18, 2003 (online before print))

QUANTIFIERQUANTIFIER

Il a dit : « Quand t’y fier ? »

(délocalisés)

Il n’a pas dit : « Marchander »

Sténose > 70% en Diamètre




Vitesse Maximale Systolique > 220 cm/sVitesse Télé Diastolique > 80 cm/sRapport Carotidien Systolique > 3,2Rapport Carotidien Diastolique > 3,3

L’association d’au moins deux critères est nécessaire

Critères retenues pour le registre carotide de l’ARH Ile de France

Critères devant figurer dans le compte rendu




Se méfier des sténoses de

72,93 %

1979 200425 years

High technological development

• Analogical beam former• 64 channels• Analogical beam former• 64 channels

• Digital beam former• 1024 channels• Digital beam former• 1024 channels



Doppler Couleur: Sous estimation du pourcentage de sténose par Overpainting.

Doppler Puissance: Corrélation du % de sténose = 93% vs Angiographie.

B.Griewing & al. Stroke 1996 Jan;27(1):95-100



Triplex Power Doppler: faisceau d’arguments convergentsTriplex Power Doppler: faisceau d’arguments convergents

+ 3.60 m/s



Corrélations Doppler Pulsé-Doppler Énergie vs Artériographie Janvier 1996-Décembre 1996. 154 carotides internes symptomatiques. % sténose en diamètre NASCET. 97 lésions bifurcations & carotides internes :30-60% : n= 34, 70-90% : n= 33, > 90% : n= 19, occlusion : n= 11.

98,1

92,8

96,2

90,6

96,3 97

91,9

98,5

89,6

96,1

85

90

95

100

Carotide Interne Carotide Externe

SensSpecVPNVPPCon.Diag

Dr NGUYEN Duy HueMémoire. 15.03.1997.Faculté de Médecine Hanoï.

Dr NGUYEN Duy HueMémoire. 15.03.1997.Faculté de Médecine Hanoï.

90%

VALIDATION METHODE & CRITERES du centreVALIDATION METHODE & CRITERES du centre

Concordance diagnostique : 96,3 %Concordance diagnostique : 96,3 %



Sténoses carotidiennes chirurgicales :

Corrélations écho-Doppler Couleur pré-opératoire vs Pièces Opératoires prélevées en monobloc.

180 pièces consécutives d’endartériectomie monobloc. Mesures par cathéter de Parsonnet sur pièces fraîches fermées.

Rapport médian Mesures Echo-Doppler vs Mesures

Pièces : évaluation en réduction de surface : 0,98. évaluation en réduction de diamètre moyen : 0,96.

F.Becker, R.Brenot, M.David. Angéiologie 2001, Vol.53, n°4



Pourcentage de sténose: Ambiguïté de langage ! De quoi ? Par rapport à quoi ?

Diamètre NASCET = 50%Diamètre ECST = 65%

V.max = 100RCS = 1RCD = 1,5

Surface NASCET = 55%Surface ECST = 72%



CIG

CID



Les limites : Calcifications

Surestimation du degré de sténose Risque cérébral



Les limites : Surestimation :

sténose & occlusion controlatérale

Résistances CC élevées.Doppler transcrânien systématique.Fréquence des tandem lésions : 10 % *.

Rouleau, Huston, al. Mayo Foundation, Rochester. Am J Neuroradiol 1999 Apr;20(4):621-5



Les limites : Sous-estimation : tandem lesion

CONCLUSIONS I Nécessité d’une quantification écho-Doppler chiffrée basée sur des critères pertinents et convergents couplant les données hémodynamiques et les données

planimétriques.

Nécessité de rigueur de la méthode de recueil du signal.

Nécessité de l’application soigneuse de la standardisation

des critères écho-Doppler définis par les études pour porter

une indication thérapeutique justifiée : Evidence Based Medicine

Peu de variation du diamètre ou la surface de la carotide interne post-bulbaire : Elle devrait servir de référence pour calculer le pourcentage de sténose, donc NASCET.



CONCLUSIONS II Les indications thérapeutiques en 2002 reposent encore

sur le pourcentage de sténose en diamètre : Evidence Based Medicine

Parler le même langage : Transmettre le résultat en % de sténose en diamètre NASCET,

c’est éviter :

– ambiguïtés et confusions, recours à l’artériographie,

– indications chirurgicales non justifiées,

Evidence Based Medicine

Sténose de 70% en surface = Sténose de 55% en diamètre

Préciser dans le CR la méthode et le mode de calcul, VMS, VTD, sans oublier les résultats du Doppler Trans-Crânien.



Evaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?

Evaluation ultrasonique des sténoses carotidiennes ?

Reliability of extracranial carotid artery D.U. scanning: value of vascular laboratory accreditation.Brown OW, Bendick PJ, Bove PG, Long GW, Cornelius P, Zelenock GB, Shanley CJ.

J Vasc Surg. 2004 Feb;39(2):366-71

“concordance of findings of carotid duplex ultrasound scanning between laboratories accredited by the Intersocietal Commission for Accreditation of Vascular Laboratories and nonaccredited laboratories :• Concordant findings were noted in 171 of 348 arteries (49%),

Incorrect physician interpretation of data is the most common cause of error in carotid duplex ultrasound scanning performed in nonaccredited vascular laboratories: technical error, use of B-mode imaging data alone, use of inappropriate velocity criteria.

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