Evaluation gériatrique standardisée réalisation pratique et intérêts pour le néphrologue

Pr Bonin-Guillaume Sylvie

Aix Marseille Université Institut des Neurosciences Cognitives de la Méditerranée, UMR-CNRS- 6193 Service de Médecine Interne Gériatrie, AP-HM

Gisèle Casadesus actrice

Vieillissement attendu de la population française 2005-2050

Toulemont, Robert-Bobée, Populations et société, 2006

Au 1er janvier 2015 > 65 ans : 12 millions (18,4% pop) > 80 ans: 3,8 millions (5,8% pop)

Le nombre de maladies chroniques augmente avec l’âge

Comorbidités les plus fréquentes en médecine de premier recours

Polymédication

Risque Iatrogénique

20% hospitalisations après 80 ans

Le vieillissement est hétérogène

Fragilité 25%

Robustesse 70%

Dépendance 5%

Evaluation Gériatrique Standardisée (Comprehensive Geriatric Assessment)

EGS: définition

§  Evaluation multidimensionnelle permettant de faire un projet de soin individualisé

§  Permet de préserver le statut fonctionnel et de

prévenir ou retarder les évolutions défavorables telles que les hospitalisations répétées, l’institutionnalisation ou les décès.

§  Aide à la décision thérapeutique dans certaines situations spécifiques (cancer, chirurgie programmée,… néphrologie?)

POURQUOI?

Evaluation Gériatrique Standardisée

(Comprehensive Geriatric Assessment)

Évaluation Gériatrique Standardisée : Objectifs

Améliorer §  Autonomie §  État affectif §  État fonctionnel §  Iatrogénie §  Qualité diagnostique §  Projet de vie §  Qualité de vie

Diminuer

§  Mortalité §  (Re)Hospitalisation §  Institutionnalisation §  Coûts de santé

Rubenstein, et al., NEJM, 1984 : 1664

L’étude SEPULVEDA étude randomisée de 1 an en milieu hospitalier :

comparaison de la prise en charge de sujets âgés par une équipe d’évaluation gériatrique à une prise en charge standard

↓ Mortalité 24% vs 48% à 1 an

↓ Réhospitalisation 35% vs 50%, 17j vs 23j

↓ Institutionnalisation 27% vs 47%, 26j vs 56 j

↓ Coûts 22 000$ vs 28 000$/an survie

↑ ADL 42% vs 24% amélioré à 1 an

↑ Humeur 42% vs 24% amélioré à 1 an

Rubenstein, et al., NEJM, 1984 : 1664

L’EGS a-t’elle un intérêt chez les sujets âgés admis à l’hôpital en situation d’urgence?

§  22 RCT entre 1980 et 2010 §  10315 patients: EGS versus soins usuels §  Suivi à 12 mois §  Principaux résultats dans le groupe intervention

§  Plus de maintien à domicile +16% (p=0.003) §  Moins d’institutionnalisation – 21% (p<0.0001) §  Moins de décès -24% (p=0.001)

§  Mais significatif seulement dans les unités gériatriques (comparée à équipes mobiles ou patients ambulatoires)

Mauvaise concordance entre la fragilité perçue et la fragilité réelle en néphrologie

§  146 patients en hémodialyse (age médian 61 ans) §  Mesures:

§  Comorbidités, Dépendance (ADL), Fragilité (critères de Fried) §  Fragilité perçue par néphrologue, IDE, Patient lui-même en aveugle)

§  Test de concordance (coeff Kappa) §  Critères Fried: seule dépendance est associée à fragilité §  Concordance entre fragilité perçue et fragilité observée:

§  Néphrologue: 64,1% (kappa 0,24) §  IDE: 67,1% (kappa 0,27) §  Patient: 55,5% (kappa 0,07)

COMMENT?

Evaluation Gériatrique Standardisée

(Comprehensive Geriatric Assessment)

EGS: domaines explorés §  Nutrition §  Performance physique §  Cognition §  Humeur §  Activité de la vie courante §  Situation sociale (isolement, faibles

revenus, mauvaises conditions de vie) §  Polymédication §  Fonction rénale

1. État nutritionnel

1. Perte de poids > 5kg ces 6 derniers mois? 2. Index de Masse Corporelle (poids/taille 2) 3. Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF score/14) Dépistage du risque de Malnutrition Protéino-Energétique

12-14: normal 8-11: risque de MPE èenquête alimentaire < 7: MPE è prise en charge thérapeutique

4. Albuminémie (normale >35g/l)

HAS, 2007

Kaiser et al, JNHA, 2009, 13, 782-8

1. Êtes-vous tombé la dernière année?

2. Test unipodal (Tinetti)

(faire mettre le patient sur un pied, sans appui et lui demander de rester le plus longtemps possible).

3.Test de UP and GO

(faire lever le patient, faire 4 pas puis demi tour et se rasseoir sur la chaise ).

4. Lever de chaise

(demander au patient de se lever 5 fois successive d’une chaise)

5. Vitesse de marche

(demander au patient de marcher 4 mètres)

2. État Fonctionnel physique

La Short Physical Performance Battery (SPPB)

lever de chaise : temps réalisé pour se lever 5 fois d’une chaise sans s’aider des mains Stopper le test si le patient s’aide des mains ou dépasse la minute.

0 = impossible 1 = > 16.7 sec 2= 16,6 – 13,7 sec 3 = 13,6 – 11,2 sec 4 = < 11.1 sec

Equilibre : rester 10 secondes dans chacune de ces 3 positions

0 = pieds joints impossible ou < 10 sec 1 = pieds joints 10 sec et semi-tandem < 10 sec 2 = semi-tandem 10 sec, tandem 0-2 sec 3 = semi-tandem 10 sec, tandem 3-9 sec 4 = tandem 10 sec

pieds joints semi-tandem tandem

Vitesse de marche sur 4 mètres 0 = impossible 1 = > 9,3 sec (< 0,43 m/sec) 2 = 6,7 – 9,2 sec (0,44-0,60 m/s) 3 = 5,2 – 6,7 sec (0.61-0.77 m/sec) 4 = < 5.1 sec (> 0.78 m/sec)

• SPPB 0-6 Faible performance • SPPB 7-9 Performances intermédiaires • SPPB 10-12 Haute performance SPPB score seuil > 8

Guralnik JM, J Gérontol, 2000

3. Fonctions cognitives Mini Mental State Examination (MMSE)

§  Évaluation globale des fonctions cognitives

§  Permet de quantifier un déficit cognitif

§  Ne permet pas à lui seul de faire un diagnostic de démence

§  Score 30/30 : fonctions cognitives normales

§  Score <24/30: altération fonctions cognitives èavis spécialisé

§  Test très sensible Score modifié par: Âge

Niveau socio-éducatif Dépression

Confusion

!

4. Dépistage dépression

La Mini GDS 1- Avez-vous le sentiment que votre vie est vide? OUI-NON 2- Êtes-vous heureux la plupart du temps? OUI-NON 3- Vous sentez-vous découragé et triste? OUI-NON 4- Avez-vous l'impression que votre situation est désespérée? OUI-NON

Score ≥ 1 è avis spécialisé

5. Autonomie vie quotidienne

Instrumental Activity of Daily Living (IADL, Lawton)

n  4 Activités environnementales

de la vie quotidienne §  Capacité d’utiliser les

moyens de transport §  Aptitude à utiliser le

téléphone §  Gestion des finances §  Gestion du traitement

Score: 0/4 (dépendance maximum)

Activity of Daily Living (ADL, Katz)

n  6 Gestes élémentaires de la vie quotidienne

§  Hygiène corporelle §  Habillage §  Aller aux toilettes §  Continence §  Locomotion §  Prise des repas Score: 0/6 (dépendance maximum)

Les limitations de l’EGS traditionnelle

§  Longue §  Doit être impérativement associée à un plan

gériatrique individualisé (cf PPS, HAS 2014) §  Effet plafond: l’EGS peut être normale chez des

sujets autonomes qui peuvent être malgré tout fragiles

§  310 sujets âgés fragiles et préfragiles (critères Fried) §  Groupes: intervention (PPS) vs contrôle §  Critères de jugement: Barthel (autonomie) §  Suivi à 6 mois §  Amélioration du devenir en terme d’autonomie chez

les sujets du groupe interventionnel mais NS car §  Tous n’ont pas eu l’EGS complète §  Tous n’ont pas suivi les préconisation du PPS

EGS POUR TOUS? DU REPÉRAGE À L’ÉVALUATION

The IANA task force proposition Une évaluation en deux étapes Etape I: REPERAGE un outil d’évaluation simple et rapide évalué par un médecin généraliste ou un autoquestionnaire pour § Les PA de 80 ans et plus se plaignant de fatigue

§ Les SA plus jeunes ayant des facteurs de risque

Etape II: EVALUATION

Une évaluation standardisée de la fragilité pour tous les sujets ayant un score positif au repérage

§ Permettant le diagnostic de fragilité

§ Et mettre en place des stratégies interventionnelle spécifiques pour éviter une évolution défavorable .

Abellan Van Kan et al, JNHA, 2008: 29-37

Outil d'auto-évaluation pour repérer les personnes âgées fragiles vivant à domicile (l’auto-questionnaire FiND) – Version française

Domain Questions Réponses Score

Dépendance  

A. Avez-vous des difficultés à marcher 400 mètres (environ un tour d’un terrain de foot ou 2-3 bâtiments)?  

a.  Peu ou pas de difficultés  b.  Beaucoup de difficultés ou

incapacité  

0  1  

B. Avez-vous des difficultés à monter un escalier (environ 10 marches)?  

a.  Peu ou pas de difficultés  b.  Beaucoup de difficultés ou

incapacité  

0  1  

Fragilité   C. Au cours de l’année passée, avez-vous perdu plus de 4,5 kg involontairement?  

a.  Non  b.  Oui  

0  1  

D. La semaine passée, combien de fois avez-vous ressenti les états suivants: «Tout ce que je faisais me demandait un effort» ou «Je ne pouvais pas aller de l’avant»?  

a.  Rarement ou parfois (2 fois ou moins par semaine)  

b.  Souvent ou la plupart du temps (plus de 3 fois par semaine)  

0  1  

E. Quel est votre niveau actuel d'activité physique?  

a.  Activité physique régulière (au moins 2-4 heures par semaine)  

b.  Aucune activité physique ou rarement (quelques promenades ou sorties pour aller faire des courses)  

0  1  

Si A+B ≥1, le sujet est considéré "dépendant". Si A+B=0 et C+D+E ≥1, le sujet est considéré “fragile”. Si A+B+C+D+E=0, le sujet est considéré “robuste".

Cesari, PLos One, 2014

Dépistage de la fragilité en MG

30

HAS, Juin 2013

1 - Perte de poids >=5% par an 2 - Fatigue subjective Epuisé ou fatigué en permanence ou fréquemment ? 3 - Activité physique Aucune activité physique ou moins de 1 à 2 marches par semaine 4 - Vitesse de marche Difficulté à marcher 100 mètres 5 – Force «grip strength»

3 ou plus = Fragile 1 ou 2 = Pre frail 0 = Non fragile

Critères de Fragilité proposés par Fried et al. J.Gerontol.A Biol.Sci.Med.Sci. 2001. 56: M146-M156

Prévalence de la fragilité

From Fried et al J Gerontol A Biol Sci 2001;56.

Prévalence de la fragilité selon les critères de Fried

33-88% selon les critères utilisés

Intérêts du modèle de Fried

§  Modèle court §  Modèle facilement reproductible §  Modèle prédictif de la mortalité ou de l’incapacité §  Ne prend pas en compte les comorbidités ni les

incapacités

Michel JP, Annal Gérontol, 2008; Frotin et al, L’année Gérontol, 22; 2008

Les limites du modèle de Fried

�  Ne prend en compte que les aspects moteurs et fonctionnels

�  Ne tient pas compte - des aspects cognitifs - des affects (dépression) - de la situation sociale et des conditions de vie

Michel JP, Annal Gérontol, 2008

POUR QUI?

Evaluation Gériatrique Standardisée

(Comprehensive Geriatric Assessment)

Options thérapeutiques du SA en IRC terminale

DIALYSE §  Mise en place d’une dialyse: âge principal critère de décision: 90%

entre 5 et 60 ans; 4% si > 85 ans (1) §  Arrêt dialyse: Décision à anticiper avec traitement des symptômes

d’inconfort (guidelines, 2)

ALTERNATIVE À LA DIALYSE- SOINS DE CONFORT §  Pas d’amélioration de survie chez SA > 75 ans et ≥ 2 comorbidités (3)

GREFFE RÉNALE §  Durée et qualité de vie quelque soit l’âge (4) §  Nombre de patients ≥ 65 ans sur liste X 5 ces 20 dernières années (5) §  Mais reste faible (12, 5% de candidats ≥ 65 ans; 50% éligibles (6)

1. Sparke et al., Am J Kidney Dis, 2013; 2. Douglas et al. Palliative Med, 2009; 3. Murtagh et al., Nephrol Dial Transplant, 2007; 4. Rao et al., Transplantation, 2007; Lenihan et al., Am J Nephrol, 2013

Fragilité et Dialyse

§  Etude de cohorte (comprehensive dialysis study ,2005-2007) §  1576 patients (59,6±14,2 ans) débutant une dialyse (295 centres) §  Mesures:

§  DFG à l’entrée en dialyse, Fragilité (critères Fried modifiés) §  Mortalité et > 1 hospitalisation

§  Résultats §  73% de sujets fragiles (63% pour les < 40 ans!) §  Fragilité = facteur indépendant de

§  Mortalité suivi médian 2,9 ans; décès: 33% HR: 1,57 [IC 95%: 1,25-1,97] §  Hospitalisation suivi médian 1,2 ans; taux hospitalisation: 73% HR: 1,26 [IC 95% 1,09-1,45]

§  Fragilité= mise en place dialyse plus précoce (confusion possible entre les symptômes de fragilité et mauvaise tolérance clinique de l’IRC)

Fragilité et Transplantation rénale

§  Etude de cohorte monocentrique (Baltimore), 2009-2013 §  537 transplantés (53 ±14 ans), 40% de femmes §  Mesure: fragilité selon critères de Fried au moment de la greffe §  Mortalité (suivi médian 2,9 ans) §  Fragiles: 19,9%; pré-fragiles 33%

Survie à 5 ans : Fragiles : 77,5 % Préfragiles: 86,0 % Non fragiles: 91,5 % Mortalité chez greffés fragiles: HR: 2,17 [IC 95%: 1,01-4,6]

§  Etude de cohorte monocentrique (Baltimore), 2009-2013 §  383 transplantés (53,5 ±14 ans), 40% de femmes §  Mesures: §  Fragilité selon critères de Fried au moment de la greffe (18,8%) §  Réhospitalisation précoce (< 30j, RHP)

§  RHP: 45,8% pour fragiles vs 28,0% pour les non fragiles (p=0,005) §  Fragilité ↑ le risque de RHP de 61% , RR: 1,61 [IC 95%:1,18-2,19]

Fragilité et Transplantation rénale

Collaboration pluridisciplinaire

Le vieillissement n’est pas une fatalité mais une chance!

Mesures opérationnelles Statut nutritionnel -­‐  Poids, perte de poids

-­‐  Appétit -­‐  Indice de masse corporel (IMC)

Activité physique -­‐  Niveau et/ou temps d’activité physique Mobilité -­‐  Difficultés à marcher, à sortir du domicile

-­‐  Vitesse de marche, marcher 500 mètres -­‐  Equilibre

Energie -­‐  Fatigue, Niveau d’énergie Force -­‐  Faiblesse des bras ou des jambes

-­‐  Porter un objet de plus de 5 kg -­‐  Epreuves chronométrée de lever de chaise -­‐  Monter les escaliers (1 étage) -­‐  Force de préhension

Cognition -­‐  Troubles mnésiques rapportés -­‐  Diagnostic de démence ou de trouble cognitif

Humeur -­‐  Tristesse, anxiété, nervosité -­‐  Diagnostic de dépression

Relations sociales, environnement

-­‐  Identification d’un aidant, personne ressource -­‐  Isolement social

DeVries et al, Ageing research Review 2011 in Livre blanc de la fragilité (S Gerard) 2014

Fragilité : qu’est ce que c’est?

§  La fragilité est un syndrome clinique

§  La fragilité reflète la baisse des réserves physiologiques et la diminution de résistance à des facteurs de stress

§  La fragilité survient chez des personnes âgées à risque d’évolution indésirable telle que la dépendance, les morbidités, l’institutionnalisation ou le décès.

§  La fragilité est associée aux conditions physiques mais aussi à des conditions psychologiques et socio-environnementales

§  La fragilité est associée mais distincte de l’âge et des maladies chroniques

§  La fragilité est une condition réversible

Définition consensuelle de la fragilité par la SFGG, Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2011 ; 9 (4) : 387-90

Vitesse de marche : un indicateur puissant du risque d’évolution défavorable