EVALUATION DE LA COUVERTURE ET DE L’ACCESSIBILITE DU … · 2019-08-31 · Le Niger est un vaste pays (1 267 000km²) situé en Afrique de l’Ouest entre le 11°37 et 23° de latitude

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EVALUATION DE LA COUVERTURE ET DE L’ACCESSIBILITE DU PROGRAMME

DE NUTRITION DE MEDECINS DU MONDE (MDM) DANS LE DISTRICT

SANITAIRE D’ILLELA

Département d’ILLELA,

Région de Tahoua, Niger

Janvier 2014

Touré Brahima

Halidou Salou

2

Acronymes

AS : Aire de Santé

BBQ : Barrières, Boosters et Questions

CPN : Consultations Prénatales

CRENAM : Centres de Récupération Nutritionnelle Ambulatoire pour Modérés

CRENAS : Centres de Récupération Nutritionnelle Ambulatoire pour Sévères

CRENI : Centre de Récupération Nutritionnelle Intensive

CS : Case de Santé

CSI : Centre de Santé Intégré

DS : District Sanitaire

ECD : Equipe Cadre du District

ECHO : Office Humanitaire des Communautés Européennes

FEFA : femmes enceintes et femmes allaitantes

FICR : Fédération Internationale de la Croix Rouge

HD : Hôpital de District

IPT : Indice poids/Taille

MAG : malnutrition aiguë globale

MAM : malnutrition aiguë modéré

MAS : malnutrition aiguë sévère

MDM : Médecins Du Monde

MDO : Maladies à Déclaration Obligatoire

MSP : Ministère de la santé

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PB : Périmètre Brachial

PEV : Programme Elargi de Vaccination

PMA : Paquet Minimum d’Activités

RGPH : Recensement Général de Population et de l’Habitat

UNFPA : Fond des Nations Unies pour la population

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RESUME Au Niger, La malnutrition est récurrente et constitue un problème de santé publique :

l’enquête nutritionnelle nationale conduite du 26 mai au 26 juin 2013 a trouvé une

prévalence de la malnutrition aiguë globale (MAG) de 13,3% [IC95% : 12,3 – 14,3] et une

prévalence de la malnutrition aiguë sévère (MAS) de 2,6% [IC95% : 2,2 – 3,1] chez les enfants

de 6 – 59 mois. Dans la région de Tahoua, la prévalence de la MAG et de la MAS était

respectivement de 13,1% [IC95% : 11,9 – 15,4] et 2,3% [IC95% : 1,7 – 3,1] [1].

Médecins du Monde (MDM) intervient dans la prise en charge de la malnutrition dans le

District Sanitaire (DS) d’Illéla à travers un projet intégré pour l’accès aux services de santé de

la mère et de l’enfant visant d’une part, à l’amélioration de la prise en charge médico-

nutritionnelle de la malnutrition et d’autre part, au renforcement de la planification familiale

dans le DS d’Illéla.

La présente investigation a été menée dans le but d'estimer la couverture du programme

nutritionnel pour les enfants âgés de 6 à 59 mois souffrant de MAS dans les Aires de Santé

du District Sanitaire d’Illéla.

L’investigation a été conduite du 08 Décembre 2013 au 11 Janvier 2014 selon la

méthodologie SQUEAC qui est une méthode semi-qualitative d’évaluation de l’accessibilité

et de la couverture des programmes nutritionnels. La collecte des données de routine a

concerné l’ensemble des admissions réalisées au cours de l’année 2013.

L’analyse des données a mis en évidence 3 pics survenus à S23 (276 cas), à S39 (677 cas) et à

S51 (248) et qui coincident avec les activités de dépistages de masse réalisées par MDM dans

l’ensemble du DS d’Illéla au cours de l’année 2013. Le nombre de décès notifié dans le

registre des maladies à déclaration obligatoire (MDO) est différent des décès retrouvé dans

l’analyse des données des fiches individuelles. En effet, 69 décès ont été notifiés dans le

registre des MDO, contre 99 décès retrouvés après la saisie des fiches individuelles des

enfants malnutris collectées dans les CRENAS.

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La couverture ponctuelle du programme de nutrition est estimée à 36,1% (IC95% : 27,9% -

45,6%) dans le DS d’Illéla. Cette couverture est en dessous des standards SPHERE qui sont de

50% en zone rurale. Différentes barrières à l’accessibilité ont été identifiées : insuffisance de

la qualité des soins, la stigmatisation, les perceptions négatives des mères…

Le renforcement des facteurs positifs identifiés (l’existence de réseau de relais

communautaire, l’implication des leaders communautaires, les activités de dépistages de

masse, l’intégration du programme dans le projet global d’accès aux services de santé de la

mère et de l’enfant…) combiné à la correction des barrières identifiées pourraient permettre

l’atteinte des objectifs fixés par le projet de MDM dans le DS d’Illéla.

5

SOMMAIRE

I. INTRODUCTION 7

I.1. CONTEXTE GENERAL 7

I.2. LE DEPARTEMENT D’ILLELA 8

1.3. DISTRICT SANITAIRE D’ILLELA 10

II. JUSTIFICATION 15

III. OBJECTIFS 15

IV. MATERIELS ET METHODES 16

IV.1. ETAPES DE L’INVESTIGATION SQUEAC 16

IV.2. FORMATION DE L’EQUIPE ET DEROULEMENT DE L’INVESTIGATION 17

IV.3. COLLECTE DES DONNEES 17

IV.4. SAISIE ET ANALYSE DES DONNEES 18

IV.5. CONSIDERATIONS ETHIQUES 19

IV.6. LIMITES ATTENDUES 19

V. RESULTATS 20

V.1. Etape 1 : Identification des zones de couverture élevée et des zones de couverture faible et Identification des barrières à l’accessibilité 20

V.2. Etape 2 : Vérification de l’hypothèse d’hétérogénéité de la couverture du programme 39

V.3. Etape 3 : Estimation de la couverture globale 42

VI. DISCUSSION 49

VII. RECOMMANDATIONS 51

VIII. REFERENCES 53

IX. ANNEXES 54

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LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX

Liste des figures

Figure 1 : Les départements de la Région de Tahoua, Niger 9

Figure 2 : Répartition des CSI du District sanitaire d’Illéla 12

Figure 3 : Admission hebdomadaire des MAS en 2013, DS d’Illéla, et Calendrier saisonnier dans le DS d’Illéla 21

Figure 4 : Distribution spatiale des cas de MAS par CREANS en 2013, DS d’Illéla 22

Figure 5 : Admission hebdomadaire des MAS dans les CRENAS en 2013, DS d’Illéla, 24

Figure 6 : admission par CRENAS dans le DS d’Illéla en 2013 25

Figure 7 : Répartition des types de critères d’admission dans les CRENAS , DS d’Illéla, 26

Figure 8 : Répartition de la durée de sejour des enfants sortis guéris, DS d’Illéla 29

Figure 9 : Répartition des décès par CRENAS , DS d’Illéla 30

Figure 10 : Nombre de jours de rupture ATPE par CRENAS, DS d’Illéla 2013 32

Figure 11 : Barrières et Boosters à la couverture du programme MDM, DS d’Illéla 40

Figure 12: Quadrillage du DS d’Illéla pour l’enquête de couverture 44

Figure 13 : Probabilité à priori, Evidence vraisemblable et couverture à postériori, Investigation SQUEAC dans le DS d’Illéla 45

Liste des tableaux

Tableau 1 : Incidence de la MAS dans les AS du DS d’Illéla en 2013 23

Tableau 2 : Répartition des admissions selon le PB, DS d’Illéla 27

Tableau 3 : Répartition des PB chez les enfants admis un IPT < -3, DS d’Illéla, 2013 27

Tableau 4 : Répartition des types de sorties des malnutris du programme, DS d’Illéla 28

Tableau 5 : Répartition des décès et de la létalité par CRENA, DS d’Illéla 2013 31

Tableau 6 : Synthèse des BBQ simple et BBQ pondéré 41

Tableau 7 : Répartition des maladies de l’enfant selon la mère, DS d’Illéla 2014 46 Tableau 8 : Connaissances des mères sur l’état nutritionnel de l’enfant et le

programme de nutrition dans le DS d’Illéla 47

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I. INTRODUCTION

I.1. CONTEXTE GENERAL

Le Niger est un vaste pays (1 267 000km²) situé en Afrique de l’Ouest entre le 11°37 et 23°

de latitude nord et 16° de longitude Est. Le climat, à prédominance soudanien, est

caractérisé par une longue saison sèche (Octobre - Mai) et une courte saison des pluies (Mai

– Septembre). Le Niger, dont les trois-quarts du territoire sont désertiques, est soumis à une

pluviométrie aléatoire, irrégulière et insuffisante dans le temps et dans l’espace.

La population du Niger est de 17 129 076 habitants selon les données du dernier

Recensement Général de la Population et de l’Habitat (RGPH) conduit en 2012 [1]. La

population est majoritairement rurale (80% de la population vit en zone rurale) et la

répartition est hétérogène : environ 75% de la population vit sur moins de 40% du territoire

national.

La situation sanitaire est marquée par la prédominance de nombreuses maladies

transmissibles endémiques et endémo épidémiques (paludisme, choléra, méningites,

VIH/SIDA, tuberculose ...), l’émergence des maladies non transmissibles (hypertension

artérielle, diabète, cancers, drépanocytose et maladies mentales ….) et la survenue quasi-

régulière de situations d’urgence (crises alimentaires, catastrophes naturelles ou

provoquées). La malnutrition est récurrente au Niger et constitue un problème de santé

publique : l’enquête nutritionnelle nationale conduite du 26 mai au 26 juin 2013 dans les 8

régions du Niger a trouvé une prévalence de la malnutrition aiguë globale (MAG) de 13,3%

[IC95% : 12,3 – 14,3] et une prévalence de la malnutrition aiguë sévère (MAS) de 2,6%

[IC95% : 2,2 – 3,1] chez les enfants de 6 – 59 mois selon les normes OMS 20061. Dans la

région de Tahoua, la prévalence de la MAG et de la MAS était respectivement de 13,1%

[IC95% : 11,9 – 15,4] et 2,3% [IC95% : 1,7 – 3,1] [2].

Afin de lutter contre la malnutrition, un protocole national de prise en charge de la

malnutrition aiguë a été élaboré et est disponible depuis Février 2012 [3].

1 MAG : Poids/Taille <-2ET et/ou Œdèmes ; MAS : Poids/Taille <-3 ET et/ou Œdèmes

8

I.2. LE DEPARTEMENT D’ILLELA

I.2.1. Généralités

Le département d’Illéla (6933 km²) ayant pour chef-lieu la ville d’Illéla, est situé dans la

partie Sud-ouest de la région de Tahoua. Il est limité au nord par le département de Tahoua,

au nord-est par le département de Keita, à l’est par le département de Bouza, au sud par le

département de Konni et à l’ouest par les départements de Dogondoutchi et de Filingué.

Il est subdivisé en quatre communes : la commune urbaine (Illéla) et les communes rurales

de Badaguichiri, de Bagaroua et de Tajaé.

Le relief du département d’Illéla est caractérisé par 3 types distincts:

- la bande Ouest (ensemble sablonneux).

- la bande Centrale (constituée en grande partie de terres dunaires parsemées de

collines rocheuses).

-la bande Est (zone de plateau avec ses deux vallées : Badaguichiri et Zouraré).

Le climat est de type sahélo soudanien, semi-aride caractérisé par trois grandes saisons : une

saison sèche et froide de novembre à février ; une saison sèche et chaude de mars à mai et,

une saison pluvieuse allant de juin à Octobre. La pluviométrie moyenne annuelle varie

entre 300 et 450 mm.

I.2.2. Caractéristiques démographiques

La population totale du département est estimée à 334755 habitants (165844 masculins et

168911 féminins) selon le RGPH de 2012 [1]. La population du département est composée

essentiellement de trois groupes ethno linguistiques dont : les haoussas (Aderawa), les

touaregs et les peulhs représentant respectivement 85%, 10% et 5% de la population. Par

ailleurs, on y rencontre aussi par endroit quelques ethnies minoritaires notamment Djerma

et Kanuri surtout dans la commune rurale de Bagaroua.

9

Figure 1 : Les départements de la Région de Tahoua, Niger

1.2.3. Caractéristiques économiques

L’agriculture est la principale activité économique : les principales cultures vivrières sont

représentées par le mil, le sorgho, le maïs, les cultures de rente ainsi que les cultures de

contre saison (oignon, tomate, pomme de terre …) cultivées le long des mares, des points

d’eau et la vallée de Badaguichiri. L’élevage est la seconde activité économique du

département. Le commerce reste encore peu développé au niveau du Département. Les

échanges commerciaux sont essentiellement basés sur les produits agro-pastoraux et

manufacturés de consommation courante venant du Nigeria [4].

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1.3. DISTRICT SANITAIRE D’ILLELA

1.3.1. Organisation du DS d’Illéla

Le DS d’illéla est composé d’une structure de coordination et de gestion (Equipe Cadre de

District (ECD)) et de structures de soins constituées d’un hôpital de district (HD), de 22

Centres de Santé Intégrés (CSI) et de 70 Cases de santé (CS) communautaires à gamme de

soins réduits. Les fonctions essentielles de l’ECD sont la planification, la coordination, la

supervision des CSI et des unités de l’HD, la formation, l’information sanitaire, les activités

cliniques de l’hôpital de district, la référence et contre référence, le contrôle des services

privés, la gestion des ressources ainsi que la recherche opérationnelle [4].

Le premier niveau de soins est constitué d’un réseau de CSI avec ou sans cases de santé. Le

paquet minimum d’activités (PMA) du CSI comprend la consultation curative primaire, les

soins aux malades chroniques, la récupération nutritionnelle, les soins préventifs (PEV, CPN,

CN, PF), les accouchements eutociques, et les soins promotionnels (hygiène et

assainissement, IEC). Le paquet d’activités des cases de santé est constitué par: le traitement

des affections courantes, la participation aux consultations foraines, les références des cas,

les activités promotionnelles. Le deuxième niveau de soins est constitué par l’HD qui

représente le deuxième niveau opérationnel et le 1er échelon de référence. La gratuité des

soins pour les femmes enceintes et les enfants de 0 à 5 ans a démarré le 1er mars 2007 au

niveau du district à tous les niveaux [4].

1.3.2. Accessibilité géographique

S’agissant de l’accessibilité aux soins, près de 45,7% de la population avait une bonne

accessibilité aux soins au niveau des CSI en 2011. La population dans un rayon de 0-15 km

représente 86% de la population générale du district. Les 14% de la population se trouvent à

plus de 15 km des formations sanitaires. En outre, 40% de la population se trouvent dans un

rayon de 5-15 km, d’où la nécessité de développer la stratégie foraine pour améliorer

l’accessibilité des soins préventifs aux populations bénéficiaires [4].

11

1.3.3. Situation épidémiologique

La situation épidémiologique en 2011 est caractérisée par une prédominance du paludisme,

des infections respiratoires et des maladies diarrhéiques, de la malnutrition et des affections

dermatologiques [4]. La malnutrition occupe le quatrième rang parmi les morbidités et reste

un problème de santé au niveau du district. Suite à la crise alimentaire de 2005, l’Etat et les

partenaires (CONCERN, CARE, FICR) ont mis l’accent sur la prise de la malnutrition [4].

12

Figure 2 : Répartition des CSI du District sanitaire d’Illéla

13

1.3.4. Le Programme de Médecins Du Monde dans le District Sanitaire d’Illéla

Médecins du Monde (MDM) intervient dans le DS d’Illéla à travers le projet « Appui au

district sanitaire d'Illéla, région de Tahoua au Niger, pour améliorer l'accès aux services de

santé de la mère et de l’enfant », lequel est financé par l'Office Humanitaire de la

Communauté Européenne (ECHO), le Fond des Nations Unies pour la population (UNFPA) et

le Programme Alimentaire Mondial (PAM). Ce programme est entré dans sa troisième phase.

La première phase s’est déroulée d’avril 2011 à mars 2012, la seconde d’avril à décembre

2012 et la troisième de janvier à décembre 2013.

Par cette intervention, MDM est, aux côtés de l’Équipe Cadre du District (ECD), l’un des

principaux acteurs de mise en œuvre du Plan de Développement Sanitaire du département

d’Illéla pour la période 2011 – 2015. Cet appui s’articule autour des axes suivants :

• Le renforcement des capacités techniques du système de santé du district pour permettre

une prise en charge médico-nutritionnelle de qualité des enfants de 6 à 59 mois et des

femmes enceintes et allaitantes. Pour ce faire, les actions suivantes sont mises en œuvre :

- un appui aux 22 Centres de Récupération Nutritionnelle Ambulatoire pour Sévères

(CRENAS) pour la prise en charge des cas en routine ;

- un appui au dépistage actif et la mise en œuvre d’un volet communautaire ;

- le renforcement du système de référencement au niveau communautaire et des

CRENAS vers le Centre de Récupération Nutritionnelle Intensive (CRENI) ;

- un appui conséquent au CRENI de l’Hôpital de District pour la prise en charge des

malnutris sévères aigus avec complications ;

- un appui à 18 Centres de Récupération Nutritionnelle Ambulatoire pour Modérés

(CRENAM) pour la prise en charge de la malnutrition aiguë modérée (MAM) et des

femmes enceintes et femmes allaitantes (FEFA).

• Le renforcement de l’intégration de la planification familiale dans le PMA des formations

sanitaires. A ce niveau, un accent particulier est mis sur l’espacement des naissances chez

les mères des enfants malnutris, les accouchées récentes et la prévention des grossesses

adolescentes comme une approche pertinente dans une stratégie globale de lutte contre

la malnutrition.

14

• Il est également prévu d’appuyer le Plan Action Annuel (PAA) du district dans les activités

de Santé Sexuelle et Reproductive des Adolescents et des Jeunes (SSRAJ) en renforçant la

prévention des grossesses précoces par des sensibilisations dans les collèges, lycées,

fadas (groupes de jeunes des quartiers), et le centre ami des jeunes d’Illéla logé à la

Maison des Jeunes et de la Culture (MJC).

MDM s’appuie sur un réseau de 412 relais communautaires (RC) pour des activités dans la

communauté. Ces RC ont pour rôle de dépister et référer, faciliter le suivi des enfants traités

en ambulatoire (modérés et sévères), en incitant les familles à retourner au centre de santé

pour recevoir les rations hebdomadaires d’intrants nutritionnels et éviter les abandons. Les

RC participent également au dépistage communautaire au quotidien des cas de malnutrition,

par mesure du périmètre brachial ainsi qu’à l’organisation des 3 sessions de dépistage de

masse.

15

II. JUSTIFICATION

Depuis 2011, les équipes de MDM, en collaboration avec le Ministère de la Santé Publique,

prennent en charge les enfants de moins de cinq ans atteints de MAS dans des aires de santé

du DS d’Illéla, région de Tahoua au Niger. Dans le but d’améliorer le programme nutritionnel,

MDM a demandé à Epicentre de réaliser une enquête de couverture du programme

nutritionnel dans le DS d’Illéla.

III. OBJECTIFS

L'objectif principal est d'estimer la couverture du programme nutritionnel pour les enfants

âgés de 6 à 59 mois souffrant de MAS dans les Aires de Santé (AS) du DS d’Illéla, région de

Tahoua.

Les objectifs spécifiques sont :

• Déterminer la couverture du programme nutritionnel de MDM sur l’ensemble de la zone

cible (22 Centres de santé Intégrés (CSI) du DS d’Illéla) ;

• Estimer la proportion des enfants âgés de 6 à 59 mois présentant les critères d'admission

dans le programme nutritionnel de MDM :

o Périmètre Brachial (PB) <120 mm ; ou

o des œdèmes bilatéraux au niveau des pieds ; ou

o Indice Poids/Taille (IPT) <-2 Z-scores (OMS, 2006) ;

• Identifier les facteurs déterminants de la couverture et de l’utilisation du programme

nutritionnel par les bénéficiaires (accès au programme) ;

• Evaluer les barrières à l’accès au traitement ambulatoire et en milieu hospitalier à partir

des cas de MAS détectés et non-inscrits dans les programmes au moment de l’enquête ;

• Avoir des données de référence sur lesquelles évaluer l’impact du programme de prise

en charge nutritionnel à posteriori ;

• Formuler des recommandations suite à l’enquête pour améliorer l’accès aux centres de

nutrition et augmenter la couverture des programmes nutritionnels dans la zone

d’intervention.

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IV. MATERIELS ET METHODES

La méthodologie Semi-Quantitative de l’Accessibilité et de la Couverture (SQUEAC) a été

développée par Valid International, FANTA, Brixton Health, Concern Worldwide, Action

contre la Faim et World Vision pour fournir une méthodologie permettant d’identifier les

barrières d’accessibilité aux services et estimer la couverture des programmes de nutrition.

Cette méthodologie est une évaluation semi-quantitative combinant deux types de données:

- les données quantitatives : données de routine du programme et données collectées

au cours d’enquêtes sur des petites et grandes zones ;

- les données qualitatives : informations collectées auprès de personnes clés de la

communauté, de mères des bénéficiaires ou des personnels des structures de santé.

Seuls les cas de MAS sont pris en compte dans une enquête SQUEAC. Cette présente

évaluation suit les 3 étapes de l’outil SQUEAC, développées ci-dessous [5].

IV.1. ETAPES DE L’INVESTIGATION SQUEAC

L’investigation SQUEAC a été menée en 3 étapes :

- Etape 1 : L’identification des zones de couverture « faible » ou « élevée » et des barrières à

l’accessibilité par l’analyse des données de routine du programme et des données

individuelles des bénéficiaires admis dans le programme depuis le 1er janvier 2013 jusqu’en

décembre 2013. Ces données ont été complétées par des données qualitatives collectées au

cours d’entretiens individuels et de groupes de discussion auprès des personnes impliquées

de façon directe ou indirecte (bénéficiaires, personnel soignant, leaders communautaire …)

dans le programme.

Cette étape de l'investigation a permis d'identifier les facteurs influençant la couverture et

d'aboutir à la formulation d'hypothèses des zones de couverture « faible » ou « élevée ».

- Etape 2 : La vérification des hypothèses dans les zones de couverture en réalisant des

enquêtes dans les petites zones. Dans les villages qui ont été sélectionnés, l’enquête a

permis de recenser le nombre total de cas de MAS de la zone et d’identifier le nombre de cas

pris en charge par le programme de MDM.

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- Etape 3 : Estimation de la couverture globale

Les données collectées ont été consignées à l’aide de l’outil « Barrières-Boosters-

Questions2 » (BBQ) [3]. L’estimation de la couverture globale du programme a été faite par

l’analyse : des facteurs influençant la couverture, des données de l’étape 1 et 2 et des

données d’une enquête réalisée sur grande zone.

IV.2. FORMATION DE L’EQUIPE ET DEROULEMENT DE L’INVESTIGATION

L’investigation s’est déroulée entre le 08 Décembre 2013 et le 11 Janvier 2014. L’équipe

d’investigation était constituée par deux épidémiologistes d’Epicentre, dix enquêteurs, deux

opérateurs de saisie. L’équipe a bénéficié du support des membres de l’équipe de MDM

(responsable terrain, responsable IEC, Superviseur des RC, superviseur nutrition,

statisiticienne) et du support du point focal nutrition du DS d’Illéla. L’équipe a été formée

pendant 3 jours à la conduite d’investigation selon la méthodologie SQUEAC.

IV.3. COLLECTE DES DONNEES

Les données des maladies à déclaration obligatoire (MDO) de l’année 2013 du DS d’Illéla, les

données des enfants malnutris ayant consulté les CRENAS et le CRENI (fiches individuelles

des malnutris, registre de consultation) au cours de l’année 2013 ainsi que les données de

gestion des intrants ont servi à la collecte des données de routine du programme.

Les données des MDO ont concerné les notifications hebdomadaires de la malnutrition, du

paludisme et de la rougeole. La provenance, la date d’admission, les critères d’admission, la

date de sortie du programme et l’évolution de tous les enfants admis en consultation en

2013 ont été collectées à l’aide des fiches individuelles des enfants malnutris et des

registres de consultation. Les coordonnées géographiques des CRENAS et du CRENI ont été

relevées à l’aide de GPS.

L’entretien avec les mères des enfants MAS non couverts, les mères des enfants suivis au

CRENAS, les mères des enfants admis au CRENI, les membres de la communauté, le

personnel soignant à l’aide de questionnaire structuré a été réalisé pour permettre

l’identification des facteurs influençant la couverture et l’accessibilité.

2 « Boosters » sont des facteurs qui favorisent participation et couverture

18

L’enquête de dépistage du nombre de cas de MAS dans le DS d’Illéla a été réalisée en selon

les critères du protocole national (IPT < -3, PB < 115mm et / ou présence d’œdèmes

bilatéraux) (annexe 1 & 2). La taille minimale de l’échantillon pour le nombre de villages à

enquêter et l’estimation de la couverture globale a été calculée à l’aide du logiciel Bayes

SQUEAC [5]. L’identification des villages à enquêter a été faite selon la méthode CSAS

(Centric Systematic Area Sampling) après subdivision de la carte du DS d’Illéla en 36 cadrans.

Le village le plus proche du centre de chaque cadrant a été choisi pour l’enquête. Tout le

village sélectionné a été enquêté en recherchant activement les cas de MAS.

IV.4. SAISIE ET ANALYSE DES DONNEES

Les données des bénéficiaires ainsi que les données des enquêtes quantitatives ont été

saisies à l’aide du logiciel Epidata v3.0 (EpiData, Odense, Danemark). L’analyse des données

collectées a été effectuée à l’aide du logiciel statistique STATA v11.0 (Stata, College Station,

Texas, Etats-Unis) et Excel.

A l’étape 1, l’analyse a concerné d’une part, les données de malnutrition notifiées dans la

liste des Maladies à Déclaration Obligatoire du DS, et d’autre part, les données des fiches

individuelles des enfants malnutris collectées dans les CSI. L’analyse a permis l’estimation

des admissions mensuelles par structures de prise en charge, des durées moyennes de

séjour, des taux moyens de décharge, de la distribution spatiale des villages d’origine des

enfants admis ainsi que des distances entre les villages et les structures.

L’analyse des résultats à l’étape 2 a été réalisée au moyen de la méthode LQAS simplifiée

(Lot Quality Assurance Sampling). La règle de décision (d) a été calculée selon la formule :

d=règle de décision; n= nombre des cas de MAS trouvés; p= seuil de couverture

A l’étape 3, l’analyse a permis l’estimation de la couverture du programme à l’aide de la

technique Bayésienne selon les étapes suivantes :

- développement de la probabilité à priori de la couverture définie par les méthodes

suivantes : (i) Boosters et Barrières pondérés ; (ii) Boosters et Barrières simples et

(iii) Schéma conceptuel établissant les liens entre Barrières et Boosters ;

19

- construction de l’évidence vraisemblable à travers l’enquête réalisée dans tout le

DS d’Illéla (enquête des grandes zones) ;

- Détermination de la couverture globale du programme (ou probabilité a

postériori).

La synthèse de la probabilité à priori et de l’évidence vraisemblable a permis d’estimer la

couverture globale du programme (probabilité a posteriori). Cette estimation et la courbe

pour la probabilité a posteriori ont été calculées à l’aide de la calculatrice de Bayes pour une

précision de 10% et avec un Intervalle de Confiance à 95%.

IV.5. CONSIDERATIONS ETHIQUES

Les données ont été collectées avec respect de la confidentialité des participants. Le

consentement oral des participants a été demandé avant leur participation à l’étude. Cette

évaluation ne comportait aucun risque pour les participants. Chaque ménage a été libre de

refuser de participer à l’étude à tout moment. Un transfert au CRENAS ou au CRENI le plus

proche a été proposé à toute personne souffrant de MAS. Un formulaire de transfert

spécifique a été utilisé et chacune des familles a été informée que la prise en charge est

gratuite.

IV.6. LIMITES ATTENDUES

La partie de l’investigation concernant les données de routine pourrait être influencée par la

qualité et la complétude des données collectées dans les registres et fiches individuelles des

enfants admis dans le programme. Bien que les enquêteurs aient reçu une formation (et ont

été testés) sur la prise des mesures anthropométriques, il est possible que des biais de

mesure concernant la mesure du PB, le poids et la taille aient influencé les résultats. La

détermination de l’âge des enfants à l’aide du calendrier des évènements par les parents qui

ne connaissent pas l’âge de leurs enfants a également pu introduire des biais dans

l’estimation de l’âge des enfants. La méthode de choix des villages pour l’enquête de

couverture (1 village par cadran) sous représente les zones à dense population.

20

V. RESULTATS

V.1. Etape 1 : Identification des zones de couverture élevée et des zones de

couverture faible Identification des barrières à l’accessibilité

L’analyse des données de routine du programme, des données complémentaires collectées

dans les structures de santé et au DS d’Illéla ainsi que l’analyse des données qualitatives

collectées auprès des différentes parties prenantes ont pour objectif d’identifier des zones

de couverture élevée et des zones de couverture faible.

V.1.1. Analyse des données de routine du programme

L’analyse des données du programme a concernée l’ensemble des admissions notifiées dans

la base des Maladies à déclaration Obligatoire (MDO) du DS d’Illéla au cours de l’année 2013.

Au cours de cette période, 12879 cas de MAM (soit 64,7%) et 7014 cas de MAS (soit 35,3%)

ont été notifiés dans le DS d’Illéla.

V.1.2. Admission hebdomadaire des MAS en 2013, DS d’Illéla

Les cas de MAS ont été enregistrés pendant toutes les semaines de l’années avec 3 pics

survenus à S23 (276 cas), à S39 (677 cas) et à S51 (248). La survenue de ces pics coincident

avec les activités de dépistages de masse réalisées par MDM dans l’ensemble du DS d’Illéla.

21

7000

14

Figure 3a :

Figure 3b Figure 3 : Admission hebdomadaire des MAS en 2013, DS d’Illéla, (Source : Registre des MDO

du DS d’Illéla) [Figure 3a] et Calendrier saisonnier dans le DS d’Illéla [Figure 3b].

Pal

ud

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Exo

de

22

V.1.3. Admission au CRENAS et au CRENI en 2013 (Source, MDO du DS)

Au cours de l’année 2013, 6 CRENAS (Kaoura (727 cas), Tajaé (595 cas) , Illéla (492 cas), Yama

(460 cas) et Badaguichiri (453 cas)) et le CRENI e l’HD (826 cas) ont notifié plus de la moitié

des cas de MAS du DS d’Illéla.

L’incidence globale de la manutrition était de 8,7% dans le DS d’Illéla. L’incidence la plus

élevée a été observée dans l’AS de Roukouzoum (15,8%), suivi des AS de Kaoura Abdou

(13,9%), Dan Doutchi (13,7%) et Illéla (13,5%).

Figure 4 : Distribution spatiale des cas de MAS par CREANS en 2013, DS d’Illéla (Source :

Registre des MDO du DS d’Illéla)

23

Tableau 1 : Incidence de la MAS dans les AS du DS d’Illéla en 2013

AS Enfant 6-59mois* Cas MAS Incidence (%)

Azaou 4964 192 3,9

Badaguichiri 7647 453 5,9

Bagaroua 3307 278 8,4

Chanyassou 2109 122 5,8

Dabnou 1574 140 8,9

Dafawa 3065 298 9,7

Dan Dadji 3337 244 7,3

Dan Doutchi 2349 321 13,7

Dan Gona 3533 178 5,0

Dinguiniss 3833 176 4,6

Gougouhéma 2155 144 6,7

Illéla** 9752 1318 13,5

Kaoura Abdou 5226 727 13,9

Karayé 3038 284 9,3

Mani Ada 1091 96 8,8

Roukouzoum 2703 426 15,8

Sahiya 3100 115 3,7

Samia 929 67 7,2

Tajaé 5440 595 10,9

Toullou 2607 166 6,4

Yama 6454 460 7,1

Zouraré Chafa 2864 214 7,5

DISTRICT 81077 7014 8,7

* source = DS d’Illéla : Indicateurs démographique du DS d’Illéla

** Illéla = CRENA d’Illéla + CRENI d’Illéla

24

V.1.4. Admission par semaine dans les CRENAS (Source : Base de la saisie des CRENAS)

Les fiches individuelles des enfants admis au CRENAS au cours de l’année 2013 ont été

collectées dans les différents CRENAS et saisies : au total, 5335 fiches ont été retrouvées et

saisies : 1679 fiches n’ont pas été retrouvées. Certaines fiches individuelles étaient

insuffisamment remplies rendant impossibles l’exploitation de certaines données pour

l’ensemble des fiches collectées.

Tandis que des fiches individuelles pour chaque cas notifié auprès du MDO n’ont pas été

retrouvées, l’allure de la courbe des admissions hebdomadaires au CRENAS (en utilisant ces

fiches) suit celle des cas de MAS notifiés dans les données des MDO du DS d’Illéla (Figure 5).

Figure 5 : Admission hebdomadaire des MAS dans les CRENAS en 2013, DS d’Illéla, (Source :

Fiche individuelle des bénéficiaires des CRENAS)

25

V.1.5. Origine des admissions au CRENAS (Source : Base de la saisie des CRENAS)

La majorité des admissions retrouvées dans l’analyse des données saisie à partir des fiches

individuelles provient du CRENAS d’Illéla et du CRENAS de Kaoura Abdou.

Figure 6 : admission par CRENAS dans le DS d’Illéla en 2013, (Source : Fiche individuelle des

bénéficiaires des CRENAS)

26

V.1.6 Critères et modes d’admission

Les critères d’admission au CRENAS étaient représentés par la présence d’un IPT< -3 chez

4146 enfants, le PB < 115 mm chez 2440 enfants et la présence des œdèmes chez 205

enfants3.

Les critères majeurs d’admission au CRENAS étaient représentés par l’association de IPT et

PB (2135 cas) suivi par l’IPT (1849 cas). 1 enfant a été admis pour des œdèmes.

Figure 7 : Répartition des types de critères d’admission dans les CRENAS , DS d’Illéla, (n =

4375) (Source : Base de la saisie des CRENAS)

V.1.7. Distribution des PB

Le PB était enregistré chez 4028 des 5335 enfants ayant une fiche individuelle. Parmi ces

4028 enfants, 2589 avaient un PB < 115 mm.

Chez les enfants qui avaient le PB < 115, le PB médian était de 110 mm (Intervalle

interquartile = 105 ; 110). 62,2% des enfants malnutris avait un PB compris entre 110 et 114

mm.

3 Un enfant pouvant avoir plus de 1 critère au moment de l’admission

27

Tableau 2 : Répartition des admissions selon le PB, DS d’Illéla, 2013, (n = 2589)

PB (mm) Effectif Pourcentage (%)

< 90 19 0,7

90 - 94 47 1,8

95 - 99 85 3,3

100 - 104 409 15,8

105 - 109 420 16,2

110 - 114 1609 62,2

Total 2589 100

Chez les enfants ayant le l’IPT comme critère d’admission (4146 enfants), la mesure du PB

était enregistrée sur 3076 fiches individuelles. La majorité des enfants (64,9%) avaient un

PB<115 mm.

Tableau 3 : Répartition des PB chez les enfants admis avec IPT < -3, DS d’Illéla, 2013,

(n=3076)

PB (mm) Effectif Pourcentage (%)

< 90 9 0,3

90 - 94 27 0,9

95 - 99 56 1,8

100 - 104 313 10,2

105 - 109 311 10,1

110 - 114 1281 41,6

115 - 119 511 16,6

120 - 124 490 15,9

> 124 78 2,5

Total 3076 100,0

28

V.1.8. Type de sortie

L’évolution (le mode de sortie) des enfants était précisée sur 4040 des 5335 fiches

individuelles saisie.

Parmi ces enfants, 2951 (73%) étaient guéris et 99 (2,5%) étaient décédés ; 220 abandons

confirmés après visite à domicile et 20 abandons non confirmés par visite à domicile ont été

enregistrés.

Tableau 4 : Répartition des types de sorties des malnutris du programme, DS d’Illéla 2013,

(n = 4040) (Source : Base de la saisie des CRENAS)

Evolution (Mode de sortie) Fréquence Pourcentage

Guéri 2951 73,0

Décès 99 2,5

Non répondant (transfert vers CRENI\Pédiatrie) 352 8,7

Abandon Confirmé après VAD 220 5,5

Abandon Non Confirmé par VAD 20 0,5

Transfert vers un autre CRENAS 104 2,6

Transfert au CRENAM 275 6,8

Sortie contre avis médical 3 0,1

Inconnu 16 0,4

Total 4040 100

V.1.9. Durée de séjour chez les sortis guéris

Des informations relatives à la date d’admission et à la date de sortie étaient exploitables

chez 2834 des 2951 (96,1%) enfants sortis guéris. La durée médiane de séjour était 42 jours

(Intervalle interquartile = [23 jours ; 63 jours]).

29

Figure 8 : Répartition de la durée de séjour des enfants sortis guéris, DS d’Illéla 2013

(n=2834)

30

V.1.10. Répartition des décès

Dans le registre des MDO, 69 décès ont été notifiés contre 99 décès retrouvés après la saisie

des fiches individuelles des enfants malnutris collectés dans les CRENAS. Parmi ces 69 décès,

64 avaient été enregitrés à l’HD d’Illéla, 2 décès au CRENA d’Illéla, 2 décès au CRENA de

Tajaé et un décès au CRENA de Yama.

Le CRENAS de Kaoura Abdou a enregistré le plus grand nombre de décès (23 décès) suivi par

les CRENAS de Roukouzoum (16 décès) et de Badaguichiri (13 décès). Aucun décès n’a été

enregistré dans les fiches de certains CRENAS comme le CRENAS de Mani Ada, le CRENAS de

Samia, le CRENAS de Gougouhema.

La létalité la plus élevée a été observée au CRENA de Dabnou (5,0%) suivi de CRENAS de

Roukouzoum (3,3%) et de Kaoura Abdou (3,3%).

Figure 9 : Répartition des décès par CRENAS , DS d’Illéla 2013,

(Source : Fiche individuelle des bénéficiaires des CRENAS)

31

Tableau 5 : Répartition des décès et de la létalité par CRENA, DS d’Illéla 2013.

MAS Décès Létalité (%)

Azaou 192 4 2,1

Badaguichiri 453 13 2,9

Bagaroua 278 1 0,4

Chanyassou 122 0 0,0

Dabnou 140 7 5,0

Dafawa 298 1 0,3

Dan Dadji 244 1 0,4

Dan Doutchi 321 2 0,6

Dan Gona 178 1 0,6

Dinguiniss 176 0 0,0

Gougouhéma 144 0 0,0

Illéla 492 8 1,6

Kaoura 727 24 3,3

Karayé 284 0 0,0

Mani Ada 96 0 0,0

Roukouzoum 426 16 3,8

Sahiya 115 1 0,9

Samia 67 0 0,0

Tajaé 595 5 0,8

Toullou 166 0 0,0

Yama 460 15 3,3

Zouraré Chafa 214 0 0,0

DISTRICT 7014 99 1,4

32

V.1.11. Ruptures des stocks

Des ruptures de stocks en PPN ont été observées de Janvier 2013 à Avril 2013 dans 19

CRENAS du DS d’Illéla. Le nombre total de jours de rupture était de 454 jours. Le CRENAS de

Roukouzoum a connu le plus grand nombre de jours de rupture (109 jours) suivi de

Dandoutchi (42 jours) et Mani Ada (40 jours). Les CRENAS de Gougouhema, Dan Gona et

Bagaroua n’ont pas notifié de jour de rupture au cours de l’année 2013.

Figure 10 : Nombre de jours de rupture ATPE par CRENAS, DS d’Illéla 2013

33

V.1.12. Analyse des données qualitatives

Les informations qualitatives ont été collectées auprès de plusieurs sources par différentes

méthodes (entretiens simples et entretiens semi-directs, les études de cas, les discussions

informelles de groupe (ou focus group) et l’observation) et triangulées. Dans la

communauté, les interviews ont concernés les accompagnants des bénéficiaires au CRENAS

et au CRENI, les tradithérapeutes, les relais communautaires, les chefs de village. Les focus

group ont été réalisés avec les groupes d’hommes et les groupes de femmes. Les entretiens

ont été menés dans les villages de différentes aires de santé.

Les personnels de santé (infirmiers des CRENAS, le médecin du CRENI, le point focal nutrition

du DS d’Illéla, le médecin chef du district) ont également été interviewés.

Dans le DS d’Illéla, les termes utilisés en haoussa pour désigner la malnutrition sont

« tamowa » ou « kwamuso » ; l’amaigrissement est appelé « rama ».

Les connaissances des mères de la malnutrition étaient variées : la majorité des mères

connaissaient la malnutrition et elles ont cité la diarrhée, le vomissement, la dentition et le

« mauvais sevrage », le sevrage tardif (mauvais lait) comme étant les principales causes de la

survenue de la malnutrition. La fièvre, la diarrhée, les vomissements, les conjonctivites et le

rhume étaient les maladies les plus fréquents citées par les mères.

L’automédication et les traitements traditionnels étaient les premiers soins administrés par

les mères lorsque les enfants étaient malades.

L’analyse des informations collectées au cours de ces entretiens ont permis d’identifier les

barrières et les boosters à la prise en charge de la malnutrition

L’accessibilité géographique, les perceptions négatives des mères et l’insuffisance de la

qualité des soins sont les facteurs négatifs qui ont été les plus évoqués au cours des

entretiens. Ainsi, les mères ont affirmé que les distances à parcourir à pied en portant un

enfant malade en absence de moyen de transport et les frais de transport (taxi moto) élevés

constituaient un obstacle majeur. Elles avaient également beaucoup de difficultés faire

garder (surveiller) les autres enfants restés à la maison ainsi que le bétail en leur absence.

34

Les longues attentes, le mauvais accueil dans les CRENAS, les mauvaises relations entre le

personnel soignant et les mères des bénéficiaires, la manque de communication sur la santé

de l’enfant ont été soulignés par toutes les mères au cours des entretiens individuels et des

focus group. Certaines mères ont exprimé leur mécontentement lorsqu’elles sont accusées

de vendre les ATPE. La majorité reconnait cependant le partage des ATPE avec les membres

de la famille.

Certaines mères ont des mauvaises perceptions du séjour CRENI qui est vécu comme un

éloignement du foyer rendant difficile la garde des autres enfants et du bétail. Le séjour au

CRENI occasionne également des coûts indirects pour l’achat de certains effets de nécessité.

Les occupations des parents sont également des facteurs importants surtout en saison des pluies

pour les travaux champêtres. Certaines familles aménagent dans les champs qui sont éloignés

des villages. Les tâches ménagères jouent également un rôle important dans l’occupation des

mères qui doivent s’occuper des autres enfants et de toute la famille.

Selon les membres de la communauté interviewés, la malnutrition est souvent ressentie comme

une honte ou comme un déshonneur pour la famille entravant ainsi la consultation dans les

CRENAS (le mari, la belle-mère ou la grand-mère refusent que la mère envoie l’enfant en

consultation). Dans certains villages, l’intervention des leaders communautaires comme les chefs

de villages permet d’obtenir l’autorisation du mari pour permettre à la mère d’envoyer l’enfant

en consultation.

L’implication des leaders communautaires et des autorités administratives, le réseau de relais

communautaires et les activités de sensibilisation ainsi que les dépistages de masses sont des

facteurs positifs notés. Au sein de la communauté, les relais communautaires font des

dépistages réguliers et participent aux campagnes de dépistage de masse. Leur action est

appréciée par la majorité des mères interviewées.

35

Discussions avec les mères des bénéficiaires (Entretien individuel)

Facteurs positifs (Boosters) Facteurs négatifs (Barrières)

Implication des leaders communautaires Eloignement des CRENAS du village

Frais de transport à la sortie Difficultés d’accès en saison des pluies

Prise en charge des mères pendant le séjour au CRENI Manque de moyen de transport (charrette, moto)

Kit de sortie aux mères (moustiquaires, couverture) Manque des frais de transport

Connaissance de la malnutrition Maladie de la mère, Mère avec jumeaux

Connaissance du programme Activités champêtre, ménagère et économique

Connaissance de la gratuité de la prise en charge Déménagement dans les champs en saison des pluies

Connaissance de l’effet bénéfique du PPN Exode des hommes (pays limitrophes) et des femmes

Cérémonies souvent dans des zones éloignées

Partage des PPN

Traitement traditionnel et automédication

Crainte des mères d’être référés au CRENI

Honte de la malnutrition

Mauvais accueil, Longue attente,

Mauvaise relation personnel de santé – bénéficiaires

Ruptures de stock des intrants

Manque de lit pour les enfants au CRENI

Rejet / Refus de certains cas référés par les RC

Manque de moyen d’évacuation (certains CRENAS)

36

Discussions avec les membres de la communauté et tradithérapeutes (Entretien individuel

et Focus group)



Prise en charge des mères pendant le séjour au CRENI Difficultés d’accès en saison des pluies

Connaissance de la malnutrition Manque de moyen de transport (charrette, moto)

Connaissance du programme Maladie de la mère, Mère avec jumeaux

Connaissance de la gratuité de la prise en charge Activités champêtre, ménagère et économique

Déménagement dans les champs en saison des pluies

Exode des hommes (pays limitrophes) et des femmes

Cérémonies souvent dans des zones éloignées

Tontine et Vente des PPN, Mère qui prête l’enfant

Partage des PPN

Mères qui entretiennent l’amaigrissement de l’enfant

Traitement traditionnel et automédication


Découragement des mères lorsqu’il n’y a pas de gain de poids de l’enfant

Long séjour au CRENI

Non satisfaction des mères de la prestation des soins

Insuffisance d’explication des motifs d’hospitalisation des enfants

Honte de la malnutrition

Refus du mari, de la grand-mère, de la belle mère




Les femmes qui manquent un rendez-vous ou qui viennent le jour férié sont refoulés

Manque de lit pour les enfants au CRENI



Absence de salle pour les séances d’IEC

37

Discussions avec le Personnel de santé (Infirmier, Médecin du CRENI, Médecin chef de

District, Point focal nutrition) (Entretien individuel)



Prise en charge des mères pendant le séjour au CRENI Difficultés d’accès en saison des pluies

Sensibilisation sur la planification familiale, santé maternelle et infantile, l’allaitement

Activités champêtre, ménagère et économique

Dépistage trimestriel Déménagement dans les champs en saison des pluies

Bonne coordination / collaboration entre MDM et ECD, Supervision intégrée

Tontine et Vente des PPN, Mère qui prête l’enfant

Recrutement et formation des relais communautaires Partage des PPN

Programme de santé maternelle et infantile Traitement traditionnel et automédication





Faible Niveau d’instruction et de formation des RC

Démotivation des relais



38

V.2. Etape 2 : Vérification de l’hypothèse d’hétérogénéité de la couverture du

programme

L’analyse des informations quantitatives et des informations qualitatives a conduit à émettre

les hypothèses d’hétérogénéité de la couverture du programme de MDM dans le DS d’Illéla.

La distance étant un facteur beaucoup évoqué, l’hypothèse émise était que les villages

proches d’un CSI et facile d’accès avaient une couverture élevée tandis que les villages

éloignés d’un CSI et difficile d’accès avec une faible couverture. De plus, l’éloignement du

centre administratif du district pourrait également influencer la couverture du programme.

L’hypothèse d’hétérogénéité a été testée en conduisant une enquête selon la méthode LQAS

pour la recherche des cas de MAS dans 7 villages dans 7 AS. Les AS ont été choisies en

fonction du nombre d’admission de MAS, du nombre total de rupture de stock des intrants

et des décès.

Les critères d’accessibilité géographique (distance < 5km ou > 15 km du CRENAS, présence

ou non de route praticable, moyens de transport) et la présence de relais communautaire

ont orientés le choix des villages. Ainsi, les villages susceptibles d’avoir une bonne

couverture ont été choisis parmi les villages qui sont situés à moins de 5 km du CSI et qui ont

un/des relais communautaire(s). Les villages susceptibles d’avoir une couverture faible ont

été choisis parmi les villages n’ayant pas de RC et qui sont situés à plus de 15 km des

CRENAS.

En l’absence de données de couverture du programme dans le DS d’Illéla et suite au dernier

dépistage de masse qui s’est déroulé du 11 au 21 décembre 2013, le standard minimum de

couverture SPHERE en milieu rural (= 50%) a été utilisé comme seuil de couverture [6].

La règle de décision (d) a été déterminée selon la formule suivant :

d = règle de décision, n = nombre de cas de MAS trouvé, p = seuil de couverture

39

Pour les villages de couverture élevée

MAS couverts MAS non couverts Total

Dabnou 6 0 6

Kaoura Abdou 8 1 9

Zouaré Chafa 6 3 9

Tajaé 7 2 9

Total 27 6 33

d = n * (p/100) = 33 * (50 / 100) = 16,5 = 16

d = 16 ; nombre de MAS couverts = 27

27 > 16 ==> confirmation de couverture élevée dans les zones enquêtées

Pour les villages avec faible couverture

MAS Couverts MAS non couverts Total

Roukouzoum 4 7 11

Toullou 0 2 2

Karayé 4 8 12

Total 8 17 25

d = n * (p/100) = 25 * (50 / 100) = 12,5 = 12

d = 12 ; nombre de MAS couverts = 8

8 < 12 ==> confirmation de faible couverture dans les zones enquêtées

Les résultats de la petite enquête permettent de confirmer l’hypothèse d’hétérogéneité de

la couverture du programme de nutrition dans le DS d’Illéla. L’analyse des raisons évoquées

par les mères des enfants non couverts font ressortir essentiellement l’accéssibilité

géographique (distance en le village et le CSI), l’occupation des parents (travaux ménagères)

et la qualité des soins (mauvais accueil, rejet, crainte d’être refoulé).

Les boosters et les barrières à la couverture du programme de nutrition de MDM dans le DS

d’Illéla sont resumés dans le Mind Map ci-dessous.

40

Figure 11 : Barrières et Boosters à la couverture du programme MDM dans le DS d’Illéla (Mind Map), 2013

41

V.3. Etape 3 : Estimation de la couverture globale

V.3.1. Couverture globale du programme

Le BBQ simple, le BBQ pondéré et les résultats de l’enquête S3M de la région de Tahoua 4

ont été utilisés pour déterminer la couverture à priori. Un score de 5 points a été attribué à

chaque catégorie d’item pour le calcul du BBQ simple. Pour déterminer le BBQ pondéré, les

membres de l’équipe d’investigation ont attribué individuellement un score compris entre 1

et 5 à chaque catégorie d’item selon son importance. Puis une moyenne a été calculée pour

chaque catégorie selon les scores attribués.

Tableau 6 : Synthèse des BBQ simple et BBQ pondéré

Barrières Score

Simple Pondéré

1. Accessibilité géographique et financière 5 4,7

2. Occupation des parents 5 3,7

3. Organisation sociale (solidarité) et Besoin financiers 5 3,7

4. Perception négative des mères 5 4,0

5. Stigmatisation 5 3,7

6. Qualité des soins 5 4,7

TOTAL 30 24,3

Boosters Score

Simple Pondéré

1. Implication des leaders communautaires et autorités administratives

5 4,3

2. Réseau des RC et des assistants nutritionnels bien intégré dans la communauté

5 5,0

3. Dépistage de masse 5 4,3

4. Présence / Activités de Médecins du Monde 5 4,7

5. Bonne connaissance des mères 5 3,0

TOTAL 25 21,3

4 Simple Spatial Sampling Method (S3M) survey conducted in Tillaberi, Dosso, Tahoua, Maradi and Zinder region of Niger, October 2011 to

February 2012

42

Méthodologie Boosters Barrières Calcul Résultats

BBQ simple (poids = 5) 25 30 [(25*5) + (100-(30*5))]/2 37,5%

BBQ pondéré 21,3 24,3 [(21,3) + (100-24,3)]/2 48,5

S3M Tahoua 23,7

Probabilité à Priori 36,5%

Pour une certitude de 25%, le minimum et le maximum sont respectivement de :

Minimum = 36,5% – 25% = 11,5%

Maximum = 36,5 + 25% = 61,5%

Avec une précision souhaitée de 10%, les formules ci-dessous ont été utilisées pour le calcul

de µµµµ, σσσσ, ααααprior, ββββprior, nLikelihood, nvillage afin de déterminer le nombre d’enfants et le

nombre de villages nécessaires pour l’estimation de la couverture à postéori. Les

applications numériques se trouvent en annexe 4.

Pour le calcul du nombre de village à enquêter, les données suivantes ont été utilisées :

-Nombre de village dans le DS d’Illéla = 337

-Population du département d’Illéla = 334755

-Enfants de 6 – 59 mois = 20%

-Prévalence de la MAS = 2,3%

-Population moyenne par village = 993,34

43

Minimum : 11,5%

Maximum : 61,5%

µµµµ : 0,365

σσσσ : 0,0833

ααααprior : 11.81709

ββββprior : 20.55851

nLikelihood : 59

nvillage : 13

44

Figure 12: Quadrillage du DS d’Illéla pour l’enquête de couverture (Source IGNN)

Ainsi, selon les calculs, pour une précision de 10%, au moins 59 enfants âgés de 6 à 59 mois

souffrant de MAS doivent être enquêtés dans au moins 13 villages. Selon le quadrillage de la

carte du DS et selon la méthodologie, 1 village doit être enquêté dans chacun des 36 cadrans

(carrés) (Figure 12). Ainsi, 36 villages ont été enquêtés sur toute l’étendue du DS d’Illéla.

Après l’enquête de couverture, nous avons enregistrés :

Nombre de MAS couvert : 28

Nombre MAS non couvert : 49

Nombre total de MAS : 77

45

A l’aide du calculateur SQUEAC, la couverture à postériori du programme est de 36,1%

(27,9% - 45,6%). La figure 13 représente la couverture à postériori, l’évidence vraisemblable

et l’évidence à priori. Les courbes de l’Evidence vraisemblable et de la couverture à

postériori se chevauchent : ce qui indique que les résultats sont probables. Il n’y a pas de

conflit entre l’évidence à priori et l’évidence vraisemblable (p = 0,9371).

Figure 13 : Probabilité à priori, Evidence vraisemblable et couverture à postériori,

Investigation SQUEAC dans le DS d’Illéla.

46

V.3.2. Barrières et accès au traitement

La majorité des mères ou accompagnants des 49 enfants souffrant de MAS non couvert ont

cité la fièvre (30 cas soit 39,5%), la diarrhée (21 cas soit 27,6%) et le rhume (12 cas soit

15,8%) comme la maladie de l’enfant. Uniquement 40,8% des mères ont dit que leur enfant

souffrait de la malnutrition. La majorité des mères (55,1%) connaissaient l’existence du

programme.

Parmi les enfants malnutris non couverts par le programme nutritionnel, 17 enfants (34,7%)

avaient déjà été admis dans le programme pour malnutrition. Parmi ces 17 enfants déjà

admis dans le programme, 8 enfants (47,1%) avaient été déchargés guéris depuis 2 à 5 mois,

8 enfants (47,1%) avaient abandonné le programme et 1 enfant (5,9%) avait été référé au

CRENI.

Tableau 7 : Répartition des maladies de l’enfant selon la mère, DS d’Illéla 2014, (n=49)

Maladie Fréquence Pourcentage

Fièvre 30 39,5

Diarrhée 21 27,6

Rhume 12 15,8

Vomissement 5 6,6

Toux 4 5,3

Anorexie 1 1,3

Conjonctivite 1 1,3

Hémorroïde 1 1,3

Céphalée 1 1,3

Total 76 100,0

47

Tableau 8 : Connaissances des mères sur l’état nutritionnel de l’enfant et le programme de

nutrition dans le DS d’Illéla, 2014, (n=49)

Fréquence Pourcentage

Est-ce que vous pensez que votre enfant est malnutri ?

Oui 20 40,8

Non 15 30,6

Ne sait pas 14 28,6

Est-ce que vous connaissez un programme qui peut aider / traiter les enfants malnutris ?

Oui 27 55,1

Non 22 44,9

48

VI. DISCUSSION

La couverture ponctuelle du programme de nutrition de MDM dans le DS d’Illéla comme

estimée par la méthodologie SQUEAC est de 36,1% (IC à 95% : 27,9% - 45,6%). La couverture

du programme MDM dans le DS d’Illéla est inférieure aux standards SPHERE qui définissent

un seuil de couverture de 50% en zone rurale [6]. En revanche, elle est supérieure à la

couverture de l’enquête S3M (23,7%, [IC95% : 22,0 – 26,4]) de la région de Tahoua et à la

couverture de l’investigation SQUEAC conduite dans le DS de Kéita (28,1%, IC95% : 20,6% -

37,2%]) en Février 2013 [9].

L’analyse des donnés de routines récoltées à l’aide des fiches individuelles, registres de

consultations des CRENAS et du CRENI a mise en évidence certaines insuffisances dans

l’enregistrement des informations des enfants au moment de la consultation et du suivi.

Certaines fiches étaient insuffisamment remplies avec des données manquantes. Toutes les

fiches n’ont pas été retrouvées. L’analyse a également mise en évidence, une discordance

entre le nombre de décès notifiés dans la liste des MDO du DS d’Illéla et le nombre de décès

retrouvé dans les données des CRENAS.

La présente investigation a été conduite dans le mois de Janvier, en saison froide, après la

période de récolte, à un moment où la disponibilité alimentaire pourrait être qualifiée de

satisfaisante comparée à la période de soudure. L’enquête de couverture dans l’ensemble

du DS d’Illéla s’est déroulée du 06 au 09 Janvier 2014, soit 2 semaines après la fin de la

campagne de dépistage de masse conduite par MDM dans le DS d’Illéla (du 11 au 21

Décembre 2013). Ces éléments (période de l’enquête et proximité avec la campagne de

dépistage de masse) pourraient avoir eu une influence sur le nombre de cas MAS retrouvé

dans la communauté et sur la couverture.

La couverture du programme n’est pas homogène dans l’ensemble du DS : en effet, la

couverture est faible dans les villages éloignés situés au-delà de 15 km du CRENAS. Si

certaines mères parcourent les grandes distances pour venir au CRENAS 1 fois par semaine

pour le suivi de leur enfant, elles finissent par se décourager et abandonner le programme

lorsque le suivi devient long (la durée médiane de suivi étant de 42 jours).

49

L’investigation a identifié plusieurs barrières (facteurs négatifs) à l’accessibilité qui limitent la

couverture du programme de nutrition. Parmi ces facteurs, l’insuffisance de la qualité des

soins (mauvaise relation entre le personnel de santé et les mères, mauvais accueil, longue

attente, ruptures en intrants, manque de lit au CRENI …), fréquemment relevée par les

mères des bénéficiaires interviewées, pourrait avoir un impact négatif sur l’ensemble du

projet de MDM dans le DS d’Illéla.

L’insuffisance de la qualité des soins a déjà été identifiée au cours de l’étude conduite dans

le DS d’Illéla en Novembre 2012 [7]. Il a également été noté des insuffisances dans la tenue

des fiches individuelles des bénéficiaires ainsi que des manques de fiches limitant leur

exploitation dans le cadre de l’évaluation du programme. Les ruptures en intrants (ATPE,

fiches individuelles…) observées dans certains CRENAS constituent des facteurs qui

favorisent les abandons, surtout chez les mères qui parcourent de longue distance pour

arriver au CRENAS. Des mesures de gestion des stocks, tel que la bonne utilisation des fiches

de stock, la constitution de stock tampon, le suivi des stocks au niveau du DS sont des

moyens qui peuvent éviter les longues ruptures de stock en intrants.

Le séjour au CRENI (le long séjour au CRENI) constitue également un important facteur

influençant la fréquentation et les références au CRENI dans le contexte rural du DS d’Illéla.

L’absence prolongée des mères de la maison serait parfois à l’origine de querelles avec le

conjoint et du refus du mari d’envoyer l’enfant au CRENI. L’implication des leaders

communautaires ainsi qu’une bonne sensibilisation pourraient aider à l’amélioration des

références au CRENI.

Malgré ces barrières, le projet est conduit dans un environnement favorable et de nombreux

facteurs positifs (boosters) ont été identifiés : l’implication des leaders communautaires, le

fonctionnement du programme ainsi que la bonne collaboration avec le DS, les activités de

dépistages de masse. Le dépistage de masse est une activité importante dans le programme

de nutrition de MDM ; les 3 campagnes de dépistages de masse programmées en 2013 ont

été réalisées permettant ainsi d’augmenter la couverture du programme. La gratuité des

soins de prise en charge de la malnutrition ainsi que la sensibilisation sont des éléments

importants de ce programme.

50

VII. RECOMMANDATIONS

Recommandations Activités Indicateur de suivi Evaluation

Améliorer la qualité des soins

- Former le personnel de santé sur les relations personnel soignant – bénéficiaire, sur l’accueil - Former les personnel de santé et les relais communautaires sur le nouveau protocole de prise en charge de la malnutrition et à l’amélioration de la qualité des soins ; - Harmoniser les critères de référence des RC pour éviter que les malnutris référés par les RC ne soient pas refusés au CRENA -Renforcer les VAD en cas d’abandon, - Renforcer le système de référence et contre référence,

- Nombre de personnel de santé formé - Nombre de VAD réalisé en cas d’abandon

Enquête de satisfaction des bénéficiaires

Améliorer l’enregistrement des données, la tenue des registres et des fiches individuelles

- Former le personnel de santé au remplissage des registres et des fiches individuelles - Former le personnel à l’archivage des registres et fiches individuelles - Saisir et analyser les données de suivi des malnutris collectées dans les CRENAS et CRENI

- Nombre de personnel de santé formée - Saisie des données

Monitoring du programme

51

Améliorer la gestion des stocks

- Former des agents de santé sur la gestion du stock - Constituer un stock tampon

- Nombre de personnel de santé formée

Monitoring du programme Nombre de jours de rupture des intrants

Améliorer l’accessibilité aux soins

- Mettre en place des agents communautaires dans les zones inaccessibles en saison des pluies

- Nombre de village avec agent communautaire

Supervision des agents communautaires

Renforcer les activités de sensibilisation (malnutrition, santé maternelle et infantile, planification familiale)

- Former le personnel de santé et les relais communautaires sur la communication pour le changement de comportement

- Nombre de personnel de santé formée - Rapports d’activité sur les activités de sensibilisation

Enquête CAP (connaissance attitudes et pratiques) Nombre de séance de sensibilisation

52

VIII. REFERENCES

1. Institut National de la Statistique : résultats préliminaires du quatrième (4ème )

recensement général de la population et de l’habitat (RGPH) 2012, Avril 2013

2. Institut National de la Statistique (République du Niger) : Enquête Nationale sur la

nutrition des enfants de 0 à 59 mois (Mai / Juin 2013).

3. Ministère de la Santé du Niger, Protocole national de prise en charge intégrée de la

malnutrition aiguë. Février 2012.

4. Ministère de la santé Publique / District Sanitaire d’Illéla, Plan de Développement

Sanitaire du District Sanitaire d’Illéla, 2011 – 2015.

5. Myatt, Mark et al. 2012. Semi-Quantitative Evaluation of Access and Coverage

(SQUEAC)/Simplified Lot Quality Assurance Sampling Evaluation of Access and Coverage

(SLEAC) Technical Reference. Washington, DC: FHI 360/FANTA.

6. The SPHERE Project: Humanitarian Charter and Minimum Standards in Disaster Response

7. Agnès Oladoun Badou Savi & Aboubacar Souley (Médecins du Monde), Représentations et

les perceptions du lien entre l’espacement des naissances et la malnutrition chez les

enfants de moins de 5 ans dans le département d’Illéla, Rapport Provisoire, Novembre

2012

8. Massaoud Maman, Simple Spatial Sampling Method (S3M) survey conducted in Tillaberi,

Dosso, Tahoua, Maradi and Zinder region of Niger, October 2011 to February 2012.

9. RAPPORT SQUEAC, District Sanitaire de KEITA, Tahoua: NIGER Février 2013

53

IX. ANNEXES

54

Annexe 1 :

FORMULAIRE POUR LA COLLECTE DES DONNÉES DE DÉPISTAGE SQUEAC : Fiche de collecte des données Région sanitaire : ___________________ District sanitaire : ________________ CSI : ________________________ Village : ____________________________ Équipe: ___________________ _____ Date : ________________

Nom et Prénom de l’enfant Age

(Mois) PB

(Mesure) Œdème

Cas MAS

MAS Couvert

Réf AC SP

MAS Non-

couvert

en Voie de

Guérison

Réf AC SP

Vérification Carnet de santé / ATPE (cocher)

☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher)








Total

55

Annexe 2 : QUESTIONNAIRE DES CAS NON COUVERTS

Evaluation de la couverture SQUEAC- Questionnaire pour les accompagnant(e)s des CAS NON COUVERTS (= enfants malnutris sévères PAS dans le programme)

Date : ___________Village/ quartier enquêté : ______________________ N° d’équipe : ________

N° de cas : _______ Nom complet de l’enfant : _______________________________________ Age : _____

1. DE QUELLE MALADIE SOUFFRE VOTRE ENFANT ? ___________________________________________

2. EST-CE QUE VOUS PENSEZ QUE VOTRE ENFANT EST MALNUTRI ?

OUI NON NE SAIT PAS

3. EST-CE QUE VOUS CONNAISSEZ UN PROGRAMME/ UN LIEU QUI PEUT AIDER LES ENFANTS MALNUTRIS ?

OUI NON (��STOP)

Si oui, quel est son nom ? _____________________________________________

4. POURQUOI N’AVEZ-VOUS PAS AMENÉ VOTRE ENFANT EN CONSULTATION POUR BENEFICIER DE CE SERVICE ?

Ne pas lire les réponses à la personne interrogée. Cocher la case correspondante après chaque réponse donnée

et relancer la personne en demandant « Y a-t-il d’autres raisons ? ».

Plusieurs cases peuvent être cochées.

� Trop loin Quelle distance à parcourir à pied? ___________ Combien d’heures? _________

� Je n’ai pas de temps/trop occupé(e)

Spécifier l’activité qui occupe l’accompagnant(e) dans cette période ___________

� La mère est malade

� La mère a honte d’aller dans le programme

� La mère a peur qu’on l’envoie au CRENI

� Personne d’autre dans la famille qui pourrait s’occuper des autres enfants

� L’enfant a été rejeté auparavant. Quand? (période approximative) ________________

� L’enfant d’autres personnes a été rejeté

� L’enfant est actuellement dans le programme CRENAM

� Mon mari/ ma famille a refusé

� Le temps d’attente est trop long

L’accueil par le personnel du centre est mauvais

� Le parent ne croit pas que le programme peut aider l’enfant (elle/il préfère

La médecine traditionnelle, ou ne pense pas que le traitement est efficace etc.)

� Autres raisons (préciser): ______________________________________________________

5. EST-CE QUE L’ENFANT A DÉJÀ ÉTÉ ADMIS DANS LE PROGRAMME QUI DONNE DES PLUMPY NUT ?

OUI NON (→ stop !)

Si oui, pourquoi n’est-il plus inscrit actuellement ?

Abandon : Quand ? ________________ Pourquoi ?___________________________

Guéri et déchargé du programme : Quand ? ______________

Déchargé sans que l’enfant soit guéri : Quand ? ______________

Autres : _____________________________________________________

56

Annexe 3 :

Calcul de : µµµµ, σσσσ, ααααprior, ββββprior, nLikelihood, nvillage

ααααprior = 11.81709

ββββprior = 20.55851

= 59

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EVALUATION DE LA COUVERTURE ET DE L’ACCESSIBILITE DU … · 2019-08-31 · Le Niger est un vaste pays (1 267 000km²) situé en Afrique de l’Ouest entre le 11°37 et 23° de latitude