Evaluacion radiologica Tumores oseos

Imagenología en Tumores Musculoesqueléticos

Dra. Francisca Pacheco D.

Residente II Ortopedia y Traumatología

IntroducciónImagenología en Tumores Musculoesqueleticos

C. Costelloe, J Madewell. Radiography in the Initial Diagnosis of Prymary Bone Tumors. AJR. 2013; 200:3-7

T. Miller. Bone Tumors and Tumorlike Conditions: Analysis with Conventional Radiography. Radiology: Vol 246: Number 3- March 2008

ClínicaRadiología

Biopsia

Introducción

Imagenología en Tumores Musculoesqueleticos

Radiología. TAC. RM. PET. Cintigrafía Ósea. Ecografía.

IntroducciónRadiología

Radiacion electromagnetica. Wilhelm Röentgen, 1895. Premio Nobel Fisica 1901. Longitud de onda 0.01-10 nanometros, frecuencia 3×1016

- 3×1019 Hz.



EvaluaciónRadiología



Examen Básico

Localización.

Tamaño.

Morfología.

Márgenes.

Patrón de destrucción.

Reacción Periostal.

Tipos de Matriz.

Partes blandas adyacentes.

LocalizaciónRadiología




Central Excentrica Cortical Yuxtacortical






Localización

Central • Metástasis• MM• Condroma• Condroblastoma epifisiario

Excéntrica • TCG• Defecto fibroso cortical• Fibroma No osificante

Cortical • Osteoma Osteoide

Yuxtacortical • Osteocondroma• OS paraostal / periostal• Quiste óseo aneurismático

Tamaño y numero de lesionesRadiología

Osteoma Osteoide vs. Osteoblastoma: >1.5 cm.

Defecto fibroso cortical vs. Fibroma no osificante: >3 cm.

Encondroma vs. Condrosarcoma bajo grado: 1-2 cm vs. 2-4 cm.

Lesiones oseas primarias generalmente unicas. Lesiones multiples: Metastasis, MM, Displasia fibrosa

poliostotica, Osteocondromatosis multiple.



Patrón de destrucciónRadiología

3 patrones basicos (Lodwick): Geográfico. Apolillado. Permeativo.

4 velocidades de crecimiento: Estaticas. Crecimiento lento. Crecimiento Rapido. Agresivas.



Patrones básicos de uso clínico

Osteolitico.

Osteoblástico.

Mixto.


(1) Geográfico: Menor agresividad. Crecimiento lento. Márgenes definidos. 3 subtipos:

1a: Bordes bien definidos con margen esclerotico 1b: Bordes bien definidos sin margen esclerotico. 1c: Lesion focal litica con bordes mal definidos.




(1) Geográfico: 1 a:



Patrón de destrucción Radiología

(1) Geográfico: 1b:




(1) Geográfico: 1c:




(2) Apolillado: Lesion de caracteristicas mas agresivas, margenes

maldefinidos.




(3) Permeativo: Patron agresivo, crecimiento rapido. Contorno mal definido. Amplias areas de transición.



Reacción periostalRadiología

Compromiso de porcion mas externa de cortical. (1) Unilamelar. (2) Multilamelar. (3) Triangulo de Codman. (4) En rayos de sol / En peineta.




(1) Unilamelar: Capa unica de periostio reactivo. Lesiones con baja agresividad, crecimiento lento.




(2) Multilamelar o en “Catafilo de cebolla”: Agresividad intermedia. Reconstitucion periostica periodica limitando la lesion.




(3) Triangulo de Codman: Elevación del periostio sobre la cortical subyacente.




(4) En peineta o fuego de hierbas / En Rayos de Sol: Disrupcion regional del periostio. Lesiones altamente agresivas. (a) En peineta:

Perpendiculares a superficie osea. (b) En rayos de Sol:

Espiculas en sentido de la lesion.




(4) En peineta /En Rayos de Sol:



Tipos de Matriz y MineralizacionRadiología

Matriz: tipo de tejido tumoral predominante. Mineralización: orienta al tipo de matriz.

(a) Matriz Condroidea. (b) Matriz Osea. (c) Matriz Mixoide. (d) Tejido Fibroso.



Tipos de MatrizRadiología

(a) Matriz Condroidea: Mineralización puntiforme, flocular, en arcos o anillos.



Tipos de MatrizRadiología

(b) Matriz Osea: Mineralización con patron solido, en nubes o marfil.



Compromiso CorticalRadiología

Implica agresividad. Completo o parcial. Lesiones intramedulares: Crecimiento regular con erosion endostal y reparacion

periostica: Balonamiento cortical. Compromiso endostal “festoneado”. Lesiones liticas expansiles / en burbujas de jabon.



Compromiso CorticalRadiología



Lesiones Líticas expansiles en Burbujas de Jabón

Benignas QOA

Fibroma No osificante

Fibroma Condromixoideo

Tumor pardo

Malignas MTT

Plasmocitoma

OS Telangectasico

IntroducciónTomografia Axial Computada

Dr. Godfrey Houndsfield, 1972. Premio Nobel Fisiología Medica, 1979.

Reconstrucción por medio de un computador de un plano tomográfico de un objeto. Movimiento combinado del tubo de RX y placa Rx.

Voxel: Unidad básica para síntesis de información. Volumen, Superficie, profundidad.

Errani C, et al. Imaging of bone tumors for the musculoskeletal oncologic surgeon. Eur J Radiol (2011).

VentajasTomografia Axial Computada

Localización y extensión tumoral. Planificación preoperatoria.

Definir relaciones anatómicas. Uso de contraste.

Facilita el diagnostico con biopsia bajo TAC. Método más sensible para evaluar compromiso cortical:

Erosión o adelgazamiento. Infiltración muscular y NV. Mineralización de la matriz


VentajasTomografia Axial Computada

Altamente util en huesos como: Escapula. Sacro. Pelvis.

Evalua multiples planos. Axial. Sagital. Reconstruccion 3D.


Apoyo diagnosticoTomografia Axial Computada

Biopsia guiada por TAC.


IntroducciónResonancia Magnetica

Isidor Isaac Rabi,1938. Premio Nobel Fisica 1944.

Informacion de nucleos atomicos podia ser obtenida estudiando su magnetismo.

Edward Mills Purcell, Felix Bloch, 1946. Desarrollo de Resonancia Nuclear Magnetica.

Premio Nobel Fisica 1952.

S. McKie. Basic Science.Magnetic Resonance Imaging. Current Orthopaedics (2005) 19, 13–19



Principio básico: Alineación del spin electronico de los atomos de

Hidrogeno en moleculas de agua. Estimulación de protones (H+) con campos magneticos

(Radiofrecuencia, RF). Alteración spin. Relajación de protones

(Estado de spin basal). Liberación de radiofrecuencia emitida.


C.C Roberts et al. ACR Appropiateness Criteria ® on Metastatic Bone Disease. J Am Coll Radiol 2010;7:400-409.


Retorno al estado de relajacion (spin basal) ocurre por 2 metodos:

T1. T2. Tamaño molecular Unión a moleculas adyacentes. Time to echo (TE):

Tiempo de reaccion ante RF. Time to repetition (TR):

Tiempo para aplicar otro pulso de RF.S. McKie. Basic Science.Magnetic Resonance Imaging. Current Orthopaedics (2005) 19, 13–19


IntroduccionResonancia Magnetica

T1 y T2: Liquidos:

T1-T2 largos. Tejido graso:

T1-T2 cortos.



Secuencias basicasResonancia Magnetica

T1. T2. STIR. PD (Proton Density). T1 con Gadolinio. Artroresonancia.




T1: Secuencia corta. TR corto (< 1000 ms), TE corto (< 60 ms). Mayor intensidad en tejido graso y Medula Osea.




T2: Secuencia larga. TR largo (> 1000 ms), TE largo (> 60 ms). Mayor intensidad en liquidos.

Edema. Inflamación. Infección. Tumores.

S. McKie. Basic Science. Magnetic Resonance Imaging. Current Orthopaedics (2005) 19, 13–19



STIR. Fat suppressed inversion recovery technique. (TR > 1000 ms), (TE TE >60 ms), (TI time to

inversion) = 120–150 ms). Disminuye la intensidad de señal del tejido adiposo y aumenta la

del fluido / edema. De eleccion para Tu de partes blandas y patologia de medula

osea.




PD (Proton Density). TR largo (> 1000 ms), TE corto (< 60 ms).

T1 con Gadolinio. Artroresonancia.






Tejido Objetivo Secuencia Optima

Hueso Fractura T1, STIR

Medula Ósea Tu / MTT T1, T2

Musculo Lesión T1, STIR

Tejidos Blandos Tu T1, STIR

Tendones /Ligamentos

Lesión / Esguince T1, T2, STIR

Meniscos Rotura T1, PD, T2

Labrum Rotura ArtroRM T1, T2

Sinovial Inflamación T1, T2 Gadolinio

PrecauciónResonancia Magnetica

Flare Phenomena: Osteoma Osteoide. Osteoblastoma. Condroblastoma. Granuloma Eosinofilo.


Errani C, et al. Imaging of Bone Tumors for the musculoskeletal oncologic surgeon. Eur J Radiol (2011).

IntroducciónPET Scan

Uso de radioisotopos que sufren decaimiento con emision de particulas de Positrones. Aniquilacion de positrones con electrones circundantes Emision de dos fotones de 511- keV en direcciones opuestas

Fluor 18-deoxiglucosa (FDG). No es incorporado en ciclo de Krebs: Acumulacion intracelular

(Glicolisis). Lesiones con alto grado de malignidad:

Alto metabolismo con alta absorcion / acumulacion de FDG.

J.J. Peterson et al. Diagnosis of occult Bone Metastases: Positron Emission Tomography. Clin orthop rel res. 2003. N 415S, pp. S120–S128W. Hsu. T. Hearty. Radionuclide Imaging in the Diagnosis and Management of Orthopaedic Disease. J Am Acad Orthop Surg 2012;20:

151-159

IntroducciónPET Scan

Detección de metastasis OCULTAS. Monitorización de tratamiento.

Sensibilidad 83.8 - 91.9%. Especificidad 83.3 - 100% .

Menores valores en lesiones de carácter osteoblástico.

PET Scan TAC FDG PET/CTJ.J. Peterson et al. Diagnosis of occult Bone Metastases: Positron Emission Tomography. Clin orthop rel res. 2003. N 415S, pp. S120–S128

W. Hsu. T. Hearty. Radionuclide Imaging in the Diagnosis and Management of Orthopaedic Disease. J Am Acad Orthop Surg 2012;20: 151-159

IntroducciónCintigrafía Ósea

Medición de distribución de Radiofármaco en múltiples proyecciones. Radiación Gamma.

Difosfonato – Tecnecio 99. 3 fases:

Fase Sanguínea. Pool Sanguíneo. Fase Ósea.

Altamente sensible. Baja especificidad.


151-159

IntroducciónCintigrafía Ósea

Usos: Fracturas ocultas Infecciones OA. Enfermedad ósea metabolica

Tumores ME: Diagnostico. Etapificación.


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IntroducciónEcografía

Operador dependiente Seguridad, disponibilidad, costo efectividad Primera línea en lesiones de partes blandas Biopsia guiada por ecografia.

Sinchun Hwang, MD, David M. Panicek, MD. Radiol Clin N Am 47 (2009) 435-453

Conclusiones

Imagenología en Tumores Musculoesqueleticos

Radiografia simple en 2 planos es el examen de eleccion para diagnostico. Evalua actividad tumoral orientando a diagnostico.

TAC evalua compromiso cortical, permite reconstruccion 3D, planificacion preoperatoria.

RM evalua compromiso de partes blandas, neurovascular y articular.

PET para detección de MTT ocultas. PET-CT para evaluación de tratamiento.

Gracias…

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