TÉCNICA DE ESTABILIZACIÓN

SEGMENTARIA LUMBAR

SDLHallazgos generales

Dolor. Pérdida del movimiento

funcional. Contractura muscular

superficial. Discapacidad. Distrés psicológico.

Hallazgos analíticos•Atrofia de músculos estabilizadores sobre-actividad PV superficiales.

•Cambios en el patrón de reclutamiento neuromuscular.

•Retardo en el timing de reacción neuromuscular.

•Deterioro en la capacidad de reposicionamiento vertebral.

•Pérdida del balance postural estático y dinámico.

•Cambios corticales y procesamiento central del dolor

•Discriminación tactil R. Jordan- Klgo.

ESTABILIDAD VERTEBRAL

TMO MANEJOTB

CONTROL MOTOR

Panjabi MM. The stabilizing system of the spine. Part i. Function, dysfunction, adaptation, and enhancement. J Spinal Disord 1992;5(4):383–9.

CATEGORIAS MUSCULARESESTABILIZAN

MOVILIZAN Profundos. Aponeurótica. Contracción lenta (tónicos). Activos en actividad de

resistencia. Debilidad selectiva. Pueden ser inhibidos. Se activan a bajo nivel de

fuerza (4%-5% FMV)* Motor learning Onset, timing

Superficiales. Fusiformes. Contracción rápida (fáscicos). Activos en actividad de poder. Reclutamiento preferencial (SNC). Se acortan y aprietan. Se activan a alto nivel de fuerza

(sobre 40% FMV). Ejercicios convencionales Reclutamiento fortalecimiento

C. Norris (de Richardson y col 1992) Physical Therapy in Sport (2001) 2, 29-39.

ACTIVACIÓN FUNCIONAL DEL TrA /Mltf Debe ser reeducado y entrenado para:

Restaurar su metabolismo oxidativo Disociar la actividad motora disfuncional (reeducar patrón

antialgico, relajando los PV) Actividad tónica Timing de activación (onset) Feedforward Reorganizar la estrategia de control alterada del SNC Cambios corticales (desplazamiento de la representación cortical

motora) Reacción neuromuscular adecuada Facilitar la co-activación con los Multífidos Automatizar el programa y planificación motora (engrama motor) Minimiza efectos de amenazas de dolor y reinjuria vertebral

ESTABILIDAD ESPINAL C. Norris

Sistema dinámico inherentemente inestable. (estabilidad sistema activo- pasivo- control).

Colapsaría con carga axial de 4 a 5 libras estando de pie.

La elevación, luego de una flexión anterior y más el peso, supera físicamente el punto de falla del DIV (destrucción, desplazamiento viscoelásticos).

Algún mecanismo intrínseco alivia la compresión estresante discal.

Silencio EMG del MTF al final de la flexión de tronco su rol se ve atenuado debido al fenómeno de flexión-relajación.

Holm S, Indahl A, Solomonow M. J Electromyogr Kinesiol, 2002.

D.A. MacDonald et al. / Manual Therapy, 2006.

FENÓMENO FLEXIÓN-RELAJACIÓN Reducción o silencio EMG de los ES y mtf durante la flexión de tronco

completa.

Se refleja por la interacción en la distribución de carga entre los componentes estáticos y dinámicos en la estabilidad lumbopélvica.

La progresiva tensión posterior aumenta de manera tal, que en el momento de la extensión activa de tronco, ya no se lleva a cabo de manera eficiente.

El feedback de la estructuras pasivas son fundamentales.

Colloca C, Hinrichs R. J Manipulative Physiol Ther ,2005.

Colloca C, Hinrichs R. J Manipulative Physiol Ther, 2005.

Gupta. J Biomechanics, 2001.

Holm S, Indahl A, Solomonow M. J Electromyogr Kinesiol, 2002.

FENÓMENO FLEXIÓN-RELAJACIÓN Puede estar asociado por factores tales como:

Carga del tronco

Posición lumbopélvica

Velocidad angular del tronco

Repetición de tareas

Fatiga muscular (erect espinales)

Tiempo en posición de flexión Descarreaux M, et al. BMC Musculoskelet Disord. 2008.

Gupta. J Biomechanics, 2001.

O'Sullivan P, et al Spine 2006.

Sarti MA, et al. Spine 2001.

Olson MW, Li L, Solomonow M. Clin Biomechanics, 2004.

Descarreaux M, et al. BMC Musculoskelet Disord. 2008.

• 30 min en flexión asociados a cargas (20, 40 y 60 N) con descanso de 10 min y el desarrollo de desórdenes NM.

• Disminución en la actividad del MLTF y distensión lig supraespinoso

•10 min de descanso post a la flexión de 30 min, la recuperación viscoelastica no se llevo a cabo

• Aparición de espasmos PV con la flexión (EMG)

• La flex mantenida con cortos descansos desarrolla desordenes neuro musculares, en respuesta al desplazamiento de los tejidos viscoelásticos, independiente de la carga

MECANISMOS ESTABILIZADORES

Mecanismos de fluidez y control en los FB y FF Importancia de la optima actividad del sistema local (TrA / Mltf)

Tensión capsular (Mltf).

Mecanismos de presión intra-abdominal (PIA)

Sistema ligamentoso posterior

Mecanismo de retroalimentación de la fascia toraco lumbar.

Musculatura PV superficial (movimiento)

Función normal de los Multífidos

Activación anticipatoria

Independiente de la dirección de fuerza y mov.

Estrategia específica de control mediado por el SNC

Controlan la zona neutra (en rangos medios) plano sagital – frontal Incrementan la rigidez segmentaria En los segmentos L4-L5 2/3 de la rigidez local es proporcionada por el

Controla las fuerzas de cizalla El MTF (superficial) controla el balanceo de la vertebra con el erector espinal

para justamente controlar las fuerzas de cizalla

Moseley GL, Hodges PW, Gandevia (2002). SpineMacDonald D, Moseley GL, Hodges PW (2005). Manual Therapy.

Moseley GL, Hodges PW, Gandevia (2002). Spine

Moseley GL, Hodges PW, Nicholas M (2003). Exp Brain Res

Wilke et al (1995).

Multífidos y TrA Co-contracción / TrA

• NO se contraen de forma simultánea con el TRA

• Su efecto mecánico ocurre mas o menos en forma simultánea

• Un retraso del TRA es mas probable que las FP del MTF

• Debido a que su fascia anterior es larga, laxa y mas elástica, y se necesita la actividad temprana del TRA para poder compensar dicho retraso.

• Multífido Superficial

• Función extensora y rotadora, generan torque

• Menor porcentaje de fibras tipo I (+ Fásicas), pero con actividad diferenciada durante tareas de carga.

• Contrarrestan el torque de flexión para mantener la orientación espinal

•Multífido Profundo

•Se ubican cerca de los centros de rotación vertebral.

• Estabilizan y controlan segmentariamente

•Mayor porcentaje de fibras tipo I (tónicas)

•Permanecen sin cambios durante los 3 planos de mov.

•Inserciones capsulares

(Bogduk et al., 1992).

(Richardson and Jull, 1995; Richardson et al., 1999)

(McGill, 1991).

(Porterfield y DeRosa, 991a, b; Richardson et al 1999f)

(Richardson and Jull, 1995; Richardson et al., 1999)

(Lewin et al., 1962; Jemmett et al., 2004)

(Saunders et al., 2004).

D. MacDonald, G. Moseley, Paul Hodges, 2006

Función normal de los Multífidos

Multífidos y remisión del dolor •Los mayores cambios en la musculatura PV asociado al

dolor lumbar ha sido atribuido con mayor afección

a las Fibras profundas.

•fallas en el control motor segmentario, manifestado

en un retardo en su timing de activación

(Norris, 1995a, b; Pool-Goudzwaard et al., 1998; Richardson et al., 1999d; Arokoski et al., 2001; Hides 2004a, b).

A pesar de la resolución de los síntomas!!Moseley et al. (2002)

SISTEMA ACTIVO DISFUNCIONALDolor Lumbar (MLTF) Inhibición refleja

Desgaste unilateral del MTF en SDL agudo

Atrofia segmentaria aguda (DIV mismo nivel bilateral y faceta 1 nivel sup e inf ipsilateral)

Atrofia generalizada en dolor crónico del lado asintomático

Dolor crónico existe una disminución del ASC

Hides y col. Evidence of lumbar multifidus muscles wasting ipsilateral to syntoms in patients with acute and subacute low back pain. Spine 1994

Se reportó una disminución del ASC del MTF, pero no de las fibras post del Psoas

(Danneels et al., 2000)

Tejido fibrosoInfiltración grasa

8% infiltrado graso bueno para plan de estabilización

Igual o superior al 50% de infiltrado graso fibras profundas NADA QUE HACER

TRANSVERSO ABDOMINAL (TrA)

Es el músculo abdominal más importante en la estabilidad espinal

Posee inserciones en el rafe lateral con la capa fascial media de la FTCL

Función en la biomecánica respiratoria (ciclo espiratorio) sinergismo toraco-abdominal

En dolor lumbar al igual que el multífido, se tiene un retardo en su activación, perdiendo la capacidad de estabilizar la columna lumbar.

(Moseley et al., 2003).

Función normal del TrA Activación anticipatoria

Actividad tónica

Independiente de la dirección de fuerza y mov.

Estrategia específica de control mediado por el SNC

Hodges PW, Richardson CA (1997). Ex Brain ResHodges PW, Richardson CA (1997). Phys TherHodges PW et al (1997). J Physiol

Cresswell AG et al (1992). Acta Physiol ScandHodges PW, Richadson CA (1997). Ex Brain Res Saunders S, Hodges PW (2002)Hodges PW, Gandevia SC (2001). J Appl Physiol

Hodges PW, Richadson CA (1997). Ex Brain Res Hodges PW, Gandevia SC (2001). J Appl Physiol

Hodges PW, Richarson CA (1999). Neurosci Lett Moseley GL, Hodges PW (2002)

FEED - FORWARD TRANSVERSO

Anticipatory contraction of the TrA!!

En todas las direcciones del movimiento de las extremidades superiores.

En todas las direcciones del movimiento de las extremidades inferiores.

En todas las velocidades del movimiento ejercido.

Hodges PW, Richardson CA, Spine. 1996

Hodges PW, Richardson CA, Jou Spine Disorders, 1998

Hodges PW, Richardson CA. Neuroscience Letters, 1999

PISO PELVICOSmith MD, Coppieters MW, Hodges PW. 2007.

Postural response of the pelvic floor and abdominal muscles in women with and without incontinence.

Neurourol Urodynam 26:377-85.

•Perturbaciones con peso en las extremidades.

•Las mujeres con incontinencia tienen

menor actividad de los músculos del piso pélvico y abdominal asociado a

perturbaciones posturales

•El entrenamiento y coordinación de la musc

del piso pélvico y abdominal

•El TrA y el piso pélvico se contraen de forma

simultanea

Músculos de la base pélvica :CoxígeoElevador del ano : Pubocoxigeo* Puborrectal* Iliocoxigeo

•Determinar si la actividad postural del PP y los musc ABD difiere en mujeres con incotinencia y sin incontiencia urinaria durante rapidos movimientos de

brazos generando una perturbación externa al tronco.

•EMG de PP, abd, EE y DL con rapidos movimientos de flex y ext de hombros

•En las mujeres sin incontinencia urinaria la activación EMG del PP fue previa al mov del deltoides y tardia en el grupo con incontinencia (feedforward)

•Se espera que existan consecuencias negativas para las personas con incontinencia y la presencia de una disfunción en la estabilidad L-P

Aferencias ligamentosas espinales

Transducción.

Unidad de control neuromuscular .

Envía un patrón de respuesta de activación y coordinación muscular individual.

OTG, HNM y los receptores ligamentosos hacia la unidad de control.

M. Panjabi, Journal. Eur Spine, (2006).

Condiciones normales

Aferencias ligamentosas espinales

Transducción aberrante.

Unidad de control neuromuscular disfuncional, alteración temporo espacial

Envía un patrón de respuesta de activación y coordinación muscular individual alterado

Estrés, distensión y lesión de los mecanorreceptores, sobrecarga y fatiga muscular.

Condiciones Disfuncionales

M. Panjabi, Journal. Eur Spine, (2006).

Inhibición muscular refleja y dolor Adiciona un cambio en las eferencias a los músculos

desde los ligamentos y cápsulas dañados

Pueden influenciar la capacidad de los músculos para soportar y proteger la articulación.

La inhibición afecta a las fibras de contracción lenta, que se vuelven más rápidas.

Comprometiendo su función.

Brian Bradshaw and Amy Davis. Joint stabilization considerations and basics intructions in back rehab. 2003.

DOLOR – REFLEJO INHIBITORIO El reflejo inhibitorio se define como la situación que ocurre cuando el estímulo

sensorial impide la activación voluntaria del músculo (MTL)

El RI puede ser provocado por información aferente anormal desde una articulación dañada lo que resulta en un decrecimiento de la función del músculo que atraviesa la articulación.

El RI causa debilidad directamente y puede contribuir directamente a la atrofia.

La articulación está así más expuesta a mayor daño y recurrencia de un cuadro doloroso.

El RI afectaría más a algunos músculos que a otros.

Los músculos poliarticulares parecen inhibirse menos que los monoartculares.

B. Bradshaw y A.Davis.2003

MOVIMIENTO - CONTENIDO

INESTABILIDAD VERTEBRAL

“ Pérdida de la capacidad de la columna vertebral, bajo condiciones fisiológicas de carga, para mantener la relación entre vértebras de tal forma que la medula espinal o las raíces nerviosas no sufran daño o irritación o que no se desarrolle dolor o deformidad ,1992”. (White y Panjabi).

Movimiento inestable: es de rango articular excesivo SIN control muscular estabilizador. Doloroso en todo su rango cuando esta inmovilizado.*

Maitland, 1986.

INESTABILIDAD CLÍNICA

Pérdida de la capacidad que tiene la CV de mantener patrones de carga y desplazamientos bajo límites fisiológicos, sin alteración neural inicial o adicional, deformación considerable y dolor incapacitante.

INESTABILIDAD MECÁNICA

Pérdida del control motor segmentario de una articulación, a partir de la falla de la actividad mecano receptiva, desplazándose la superficie articular sobre los rangos fisiológicos normales, estando o no asociada a signos y síntomas neurales

Panjabi MM. Clinical spinal instability and low back pain. Journal of electromyography and kinesiology, 2003; 13, 371-379.

Inestabilidad Vertebral Cuando la espina lumbar demuestra inestabilidad es

porque existe una falla para mantener una correcta alineación vertebral.

Este segmento presenta un decrecimiento de la rigidez y como consecuencia el movimiento se incrementa aún bajo carga normal.

Tanto la calidad como la cantidad del movimiento están alterados.

Deterioro en la capacidad de reposicionamiento articular vertebral.

C. Norris, 2004

Inervación de las articulaciones lumbares y estructuras vertebrales. S. Holm y col. Sensoriomotor control of the spine. Journal of electromyography and kinesiology .2002.

CLÍNICA INESTABLE Patrones de movimiento disfuncionales (asimétricos). Temblor muscular en la flexo-extensión de tronco. Extensión desde la flexión anterior con ayuda de EESS. Espasmo muscular posicional. Incapacidad sedente por largo tiempo. Fatigabilidad muscular. Pérdida de la resistencia isométrica abdominal

paravertebral. Crepitación articular. Patrones antiálgicos (lateral shift).

ETAPAS DE LA ESTABILIZACIÓN

Progresión de la estabilización. ( Paris,1983 / Jull and Richardson, 1994 ) I. Posicionamiento II. Reeducación y activación selectiva de los músculos

estabilizadores. III. Progresión de estabilización estática. IV. Progresión de estabilización dinámica. V. Estabilización específica /Ocupacional. Actualmente el mismo autor C. Norris, sugiere un

programa de estabilización integrado

The role of an integrated back stability program in patients with chronic low back pain.2008.

I. Posicionamiento

Supino lordosis lumbar neutra:

Punto mecánico indoloro

Mínima tensión capsulo ligamentosa

Mínima tensión neural

Máximo silencio EMG (psoas)

No reproducir dolor para el posterior learning

2. Activación selectiva TrA (DRAWING)

Motor Learning“Drawing” o hundimiento abdominal

Oliveira L, Maher C. Latimer J, Hodges P, Shirley D. An investigation of the reproducibility of ultrasound measures of abdominal muscle activation in patients with chronic non-specific low back pain. Eur Spine J

(2009) 18:1059–1065

El objetivo inicial es la concientización por parte del paciente de la contracción y relajación de la musculatura abdominal en general.

Debe lograr la mejor contracción (hundimiento abdominal) y la mayor relajación, y para ello solicita la relajación en uno, dos y tres tiempos, asociado a un previo input de activación táctil.

2. Activación selectiva TrA (DRAWING)

2. Activación selectiva Mltf Motor Learning

(Prono / Lateral)

Palpación lateral a espinosa del segmento.

Leve tilt anterior pélvico.

Leve levantamiento de la pierna o cabeza

denotar tensión NO elevación de los dedos

3. PROGRESION ESTABILIZACION ESTATICA ABDOMINAL HOLLOWING

Se le pide al paciente ahuecar el abdomen con manómetro de presión inflado a 40 mmhg sin variar la aguja (control neuromuscular)

Se solicitan 10 repeticiones de 5 seg (co-activación TrA – Mltf)

Calidad versus cantidad

3. PROGRESION ESTABILIZACION ESTATICA ABDOMINAL HOLLOWING

3. Progresión de estabilización estática

3 Progresión estabilización estática

Activación musculatura del piso pelviano como estabilizador partícipe del mecanismo de la PIA.

Se solicita una mínima compresión para lograr una respuesta que se verifica en un contracción mínima del TrA (4%-5%), que se relaciona con mecanismo feedforward de músculos estabilizadores locales,

Progresar en mayor porcentaje de isometría (20%-30%).

Stuart Mc Gill, 2002. ESTABILIZACIÓN

RITMICA

3. Abdominal Bracing •Mayor reclutamiento muscular

•Mayor compresión discal

•Mayor exigencia de unidades motoras

•20-40% de la actividad muscular maxima

•Manómetro de presión 40-60 mmhg

•Todos los músculos del tronco son imprescindibles en brindar soporte y

estabilidad espinal lumbar

•Alta intensidad y resistencia

ESTABILIZACIÓN VERTEBRAL

III.- Progresión de estabilización dinámica: Los ejercicios de estabilización entrenan al paciente para controlar las

fuerzas desestabilizantes.

Estos ejercicios pueden comenzar exigiendo la estabilización postural de un área clave, tal como la unión lumbopélvica durante los movimientos del tronco o de la extremidades, e ir progresando para incluir el control de la postura lumbo-pélvica durante actividades funcionales tales como sentarse, elevar , agacharse , etc”.

Jerry Hyman y Craig Liebenson. Programa de ejercicios de estabilización vertebral de la columna vertebral. Capítulo 14. Manual de Rehabilitación de la columna vertebral.2003.

Andrew P. Claus, Julie A. Hides, Lorimer Moseley, and Paul W. Hodges. Different Ways to Balance the Spine Subtle Changes in Sagittal Spinal Curves Affect Regional Muscle Activity. SPINE (2009)Vol 34, Number 6, E208–E214

Input táctil + apoyo isquiatico

Movimiento discreto (motor learning)

Variabilidad de actividad muscular

(MTF prof y sup / TrA / OI)

Distribución de cargas axiales

articulares

Reducción en las amenazas de

reinjuria y dolor

Reducar el movimiento lordotico

funcional

Balance sagital

Restaurar la lordosis

IV. ESTABILIZACIÓN DINÁMICA PERTURBACIONES – REFLEJOS FB-FF

Cuando el paciente logra suficiente control para evitar los rangos de estrés sobre los tejidos y permanecer dentro de la zona funcional el proceso de estabilización a progresado de Estático a Dinámico.

Feedback Forward

ESTABILIZACIÓN VERTEBRALIV. Estabilización específica/ocupacional :

Finalmente el entrenamiento físico debe tener en cuenta los principios de la SAID (adaptación específica a la demanda impuesta).

Este entrenamiento se mantiene ante cambios en el cuerpo (adaptaciones) y se acercará a las tareas desarrolladas por el paciente (específicas).

CURL UP

•RA bilateral

DEAD BUG •Bracing progresivo

SIDE BRIDGE

•FLEXORES (RA, OE, OI)

• EXTENSORES SUPERFICIALES DE TRONCO (ES)

BIRDOG

•Mtf contralateral•Oblicuo externo

•Erector espinal toracico

ROLL TO PLANK / SIDE BRIDGE

•Erectores espinales•RA

•IC, IL

•Criterio!!!!!

Contraindicaciones Radiculitis AGUDA

Pctes mal adaptativos asociado a variables condicionantes anatómicas LOCALES Y DE MOVIMIENTO

Dolor discogénico agudo