ESQUEMAS EMOCIONALES, EVITACION … ESQUEMAS EMOCIONALES EVITACIO… · 12 REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN Una de las críticas habituales a la Tera-pia Cognitivo-Conductual

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REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN

1 Psicólogo, Oficina de Apoyo a la Docencia e Investigación – Hospital Hermilio Valdizán. Coordinador delPrograma de Especialización en Terapia Cognitivo-Conductual – PROMOTEC.e-mail: [email protected]

2 Psicóloga, Terapeuta Cognitivo-Conductual, Directora de PROMOTEC.

ESQUEMAS EMOCIONALES, EVITACION EMOCIONAL YPROCESO DE CAMBIO EN TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL

Edwin Manrique Gálvez1

Haydeé Aguado Molina2

Se revisa el modelo de esquemas emocionales propuesto por Leahy (Leahy, 2002), así como surelevancia en los problemas de ansiedad y depresión. Se examina la manera en que los esquemasemocionales afectan el acceso a las emociones, dificultan la autorrevelación y los cambiosemocionales, así como su impacto en el cumplimiento de las asignaciones para la casa (enespecial los ejercicios de exposición) y la manera en que afectan una adecuada relación terapéutica.Se presentan algunas estrategias generales que son relevantes para la modificación de losesquemas emocionales en el tratamiento de la ansiedad, depresión, alcoholismo, etc.

Del mismo modo, se introducen algunas técnicas (cognitivas, conductuales, experienciales) quehabitualmente se implementan con el fin de producir cambios en la evitación emocional.Finalmente, se revisa sumariamente el importante rol que juegan los esquemas del terapeuta ensu relación con el paciente y en el curso de la terapia.

Palabras Clave: Esquemas emocionales, Evitación Emocional ,Terapia Cognitivo-Conductual.

We revised the emotional schemas proposed by Leahy (Leahy, 2002), in relevance to the problemsof anxiety and depression. We examined the way that the emotional plans affect the access tothe emotions, the difficult of self revelation and the emotional changes, as its impact in thecompletion of the homework assignments (specially the exposition exercises) and the way inwhich they affect an adequate therapeutic relation. We present some general strategies that arerelevant for the modification of the emotional schemas in the treatment of anxiety, depression,alcoholism, etc.

In the same way, we introduce some techniques (experiential, cognitive, and behavioral) thatare used commonly with the sole purpose of producing changes in the emotional avoidance.Finally, we revised summarily the important role that the therapist schemas play in the relationwith the patient in the course of therapy.

Key Words: Emotional Schemas, Emotional Avoidance, Cognitive-Behavioral Therapy

REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZANVol VII Nº 1 Enero - Junio 2006, pp 11-32

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U na de las críticas habituales a la Tera-pia Cognitivo-Conductual (TCC) enfati-

za la poca importancia que le otorga a las emo-ciones en el proceso psicoterapéutico. Posible-mente, este señalamiento se vio fortalecido porel énfasis que se pone—sobre todo por partede los modelos cognitivos—en la relevancia delos pensamientos como factores de inicio y man-tenimiento de las perturbaciones emocionales.Sin embargo, la creciente literatura que abordala dinámica de las emociones en el proceso depsicoterapia apunta a desmentir cada vez máseste aparente descuido por parte de la TCC.

Aun cuando la Terapia Cognitivo-Conduc-tual enfatiza la importancia de la cognición o delpensamiento en la activación o mantenimiento delos estados de ánimo negativos o de la ansie-dad, ha habido un creciente énfasis para consi-derar el rol del procesamiento emocional (Cas-par et al., 2000; Greenberg & Paivio, 2000;Greenberg & Safran, 1987; Greenberg, Wat-son, & Goldman, 1998; Leahy, 2002, Leahy,2003). La irrupción de lo que ha venido a de-nominarse la tercera oleada de la TCC, con laaparición de modelos de tratamiento que se cen-tran en las emociones—la Terapia de Acepta-ción y Compromiso (Hayes, Strosahl & Wilson,1999), la Terapia Conductual Dialéctica (Line-han, 2003), la Terapia Centrada en los Esque-mas (Young, Klosko & Weishaar, 2003), la Te-rapia de Reprocesamiento Holográfico (Katz,2005)—es un hecho que posibilita un abordajeintegral de los problemas en el proceso de laterapia.

Leahy (2002) ha delineado un modelo delos esquemas emocionales que intenta descri-bir el rol de las concepciones acerca de las emo-ciones y las estrategias del procesamiento emo-cional. Se propone que las emociones como elmiedo, la tristeza, la ansiedad y la soledad sonexperiencias universales pero que las diferen-

cias individuales en la conceptualización de es-tas emociones y en las estrategias de respuestavan a determinar lo problemático que lleguen aser estas experiencias emocionales. Este mo-delo social-cognitivo—donde las emocionesson el objeto de la cognición—se relaciona conlas recientes formulaciones de los pensamien-tos intrusivos y de la activación emocional (Wells& Carter, 2001). Leahy señala el caso de lospacientes con trastorno obsesivo-compulsivoque interpretan sus pensamientos intrusivoscomo indicadores de su falta de control, res-ponsabilidad y patología personal. Los esfuer-zos para suprimir o evitar estos pensamientosconducen a una gran sensación de vergüenza,pérdida de control y ansiedad, exacerbandoadicionalmente los mismos pensamientos quese pretende eliminar. De una manera similar, unmodelo metacognitivo de la preocupación pro-pone que las personas creen con frecuencia quedeben preocuparse para solucionar o prevenirlos problemas, y que esta preocupación los lle-vará a una pérdida del control o a un daño per-sonal, ya sea física o mentalmente (Wells,2004).

El modelo de esquemas emocionales queRobert Leahy propone plantea los siguientespuntos básicos:

• Emociones desagradables—como la triste-za, la soledad, miedo, ansiedad y cólera—son un fenómeno universal.

• Los individuos difieren en su interpretaciónrespecto a la significación de estas emocio-nes.

• Estas interpretaciones reflejan creenciasacerca de la duración, controlabilidad, ex-tremidad, complejidad, patología y calidadmoral de las emociones y de la persona quelas experimenta.

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• Los esquemas emocionales negativos, talcomo son reflejados por las interpretacionesanteriores, exacerban adicionalmente la inten-sidad, negatividad y la duración de las emo-ciones negativas.

• Estas interpretaciones negativas inhiben laexpresión, validación y el procesamientoemocional.

PROCESAMIENTO EMOCIONAL Y ES-QUEMAS EMOCIONALES

Los modelos actuales de la preocupación yde la rumiación sugieren que estos estilos deafrontamiento problemáticos son mantenidos porla evitación emocional. De esta manera, tal comolo plantea Borkovec (1994), las personas quese preocupan cambian más allá de una imagine-ría emocionalmente cargada hacia un contenidolingüístico más abstracto, y esta preocupaciónabstracta reduce temporalmente la activación fi-siológica. Además, un componente significativode la preocupación, tal como es señalado pormuchas personas que tienden a preocuparse, esque la preocupación las ayuda a centrarse enalgo menos amenazante. La modificación de laansiedad (o miedo) puede requerir la activacióndel arousal de los estímulos temidos de tal ma-nera que la persona pueda acceder al contenidocognitivo negativo o al esquema de miedo(Greenberg, 2002), aprender que la emoción olos pensamientos intrusivos no son abrumado-res, y procesar el contenido de una manera quele permita a la persona tener un sentido de laexperiencia.

Se ha definido el “procesamiento emocio-nal” como una disminución de la inhibiciónemocional, un incremento del auto-entendi-miento y una auto-reflexión positiva mejora-da. Centrarse sobre el procesamiento emo-

cional incluiría factores que operan una vez queuna emoción ha sido experimentada. Estos fac-tores incluyen el reconocimiento y la etiqueta-ción de la emoción, los intentos de inhibir oincluso magnificar una emoción, la hipervigi-lancia y las estrategias de solución de proble-mas, la expresión o la ventilación, confianzaen una audiencia receptiva y que brinda so-porte, distracción, y el examen de las propiasdistorsiones cognitivas.

Como se sabe, casi nadie acude a terapia que-jándose acerca de sus pensamientos ilógicos odel inadecuado uso de la información. Los pa-cientes vienen porque se sienten emocionalmen-te perturbados. Los eventos negativos de vidapueden activar las estrategias cognitivas y emo-cionales que interactúan recíprocamente paradeterminar un resultado. Leahy (2004) señala elejemplo de una persona que regresa a su depar-tamento vacío, comienza a darse cuenta de unaemoción negativa y cree que esta emoción debeser eliminada inmediatamente por miedo a loabrumadora que la experimenta y, por último,elige afrontar indefinidamente obnubilándosemediante episodios de comilonas o consumiendoalcohol. Su necesidad del abuso de sustanciaso sus episodios de comilonas confirman sucreencia respecto a que sus emociones no pue-den ser toleradas.

El mismo Leahy (2004) señala otro caso deuna persona que se siente vacía y sola, y puedeembarcarse en una rumiación, centrándose ensu estado de ánimo negativo e intentando tenerun sentido completo de todos sus sentimientos yreducirlos a una simple fórmula. Al fallar en esto,cree que su perturbación emocional es un signode algo más profundo y más problemático. Otrapersona que incluso cree que nunca debería te-ner dificultades emocionales, se siente avergon-zada y culpable, y se aísla en lugar de encontraroportunidades para la expresión, validación y cla-

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rificación. Su aislamiento y la falta de expresiónconfirman su vergüenza y culpa respecto a suemoción, complicando aun más su depresión.

Leahy (2002) traza un cuadro del contrasteentre el procesamiento emocional problemáticoy el procesamiento emocional adaptativo, esta-bleciendo una comparación entre dos personasficticias (pero que, de hecho, existen en el mun-do real) que enfrentan el mismo evento de vida:Willy Preocupado y Miguel Calmo. Ambos sa-ben que sus deseables parejas—que coinciden-temente tienen el mismo nombre, Mary—sim-plemente los han dejado.

Willy Preocupado, frustrado en su meta decontar con un romance perfecto, se daba cuen-ta que se sentía emocionalmente incómodo conesta situación. Reconocía que estaba pertur-bado, pero inicialmente tenía mucha dificultadpara etiquetar sus sentimientos. Se daba cuen-ta que se estaba sintiendo colérico, pero creíaque no debería sentirse colérico con alguien ala que presumiblemente amaba. Tenía temor deexpresar su cólera, por temor a que Mary lodescubriera y cerrara cualquier posibilidad dereconciliación. Creía que no podía compartircon otros su cólera y tristeza porque lo veríancomo una carga. Tiene mucha dificultad paracomprender por qué se siente tan triste, ya quesólo conocía a Mary desde hacía dos meses, yse siente avergonzado de ser tan “dependien-te” de ella. Además se encuentra confuso de-bido a que no puede reconciliar sus emocionesen conflicto, creyendo que “amas a alguien o laodias—pero no ambas cosas”. Tiene temor deque su tristeza y su cólera queden fuera de con-trol, de tal manera que se preocupa sobre es-tos sentimientos y piensa que su infelicidad du-rará por siempre. Se pregunta si él tiene toda laculpa de su infelicidad, creyendo que no tieneningún derecho para sentirse colérico. Se criti-ca por sentirse tan “necesitado” y ve su deseo

de contar con Mary como un signo de su in-ferioridad como hombre. Willy Preocupado setumba abatido en su departamento, sorbiendouna bebida y centrándose en lo malo que es,leyendo el Libro de Job, preguntándole a Dios,“¿Por qué a mí?”. Ya no pasa el tiempo con susamigos y está faltando a su trabajo. Algunasveces sólo desearía obnubilarse y encuentra queunos cuantos tragos pueden solucionar el pro-blema. Willy Preocupado ve a sus preocupa-ciones como un signo de su debilidad, deman-dando que siempre debería ser racional, en lamedida que tiene un grado en leyes y lo ha he-cho bastante bien en su examen de licenciatu-ra. Teme que sus fuertes sentimientos negati-vos van a persistir en el verano, arruinando susexperiencias en la casa de playa que había so-ñado compartir con la perdida Mary. Willy Pre-ocupado tiene la certeza de que nadie compar-te estos sentimientos patéticos y confusos y, porlo mismo, se muestra renuente a compartirloscon otros.

En contraste, Robert Leahy retrata a un Mi-guel Calmo plenamente consciente de su rangode sentimientos—cólera, ansiedad, tristeza eincluso un toque de esperanza. Inicialmenteperturbado con la novedad de que Mary sehubiera ido, reconocía que sus sentimientos noeran ni positivos ni negativos sino simplemente“humanos”—un signo de que tiene una pleni-tud de experiencias que le ha proporcionadosu familia Calmo desde tiempos atrás. Actual-mente estaba compartiendo un almuerzo conun amigo, Edgar Comprensivo, con quien Mi-guel se siente en confianza para poder expre-sar sus sentimientos y tener una audiencia re-ceptiva. Miguel encuentra que esta experienciale ayuda a clarificar sus sentimientos, a reco-nocer que otros se sentirían de la misma mane-ra, y le ayuda a ver que tiene pleno derechopara sentir un rango de emociones. Reconoceque, con la ruptura, tenía sentido tener senti-

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mientos en conflicto, simplemente porque la viday las relaciones son complicadas. De esta ma-nera, se sentía triste porque estaba perdiendoa una pareja, colérico por la desatención deella que le comunicó su decisión mediante une-mail, y aliviado porque ella era “altamentecostosa”. Aun cuando puede sentir inmensa tris-teza por momentos, sabe que estos sentimien-tos no lo abrumarán, que pueden ser controla-dos en algún grado y que no durarán por siem-pre. Consecuentemente, aun cuando disfruta deun buen vino con Edgar, no siente la necesidadde obnubilarse con una borrachera. Su pers-pectiva de la situación y su respuesta es que latristeza que experimenta se debe tanto a facto-res externos como internos—esto es, una con-secuencia de la ruptura y de su confianza enalguien que no era tan confiable. Se siente tris-te, lo reconoce, porque la intimidad y el com-promiso son importantes para él y, aun cuandono va a tener esto con Mary Perdida, buscaráconseguirlo con otra persona. Antes que tum-barse en su departamento rumiando acerca desu situación, está planeando varias posiblesexperiencias productivas, como ver a sus amis-tades, hacer ejercicio, trabajar y una cita conJuana. A Miguel le gusta pensar sobre sí mismocomo alguien racional, pero también balanceaesto con la conciencia de que, como otra gen-te, se sentirá mal después de una ruptura peroque los sentimientos simplemente son un signode ser un “humano”.

Dimensiones de los Esquemas Emocionales

El modelo del esquema emocional proponeque hay 14 esquemas emocionales que son re-levantes para el procesamiento emocional.Estos esquemas no son exhaustivos y puede ha-ber algún solapamiento entre ellos. Sin embar-go, si se revisa estos esquemas, se puede ver su

TABLA 1. Catorce dimensiones de esquemasemocionales

01. Validación02. Comprensibilidad03. Culpa y Vergüenza04. Simplicidad versus Complejidad05. Relación con Valores Elevados06. Controlabilidad07. Insensibilidad08. Racionalidad, Antiemocional09. Duración de Sentimientos Fuertes10. Consenso con Otros11. Aceptación o Inhibición12. Rumiación versus Estilo Instrumental13. Expresión14. Culpar a Otros

Las personas pueden conceptualizar susemociones como incomprensibles, no simi-lares a las de los otros (consenso), que tienenuna larga duración, fuera de control, no rela-cionadas con sus elevados valores y que in-ducen vergüenza o culpa. Pueden creer queno pueden aceptar o expresar estos sentimien-tos y que no van a experimentar una valida-ción si es que las expresan. Pueden rumiarrespecto a lo mal que se sienten, intentandocentrarse exclusivamente en la racionalidad,y buscar simplificar sus sentimientos. Estosesquemas negativos problemáticos para lasemociones dificultan el procesamiento o laregulación emocional, prolongando aun más laperturbación emocional.

potencial relevancia tanto en el mantenimientode las experiencias emocionales negativas comoen la creación de obstáculos en el proceso depsicoterapia (Leahy, 2003).

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En la figura que se inserta más abajo sepuede ver como la persona puede seguir tresvías separadas, dada una emoción inicialmen-te desagradable. El individuo que en princi-pio atiende a su emoción (p.e., tristeza) peroque es capaz de normalizarla, expresarla y ex-perimentar su validación es menos probableque mantenga su tristeza. En contraste, en elsegundo sendero, mediante una evitaciónemocional y cognitiva, una persona puedeutilizar las comilonas, la bebida o la disocia-ción para evitar los sentimientos negativos,

fortaleciendo la creencia de que las emocio-nes negativas no pueden ser controladas otoleradas. Este hecho contribuye a la rumia-ción y a la preocupación improductiva. Latercera senda entraña ver a las emocionescomo incomprensibles, avergonzantes, no si-milares a las que otros tienen y que requie-ren una simplificación. Estas interpretacio-nes negativas también contribuyen a la ru-miación, la preocupación y la prolongacióno escalada de los sentimientos negativos(Leahy, 2004).

Emociones• Cólera• Ansiedad

Sexual• Tristeza

Interpretaciones negativas• Culpa• Falta de consenso con otros• Perspectiva simplista• Incomprensible• No puede aceptar la emoción• Excesivamente racional

• Disociación• Comilonas• Bebida• Drogas• Obnubilación

• Acepta• Expresa• Validación• Aprende

• Rumiación• Preocupación• Evita situaciones que elucidan emociones• Culpa a otros

Figura 1. Esquema metacognitivo de las emociones (Leahy, 2004).

Atención a la emoción

La emoción es normal Evitacióncognitiva

La emoción es problemática

• Falta de control• Larga duración

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Esquemas Emocionales y Teorías Persona-les de la Emoción

La TCC ayuda al paciente a reconocer la di-ferencia entre pensamientos y sentimientos, loinstiga a una activación conductual, a examinarlos costos y beneficios de ciertos pensamientosy conductas, a evaluar la evidencia y la lógica delas creencias negativas y a experimentar con nue-vas maneras de pensar y comportarse (Beck,Shaw y Emery, 1983; Aguado y Silberman,2004). El supuesto subyacente es que el pacienteserá capaz o estará motivado para tomar dis-tancia de las emociones desagradables de talmanera que pueda identificar y modificar lospensamientos disfuncionales. Sin embargo, raravez son los pensamientos los únicos aspectos pro-blemáticos—el paciente también se encuentrapreocupado por sus emociones y sentimientos.El modelo del esquema emocional permite exa-minar la “teoría de las emociones de los pacien-tes”, en la misma medida que los modelos cog-nitivos permiten examinar las teorías de los pa-cientes respecto a los pensamientos intrusivos,las imágenes traumáticas recurrentes, la natura-leza de la preocupación o el significado de lossíntomas de pánico (Wells, 2002).

Las “teorías” individuales de las emocionespueden contribuir a la exacerbación de una emo-ción negativa. La persona que cree que su ex-periencia emocional de depresión es incompren-sible (“Mi depresión no tiene sentido” o “Nodebería estar deprimido”) piensa que es alguiendesvalido para afrontar. Los pensamientos de-presivos también pueden elucidar un sentimien-to de vergüenza (“Le pareceré un perdedor”) ode culpa (“Soy un egoísta—es por eso que es-toy deprimido”), haciendo difícil entrar en un in-tercambio terapéutico. Las teorías de las emo-ciones que se basan en el supuesto de “abrirsees peligroso”—de tal manera que la conciencia,aceptación y expresión son percibidas comoabrir las compuertas del infierno—van a interfe-

rir con cualquier intento de elucidar los pensa-mientos y los sentimientos que son significativos.Leahy (2004) señala el ejemplo de una mujerdeprimida que sufría de un trastorno por estréspostraumático relacionado con el abuso sexualque experimentó en su infancia, y que creía quehablar acerca de sus sentimientos podría re-trau-matizarla y que la auto revelación de estos senti-mientos ocasionaría su devaluación por partedel terapeuta. El mismo Leahy señala una teoríaalternativa de las emociones donde la personaplantea que “otra gente es la causa de que yotenga estos sentimientos”. Por ejemplo, el espo-so que cree que toda su cólera es ocasionadapor la conducta de su esposa tendrá poca moti-vación para un tratamiento individual y es pocoprobable que cumpla con los ejercicios de en-trenamiento en comunicación en la terapia depareja. Finalmente, como también lo señala Le-ahy, una paciente anoréxica que cree que susemociones son signos de debilidad y de “confu-sión”, y que ve a la restricción alimentaria comoun ejemplo de perfección puede tener poca mo-tivación para modificar su dieta de hambre.

Por otro lado, un componente importante dela socialización es la adquisición de creencias yhabilidades respecto a las emociones de uno. Lasocialización emocional incluye el hecho de re-flejar la experiencia emocional por parte de lospadres, la etiquetación de los sentimientos (po-nerles un nombre) y la respuesta empática. Otrocomponente es la predicción de que los padresvan a responder frente a la perturbación emo-cional, especialmente durante y después de losbreves períodos de separación. Se ha identifi-cado varios estilos de interacción emocional en-tre los padres y los niños y dentro de las pare-jas. Por ejemplo Gottman et al. (1996) identifi-caron cinco filosofías meta-emocionales: domi-nio emocional, alta aceptación/bajo dominio,rechazo, desaprobación y disregulación. El do-minio emocional ayuda al niño a hablar acercade las emociones, a etiquetar los sentimientos, a

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identificar reglas para la demostración apropia-da de sentimientos y a elaborar estrategias desolución de problemas. La alta aceptación/bajodominio le permite al niño la expresión de lasemociones pero le ayuda poco a identificarlos ya elaborar solución de problemas. En contraste,la estrategia de rechazo deniega la significanciade la emociones del niño. El estilo de desapro-bación entraña crítica y excesivo control de lossentimientos del niño, en tanto que los padresque fomentan la disregulación se encuentranabrumados por sus propias emociones y recha-zan las emociones de los niños. Se ha encontra-do que el dominio emocional ayuda al niño alauto-apaciguamiento de las emociones.

Los padres pueden facilitar o inhibir el desa-rrollo de reglas apropiadas de demostración delas emociones, el conocimiento de las emocio-nes conflictivas o ambivalentes y la regulaciónde las emociones. El temperamento innato (p.e.,la predisposición hacia la inhibición o hacia unaalta activación) también puede determinar el de-rrotero de la socialización emocional (Kagan,1992). El niño con un elevado nivel de activa-ción o arousal puede provocar una conducta demayor control y crítica por parte de sus padres,contribuyendo a la creencia del niño respecto aque sus emociones no son aceptables para otros.

Pero la socialización emocional no está limi-tada a la infancia o adolescencia. Las relacionesactuales en la vida del paciente también deter-minan su conceptualización y sus estrategiasacerca de las emociones. Las pacientes con unesposo alcohólico y paranoide pueden llegar ala conclusión de que sus emociones no tienensentido para otros, en parte porque su parejave a sus emociones como un ataque personalhacia él.

Al evaluar las dificultades actuales en la tera-pia, resulta útil examinar la forma en que el am-biente social temprano y actual de una persona

ha respondido a su expresión emocional. El te-rapeuta puede preguntar directamente, «Cuan-do era niño, ¿Cómo respondieron sus padresfrente a sus sentimientos? ¿Le preguntaron acer-ca de sus sentimientos, lo criticaron, le hicieronsentir que sus emociones no eran importantes oactuaron como si estuvieran abrumados por laforma en que se sentía usted? Cuando sintió lanecesidad de ser calmado o que se le preste aten-ción ¿vaciló en aproximarse a sus padres? ¿Quépensamientos tuvo acerca de aproximarse aellos? ¿Cree que sus padres querían que ustedlos tranquilizara, calmara o los comprendieradebido a que estaban atravesando un momentodifícil? Se pueden formular preguntas similaresacerca del ambiente social actual—por ejemplo,cómo responden frente a las emociones la pare-ja, las amistades o los miembros de la familia(Leahy, 2004).

Las Emociones y los Temores Relacionadoscon su Expresión

Para muchos pacientes con esquemas emo-cionales problemáticos, la relación terapéuticaes su única experiencia de inicio—una relacióndonde sus emociones son el foco más importan-te en un ambiente de aceptación y de soporteincondicional. Sin embargo, muchas veces la re-lación terapéutica también es intimidante, decep-cionante y que suscita confusión. La intimida-ción es una consecuencia de la creencia de queuno va a quedar expuesto, humillado, engañadoy juzgado: “Si le digo lo que realmente siento, vaa pensar que soy una persona desagradable”.La decepción puede ser el resultado de la expe-riencia del paciente de que sus sentimientos noson comprendidos, validados o modificados deuna manera apropiada: “Realmente le tiene sincuidado como me siento—todo lo que quierehacer es cambiar mi manera de pensar para quesea congruente con sus creencias”. Y la auto-rrevelación también puede suscitar confusión, en

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la medida que el paciente puede creer que laterapia está enteramente basada en la auto-ex-presión pero que la TCC implica probar y mo-dificar las creencias y someterse a exposicionesconductuales: “Pensé que vendría aquí y sola-mente hablaría acerca de mis sentimientos” (Le-ahy, 2003).

Aun cuando la mayoría de los pacientes bus-can terapia debido a su deseo de modificar susemociones, los esquemas emocionales negativospueden impedir el cambio. Por ejemplo, la per-sona con las creencias de que las emociones ne-gativas intensas son avergonzantes, que no soncompartidas por otros o que son incomprensi-bles, tendrá dificultades para describir al tera-peuta ciertas emociones. Una mujer se sentíaavergonzada al describir su necesidad respectoa que el terapeuta comprendiera sus sentimien-tos coléricos hacia su hija. Aun cuando su rela-ción con su hija era difícil—debido a problemasatribuibles a ambas—ella creía que el terapeutapensaría menos acerca de ella si describía estossentimientos, y creía que sus sentimientos no te-nían sentido debido a que su hija pasaría el tiem-po con ella. Su creencia era que, una vez quecomenzara a describir sus sentimientos, seríaobvio que se trataba de una persona indeseable,que el terapeuta la rechazaría y que este rechazose añadiría a su creencia de que sus sentimientosno tenían sentido (Leahy, 2004).

La Relación Terapéutica

Los esquemas emocionales con frecuenciason difíciles de abordar para los terapeutas quefocalizan su trabajo en los aspectos racionales,que están orientados a las técnicas, que buscan“soluciones rápidas” o que se encuentran orien-tados hacia las tareas. Como señala Leahy(2003), desafortunadamente puede parecer quecon frecuencia la TCC resulta atractiva para losterapeutas que muestran un mínimo interés por

las emociones intensas. El énfasis en la “disputaracional” o en “desafiar los debería irracionalesdel paciente” frecuentemente tienen un efecto con-trario en los pacientes con esquemas emociona-les problemáticos (Leahy, 2003).

La experiencia de la emoción, la empatía y lavalidación son claves durante las primeras eta-pas del proceso terapéutico (Greenberg et al.,2000). Además, puede ser útil decirle directa-mente al paciente, “Lo más importante en la te-rapia van a ser sus emociones—cómo se sienteusted. Es importante para usted que se sientacomprendido aquí, que sus emociones tengan unlugar seguro donde puedan ser expresadas, yque sus emociones pueden contener informaciónbastante valiosa acerca de usted”. El modelo de“focalización emocional” de Greenberg tiene unvalor considerable en la elucidación de las emo-ciones mediante técnicas experienciales, inclu-yendo la imaginería, los recuerdos y la inducciónde estados de ánimo. A los pacientes les puedeser de mucha utilidad reconocer que sus emo-ciones contienen información valiosa acerca desus necesidades y de sus esquemas cognitivos,antes que ser impedimentos para el tratamiento.

Sin embargo, el modelo de esquemas emo-cionales presentado por Leahy reconoce la im-portancia esencial de la alianza terapéutica. Fre-cuentemente la ruptura terapéutica ocurre cuan-do los esquemas emocionales son activados. Porejemplo, la discusión de los recuerdos doloro-sos del paciente o de su experiencia traumáticapuede activar las creencias respecto a que el te-rapeuta está induciendo aun más perturbaciónemocional o que el terapeuta puede no apreciarlo difícil que esta recolección o recuperaciónpuede ser. Poner de manifiesto las emocionespuede ser importante para modificar los pensa-mientos y las emociones implicadas pero tam-bién puede activar las creencias acerca de laconfiabilidad, empatía y cualidades protectorasdel terapeuta (Stevens, Muran & Safran, 2004).

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Los esquemas personales del terapeuta tam-bién pueden interferir con la expresión emocio-nal y con el procesamiento emocional. Leahy(2003) ha identificado cierto número de esque-mas personales mantenidos por los terapeutas,incluyendo esquemas como estándares deman-dantes, esquemas de ser una persona única/es-pecial, esquemas de sensibilidad al rechazo, es-quemas de abandono, autonomía y control, yotros. El terapeuta que está altamente compro-metido con el cumplimiento de “sus tareas” y “asu manera” (estándares demandantes) puedeencontrar que la expresión emocional de los pa-cientes es un proceso frustrante, y aun inútil. Elterapeuta con esquemas personales relaciona-dos al abandono y sensibilidad al rechazo puedemostrarse renuente a cuestionar las creenciasnegativas del paciente asociadas con emocionespoderosas como la cólera, por el temor a queéste lo rechace y lo abandone.

Abordaje de los Esquemas Emocionales

Al evaluar los esquemas emocionales, se haencontrado que la Escala de Esquemas Emo-cionales de Leahy (LESS) resulta un instrumen-to muy útil para el proceso de entrevista del pa-ciente. Después de que el paciente ha comple-tado esta medida de autoinforme, éste y el tera-peuta pueden examinar las creencias acerca devarias dimensiones emocionales. Enseguida seincluye el listado completo de los esquemasemocionales, así como las preguntas e interven-ciones que—plantea el mismo Leahy—puedenser utilizadas para modificar el esquema emo-cional del paciente (Leahy, 2003).

Validación

¿Hay alguna gente que acepta y comprendesus sentimientos? ¿Tiene reglas arbitrarias parala validación? ¿La gente tiene que estar de acuerdo

con todas las cosas que dice? ¿Comparte susemociones con la gente que es crítica? ¿Aceptay apoya a otra gente que tiene estas emociones?¿Tiene un doble estándar? ¿Por qué?

Comprensibilidad

¿Las emociones tienen sentido para usted?¿Cuáles serían algunas buenas razones por las quese sentiría triste, ansioso, colérico, etc.? ¿Qué estápensando (qué imágenes tiene) cuando está triste?¿Qué situaciones desencadenan estos sentimien-tos? Si otra persona ha experimentado esto, ¿quéclase de sentimientos diferentes tendría? Si piensaque sus sentimientos no tienen sentido ahora mis-mo, ¿Qué es lo que le hace pensar esto? ¿Tienemiedo de volverse loco o de perder el control? ¿Haycosas que le han sucedido cuando era niño que ex-plicarían por qué se siente de esta manera?

Culpa y Vergüenza

¿Cuáles son las razones por la que cree quesus sentimientos no son legítimos? ¿Por qué nodebería tener los sentimientos que tiene? ¿Es po-sible que otros pudieran tener los mismos senti-mientos en esta situación? ¿Puede ver que tenerun sentimiento (como cólera) no es lo mismo queactuar con cólera (por ejemplo, ser hostil)? ¿Porqué ciertas emociones son buenas y otras malas?¿Si alguien tiene estos sentimientos, pensaría me-nos respecto a él? ¿Cómo sabe si una emoción esmala? ¿Y si ve a los sentimientos y emocionescomo experiencias que le dicen que algo está per-turbándolo—como un signo de cautela, un signode detenerse, y una luz roja fulgurante? ¿Cómose ve perjudicado alguien por sus emociones?

Simplicidad versus Complejidad

¿Piensa que tener una mezcla de sentimientoses normal o anormal? ¿Qué significa tener unamezcla de sentimientos respecto a alguien? ¿Noes la gente complicada—de tal manera que po-dría tener diferentes sentimientos, y aun en con-flicto? ¿Cuál es la desventaja de demandar quesólo tenga un sentimiento?

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Relación con Elevados Valores

Algunas veces nos sentimos tristes, ansiosos ocoléricos porque estamos perdiendo algo que esimportante para nosotros. Digamos que se sientetriste por la ruptura de una relación. ¿No significaesto que tiene un elevado valor que es importantepara usted—por ejemplo, el valor de la cercanía yla intimidad? ¿No le dice este valor algo bueno acer-ca de usted? Si aspira a valores elevados, ¿No sig-nifica esto que a veces se sentirá desilusionado odecepcionado? ¿Le gustaría ser un cínico que novalora nada? ¿Hay otra gente que comparte suselevados valores? ¿Qué consejo le proporcionaría,si estuvieran atravesando lo que atraviesa usted?

Controlabilidad

¿Piensa que tiene el control de sus sentimien-tos y logra librarse de sus sentimientos ‘negati-vos’? ¿Qué piensa que sucedería si no llegara li-brarse enteramente de estos sentimientos? ¿Esposible que intente librarse completamente de es-tos sentimientos haciéndolos demasiado importan-tes para usted? ¿Tiene temor de que experimen-tar un sentimiento fuerte es un signo de algo peor?¿Volverse loco? ¿Perder completamente el con-trol? ¿No hay una diferencia entre controlar susacciones y controlar sus sentimientos?

Insensibilidad

¿Hay situaciones que disparan “inconsciencia”de los sentimientos? ¿No sentimientos? ¿Hay si-tuaciones que molestan a la mayoría de la gentepero no lo molestan a usted? ¿La gente piensaque está embotado en sus sentimientos? ¿Qué cla-se de fuertes sentimientos tiene? ¿Alguna vez seda cuenta que está teniendo un fuerte sentimientoy enseguida intenta no tenerlo? ¿Alguna vez tieneel sentimiento de que va a llorar, pero se detiene?¿Qué teme que sucedería si se permite experi-mentar estos sentimientos? ¿Qué clase de pensa-mientos tiene cuando experimenta fuertes senti-mientos? ¿Alguna vez ha bebido, ha usado dro-gas o se ha embarcado en una comilona para es-capar de estos fuertes sentimientos?

Racionalidad, Antiemocional

¿Piensa que siempre debería ser lógico y ra-cional? ¿Qué es lo que le preocuparía de no serlógico y racional? ¿Piensa que la gente que esracional o lógica es “mejor” gente? ¿Qué sucedióen el pasado cuando no fue lógico/racional? ¿Esposible que algunas experiencias no sean lógicas/racionales sino simplemente emocionales? ¿Pue-den decirle sus emociones lo que le hiere a usted?¿Qué es lo que se necesita cambiar? ¿Son lasemociones una fuente importante de informaciónacerca de sus necesidades, deseos y aun de susderechos como un ser humano? ¿Conoce a otragente que es menos racional que usted, pero quetiene una vida más feliz o plena?

Duración de los Fuertes Sentimientos

¿Tiene temor de que los sentimientos fuertesvan a tener una larga duración? ¿Ha tenido fuer-tes sentimientos antes? ¿Qué sucedió? ¿Tuvieronun fin? ¿Por qué terminaron? ¿Los sentimientosfuertes se elevan y bajan? Si tuviera un fuertesentimiento en la sesión, ¿qué piensa que suce-dería? ¿Qué es lo que ganaría si encuentra quesus fuertes sentimientos pueden ser expresados ydesvanecerse?

Consenso con Otros

“¿Exactamente qué sentimientos tiene quepiensa que otra gente no tiene? Si otra personatiene estos sentimientos, ¿Qué pensaría respectoa ella? ¿Por qué piensa que las películas, novelaso historias muy emocionales agradan a la gente?¿Piensa que a la gente le gusta descubrir que otragente tiene los mismos sentimientos? ¿Es normalestar perturbado, tener fantasías, etc.? Si está aver-gonzado de sus sentimientos y no se lo dice a lagente, ¿Piensa que esto lo preserva de hallar queotros tienen los mismos sentimientos?

Aceptación o Inhibición

¿Qué va a suceder si se permite aceptar unaemoción? ¿Va a actuar sobre la base de este

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sentimiento (fusión sentimiento-acción)? ¿Temeque si acepta una emoción ésta no va a suspen-derse? ¿O piensa que no aceptar sus emocionesva a motivarlo al cambio? ¿Cuáles son las con-secuencias negativas de inhibir un sentimiento—uso excesivo de atención y energía? ¿Efecto derebote? ¿La emoción entra en conflicto con unacreencia acerca de los sentimientos buenos-ma-los? Si deniega que algo lo perturba, ¿Cómo re-suelve el problema? ¿Estaría dispuesto a permi-tirse tener una emoción y a observarla antes quea juzgarla o intentar cambiarla?

Rumiación versus Estilo Instrumental

¿Cuáles son las ventajas y desventajas de cen-trarse en lo mal que se siente? ¿Piensa que si semantiene pensando en esto va a terminar encon-trando una solución? ¿Su rumiación (preocupa-ción) hace que se preocupe respecto a que nopuede controlar sus preocupaciones? Separe untiempo de 30 minutos cada día durante el cualpuede preocuparse intensamente y guarde suspreocupaciones hasta este momento. Re-fraseesus preocupaciones en conductas que puede lle-var a cabo, problemas que puede solucionar. Dis-tráigase poniéndose en acción o llamando a unamigo y hablando de cualquier cosa que no seansus preocupaciones. ¿Hay alguna ’verdad’ o ’rea-lidad’ que simplemente se rehúsa a aceptar?

Expresión

Si expresara un sentimiento, ¿piensa que per-dería el control? ¿Se sentiría peor? ¿Cuánto tiem-po se sentiría peor? ¿Puede expresar un senti-miento que le ayuda a clarificar sus pensamientosy los sentimientos de otros? Inversamente, si sólose centra en expresar un sentimiento, ¿se va acentrar excesivamente en él? ¿Llegará a estarauto-absorbido? ¿Hay cosas que haría para dis-traerse o para solucionar sus problemas?

Culpar a Otros

¿Qué dice o hace otra gente que le hace sen-tir de la manera en que se siente? ¿Qué pensa-

mientos tiene que le hacen sentir triste, colérico,ansioso, etc.? Si pensará de una manera dife-rente acerca de esta situación, ¿qué sentiría opensaría? ¿Sus sentimientos dependen de lo queotros piensan sobre usted? ¿Se está centrandoen lograr la aprobación, el respeto, el aprecio ojusticia? ¿Cuáles serían las ventajas y desventa-jas de no necesitar la aprobación, etc.? ¿Quérecompensas controla actualmente la otra per-sona? ¿Puede tener experiencias recompensan-tes a pesar de lo que esta persona diga, haga,etc.? ¿Es posible que sus sentimientos sean unacombinación de lo que le está sucediendo y delo que está pensando? ¿Qué es lo que le gusta-ría sentir—colérico, triste, curioso, indiferente,aceptado, desafiado? ¿Cuáles son los costos ybeneficios de estos diferentes sentimientos? Dadala situación, ¿qué necesitaría pensar para tenercada uno de estos sentimientos? ¿Qué le gusta-ría que suceda? ¿De qué manera sería más aser-tivo? ¿Solucionar los problemas? ¿Qué pensa-mientos tendría que cambiar?

IMPLICACIONES PARA LA TERAPIA

La evitación de la emoción puede suscitarproblemas al menos de tres maneras. Primero,la incapacidad para tolerar una emoción negati-va puede hacer difícil el acceso y el cambio delos pensamientos y esquemas maladaptativos. Enla terapia cognitivo-conductual es una prácticaestándar tener como objetivo a las cogniciones“calientes”—es decir, las cogniciones que seencuentran asociadas con una emoción pertur-badora. Sin embargo, como lo señala Holland(2004), si los pacientes no pueden tolerar el so-foco de una emoción, esto es, si tienen dificulta-des para tolerar la emoción y habitualmente laevitan, resulta difícil modificar sus creencias mal-adaptativas.

Segundo, al evitar una emoción, los pacien-tes se privan de las funciones adaptativas de laemoción: información, comunicación y motiva-

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ción. Un paciente que tiene problemas para sen-tirse colérico puede ser incapaz de reconocerque está siendo lastimado en una situación yemprender una acción para defenderse. Lospacientes que habitualmente evitan las emocio-nes también pueden tener dificultades para esta-blecer relaciones personales cercanas, en lamedida que estas relaciones habitualmente de-penden de la comunicación y de compartir lasemociones.

Tercero, las maniobras abiertas y encubier-tas que los pacientes utilizan para evitar una emo-ción, frecuentemente tienen consecuencias ne-gativas significativas. Las conductas activascomo los rituales compulsivos, el abuso de sus-tancias o la excesiva dedicación al trabajo habi-tualmente traen consigo un mayor caos y sufri-miento. La evitación pasiva de las situaciones queponen a los pacientes en riesgo de experimentaruna emoción negativa—por ejemplo, las rela-ciones íntimas o los desafíos del trabajo—pue-den conducir a restricciones en la vida y a unadrástica reducción de los reforzamientos.

La perspectiva de que la emoción es unaimportante forma de procesamiento de infor-mación tiene implicaciones teóricas y prácticas.A nivel teórico, sugiere que los modelos deldesarrollo y mantenimiento de trastornos es-pecíficos pueden tener la necesidad de prestaruna mayor atención a los problemas en el pro-cesamiento emocional. A nivel práctico, estaperspectiva implica que los terapeutas tienen lanecesidad de (1) evaluar la manera en que lospacientes afrontan con la emoción y permane-cer alertas frente a los signos de evitación emo-cional, y (2) ayudar a los pacientes a identifi-car, expresar y afrontar con la emoción negati-va cuando resulta adaptativo hacerlo. Es en estepunto donde se pueden implementar una seriede técnicas de reconocida utilidad que han sidoapropiadamente descritas por Holland (2004).

El primer paso para ayudar a manejar adap-tativamente las emociones negativas es identi-ficar la evitación emocional y hacer que el pa-ciente preste atención a esta conducta. Este pro-cedimiento puede ser relativamente fácil cuan-do tanto la emoción como la maniobra de evi-tación ocurren en la sesión. Por ejemplo, unapaciente puede comenzar a llorar y enseguidaintenta ocultar sus lágrimas o cambiar de tema.En estos casos, el terapeuta simplemente pue-de anotar la conducta del paciente y pregun-tarle lo que estaba experimentando y por quéintentó interrumpir la expresión emocional.

Sin embargo, con una mayor frecuencia, senecesita inferir la emoción original y/o la fun-ción de evitación de la conducta del paciente.Por ejemplo, un paciente puede relatar un even-to que tiene claras implicaciones emocionalessin ningún signo de sentimientos. O el pacientepuede comportarse de una manera que es mal-adaptativa (p.e., automutilación o abuso de sus-tancias) y que parece tiene la función de ayu-dar a evitar la emoción.

Las técnicas cognitivas y conductuales es-tándar con frecuencia proveen buenas oportu-nidades para la observación de la evitaciónemocional. Por ejemplo, un paciente puede lle-gar a estar visiblemente perturbado cuando sele pide que haga una lista de la evidencia a fa-vor de un pensamiento negativo y luego ser in-capaz de pensar en cualquier evidencia adicio-nal. Del mismo modo, cuando se le pregunta loque ha ocurrido, indica que estaba comenzan-do a sentirse muy perturbado y tenía que dejarde pensar en el tema. De una manera similar,los pacientes pueden evitar una asignación parala casa debido a que temen que esto los abru-mará emocionalmente.

Una vez que la atención del paciente se havuelto hacia la evitación de la emoción, el siguiente

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paso es comenzar un proceso colaborativo paraintentar identificar los disparadores, las funcio-nes y las consecuencias de esta evitación. Entrelos factores que se deberían considerar están (1)qué emoción o emociones intenta evitar el pa-ciente; (2) bajo qué circunstancias; y (3) si laevitación es automática o está bajo un controlconsciente. Se deben explorar las creencias delpaciente acerca de la emoción. Las creenciasmaladaptativas típicas incluyen:

• “Mostrar las emociones es una debilidad”

• “Si me permito experimentar una emociónnegativa será algo insoportable”

• “No voy a ser capaz de detener el sentimien-to negativo”

• “Voy a ser incapaz de controlar mis accio-nes”

• “Voy a volverme loco”

• “El hecho de que me sienta de esta manerasignifica que soy una mala persona”

• “Si expreso una emoción negativa, otros vana reaccionar negativamente (p.e., rechazar,atacar, juzgar, ridiculizar)”

• “Experimentar una emoción negativa no cam-bia nada y es inútil”.

Leahy (2002) ha encontrado soporte empí-rico para la relación entre creencias maladapta-tivas acerca de las emociones y la psicopatolo-gía. Al correlacionar los puntajes de la Escala deEsquemas Emocionales con las puntuaciones delInventario de Depresión de Beck (BDI) y con elInventario de Ansiedad de Beck (BAI), encon-

tró que mayores niveles de depresión estabanasociados con sentimientos de culpa respecto alas emociones, la creencia de que las emocionesno eran comprensibles, y las percepciones deque las emociones implicarían una pérdida delcontrol y que tendrían una larga duración. Laansiedad estaba asociada con culpa, la creenciade que las emociones no eran comprensibles,una perspectiva simplista de las emociones, unacreencia en la falta de control, y menos acepta-ción de las emociones.

Es importante que se explore la historia deaprendizaje de los pacientes acerca de las emo-ciones. ¿Qué mensajes se le proporcionó al pa-ciente respecto a las emociones por parte de suspadres y pares? ¿Qué consecuencias han ocu-rrido en la vida del paciente cuando ha expresa-do una emoción? También se debe evaluar lasreacciones de la gente frente a la expresión emo-cional por parte del paciente en su vida actual.¿Los temores del paciente respecto a conse-cuencias negativas están basados fundamental-mente en su historia de aprendizaje, o tambiénreflejan algunos aspectos de la realidad actual?(Holland, 2004; Leahy, 2003).

Resulta de crucial relevancia ayudar a lospacientes a identificar los efectos negativos ypositivos de su evitación emocional. Esta evita-ción generalmente tiene beneficios a corto pla-zo, incluyendo la reducción de la perturbación ydel conflicto interpersonal, que son reforzantes.Con frecuencia los pacientes son conscientes deestos beneficios inmediatos, pero pueden sermenos conscientes de las consecuencias negati-vas a largo plazo de la evitación emocional. Elterapeuta debe ayudar a los pacientes a identifi-car estas consecuencias y su posible relación conlos problemas actuales. Este proceso puede re-querir de una atenta observación en una varie-dad de situaciones, antes que estas consecuen-cias resulten claras.

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Después de haber identificado la evitaciónemocional y cuando se ha establecido un acuer-do colaborativo (el ‘empiricismo colaborativo’del que habla Aaron Beck) con el paciente paramanejar el problema, se pueden utilizar ciertonúmero de técnicas que ayudan al paciente aafrontar más adaptativamente las emociones.Estas técnicas incluyen los desafíos cognitivos,la prevención de respuesta y la exposición, estoes, estrategias derivadas del paradigma cogni-tivo y conductual.

Desafíos cognitivos

La meta de los desafíos cognitivos es modi-ficar los supuestos y creencias maladaptativosde los pacientes acerca de las emociones. Enmuchos casos, la primera fase de este procesose centra en los aspectos educativos. Muchospacientes ni siquiera saben etiquetar adecua-damente las emociones que experimentan. Lospacientes que ven a las emociones como ame-nazantes y/o vergonzantes pueden requerir dela presentación de un modelo de procesamien-to emocional que enfatiza las funciones adap-tativas de las emociones. El modelo puede serpresentado como una hipótesis alternativa acer-ca de las emociones que pueden ser puestas aprueba junto con las creencias de los pacientes(Greenberg, 2002).

Cuando los pacientes son confrontados ini-cialmente con su evitación emocional, habitual-mente preguntan, “¿Por qué debería querer sen-tirme mal?”. Holland (2004) señala que unabuena respuesta por parte del terapeuta seríala siguiente, “De hecho, tiene sentido que noquiera sentirse mal. Sin embargo, si se permitesentirse mal (triste, colérico, ansioso, etc.) pro-bablemente no se va a sentir tan mal como es-pera, y el intento de evitar un sentimiento real-mente le hace sufrir más”. Este principio gene-ral puede ser elaborado luego con ejemplos es-pecíficos extraídos de la vida del paciente (p.e.,

“Cuidarse de no sentirse herida al evitar las re-laciones íntimas, la ha conducido a sentirse solay deprimida, lo cual refuerza su idea de que nomerece ser amada”).

A los pacientes se les puede pedir que exa-minen la evidencia para sus creencias, “¿Cuál esla evidencia de que si se permite sentirse tristeno va a ser capaz de dejar de llorar? ¿Esto hasucedido siempre? ¿Conoce a alguien que se hapasado llorando toda su vida?” Se puede exa-minar el doble estándar (“¿Le diría a una amigaque ella nunca tiene derecho a estar colérica?”).También se les puede pedir a los pacientes quedefinan los términos (“¿Qué quiere decir cuan-do afirma que mostrar una emoción es un signode debilidad? ¿Cómo define debilidad y fortale-za? ¿Puede ser alguien emocionalmente vulne-rable a veces y aun ser fuerte de otras maneras?¿La capacidad para tolerar antes que evitar unaemoción sería un signo de fortaleza?”). A lospacientes se les puede pedir que examinen lasventajas y desventajas de sus creencias y es-quemas emocionales Como parte de este pro-ceso a los pacientes se les puede dar la tarea dehacer un seguimiento de las consecuencias de laexperiencia y expresión emocional versus laevitación (Leahy, 2003).

La empatía puede ser una estrategia útil paradesafiar las creencias maladaptativas de los pa-cientes acerca de las emociones. Con mucha fre-cuencia los pacientes temen que sus emocionessean incomprensibles, intolerables o “locas”, yque el hecho de expresarlas les traerá consigorechazo, venganza u otras consecuencias inter-personales negativas. Cuando el terapeuta escapaz de comunicar al paciente un entendimien-to preciso de la manera en que éste se está sin-tiendo (aun si la emoción es fuertemente aversi-va y/o el terapeuta cree que está basada en unaevaluación errónea), el paciente puede comen-zar a modificar estas creencias.

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Entrenamiento en habilidades de afronta-miento

Además de desafiar las creencias acerca delas emociones, puede ser útil enseñar a los pa-cientes habilidades más adaptativas de afron-tamiento. Sin estas habilidades alternativas parael paciente puede ser muy difícil abandonar omodificar sus conductas de evitación. Depen-diendo de las necesidades y déficit de los pa-cientes, se pueden implementar estrategiascomo el entrenamiento en relajación, distrac-ción, solución de problemas, habilidades de co-municación, manejo de la cólera y entrenamientoasertivo.

En el caso de algunos pacientes, la dificultadpuede no residir tanto en que el método preferi-do para tratar con las emociones desagradablessea problemático en sí mismo, sino más bien queusan inflexiblemente una forma de afrontamientoemocional en todas las situaciones. A los pacien-tes se les debe alentar (y entrenar) a desarrollarun menú variado de habilidades de afrontamien-to de sus emociones negativas.

Prevención de respuesta

La prevención de respuesta es otra impor-tante técnica para ayudar a los pacientes a afron-tar sus emociones negativas. En esencia, los pa-cientes necesitan dejar de usar sus típicas mane-ras maladaptativas de evitar las emociones. Paraalgunos pacientes, esto significará la eliminaciónde obvias conductas destructivas, como el abu-so de sustancias, los atracones en los trastornosalimentarios o la automutilación. Para otros, laprevención de respuesta implica bloquear losmovimientos sutiles fuera de la emoción en elmismo proceso de las sesiones de terapia. Deesta manera, se puede tomar nota de conductascomo ocultar el llanto o cambiar repentinamente

el tema, y el paciente puede ser alentado a vol-ver hacia las emociones. Este proceso general-mente tiene que ser repetido numerosas vecesen el curso de la terapia.

Se necesita prestar una atención especial alas distorsiones cognitivas que funcionan paraayudar a evitar una emoción. Inicialmente estospensamientos pueden ser desafiados utilizandolas técnicas estándar. Sin embargo, cuando unpensamiento ha sido claramente identificado ensu rol auto-protector, puede ser más útil simple-mente tomar nota de éste y alentar al paciente acentrarse más bien en la emoción y en los pen-samientos que están siendo evitados.

Holland (2004), refiere el caso de un pa-ciente con depresión que pasaba horas repro-chándose a sí mismo como una mala personaporque había fracasado en dar los pasos nece-sarios para emprender ciertos proyectos. Losdesafíos cognitivos habían alterado poco estepatrón. Al mismo tiempo, realmente el pacientenunca había dado los pasos necesarios paracomenzar estos proyectos. Cuando se le hizover esta aparente contradicción, el pacientemanifestó que, si bien se sentía mal reprobán-dose a sí mismo, esto era mejor que la ansie-dad que sentía cuando contemplaba la posibili-dad de iniciar acciones porque estaba segurode que fallaría en cualquier cosa que intentara.Una vez que se identificó a los pensamientosauto-deprecatorios como una forma de evita-ción, se comenzó a interrumpirlos en la sesióny a trabajar directamente los temores subya-centes de incompetencia del paciente.

Exposición

Los pacientes que habitualmente evitan lasemociones pueden necesitar ser expuestos a suspropias emociones, así como a los pensamien-

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tos y situaciones que las desencadenan. Esteproceso, de acuerdo a Holland (2004), tienevarias metas: (1) ayudar a los pacientes a dar-se cuenta que pueden tolerar las emocionesnegativas y que las consecuencias de hacer estoson menos aversivas que las consecuencias dela evitación; (2) alterar las creencias maladap-tativas que sólo pueden ser accesibles cuandoson activadas las emociones; y (3) ayudar a lospacientes a usar las emociones en sus funcio-nes adaptativas de información, comunicacióny motivación.

En algunas situaciones, la exposición a lasemociones evitadas se puede cumplir a travésde ejercicios planificados. Por ejemplo, se pue-de separar una sesión para discutir un tópicoemocional que habitualmente es objeto de evi-tación. El proceso puede ser similar a la estra-tegia de “volver a contar” que se utiliza en eltratamiento del trastorno por estrés postraumá-tico, donde se graba la narración del pacientey se le da como tarea que preste atención aeste registro de una manera repetida (Leahy &Holland, 2000). Alternativamente, a los pacien-tes se les puede dar como asignación que tole-ren una emoción o situación perturbadora invivo durante un período de tiempo sin utilizarsus habituales mecanismos (maladaptativos) deafrontamiento. Greenberg & Safran (1987) se-ñalan que las técnicas de la Gestalt, como elejercicio de la silla vacía, también pueden faci-litar la exposición emocional.

Se señala también que la relación terapéuticapuede ser utilizada para fomentar la exposiciónemocional. Diferentes aspectos de la relaciónfrecuentemente desencadenan esquemas emo-cionalmente cargados. La discusión de las reac-ciones del paciente frente a las interacciones conel terapeuta puede constituirse en una potentetécnica para acceder a las emociones evitadas ypara desafiar los miedos respecto a su expre-sión. Esto es particularmente verdadero cuando

las maniobras de un paciente para evitar estasemociones comienzan a interferir directamentecon el proceso de terapia (Greenberg y Paivio,2000).

LOS ESQUEMAS DEL TERAPEUTA

El terapeuta no se encuentra inmune frentea las distorsiones cognitivas y las repercusio-nes emocionales que traen consigo: “Este pa-ciente es un ‘hueso’ ” (etiquetación); “Él nomejorará nunca” (Adivinación del futuro); “Élno logra ninguna mejoría” (pensamiento todo onada); “Es mi culpa que el paciente siga depri-mido” (personalización); “No puedo soportarcuando el paciente se queja” (catastrofización);“El paciente debería hacer su asignación” (pen-samiento debería); “Siempre me pasa esto conlos pacientes” (sobregeneralización), son ejem-plos de pensamientos automáticos que reflejandeterminados sesgos sistemáticos en el proce-samiento de la información, esto es, distorsio-nes cognitivas.

En principio, como lo señala Leahy (2001),se debe tener en cuenta que hay varios aspectosque hay que considerar en el tratamiento cogni-tivo-conductual de los pacientes. Primero, lameta de la terapia es ayudar al paciente, no alterapeuta. Segundo, ninguna terapia funcionapara todos. Tercero, la terapia requiere de lacolaboración del paciente y del terapeuta. Noobstante, cuando el terapeuta examina y reco-noce que está poniendo en juego algunas distor-siones cognitivas y supuestos maladaptativos,puede utilizar todas las técnicas que son útilespara desafiar los pensamientos de sus pacien-tes. En la siguiente tabla se proporciona unamuestra de distorsiones cognitivas que se ha en-contrado son habituales en los terapeutas quehacen terapia cognitivo-conductual (Leahy,2001).

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Distorsión

Personalización

Catastrofización

Etiquetación(del paciente)

Etiquetación(del yo)

Lecturade mente

Adivinacióndel futuro

Pensamientotodo o nada

Razonamientoemocional

Descontaralgo.

Sobregenerali-zación.

Ejemplo

“El paciente no mejoraporque no soy un buen

terapeuta”

“Es terrible que el pacienteesté pensando en el

suicidio”

“Este paciente es unproblema, sólo se queja”

“Debo ser un malterapeuta”

“El paciente piensa quesoy

incompetente”

“Este paciente jamásmejorará”

“Nada parecefuncionar”

“Me siento mal viendo aeste paciente,así que la

terapia debe estar yendomal”

“Cualquiera hubieraayudado a este paciente”

“No he ayudado a estepaciente. No puedo

ayudar a ningún Paciente”

Respuesta Racional

Los pacientes no mejoran por muchas razones. El paciente ha teni-do este problema antes de comenzar la terapia. Tú has ayudado amuchos otros pacientes.

Pensar en el suicidio es muy común entre los pacientes deprimidos.Tú estás aquí para ayudar a la gente a pensar en sus problemas. Nohay ninguna ventaja en que te muestres catastrófico. Nada terribleha sucedido aun. Hay muchas cosas que puedes hacer para ayudar:Puedes analizar con el paciente alternativas, examinar metas a corto ylargo plazo, ayudar al paciente a desafiar su pensamiento negativo

El paciente es un ser humano que está sufriendo. No quiere sufrir yla dificultad y resistencia que expresa probablemente le causa másincomodidad que lo que te suscita a ti. Intenta ver la vida a través desus ojos y desarrolla una curiosidad compartida con el pacienteacerca de los problemas actuales.

Hay alguna gente con la que tú trabajas bien y otros con lo que nolo haces. Aun los terapeutas más “afamados” cometen errores. Con-sidera el rango de pacientes con los que has trabajado—¿Hay algu-no al que le has ayudado? Ningún terapeuta es perfecto.

Esto es poco probable si el paciente continúa buscando ayuda.Aun si el paciente piensa que fuiste incompetente, no significa quelo seas. Probablemente no sabes lo que el paciente realmente estápensando. Si el paciente piensa que eres incompetente, puede serque sea la manera en que responde al apoyo en su vida.

Tú no sabes que esto sea una verdad. En realidad, mucha gentemejora un poco y tiene buenos y malos momentos. Echa una miradaa las fluctuaciones del ánimo de este paciente y vas a descubriralgunos momentos mejores que otros. Hay una variedad de técni-cas e intervenciones que aun no has intentado.

Nuevamente, puede haber algunas fluctuaciones en el funciona-miento de este paciente. El paciente ha llevado un registro del esta-do de ánimo y has encontrado que su ánimo varía con el momentodel día, las actividades y los pensamientos.

Tus sentimientos no son una guía para evaluar si el paciente estálogrando o no algo con el tratamiento. Sin embargo, podrías exami-nar si la forma en que te estás sintiendo puede ser similar a la maneraen que otra gente se siente al intentar ayudar a esta persona.

Tú no sabes si esto es verdad, pero aun si lo fuera, tú has ayudadoalgo. Esto es lo que cuenta.

Realmente tú no sabes que no has ayudado a este paciente. Pero sino lo has ayudado, has ayudado a otros y aun puedes ayudar anuevos pacientes.

TABLA 2. Distorsiones cognitivas habituales y sus respuestas racionales

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Leahy (2001) señala también que hay mu-chos motivos por lo que una persona se sienteatraída a la profesión de psicoterapeuta. A mu-chos clínicos les gustaría creer—o desearían queotros crean—que su más importante motivo esel deseo de ayudar a la gente. Sin embargo, elrol de terapeuta permite también que la personapersiga otros motivos o necesidades. Se puedeincluir el deseo de ser necesitado por otra per-sona, el poder y el control, el voyeurismo emo-cional, el deseo de experimentar vicariamenteotras vidas o intensos sentimientos, el prestigio,el dinero, la necesidad de “reparar” o expiar lasrelaciones perjudicadas de uno mismo, la nece-sidad de ser una “buena persona” o de ser per-cibido como “bueno” por otros, y la necesidadde ser admirado. Esta lista, como bien lo señalael mismo Leahy, está lejos de ser exhaustiva.

Ya en el campo de la terapia cognitivo-con-ductual (TCC), algunas personas se sienten atraí-das para ser terapeutas porque esto les permiteun sentido de competencia, de superioridad yde aparente eficacia. Como señalan Beck et al.(1983) incluso en las etapas formativas, los fu-

turos terapeutas pueden volcarse a los libros máspopulares de TCC o a los manuales de trata-miento en una búsqueda ávida de técnicas conla idea de que estas estrategias le van a permitiral terapeuta “solucionar” todo. Esta ilusión decompetencia puede permitirle al terapeuta per-seguir otras metas de una manera no consciente.

De la misma manera que los pacientes tieneny ponen en juego diferentes esquemas cogniti-vos y emocionales, los terapeutas también ha-cen uso de estas estructuras en la relación tera-péutica y en otros encuentros interpersonales.Hay todo un proceso de “auto-práctica” paratomar conciencia y manejar adecuadamente losesquemas que pueden interferir el proceso deterapia. Leahy (2001), ha delineado una varie-dad de esquemas maladaptativos comunes a loscuales pueden adscribirse los terapeutas (vertabla 1). La tarea para el terapeuta implica algu-nos pasos: (1) examinar la tabla y preguntarse sialgunos de los esquemas o supuestos se aplica así mismo; (2) preguntarse si hay ciertos pacien-tes que parecen elucidar un esquema antes queotro.

Supuestos

“Tengo que curar a todos mis pacientes. Siempre debo lograr estándares elevados. Mispacientes deben hacer un excelente trabajo. Nosotros no debemos perder el tiempo nunca”.

“Estoy intitulado para ser exitoso. Mis pacientes deben apreciar todo lo que hago por ellos.No debería sentirme aburrido cuado hago terapia. Los pacientes intentan humillarme”.

“Los conflictos son perturbadores. No debería abordar problemas que van a molestar alpaciente”.

Si mi paciente se siente incómodo con la terapia, me podría dejar. Es una situación perturba-dora cuando el paciente termina. Podría quedarme sin pacientes”.

“Me siento controlado por el paciente”. Mis movimientos, sentimientos o lo que digo estánlimitados. Debería ser capaz de hacer o decir lo que quiero. Algunas veces me preocupa quevaya a perder mi propio yo en la relación”.

“Tengo que controlar mi ambiente y a la gente que me rodea”.

Esquema

Estándaresdemandantes

Persona especial,superior

Sensibilidad alrechazo

Abandono

Autonomía

Control

TABLA 3. Guía para los esquemas del terapeuta cognitivo-conductual

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“Alguna gente es básicamente gente mala. La gente debe ser castigada si hace cosasmalas”.

“Con frecuencia me siento provocado. El paciente está intentando molestarme.Tengo que estar en guardia para que no saquen ventaja de mí o me hieran.Usualmente tú no puedes confiar en la gente”.

“Quiero que el paciente guste de mí. Si el paciente no es feliz conmigo, entonces significaque estoy haciendo algo malo”.

“Es importante que yo agrade al paciente. Me molesta si no agrado a un paciente. Nosotrosdebemos llevarnos bien—casi como amigos”.

“Quiero preservar para mí los pensamientos y sentimientos acerca de mis pacientes. Nodeseo proporcionarle lo que quieren. Siento que soy emocionalmente reservado durante lassesiones”.

“Siento que no se qué hacer. Temo que voy a cometer errores. Me preocupa si soy realmen-te competente. Algunas veces siento que quiero darme por vencido”.

“El paciente está poniendo dificultades para lograr mis metas. Siento que estoy perdiendoel tiempo. Debería ser capaz de lograr mis metas en las sesiones sin la interferencia de lospacientes”.

“Debería satisfacer las necesidades de mis pacientes. Debería hacerles sentir mejor. Confrecuencia las necesidades de los pacientes tienen prioridad sobre las mías. Algunas vecescreo que haría casi cualquier cosa para satisfacer sus necesidades”.

“Me siento frustrado cuando estoy con este paciente porque no puedo expresar la maneraen que realmente me siento. Me es difícil suprimir mis sentimientos. No puedo ser yomismo”.

Enjuiciamiento

Persecución

Necesidad de aprobación

Necesidad degustar a otros

Denegación

Indefensión

Inhibición de metas

Excesivoautosacrificio

Inhibición emocional

COLOFON

Es importante precisar, como señala Leahy(2003), que los pacientes no responden simple-mente a una técnica, a un plan de tratamiento o ala terapia cognitivo-conductual. Los pacientes res-ponden fundamentalmente a un terapeuta parti-cular—otra persona—alguien que tiene una his-toria de vida y un estilo propio de afrontar loseventos de la vida (incluyendo los desafíos delproceso de terapia); que posee un estilo de pro-cesar la información donde no se excluyen las dis-torsiones cognitivas, y que muchas veces pone enjuego sus intrincados esquemas cognitivos y emo-cionales. Dicho de un modo simple, los pacientesse relacionan fundamentalmente con otra persona.

A estas alturas del desarrollo de la TCC,resulta imprescindible tomar en cuenta los es-quemas emocionales y las estrategias de evita-ción emocional del paciente (y del terapeuta)con tres objetivos fundamentales: 1) Implemen-tar estrategias específicas para eliminar o dismi-nuir los esquemas emocionales negativos y re-emplazarlos por otros más funcionales y adap-tativos, 2) Superar los bloques emocionales quepueden constituirse en una modalidad importan-te de resistencia en el proceso de la terapia, 3)Trabajar la evitación emocional implementandotécnicas cognitivas, conductuales y experiencia-les. Son aspectos que, a no dudar, resultan deimportancia crucial en el proceso de la TerapiaCognitivo-Conductual.

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REFERENCIAS

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32


Describa el recuerdo de su historia con el mayor detalle que pueda:

¿Qué sentimientos o emociones experimentó en esta historia?

¿Qué pensamientos tiene al recordar esta historia?

¿Qué partes de esta historia—qué recuerdos—fueron los más dolorosos? ¿Por qué?

¿Cómo se siente después de haber escrito esta historia?

PROMOTEC/emg.

APENDICE 1

Escribiendo una Historia

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ESQUEMAS EMOCIONALES, EVITACION … ESQUEMAS EMOCIONALES EVITACIO… · 12 REVISTA DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL HERMILIO VALDIZAN Una de las críticas habituales a la Tera-pia Cognitivo-Conductual