Esophageal Anastomosis

8/8/2019 Esophageal Anastomosis

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Esophageal AnastomosisSteven J . Mentzer, MD

E s o p i m g e a l r e s e c t i o n i n v o l v e s t h e a n a s t o m o s i s o f ap r o x i m a l e s o p h a g e a l s e g l n e n t w i t h e i t h e r t h e d i s t a le s o p h a g u s o r a n i n t e r p o s e d g a s t r o i n t e s t i n a l c o n d u i t .S h o r t - s e g l n e n t r e s e c t i o n s o f t ll e e s o p l m g u s w i t he s o p h a g o - e so p h a g o s t o m y a r e u n n s u a l f o r s e v e r a l a n a -t o m i c r e a s o n s . F i r s t , t h e s e o n e n t a l b l o o d S U lJ lll y t o t h ee s o p h a g u s l i m i t s t h e m o b i l i t y o f t h e p r o x i n m l a n t i d i s t a le s o p h a g u s . S e c o n d , t h e i n t r i n s i c n n t s c u l a r t o n e o f tl~ ee s o p h a g n s p l a c e s b i d i r e c t i o n a l t e n s i o n o n t l~ e a n a s t o m o -s i s . F i n a l l y , m o s t e s o p h a g e a l p r o b l e m s t h a t a r e l l o t e n -t i a ll y a m e n a b l e t o a s e g m e n t a l r e s e c t i o n , s u c h a s r i n g so r s h o r t s t r i c t u r e s , a r e e f f e c t i v e ly t r e a t e d w i t h e n d o -s c o p i c a p p r o a c h e s . A s a r e s u h , t h e e s o p l m g e a l a n a s t o -m o s i s g e n e r a l l y i n v o l v e s u se o f a n i n t e r p o s i t i o n g r a f t o fs t o m a c h , j e j u n u m , o r c o l on .

T h e m o s t i m p o r t a n t c o n s i d e r a t io n i n a n e s o p h a g e a la n a s t o m o s i s i s ti le b l o o d s u p p l y o f t h e c o n d u i t . R e p l a c e -m c n t o f t il e e s o p h a g u s r e q u i r e s a c o n d u i t w i t h a

s u f f i c i e n t b l o o d s u p p l y t o i l e a l a n a n a s t o m o s i s a t it sm o s t i s e h e m i c e x t r e m e . I n c o n t r a s t t o t i l e s e g a n e n t a lb l o o d s u p p l y o f t h e n a t i v e e s o p h a g u s , t h e i n t e r p o s i t i o ng r a f t m u s t p r o v i d e i t s o w n a x i a l ] l l o o d s u p p l y . F o re x a m p l e , t h e s t o n m e h i n t e r p o s i t i o n g r a f t is b a s e d o n t h eg a s t r o e p i p l o ie a r t e r y ( F i g 1) . T h e s h o r t g a s t r ic a r t e r i e s ,a n d o c c a s i o n a l l y t h e p o s t e r i o r g a s t r ic a r t e r y , 1,2 n o r -m a l l y s u p p l y t h e d i s t a l p o r t i o n o f tl le g a s t ri c " t u b e . ' '3T i l e a d e q u a c y o f th e b l o o d s u p p l y t o th i s r e g i o n is t h ep r i m a r y d e t e r m i n a n t o f a n a s t o m o t i c l e a k s a n d s t r ic -t l l r e s . "1

A n o t h e r a n a t o n f i c c o n s i d e r a t i o n i s t il e l o c a t i o n o f t il ea n a s t o m o s i s . I n m o s t c a s e s, t h e a n a s t o m o s i s c a n b ep e r f o r m e d a t t h e l ev e l o f e i t h e r t h e t h o r a c i c o r c e r v i c a le s o p h a g u s . C e r v i c a l e s o p h a g e a l a l m s t o m o s c s ] r o v e t h ea d v a n t a g e o f m i n i m i z i n g ti le l e n g t h o f r e s i d u a l e s o p h a -g u s . M o s t s t u d i e s o f e s o p h a g e a l c a n c e r s u g g es t t h a t t h el e n g t h o f ti l e s u r g i c a l m a r g i n c o r r e l a t e s w i t h a n a t o m i c

L i n e o f i n c i s i o n _P o s t er io r g a s tr ic a r t e r y ~

L e f t g a s t r i c a r t e r y~ i l R e l a t i v e l y i s c h e m i c

R i g h t g a s t r i c a r t e rG a s t r o d u o d e n a l ~ . . - .a r t e r y /

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g a s t r i ca r t e r i e s

S p l e n i c a r t e r y

G a s t r o e p i p l o ic a r t e r y1 Blood supply to t i le s tonmeh.

Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Vol 5, No 4 (November), 2000: pp 231-2,1,1 2 3 1


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2 3 2 STEVE~XJ. MENTZERrecurrence.5 Fur the rmor e, esophageal carcinoma in tilecontext of Barrett' s epithelium is frequently nmhifo-cal. 6 Near-total removal of the esophagus may contrib-ute to regional control of the disease and also todecrease d risk of local recurre nce. Aia additional func-tional benefit of minimizing the length of residual

esophagus is decrea sed reflux. Because of the favorablepressure-vo lume relationships of most conduits, refluxand regurgitation are lower when the length of tileresidual esophagus is minimized. Finally, anastomoticcomplications such as leakage and stricture are argu-ably less morbi d in tile neck. 7

S U R G I C A L T E C H N I Q U E

S i tes o f esop hag ea l a nas to mo s is -..._ .\k.a

G a s !ar te rpedi(\

/fA

Lef t co l ic a r te r ia lped ic le

m e s e n t e r ia r t e r y

2 See legeml on opposite page.


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ESOPIIAGEAL ANASTOMOSIS 2 3 3

2 T h e p r e f e r r e d c o n d u i t f o r e s o p h a g e a l an a s t o m o s i s i s t il e s t o m a c h ( A ). T i l e s t o m a c h i s a h e a r t yo r g a n t h a t i s g e n e r a ll y r e s i s ta n t t o s u r g ic a l i n j u r y a n d t o r s i o n . A l so , o p e r a t i o n s u s i n g a g a s t ri c c o n d u i tr e q u i r e o n l y a s i ng l e an a s t o m o s i s , w h e r e a s j e j u n a l o r c o l o n i c c o n d u i t s r e q u i r e a l l a d d i t i o n a lj e j u n o - j e j u n o s t o n W o r c o l o - c o l o s to m y . P r e p a r a t i o n o f t il e g a s t r i c c o n d u i t i n c l u d e s t h e c a r e f u lp r e s e r v a t i o n o f t h e g a s t r o e p ip l o i e a r c a d e a s w e l l a s d i v i si o n o f t h e l e f t g a s t r ic a n d s h o r t g a s t r i ca r t e r i e s . B e c a u s e e s o p h a g e a l a n a s t o m o s e s i n v o l v e b i l a t e r a l v a g o t o m y , a m i n o r i t y o f p a t ie n t s w i l ld e v e l o p i m p a i re d e m p t y in g w i t h o u t a d r a i n a g e p r o c e d u r e , s E i t h e r p y l o r o l d a s t y o r p y l o r o m y o t o m yc a n i m p r o v e p o s t o p e r a t i v e g a s t r i c e m p t y i n g . 9

A l t e r n a t i v e c o n d u i t s a r e t h e c o l o n ( B ) a n d j e j u n u m ( C ) . T h e d e s c r i p t i o n o f a " l e f t " c o l o ni n t e r p o s i t i o n g r a f t r e f e r s t o t h e b l o o d s u p p l y o f t h e c o l o n ; ti le s e g m e n t o f b o w e l u s e d a s t h e c o n d u i t i st il e t r a n s v e r s e c o l o n a n d a p o r t i o n o f th e r i g h t c o l o n . P r e p a r a t i o n o f th e c o l o n i n t e r p o s i t i o n f o c us e s o np r e s e r v i n g t h e a r t e r i a l a r c a d e . S o m e a u t h o r s h a v e a d v o c a t e d d i v i d i n g t h e m i d d l e c o l i c a r t e r y a t i t sb a s e t o m a x i m i z e c o l l a t e r a l p e r f ll s i o n . 1~ S i m i l a r ly , j e j n n a l i n t e r p o s i t i o n g r a f t s p r e s e r v e t h e m e s e n t e r i ea r t e r i a l a r c a d e , n A h h o u g l l t h e a r t e r i a l i n t e r c o n n e e t i o n s i n t h e s m a l l b o w e l a r c a d e a r e l e ssp r e d i c t a b l e , t h e v e ss e ls c a n b e r e a d i l y i d e n t i f i e d b y t r a n s i l h u n i n a t i o n .

T o m i n i m i z e a n a s t o m o t i e c o m p l i c a t i o n s , t h e i n t e r p o s i t i o n g r a f t m u s t l m v e s u f f i c i e n t l e n g t h t op r o v i d e a t e n s i o n - f r e e a n a s t o m o s i s . T i l e g a s tr i c c o n d u i t c a n p r o v i d e t h i s l e n g t h , p a r t i c u l a r l y w h e nc o m b i n e d w i t h a n e x t e ns i ve K o c h e r m a n e u v e r a n d c o n s t r n c t ed a s a n a r r o w t u b e a l o n g t he g r e a t e rc u r v a t u r e o f t h e s t o m a c h . W e f a v o r c o n s t r u c t i n g a n a r r o w t u b e , b e e a n s e t h e p e r fi ~ s io n o f t h e e n t i r ec o n d n i t d e p e n d s o n n f i c r o v a s e u l a r c o l l a t e r a l s f r o m t h e g a s t r o e p i p l o i e a r t e r y , m l 3 a n d a n a r r o wc o n d u i t m i n i nf iz e s t h e d e p e n d e n c y o f t h e l e s s e r c u r v a t u r e o f t h e s i o m a c h o n t h e s e c o l l a t e r a l v e s se l s.A n o p p o s i n g a r g u m e n t i s t h a t t h e e n t i r e s t o m a c h s h o u l d b e u s e d a s a n i n t e r p o s i t i o n g r a f t t o d e c r e a s et h e r i s k o f a n a s t o m o t i e l e a k a g e . A p l a u s i b le e x p l a n a t i o n f o r t h i s p o t e n t i a l a d v a n t a g e i s t l m t th e u s e o ft h e e n t i r e s t o m a c h e f f e c ti v e l y p r e v e n t s t h e s t o m a c h ' s " l o w - p e r f u s i o n " z o n e o f th e s t o n m c h f r o m b e i n gi n c o r p o r a t e d i n t h e e s o p l m g e a l a n a s t o m o s i s . W e p r e f e r t o a g g r e s s iv e l y m o b i l i z e th e g a s t r i c c o u d u i t ,d e l i v e r a s m u c h l e n g t h a s p os s i b le i n t o t h e n e c k , a n d r e m o v e t h e r e d u n d a n t g a s t r ic c o n d u i t in situ.


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2 3 4 S T E V E N J . M E N T Z E R

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S u r g i c a l t a p e s t r e t c h e d f r o m~ . _ j ~ / " - - .. e x p o s e d b o w e l t o9 c e r v i c a l i n c i s io n/ , . , . . . . _ , . _ . ~ _ ~ ~ .~ ~

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\ T r a n s v e r s e c o l o ns t r e t c h e d a s f a rc e p h a l a d a s p o s s i b l e

I , \

3 F o r a l te r n a t i v e c o n d u i t s , t il e a p p r o l , r i a te l e n g t h o f j e j u m u n o r c o l o n c a n b er e a d i l y m e a s u r e d . T h e p r o x i m a l p o r t i o n o f t il e p o t e n t ia l b o w e l g r a f t i s st r e t c h e dc e p h a l a d a s f a r a s p o s s i b l e o n t i l e a n t e r i o r c h e s t w a l l . T i l e l e n g t h o f t h e i n t e r p o s i t i o ng r a f t i s th e n m e a s u r e d f r o m t if fs p o i n t t o t h e l e v e l o f t h e p l a n n e d e s o p h a g e a la n a s t o m o s i s . T h e m e a s u r e d d i s t a n c e i s t r a n s p o s e d t o a l en g t h o f b o w e l u s i n g a s u r g ic a lt a p e . T h e j e j u n u m a n d c o l o n a r e d i v i d e d a t ti ff s p o i n t .


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E.fiOIqlAGEALANASTOMOSIS 235

Placement of stomach tubethrough chest to neck using aplastic bag and suction with aballoon catheter

: " " " " " " . . . .. . . .. . . .. . . .. ." ' : : ' " ~ " : " " - '" " ~ ' ' < "~ : ~ '~~ L . / : ' : ~ " ; : ; ~ '" " : " " ' : : : : ~ ' '; ; : ' : ~" ; : : - ~ ' - ~ ". . . . . . '~: ~ " 'b~', "y * ; )

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4 A l l t h r e e c o n d u i t s a r e d e l i v e r e d t o t h e n e c k t h r o u g h t h e p o s t e r i o r m c d i a s t i n u m . T o m i ni m i z et r a u m a t o m i c r o v a s c u l a r c o l l a te r a l s a n d t o r s i o n o s t h e b l o o d s u p p l y , w e u s e a v a c u u m : b a gt c c l m i q u e . T h e c o n d u i t i s p l a c e d i n a p l a s t ic a r t h r o t o m y o r v i d e o e n d o s c o p y b a g . A 3 0 - c c F o l e yc a t h e t e r i s p a s s ed f r o m t h e n e c k t h r o u g h t h e e s o p h a g e a l h i a t u s . T I L e b a l l o o n o f t h e F o l e y c a t h e t e r i si n s e r t e d t h r o u g h t h e a p e x o f t il e a r t h r o / o m y b a g , t i le b a l lo o n i s i n f la t e d , a n d a t i e i s p l a c e d a t t i l eb a s e o f t i le b a l l o o n . T l w t ie m u s t p r o v i d e a n a i r t ig h t e x t e r n a l s e a l , y e t p e r m i t c r e a t i o n o f a v a c u t t mt h r o u g h t h e c e n t r a l l u m e n o f t h e F o l e y c a t h e t e r . W h e n v a c u u m i s a p p l i e d t o t h e F o l e y c a t h e t e r , t h ep l a s t i c b a g c o l la p s e s a r o u n d t h e c o n d u i t . T h e v a c l t n m m a i n t a i n s t r a c t i o n a n d o r i e n t a t i o n o f ti lec o n d u i t a s i t is d e l i v e r e d i n to t h e n e c k .I f t h e b l o o d s u p p l y i s a d e q u a t e , t h e s p e c i fi c t e c h n i q u e f o r e s o p h a g e a l a n a s to m o s i s c a n b e t a i l o r e dt o t h e s u r g e o n 's p r e f e r e n c e . F o r a h a n d - s e w n a n a s t o m o s i s, a l i n e a r e n t c r o t o m y i s m a d e w i t he l c c t r o c a u t e r y o n t h e a n t e r i o r s u r f a c e o f t h e c o n d u i t . P l a c i n g th e e n t c r o t o m y o n t h e a t t te r i o r s u r f a c ec n s u r e s t h a t a n y a n a s t o m o t i c l e a k c a n e a s i ly d r a i n t l n 'a ~ g h t h e c c r v i c a l in c i s io n , b l a n y p a t i e n t s w i t ha f i m c t i o n a l v a g o to m y a n d / o r o b s t r u c t i o n o f t h e e s o p h a g u s e x p e r i e n c e o v e r g r o w t h o f a n a e r o b i cb a c t e r i a i n t h e g a s t r i c c o n d u i t . T o m i n i m i z e c o n t a m i n a t i o n a t t h e a n a s t o n ~ o s i s s i t e , p e n i c i l l i n i si n s t il l e d i n to t h e s t o m a c h a t t il e b e ~ n n i n g o f ti l e o p e r a t i o n . I n a d d i t i o n , m c t r o n i d a z o l c i s i n c lu d e d i nt il e p e r i o p e r a t i v e a n t i b i o t ic re ,men.


6/11

236 STEVEN J. MENTZER

Esophag eal anastomosis held open withtension on interrupted sutures

/ ) Stay sutures in"corners" of anastomosis

// /

l ( ~ t i / ~ ' \ \ \ \ ' r,.

T i l e h a n d - s e w n a n a s t o m o s i s c a n b e c o n s t r u c t e d ~ t h a n y o f t il e t h r e e c o n d u i t s a n du s i n g e i t h e r a n i n t e r r u p t e d o r a r u n n i n g t e c h n iq u e . S t a y s u t u r e s a r e u s e d t o al ig n t h ea n a s t o m o s i s a n d e v e r t t h e m u c o s a . T h e p r i n c i p a l c o n s i d e r a t i o n o f t h e i n t e r r u p t e da n a s t o m o s i s i s m u c o s a l a p p r o x i m a t i o n w i t h o u t s t r a n g u l a t i o n . T h e i n t e r r u p t e d s u t u r e dt e c h n i q u e u s e s a si n g l e l a y e r o f n o n a b s o r b a b l e 3 - 0 s u t u r e . I n m o s t e a s e s , a f u l l - t h i c k n e s ss i m p l e s u t u r e p r o d u c e s a d e q u a t e n m c o s a l a p p o s i t io n . T h e s u t u r e m u s t b e o f s u f fi c ie n td e p t h t o w i t h s t a n d t h e g r a v i t a t i o n a l t e n s io n o n t h e a n a s t o m o s i s p r o d u c e d i n t h e u p r i g h tp o s i ti o n . B e c a u s e o f r e p o r t s o f v e r t e b r a l o s t eo m y e l i ti s l ~ t a c k i u g s u t u r e s f r o m t h e c o n d u i t t ot h e p r e v e r t e b r a l f a s c ia , d e s i g n ed t o m i n i m i z e a n a s t o m o t i c t e n s i o n , a r c n o l o n g e r u s e d. T h es u t u r e i s t i e d w i t h s u f f i c i e n t t e n s i o n t o g en t l y a p p r o x i m a t e t h e w a l l s o f th e e s o p h a ~ l s a n dc o n d u i t .


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ESOI'IIAGEA L ANASTOMOSIS 2 3 7

6 A n a n a s t o m o s i s c o n s t r u c t e d w i th a r u n n i n g t e c h n i q u e i s p e r -f o r m e d w i t h s i m i l a r c o n s i d e r a t i o n s . T h e s t a y s u t u r e s a r e u s e d t o a l i g nt h e a n a s t o m o s is a n t ! a l so p r e v e n t l m r s e - s t r i n g n a r r o w i n g .

A n t e r i o r r o w o f a n a s t o m o s i sc o m p l e t e d f o l l o w i n g p l a c e m e n t o f

n a s o g a s t r i c t u b e

P o s t e r i o r r o w o f a n a s t o m o s i ss e w n w i t h c o n t i n u o u s f ul l

7 ' T i l e a n a s t o m o s i s is c o n s t r u c t e d u s i ngd o u l J l e - a r m c d 3 - 0 m o n o f i l a m e n t s u t u r e . T i l ec h a l l en g e o f t il e r u n n i n g t e c h n i q u e i s t o p r o d u c ea g e n tl e n m c o s a l a p p r o x i n l a t i o n . P a r t i c u l a r l y i lla t e a c h i n g s e t ti n g , t h e t e n d e n c y i s to w a r d o v e r -t i g h tn e s s a n d b o r d e r l i n e s t r a n g u l a t i o n . T i l e s t a ys u t u r e s a r e i n c o r p o r a t e d i n t o t h e a n a s t o m o s i sf o r a d d i t i o n a l s u p p o r t a n t i te n s i o n r e d u c t i o n .


8/11

2 3 8 ST E VE N J . M E NT Z ER

Stapled anastomosis of stomach tube andcervical esophagus

/. !

, , / ,

- 2 . "

8 A s i m p l e a h e r n a t i v e t e c h n i q u e , a s t a p l ed f u n c t i o n a l e n d - t o - e n d a n a s t o m o s i s , c a nb e p e r f o r m e d e x p e d i t i o u s l y w i t h m i n i m a l c o m a m i n a t i o n . 15 A d i s a d v a n t a g e o f t h isa p p r o a c h i s t h a t it le a v e s a n u n u s u a l l y l o n g p r o x i m a l e s o p h a g e a l s e ~ n e n t . T h e r e f o r e ,t h e t e c h n i q u e is i n a p p r o p r i a t e f o r a p a t i e n t w i t h a p r o x i m a l e s o p h a g e a l c a r c i n o m a o rp r o x i m a l s e v e r e d y s p la s i a . A n o t h e r d i s a d v a n t a g e o f th i s a p p r o a c h i s t h a t t h e c e p h a l a dp o r t i o n o f t h e g a s t ri c c o n d u i t c a n p e r s i s t a s a s m a l l b l i n d p o u c h . I n t h e e v e n t o f ap o s t o p e r a t i v e s t r i c t u r e , a n a s t o m o t i c d i l a t a t i o n m a y r e q u i r e a g u i d e w i re o r e n d o s c o p i cv i s u a l i z a t i o n .

A f t e r t h e c o n d u i t i s d e l iv e r e d i n t o t h e n e c k , t h e p o s t e r i o r a s p e c t s o f t h e c o n d u i t a n de s o p h a g e a l s e g m e n t a r e j u x t a p o s e d . T h e o r i e n t a t i o n o f t h e e s o p h a g u s a n d c o n d u i t c a nb e m a i n t a i n e d ~ d t h s ta y s u t u r e s .


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ESOPIIAGEALANASTOMOSIS 2 3 9

"V" shaped enlargementof stapled anastomosis

I

9 A l im i t e d g a s t ro to m y i s c re a t e d in t i l e c o n d u i t ,a n d a V -s h a p e d f im c t io n a l e n d - to -e n d a n a s to m o s i s i sc re a t e d w i th a 3 0 - to 4 5 - ra m e n d o s c o p ic s t a p le r . A ne n d o s c o p ic s t a p le r i s u s e d b e c a u s e o f i t s r e la t iv e lys m a l l p r o f i l e a n d s h o r t b l u n t c u d s . T h e r e s u l t i n gV -s h a l ) e d lu n le n c a n b e d i r e c t ly e x a m in e d a n d t i l en a s o g a s t r i e t u b e I ) a s se d d i s t a l ly .


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240 STEVEN J. MENTZER

I n te r rup ted f u l l -t h i c k n e s s s u t u r e sp l a c e d f o r c l o s u r eo f a n a s t o m o s i s

. c

/ii "

1 0 T h e " e x i t g a p " o f t il e s t a p l e r i s c l o se d u s i ng i n t e r r u p t e d 3 - 0 z l o n a b s o r b -a b l e s u t u r e . T h e h a n d - s e w n c l o s u r e is u s e d t o m a x i m i z e t il e a n a s t o m o t i cc r o s s -s e c t i o n al a r e a a n d n f i ui m i z e t h e " b l i n d p o u c h " o f t il e c o n d u i t . I n m o s tc a s e s , t i l e g a p i s c l o s e d t r a n s v e r s e l y .

R e g a r d l e s s o f th e a n a s t o m o t i c t e c h n i q u e , a n a s o g a s t r i c t u b e i s u s e d t od e c o m p r e s s t il e c o n d u i t a n d l i m i t ti le r i s k o f a s p i r a t i o n f o r a m i n i m u m o f tw od a y s . T i l e c l o s e d - s u c t i o n d r a i n i s p l a c e d t h r o u g h t h e b a s e o f t i le w o u n d f o r t w od a y s a n d t h e n g r a d u a l l y r e m o v e d .


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E S O P i l A G E A L A N A S T O M O S IS 241

R E F E R E N C E S1 . D iD io LJ , C l l r i s t o f o r id i s A J , C ha n dna n i I '~ C : P os t e r i o r ga s t r i c a r t e r y

a nd i t s s io - m if ic a nc e a s s e e n i n a n #og r a m s . A m J S u r g 139 :333 , 19802 . S u z u k i K , P r a t e s J C , D i D io L J : I n c i d e n c e a n d s u r # c a l i m p o r t a n c e o f

the pos t e r i o r ga s t r i c a r t e r y . A n n S u r g 187 :134 , 19783 . Thom a s D M , La ug f o r d R M , R usse l l R C , e t al : T i l e a na tom ic a l ba s i s f o r

ga s t r i c m ob i l i z a t i on i n t o t a l oe sopha ge ctom y . B r J S u r g 66 :230 , 19794 . L i e be r m a nu- M e f f e r t D M , M e ie r R , S i e w e r t JR : V a sc u l a r a na tom y o f t heg a s t r i c t u b e u s e d f o r e s o p h a g e a l r e c o n s t r u c t i o n . A n n T h o r a e S u r g51:1110, 1992

5 . Ta m P C , S iu K F , C be un g I IC , e t a l : Loc a l r e c u r r e nc e s a f t e r sub to t a le soi~ ha gec tom y f o r squa m ous c e l l c a r c inom a . A n n S u r g 205 :189 , 1987

6 . va n S a nd ic k JW , va n La nsc ho t J J , t e n K a te F J , e t a l : P a tho lo D " o f e a r lyinva s ive a de noe a r c i t : om a o f t he e sopha gus o r e soph a goga s t r i c j unc t i on :I m p l i c a t i ons f o r t he r a pe u t i c de c i s ion m a k ing . C a n c e r 88 :2429 , 2000

7 . U r s c h e l J D : E s o p l m g o g a s t r o s t o m y a n a s t o m o t i cl e a k s c o n q d i c a ti n g e s o l ) h -agec tomy: A review. Am J Surg 169:631, 1995

8 . C be ung I I C , S iu K F , W ong J : I s py lo r op l a s ty ne c e s sa r y i n e sopha ge a lr e p l a c e m e n t b y s t o m a c h ? A p r o s p e c t i v e , r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l .S u r ge r y 102 :19 , 1987

9 . La w S , C he ung M C , F ok M , e t a l : P y lo r op l a s ty a nd py lo r om yo tom y inga s t r i c r e l~ l a c e m e n t o f t he e sopha gus a f t e r e sopha gc e tom y : A r a ndom -i z e d c on t r o l l e d t r i a l . J A m C o i l S u r g 181 :630 , 1997

10 . D e M e e s t e r TR , Jo ha ns son K E , F r a n z e I , e t a l: l nd i c a t i o us , s t , r ~ c a l

t e c lm ique , a n d l ong - t e r m f unc t i o na l r e su l t s o f c o lon i n t e r pos i t i on o rbyp ass . An n Surg 208:,160, 1988

11 . W r igh t C , C usc b i c r i A : J e juna l i n t e r pos i t i on f o r be n in1 e sopha ge a ld i s e a se . Te c hn ic a l c ons ide r a t i ons a nd l ong - t e r m r e su l t s . A nn S u r g205 :51 , 1987

I 2 . B a r l ow T E , B e n t l e y F t l , W a h l e r D N : A r t e r i e s , v e i n s a n d a r t c r i o v e n o u sa na s tom ose s i n t he lm m a n s to m a c h . S u r g G yne c o l O bs t e t 93 :657 , 1951

13 . W a M e r D N : A r t e r i nv c nous a na s tom ose s o f lm m a n s tom a c h . C l in S c i11:59, 1952

1 4 . I a n n e t t o n i M D , W h y t e R I , O r r i n g e r M B : C a t a s t r o p h i c c o m p l ic a t io n s o fthe c e r v i c a l e sopha goga s t r i c a na s tom os i s . J Tho r a e C a r d iova sc S u r g110:1,193, 1995

15 . C o l l a r d JM , R om a gno l i R , G onc e t t e L , e t a l: Te r m ina l i z e d s e m im e c ha n i -e a l s i de - to - s ide su tu r e t e c h n ique f o r c e r v i c a l e sopha goga s t r o s tom y . A nnThor a e S u r g 65 :814 , 1998

From the Division of Thoracic Surger); Department of Surger), Brigham an d~bmen's IIospital, llarvard Medical School, Boston, MA.

Address re print requ ests to Steven J. Mentzer, MD, Division of Thoracic Surger),Br igham & Women's t lospi ta l , 75 Franc is S tree t , Boston, MA 02115.

Copyright 9 200 0 by ~,~:B.Saunders Company1522-2942/00/0501-0003535.00t0doi:lO.lO53/2000.otct.19367

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Esophageal Anastomosis