Enuresis nocturna Jesús Gracia Romero Urología Pediátrica

Enuresis Enuresis nocturna nocturna

Jesús Gracia RomeroJesús Gracia Romero

Urología PediátricaUrología Pediátrica

http://jesusgraciaromero.comhttp://jesusgraciaromero.com

Enuresis nocturnaEnuresis nocturna► Atención multidisciplinar. Atención multidisciplinar.

Interpretaciones y conclusiones Interpretaciones y conclusiones disparesdispares

► ““voluminous confuse literaturevoluminous confuse literature””Jalkut MW et al. Ped Clin N Am 2001;48:1491-98Jalkut MW et al. Ped Clin N Am 2001;48:1491-98 AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation

for Europe). www.agreecollaboration.org MEDLINE-PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gov Centro Cochrane Iberoamericano en castellano: www.cochrane.es

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Enuresis nocturnaEnuresis nocturna

- J of Urol 2004. 171(6):2545-2561- Guía de Práctica clínica. 2006. A. Primaria

- 33 años de experiencia- 60 años de vivencia


Enuresis nocturnaEnuresis nocturna. . Para sacar conclusiones habría que Para sacar conclusiones habría que

analizar los resultados de las analizar los resultados de las publicaciones según:publicaciones según:

►Nº de casos Nº de casos ► EdadEdad► SexoSexo► Partiendo de igual nº de días mojado al mesPartiendo de igual nº de días mojado al mes► Partiendo de igual Pauta de tratamientoPartiendo de igual Pauta de tratamiento► ““ ““ ““ de seguimientode seguimiento► Partiendo de igual Grado de motivación del Partiendo de igual Grado de motivación del

niño/familianiño/familia► Atendidos por el mismo médico.....Atendidos por el mismo médico.....


EnuresisEnuresis

Es la emisión inconsciente e Es la emisión inconsciente e involuntaria durante el sueño de involuntaria durante el sueño de una micción completa normal a una micción completa normal a

partir de los 5 años y más de 1-2 partir de los 5 años y más de 1-2 veces al mesveces al mes

► E. Nocturna Primaria Monosintomática E. Nocturna Primaria Monosintomática (ENPM): ¡historia clínica!(ENPM): ¡historia clínica!

► Diferencia E.Primaria / Secundaria Diferencia E.Primaria / Secundaria 6 6 meses seco meses seco

► 15% se resuelve espontáneamente cada 15% se resuelve espontáneamente cada año. A los 20 años hay un 0,5%año. A los 20 años hay un 0,5%


El médico es una persona que El médico es una persona que se dedica a entretener al se dedica a entretener al paciente hasta que la paciente hasta que la naturaleza hace lo que tiene naturaleza hace lo que tiene que hacerque hacer

VoltaireVoltairehttp://jesusgraciaromero.com

►Ojo: hacer una buena anamnesis. Ojo: hacer una buena anamnesis. Suele haber también problemas Suele haber también problemas miccionales DIURNOS…miccionales DIURNOS…

¡ eso no es una ENPM, es un síndrome ¡ eso no es una ENPM, es un síndrome enurético !enurético !


EnuresisEnuresisPsicologíaPsicología► 12% de los niños y adolescentes tienen 12% de los niños y adolescentes tienen

problemas conductuales “clínicamente problemas conductuales “clínicamente relevantes” relevantes”

► Tristeza, rechazo social, baja autoestima, Tristeza, rechazo social, baja autoestima, cómo consecuenciacómo consecuencia

PsiquiatríaPsiquiatría► 70% de los niños con E. Secundaria70% de los niños con E. Secundaria► Síndrome hiperquinético, problemas de Síndrome hiperquinético, problemas de

conducta o emocionalesconducta o emocionalesValorar quien requiere ayuda de otros Valorar quien requiere ayuda de otros

especialistasespecialistas


EnuresisEnuresis

EtiologíaEtiología► Los factores genéticos son los más influyentes.Los factores genéticos son los más influyentes.► Riesgo de aparición: 40% si padre o madre, Riesgo de aparición: 40% si padre o madre,

70% si ambos70% si ambos► La edad en que dejó de orinarse el padre o la La edad en que dejó de orinarse el padre o la

madre -> Factor de predicciónmadre -> Factor de predicción► 68% de los monozigotos y 36% de los dizigot.68% de los monozigotos y 36% de los dizigot.►Genética molecular: sin locus asociados clarosGenética molecular: sin locus asociados claros


EnuresisEnuresis

Desarrollo del niño enuréticoDesarrollo del niño enurético►¿Tallas más bajas ? ¿Tallas más bajas ? ►¿Los bajo peso son enuréticos con más ¿Los bajo peso son enuréticos con más

frecuencia ?frecuencia ?►¿Retraso en el habla y deambulación ?¿Retraso en el habla y deambulación ?►¿Han comenzado más tarde el control ¿Han comenzado más tarde el control

de esfínteres diurno ?de esfínteres diurno ?

A todo NOA todo NOhttp://jesusgraciaromero.com

EnuresisEnuresis

FisiopatologíaFisiopatología► Problema heterogéneo, producido por uno o Problema heterogéneo, producido por uno o

varios mecanismos fisiopatológicos que da lugar varios mecanismos fisiopatológicos que da lugar a diversos fenotipos, incluso dentro de la ENPMa diversos fenotipos, incluso dentro de la ENPM

Pero la cosa se puede resumir enPero la cosa se puede resumir en::

Pequeña capacidad vesical funcionalPequeña capacidad vesical funcional óó exceso de producción nocturna de orina.exceso de producción nocturna de orina.

Y en el fondo de todo:Y en el fondo de todo:

¡NO se despiertan por la noche!¡NO se despiertan por la noche!


EnuresisEnuresis

FisiopatologíaFisiopatologíaHabrá que saber…Habrá que saber…

1.1. Capacidad vesical Capacidad vesical funcionalfuncional

2.2. Producción nocturna de Producción nocturna de orinaorina

3.3. SueñoSueñohttp://jesusgraciaromero.com

EnuresisEnuresis

Producción nocturna de orinaProducción nocturna de orina

►Por la noche se produce el 50% de la Por la noche se produce el 50% de la orina diurna por aumento de orina diurna por aumento de vasopresinavasopresina

►No todas las noches es igualNo todas las noches es igual►Pueden influir la apnea de sueño, Pueden influir la apnea de sueño,

hipercalciuria nocturna, etc.hipercalciuria nocturna, etc.http://jesusgraciaromero.com

EnuresisEnuresis

Función vesicalFunción vesical► Capacidad vesical: difícil de valorarCapacidad vesical: difícil de valorar► Capacidad funcionalCapacidad funcional: máxima capacidad : máxima capacidad

que es capaz de orinar (no en 1ª que es capaz de orinar (no en 1ª micción del día ni en una de la noche) micción del día ni en una de la noche)

► Capacidad menor en los enuréticos (1,6-Capacidad menor en los enuréticos (1,6-2,1 veces)2,1 veces)

► Un 34% tienen menor capacidad solo de Un 34% tienen menor capacidad solo de nochenoche – V= (edad + 1) x 30 (cc)


EnuresisEnuresis

SueñoSueño►Sueño profundo: causa para el 100% Sueño profundo: causa para el 100%

de los padresde los padres►Principal mecanismo fisiopatológicoPrincipal mecanismo fisiopatológico►Relevancia clínica y posibles Relevancia clínica y posibles

implicaciones.... poco clarasimplicaciones.... poco claras


EnuresisEnuresis

TratamientoTratamiento. ¿. ¿Se puede prevenir?Se puede prevenir?►Quitar el pañal por el día: cuando el Quitar el pañal por el día: cuando el

niño “este listo” comenzar el niño “este listo” comenzar el entrenamiento entrenamiento

►Ponerlo a orinar cada 3 h., 1 hora Ponerlo a orinar cada 3 h., 1 hora después de cada ingesta líquida después de cada ingesta líquida importante y antes de salir de casaimportante y antes de salir de casa

►Y a la vez quitar el pañal de la nocheY a la vez quitar el pañal de la noche


Enuresis nocturna. Enuresis nocturna. TratamientoTratamiento

►Trat. ConductualTrat. Conductual- Motivar- Motivar- Desdramatizar- Desdramatizar

►Trat. de apoyo Trat. de apoyo -Alarma / Vasopresina-Alarma / Vasopresina


Enuresis nocturna. Pruebas Enuresis nocturna. Pruebas complementariascomplementarias

►NIN-GU-NANIN-GU-NA


Enuresis nocturna. Enuresis nocturna. Tratamiento.Tratamiento.

►MotivaciónMotivación del niño y del médicodel niño y del médico ¿a los 6, a los 7 años?¿a los 6, a los 7 años? ¿realmente tienes interés?¿realmente tienes interés? campamentos, hospitalizaciones...campamentos, hospitalizaciones... efecto placebo útil hasta 68% efecto placebo útil hasta 68%

casoscasos


Enuresis nocturna. Tratamiento.Enuresis nocturna. Tratamiento.

►DesdramatizaciónDesdramatización

Romper el cordón umbilicalRomper el cordón umbilical Reclamar atenciónReclamar atención Minimizar los problemas que generaMinimizar los problemas que genera

►¿pañal?¿pañal?►Lo levanta la madreLo levanta la madre►No beber agua a partir de las....No beber agua a partir de las....


Enuresis nocturna. 1ª visita.Enuresis nocturna. 1ª visita.1.1. Pis y dientes antes de acostarse Pis y dientes antes de acostarse 2.2. Reducción de ingesta de líquidos, calcio y sodio Reducción de ingesta de líquidos, calcio y sodio

por la tarde/nochepor la tarde/noche3.3. Anotar CADA día sol/nube en el calendarioAnotar CADA día sol/nube en el calendario4.4. ““PactarPactar”” una recompensa según el objetivo una recompensa según el objetivo5.5. Hábitos miccionales/de ingesta diurnos correctosHábitos miccionales/de ingesta diurnos correctos6.6. Poner el pijama/sábanas en la lavadora y el Poner el pijama/sábanas en la lavadora y el

pañal (no en verano) en la basura (él)pañal (no en verano) en la basura (él)7.7. Probar el despertador (él)Probar el despertador (él)8.8. Indicar a la madre que corte el cordón umbilicalIndicar a la madre que corte el cordón umbilical


Enuresis nocturna. 1ª visita.Enuresis nocturna. 1ª visita.Deberes para casaDeberes para casa

1.1. Probar el despertador (él)Probar el despertador (él)

2.2. Pesar los pañalesPesar los pañales

3.3. Medir la capacidad vesicalMedir la capacidad vesical

4.4. Hoja de Hoja de frecuencia/volumenfrecuencia/volumen


Enuresis nocturna. 2ª visita.Enuresis nocturna. 2ª visita.

► Ver capacidad vesical y Ver capacidad vesical y ““peso de pañalespeso de pañales”” ► ¿Se despierta con el despertador? ¿Se despierta con el despertador? ► Recoger y comentar el calendario. Refuerzo Recoger y comentar el calendario. Refuerzo

positivopositivo► Ver Ver ““resultadosresultados”” de a. orina y eco de a. orina y eco

► Indicar la AYUDA al tratamiento a dar:Indicar la AYUDA al tratamiento a dar: VasopresinaVasopresina AlarmaAlarma


Enuresis ¿por donde Enuresis ¿por donde empezar?empezar?

Alarma nocturnaAlarma nocturna► Familia cooperadoraFamilia cooperadora► Vejiga pequeñaVejiga pequeña►No problemas No problemas

emocionalesemocionales► Escapes frecuentes Escapes frecuentes

(4 x sem)(4 x sem)Nivel A de evidenciaNivel A de evidencia

DesmopresinaDesmopresina► Poliuria nocturnaPoliuria nocturna► Vejiga normalVejiga normal► Familia no muy Familia no muy

implicadaimplicada► Buena respuestaBuena respuesta

Nivel A de evidenciaNivel A de evidencia


EnuresisEnuresis

Tratamiento con desmopresinaTratamiento con desmopresina► Vida media de 1,5-3 h. Efecto 7-10 h.Vida media de 1,5-3 h. Efecto 7-10 h.► 0,2/0,4 mg oral. 3 meses.0,2/0,4 mg oral. 3 meses.► 63% curaciones. Recaídas63% curaciones. Recaídas► Ideal para un viaje escolarIdeal para un viaje escolar► Intoxicación hídrica: 1 vaso de agua Intoxicación hídrica: 1 vaso de agua

para cenar y nada 2 horas antes de para cenar y nada 2 horas antes de dormirdormir


EnuresisEnuresis

►Alarma nocturna Alarma nocturna /despertador (móvil)/despertador (móvil) Motivación. Colaboración de los padresMotivación. Colaboración de los padres 60-100% curaciones. 25% recurrencias60-100% curaciones. 25% recurrencias No si tiene varios escapes cada nocheNo si tiene varios escapes cada noche Que se orine en él por el díaQue se orine en él por el día Precio, pequeñas quemadurasPrecio, pequeñas quemaduras... ...

DEVOLUCIONESDEVOLUCIONES


Enuresis nocturna. Tratamiento. Enuresis nocturna. Tratamiento. Antidepresivos cíclicosAntidepresivos cíclicos

►Imipramina Imipramina anticolinérgico + antidiurético + anticolinérgico + antidiurético +

bloq. alfa + antidepresivo bloq. alfa + antidepresivo 50% curaciones, 20% mejorías50% curaciones, 20% mejorías Correlación dosis/respuestaCorrelación dosis/respuesta Adolescentes con problemas de Adolescentes con problemas de

atención e hiperactividad atención e hiperactividad Efectos secundarios graves ????????Efectos secundarios graves ????????


Enuresis nocturna. Tratamiento. Enuresis nocturna. Tratamiento. AnticolinérgicosAnticolinérgicos

►Oxibutinina Oxibutinina vejiga de contracciones no inhibidas vejiga de contracciones no inhibidas (vej. (vej.

Inestable solo en el sueño 30-100%)Inestable solo en el sueño 30-100%)

pequeña incontinencia diurna. Posturas pequeña incontinencia diurna. Posturas anómalas. Micción frecuenteanómalas. Micción frecuente

útil si vejiga pequeña.útil si vejiga pequeña. muy efectivo asociadomuy efectivo asociado pocos efectos secundariospocos efectos secundarios



El adulto enuréticoEl adulto enurético

►0,5 – 2 % de los enuréticos0,5 – 2 % de los enuréticos►Problemas de autoestima, Problemas de autoestima,

relación, etcrelación, etc►Suelen tener un detrusor inestableSuelen tener un detrusor inestable


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