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ARTICLE IN PRESS+ModelENFCLI-379; No. of Pages 6

Enferm Clin. 2013;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/enfermeriaclinica

ORIGINAL

Electrocardiograma intracavitario durante el implante decatéteres centrales de inserción periférica

Gloria Ortiz-Miluy∗ y Carmen Sánchez-Guerra

Equipo de Terapia Intravenosa, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Espana

Recibido el 17 de febrero de 2013; aceptado el 19 de mayo de 2013

PALABRAS CLAVECatéter central deinserción periférica;Electrocardiogramaintracavitario;Onda P

ResumenObjetivo: Valorar la aplicabilidad, la factibilidad y la precisión de la técnica del IC-EKG concolumna de suero en la verificación de la posición final de la punta del catéter central deinserción periférica (PICC) llevado a cabo por enfermeras especialistas.Método: Se han implantado PICC en 99 pacientes consecutivamente. Se han excluido pacientessin onda P en el EKG de superficie, pacientes con fibrilación auricular y pacientes con marca-pasos. La técnica del IC-EKG se ha aplicado en 84 pacientes. Tras el implante se ha realizadoplaca de tórax a todos los pacientes y se ha comparado con el IC-EKG.Resultados: Hemos obtenido una aplicabilidad del 84,4%, una factibilidad del 88% y una preci-sión del 87,8%.Conclusiones: La técnica IC-EKG para la posición de la punta del PICC con columna de suero esfácil de aplicar, coste-eficaz, aplicable por enfermeras y no implica riesgos para el paciente.Supone la superación de una curva de aprendizaje y su ejecución por personal formado. Latécnica se ejecuta durante el implante del PICC, por lo que la verificación se realiza in situ ycon ello se disminuyen posteriores implantes por mal posicionamiento de la punta.© 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSPeripherally insertedcentral catheter;Intracavitaryelectrocardiogram;

Intracavitary electrocardiogram during the insertion of peripherally inserted centralcatheters

AbstractObjective: To evaluate the applicability, feasibility and accuracy of the IC-ECG with column of

Cómo citar este artículo: Ortiz-Miluy G, Sánchez-Guerra C. Electrocardiograma intracavitario durante el implante decatéteres centrales de inserción periférica. Enferm Clin. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.05.002

P wave saline technique for verifying the final tip position of peripherally inserted central catheters(PICC) by specialist nurses.Method: A total of 99 consecutive PICC were inserted. Patients with no superficial ECG P wave,atrial fibrillation, or a pacemaker were excluded. The IC-ECG technique was performed on84 patients. A chest x-ray was performed after insertion in all cases, in order to compareimages with IC-ECG.

∗ Autor para correspondencia.Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (G. Ortiz-Miluy).

1130-8621/$ – see front matter © 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.05.002

dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.05.002


http://www.elsevier.es/enfermeriaclinica

mailto:[email protected]

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2 G. Ortiz-Miluy, C. Sánchez-Guerra

Results: The technique showed an applicability of 84.4%, an feasibility of 88%, and an accuracyof 87.8%.Conclusions: The IC-ECG technique for verification of catheter PICC tip locations with columnof saline is easy to apply, is cost-effective, is achievable by nurses, and does not involve any riskfor patients. The technique involves a learning curve, and it must be performed by qualifiedhealth care professionals. The technique is performed during the insertion of the catheter, soverification of the tip is made in situ. It reduces future re-insertions due to wrong positioningof the tip.© 2013 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

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Qué se conoce/qué aporta

La posición final de la punta del catéter venoso central(CVC) es fundamental a la hora de disminuir ries-gos y evitar complicaciones de funcionamiento y parael paciente. Si bien no existe un consenso interna-cional definido sobre la mejor posición de esta, eltercio inferior de la vena cava superior (VCS) se con-sidera la posición adecuada como posición final delCVC. La técnica intracavitaria del electrocardiogramaha demostrado ser un método válido, intraoperatorio ycoste-eficaz para verificar la punta del CVC. Además, esuna técnica fácil de aprender, no precisa conocimien-tos específicos sobre electrocardiografía y es aplicablepor enfermería. Presentamos la ejecución de esta téc-nica aplicada completamente por enfermería durantela inserción del catéter central de inserción perifé-rica, usando monitor y cable de conexión específicosde nueva tecnología.

ntroducción

os catéteres venosos centrales (CVC) son necesarios para lauministración de terapias intravenosas, la monitorización,a extracción y el suministro de hemoderivados y de nutri-ión parenteral1. La posición ideal de la punta del catéterigue siendo tema de debate2. Globalmente se acepta quel target que identifica la correcta posición es el tercio infe-ior de la vena cava superior (VCS). La comprobación de laosición de la punta es obligatoria antes de usar cualquieratéter3.

El implante de los catéteres centrales de inserción perifé-ica (PICC) lo realiza enfermería. El PICC se puede implantarn la cama del paciente (bedside). Se recomienda unmplante en máximas condiciones de asepsia. La punción

Cómo citar este artículo: Ortiz-Miluy G, Sánchez-Guerra C. Ecatéteres centrales de inserción periférica. Enferm Clin. 2013.

e realiza con aguja de micropunción para minimizar elano endotelial, y microintroductor, llamándose dicha téc-ica Seldinger modificada. Como cualquier CVC, precisan den control de la punta post-implate.

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Una posición inadecuada de la punta puede traducirsen complicaciones, efectos adversos, mal funcionamiento emplicaciones médico-legales.

Los catéteres con punta en la parte superior de VCS,or encima de la sombra pericárdica, se relacionan conrombosis4,5, taponamiento cardíaco y erosión de VCS (másrecuentemente cuando el CVC se introduce desde el ladozquierdo)5. Los catéteres con punta en mitad de VCS sonropensos a sufrir retracciones y a desplazarse a venas con-ralaterales o del cuello por movimientos del paciente yumento de la presión torácica6,7. Los catéteres con puntan la aurícula derecha (AD) se asocian a complicacionesomo arritmias y danos de la válvula tricúspide5. Una puntaal posicionada puede provocar un dano tisular de la íntimaebido a sustancias de alta osmolaridad, cáusticas o con pHxtremos.

Los métodos más precisos para la verificación de launta son la ecocardiografía transtorácica (ECTT) y lacocardiografía transesofágica (ETE). Estos métodos sonnvasivos e implican un amplio know-how por parte delperador.

Otro método frecuentemente adoptado es la fluorosco-ia. Aunque se puede aplicar durante la inserción, su costeumenta, ya que implica personal experto y una sala dedi-ada. Supone además una elevada exposición a rayos tantoara el paciente como para los operadores.

La placa radiográfica de tórax sigue siendo el método mássado para verificar la punta del catéter central, aunqueresenta considerables limitaciones5,8,9: coste total elevadoebido a la implicación de una sala dedicada y de diferen-es profesionales (técnicos de rayos, celadores, médicos),xposición a rayos, imposibilidad de realización durante lanserción y tiempos de espera más largos antes de poder usarl catéter.

El método IC-EKG con columna de suero se realizaurante la inserción del catéter, lo que permite corregir laosición de la punta in vivo y evitar reinserciones posteriorespor desviación hacia la yugular o la subclavia contralateral,atéter demasiado corto o largo, giros o bucles). Es econó-ico (coste del cable) y no invasivo para el paciente. Es

ecesario que el operador sepa reconocer la onda P tanton el EKG superficial como IC, pero no se requieren habilida-

lectrocardiograma intracavitario durante el implante de http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.05.002

es específicas en materia de EKG. La técnica la puede reali-ar enfermería independientemente de otros profesionales.

El coste-eficacia y la seguridad (del paciente y del opera-or) son aspectos de vital importancia en la práctica clínica.



Catéteres centrales de inserción periférica y electrocardiograma intracavitario 3

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Figura 1 Colocación de los electrodos (izquierda). Onda P(derecha).

El método IC-EKG para la verificación de la punta del PICClos satisface en relación a la aplicabilidad, la fiabilidad y laprecisión del método.

Objetivos

El objetivo general de este trabajo ha sido la valoración dela aplicabilidad, la factibilidad y la precisión de la técnicaIC-EKG con columna de suero en la posición final de la puntadel catéter PICC.

Material y método

El protocolo para este estudio fue aprobado por el comitéético del hospital donde se realizó. El consentimiento delos participantes fue obtenido verbalmente tras informar alpaciente o tutor. Los datos fueron recogidos por el personalde enfermería del equipo de terapia intravenosa, en estecaso 2 enfermeras entrenadas, y posteriormente codificadospara garantizar la privacidad de los pacientes.

El estudio es quasi-experimental, sin grupo control.Abarca desde enero de 2012 hasta junio de 2012. Se hanimplantado consecutivamente 99 PICC en 99 pacientes. Sehan incluido todos los pacientes a los que se les ha implan-tado PICC en ese período de tiempo. No se han excluido


pacientes, pero el método IC-EKG se ha aplicado solo enaquellos sin fibrilación auricular o marcapasos.

Se ha realizado un examen ecográfico de las venasde ambos brazos, tórax y cuello, eligiendo la vena

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Figura 2 Electrodo rojo conectado al cable de conexión (izquierda)con suero (derecha).

rficial: trazado blanco en la parte izquierda de la pantalla

decuada; tanto el paciente como el material necesario sean preparado en amplio campo estéril. Se han utilizadoáximas barreras de protección. La canalización de la vena

e ha seguido respetando el protocolo de implante Securensertion of PICC (SIP) desarrollado por el grupo italianoAVeCeLT.

Para el método IC-EKG se ha utilizado el softwareautilus® (Romedex, proporcionado por Vygon) como moni-or específico para la lectura del IC-EKG. Se trata de unrdenador portátil con 4 electrodos que se conectan alaciente y al cable que permite la lectura intracavitaria.l cable utilizado para ese trazado ha sido el Vygocard®

Vygon). Ambos dispositivos son de uso específico y dedi-ado a la realización del IC-EKG con técnica de columna deuero. Su uso puede aplicarse a cualquier tipo de catéterenoso, de inserción central o periférica, de punta abierta

valvulada, siempre con columna de suero.El principio del método IC-EKG se basa en la lectura de las

ariaciones de onda P intracavitaria. La onda P manifiestaa actividad eléctrica que se desarrolla en la depolarización

repolarización de la AD, antes del nodo sino-auricular.El método del IC-EKG se ha aplicado de la siguiente

anera:

Se han conectado los electrodos del software al pacienteen el orden de un EKG normal. Se ha comprobado la pre-


sencia de una onda P clara y visible en el EKG superficial(fig. 1).

Se ha conectado el extremo distal del cable de conexióncon la derivación roja del EKG (fig. 2). Así, cuando el PICC

. Catéter purgado conectado al cable de conexión y a la jeringa



4 G. Ortiz-Miluy, C. Sánchez-Guerra

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Figura 4 Trazado del IC-EKG según la posición del catéter(imagen reproducida por cortesía de BBraun). 1. Trazado deonda P IC en VCS. 2. Trazado de onda P IC máxima en la unióncavo-auricular. 3. Trazado de onda P IC superado el nodo sino-auricular, ligeramente negativa. 4. Trazado de onda P IC bifásicaea

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- Factibilidad (es decir, una vez que se observa una ondaP de superficie, en cuántos casos se ha identificado una

igura 3 Onda P-IC máxima (primera onda visible en el cuadroojo).

conectado al cable entre en vena, su punta actuará comoun electrodo intravenoso que nos revelará su posición acada paso.

Se ha procedido a la punción ecoguiada de la vena contécnica Seldiger modificada, según protocolo SIP.

Se han tomado medidas antropométricas del paciente paraproceder al corte del catéter. El PICC se ha purgado consuero y se ha introducido en vena.

Se ha purgado el cable de conexión y se ha conectado alcatéter (fig. 2).

Se ha progresado el PICC hasta observar variaciones delongitud de la onda P IC. El trazado IC aparece de coloramarillo en la pantalla del software (fig. 3). La onda P seobserva de máxima amplitud en la unión cavo-auricular,considerándose este el lugar correcto para la punta delPICC. Una onda P IC mínima significa estar acercándose ala unión cavo-auricular. Una onda P IC negativa y bifásicasignifica haber entrado en AD superando el nodo sino-auricular (fig. 4).

Se ha imprimido y/o grabado el trazado del EKG para lahistoria clínica.

Una vez completada la inserción, se han hecho placas deórax para comparar radiografía versus IC-EKG.

En la radiografía, la punta del catéter en posiciónorrecta ha sido identificada midiendo la longitud total de laCS, se ha dividido luego en 3 partes idénticas y se ha con-iderado la parte más inferior como el espacio adecuado enl que la punta debiera encontrarse. La medida total de laCS ha sido conseguida calculando los centímetros desde elorde inferior de la primera costilla justo bajo la clavícula,asta el borde superior de la cuarta costilla (fig. 5).

Los casos en los que no se ha podido observar claramentea punta del catéter en la radiografía se han considerado noálidos y se han desestimado.

Todas las placas han sido vistas, valoradas y medidas poras enfermeras del equipo de terapia intravenosa.


esultados

l universo total del estudio ha sido de 99 pacientes con PICCmplantado.

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n la aurícula derecha. 5. Trazado de onda P IC saliendo deurícula, completamente negativo.

La técnica IC-EKG ha sido aplicada en 84 de los 99 caosa que en 15 la onda P de superficie no ha sido reconocidareviamente, en algunos casos debido a fibrilación auricular10 casos) y marcapasos (3 casos).

En 10 casos de los 84 en los que se usó el método IC-EKGo se pudo identificar una variación de la onda P intracavita-ia debido a artefactos técnicos (2 casos) y por dificultad ena interpretación del EKG por parte del operador (8 casos).

Por lo que respecta a los objetivos declarados, se hanerificado los siguientes resultados:

Aplicabilidad (es decir, en cuántos casos ha podido serempleada la técnica del IC-EKG): resultado del 84,4%, estoes, la técnica se ha podido aplicar en 84 casos de los 99totales.


igura 5 División de VCS en 3 partes iguales para la identifi-ación de la punta del PICC, observable en el tercio inferior.


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Catéteres centrales de inserción periférica y electrocardiog

variación de la onda P en el IC-EKG): resultado del 88%,esto es, 74 casos de 84.

- Precisión (es decir, una vez que la onda P-IC máxima esvisible, en cuántos casos ha correspondido con una posi-ción igualmente central en la placa de tórax): resultadodel 87,8%, esto es, en 65 casos de 74.

Discusión

En primer lugar y con el fin de fomentar una discusión cons-tructiva, declaramos las limitaciones de nuestro estudio:

- Se trata de un estudio quasi-experimental, sin grupo con-trol, lo que puede restar potencia al resultado.

- Alto porcentaje de pacientes con afecciones cardíacas:disminución de pacientes en los que poder aplicar elmétodo IC-EKG.

- Dificultad de reconocer cambios en la onda P intraca-vitaria por las enfermeras: a pesar de haber recibidoeducación adecuada a la aplicación del método, la limi-tada experiencia de solo 6 meses ha producido dificultada la hora de reconocer algunos trazados.

- Existencia de artefactos técnicos en la versión del soft-ware utilizada: verificado y confirmado con el productor.

- Placas de tórax de poca resolución: en algunos casos nosha supuesto una gran dificultad a la hora de reconocer laposición de la punta.

- Uso de placa de tórax como método de comparación conel IC-EKG: se acepta que no es el método más preciso parala identificación de la punta del catéter10,11.

- Método de medición del tercio inferior de VCS: declaradautilidad de la carina como un punto de referencia en laradiografía para reconocer la punta del CVC1,3,4,8,12.

El alto porcentaje de pacientes con afecciones cardíacasha reducido el porcentaje de aplicabilidad. Por otro lado,la precisión se ha visto mermada por la imposibilidad enmuchos casos de identificar efectivamente la posición de lapunta del PICC en la placa de tórax, en cuyo caso la com-paración ha sido imposible y ha supuesto que ese resultadose considere no preciso al no poder ser comparados ambosmétodos.

En nuestro caso, las placas han sido revisadas por laenfermera implantadora y el médico, que no ha sido siem-pre el mismo. Hablando en términos generales, también hayque tener en cuenta que existen variaciones que afectan ala interpretación de la radiografía, como pueden ser la posi-ción del paciente, variaciones anatómicas y la colocaciónen la arteria o en la vena mamaria interna. Estos factorespueden contribuir a interpretar la colocación de la punta demanera falsamente correcta9, y también pueden influir laexperiencia y el criterio del profesional que lee la imagen.

La bibliografía recomienda usar la carina como referenciaa la hora de valorar la punta del catéter en la placa4,7,12.Desde el momento en que la carina se encuentra en posicióncentral, las puntas que se identifican 0,5 cm por debajo dela carina se consideran en posición correcta13. En estudios


futuros deberemos considerar esta recomendación para lalectura de la placa.

En 2 casos hemos verificado un IC-EKG artefactado.Hemos usado en este estudio la primera versión del

nesd

PRESS intracavitario 5

oftware. Es probable, además, que la presencia de la ondae haya visto afectada por el uso contemporáneo de otrosparatos de monitorización o por movimientos incontroladospacientes hipercinéticos). Actualmente estamos usando laueva versión mejorada del mismo, más fácil de leer y denterpretar.

A pesar de conocer el método y haberlo usado previa-ente al estudio durante 2 meses, consideramos que la

urva de aprendizaje del personal ha continuado desarro-lándose durante la recogida de los datos, y ello ha influidon la lectura de algunos trazados, como ya han hecho notaroureau et al.9. En el mencionado trabajo, de 15 meses deuración, se declara haber observado una curva de aprendi-aje que ha influenciado la interpretación de la onda P IC enu fase bifásica al principio del estudio. En estudios futuros,uestra curva de aprendizaje ya estará superada.

Según Chu et al.5, los resultados obtenidos en elétodo IC-EKG son relacionables con los resultados obte-

idos con la ECTT5,13. Probablemente la mejor solución seaa combinación de ambos métodos, pero el coste total delrocedimiento sigue desmarcándose por no ser coste-eficaz.

Así pues, y considerando todo lo anteriormente expuesto,odemos concluir que a pesar de los límites del estudio queresentamos, la aplicabilidad (84,4%), la factibilidad (88%)

la precisión (87,8%) han resultado satisfactorias y rele-antes para nuestra práctica clínica. Los datos obtenidosos brindan la posibilidad de seguir mejorando la técnicaara alcanzar resultados más cercanos a los reportados en laibliografía, que rondan una precisión del método de entrel 94 y el 99%8-10,12.

La técnica nos ha resultado fácil de ejecutar y de apren-er, a pesar del desarrollo de la curva de aprendizaje. Eliempo que se anade a la ejecución del IC-EKG y recono-imiento de la onda P IC es mínimo y no requiere especialención.El método de columna de suero con IC-EKG no es inva-

ivo ni doloroso para el paciente. En el intraoperatorio esna herramienta eficaz para evitar reimplantes posterioresor errónea colocación de la punta, pues permite corregira dirección del PICC durante la inserción. La fluoroscopia ya técnica IC-EKG son los 2 métodos aplicables en el intra-peratorio para comprobar la punta, pero solo el IC-EKG esoste eficaz y puede ser realizado por enfermeros.

El coste de la técnica es muy reducido, ya que se limita aloste del cable de conexión entre el monitor y el paciente.emos reportado resultados obtenidos con un solo cableara la lectura del IC-EKG. Es adecuado aclarar que exis-en en el mercado otros cables para la conversión del EKGe superficie a IC, como los comercializados por Teleflex oBraun (Alphacard®). Se trata en ambos casos de cables conerminación de «pinza de cocodrilo» y precisan de un con-utador externo que cambie la lectura del EKG superficial

intravenoso.El software usado para la lectura de la onda P es el

nico disponible actualmente específico para dicho fin y sinonmutador externo. El Vasonova®, comercializado por Tele-ex, indica no solo la posición de la punta a través de la

ectura de la onda P, sino que además, gracias a un doppler,os senala in vivo si debemos progresar, retroceder o dejar


l catéter en su posición. De momento, este dispositivo noe encuentra en Europa y su coste-beneficio es discutibleesde diferentes puntos de vista.


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El uso de un software dedicado a la lectura del IC-KG es recomendable sobre todo cuando el operador nos aún experto y está desarrollando su curva de aprendi-aje, ya que facilita la interpretación del EKG. Cuando unoftware específico no se encuentre disponible, la técnicauede desarrollarse con cualquier monitor EKG siempre questé configurado en la segunda derivación. En estos casose recomienda usar siempre el mismo monitor cuando seealice la técnica.

La técnica del IC-EKG ya era conocida y aplicada enspana para los accesos venosos centrales de inserción peri-érica, aunque la técnica descrita no ha sido la de columnae suero14. Dicho método es fácilmente aplicable para losICC y para cualquier catéter de tipo central, sin tener nece-idad de conectar ningún cable al fiador interno del catéter.llo permite, además, una comprobación a distancia de laolocación de la punta, es decir, post implante en caso deue se sospeche una mala posición de la punta. Otras ven-ajas del método de columna de suero son que la luz no sebstruye durante la técnica, ya que se mantiene permeableor estar purgada de suero, y que se puede aplicar a catétere punta valvulada, ya que el lavado permite la apertura dea válvula y la lectura del estímulo eléctrico.

Miramos a un futuro donde el método del IC-EKG sea elold standard de la práctica clínica en la verificación dea punta del CVC, como ocurre ya en muchas realidadesuropeas, como en Roma (Italia), donde el Dr. Pittiruti yu equipo multidisciplinar de médicos y enfermeros utili-an el IC-EKG con guía metálica y con columna de sueron el implante de todos los CVC y PICC desde hace anose manera protocolizada. Otra lanza a favor del IC-EKG laompe la sociedad de anestesia de Alemania, que ya en 1998e pronunció a favor del IC-EKG en sustitución del controladiográfico15.

Esta técnica permite un nuevo enfoque del implante deVC y PICC a la hora de reducir costes, reducir exposicio-es a rayos, reducir el tiempo de espera antes de usar elatéter, evitar complicaciones en el intraoperatorio, evitaralposicionamientos y, sobre todo, mejorar la seguridad delaciente.

Como ya han demostrado otros trabajos, la técnicael IC-EKG es aplicable desde el inicio hasta el final pornfermeras8-10,12,15.

La enfermería se ocupa así de la valoración global delaciente y su historia clínica, elección del catéter, implante,omprobación de la punta, manejo y cuidados del catéter yus eventuales complicaciones, y de la retirada del mismo.llo supone un paso más hacia la certificada formación ya especialización; hacia el desarrollo de las competen-ias y habilidades enfermeras; hacia la importancia y laecesidad de especialidades enfermeras en el ámbito deos accesos venosos. Todo ello sobre la base del rol enfer-ero en la adecuada gestión del patrimonio venoso de

os pacientes haciendo un uso eficiente de recursos ye conocimientos.


onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.1

PRESSG. Ortiz-Miluy, C. Sánchez-Guerra

gradecimientos

nuestros pacientes por su inestimable paciencia, al Dr. Pit-iruti, nuestro mentor, y su equipo; su empeno y dedicaciónan hecho posibles los avances en este campo. A la enfer-era Nancy Moureau, por su inestimable apoyo en todos losasos de este proceso. A nuestras directoras de enfermería

supervisora de la planta de onco-hematología, por todo suoporte.

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