ENDORSEMENT - agent.travelguard.com · 1) ACCIDENT means a sudden, unforeseen and fortuitous event that resulted in You suffering bodily injury resulting in death or disablement,

PT AIG Insurance Indonesia P004/AIG-FO-QG/01112012 Page 1 of 22

ENDORSEMENT

Endorsement No. /Nomor Endorsement : 1 - 0205360001

Policy Master No. /Nomor Polis Induk : 0205360001

Airlines Company Name /Nama Perusahaan Penerbangan : PT Citilink Indonesia

Kind of Policy Product /Jenis Produk Polis : Citilink Shield Policy Flight - Only Plan

Effective Insurance Period /Efektif Periode Asuransi : 10th December 2012

Effective Endorsement Period /Efektif Periode Endorsement : 1st April 2015

We, PT AIG Insurance Indonesia hereby noted and agreed that, reference with the Policy Master of Citilink number 0205360001, should be altered some condition as follows :

1. Sum Insured for certain kind of Benefit under Benefit Schedule

2. Provision limit for flight delay under Benefit Description That alteration should be effective 1st April 2015

Furthermore, the details of applied sum insured of benefit under benefit schedule and it’s related as per attached

All other terms and condition of this policy remain unchanged.

Kami, PT AIG Insurance Indonesia menyatakan setuju dan sepakat terhadap adanya perubahan yang terjadi atas Polis

Induk Citilink no. 0205360001. Perubahan tersebut adalah sebagai berikut :

1. Perubahan atas Nilai Pertanggungan untuk jenis Manfa’at tertentu yang diatur dalam Daftar Manfa’at

2. Persyaratan batasan keterlambatan penerbangan yang diatur dalam Penjelasan Benefit

Seluruh perubahan tersebut akan berlaku efektif mulai tanggal 1 April 2015

Selanjutnya, rincian Nilai Pertanggungan Manfa’at yang berlaku diatur dalam Daftar Manfa’at dan hal lainnya yang

terkait, juga akan dilampirkan dan menjadi lampiran Endorsement ini.

Selain dari perubahan tersebut, seluruh syarat dan kondisi polis tidak mengalami perubahan.

Jakarta, 1st April 2015

PT AIG Insurance Indonesia

Authorised Signature / Tanda tangan yang berwenang


THE ATTACHMENT OF 1st ENDORSEMENT / LAMPIRAN

ENDORSEMENT KE-1

This attachment is a form and part of 1st Endorsement for Policy Master of Citilink Shield Policy Flight – Only Plan No. 0205360001 / Lampiran ini merupakan satu kesatuan dan tidak terpisahkan dari Endorsement ke-1 atas Polis Induk

Citilink Shield Flight – Only Plan

1. Applied Sum Insured of Benefit under Benefit Schedule/ Nilai Pertanggungan yang berlaku untuk setiap manfaat yang tercantum dalam Daftar Manfaat

SECTION/

PASAL BENEFIT SCHEDULE/ DAFTAR MANFAAT

APPLIED SUM INSURED /

JUMLAH PERTANGGUNGAN YANG

BERLAKU

Domestic Plan/ Plan Domestik

Section 1 Flight Accident: For an Accident occurring during the flight causing death or

loss of a limb, eyesight, speech or hearing.

Rp450,000,000

/ Pasal 1

Kecelakaan Penerbangan: Untuk Kecelakaan yang terjadi selama

penerbangan yang mengakibatkan kematian, kehilangan anggota badan,

penglihatan, kemampuan bicara, dan pendengaran.

Section 2

Trip Cancellation: For the cost of the flight if You must cancel the Trip for

covered reasons, i.e. Your accidental death, Serious Injury or Serious Sickness

or compulsory quarantine, or of Your Relative or Travel Companion. Up to the total original flight cost / sampai

dengan total harga tiket pesawat yang

dibatalkan

/ Pasal 2

Pembatalan Perjalanan: mengganti biaya tiket pesawat jika Anda harus

membatalkan Perjalanan Anda akibat alasan yang dijamin, diantaranya

kematian akibat kecelakaan, Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina

wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda.

Section 3 Personal Baggage: For loss or damage to baggage, clothing and personal

effects due to covered circumstances arising during the Trip.

Rp4,000,000

/ Pasal 3

Bagasi Pribadi: Untuk kehilangan atau kerusakan bagasi, pakaian dan

barang-barang pribadi akibat keadaan yang dijamin yang terjadi selama

Perjalanan.

Section 4 Flight Delay: Pays a flat payment for every 5-hour period of delay of the

original flight.

Rp450,000 per 5-hour delay period, up to

Rp6,750,000

/ Pasal 4 Keterlambatan Penerbangan: membayar sejumlah nilai tunai untuk setiap 5

jam keterlambatan pesawat.

/ Rp 450.000 per 5 jam keterlambatan, sampai

dengan Rp6.750.000

Section 5

Trip Postponement: For the cost of rescheduling Your Citilink flight ticket if the

Trip is postponed due to covered reasons, i.e. Your accidental death, Serious

Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine, or of Your Relative or

Travel Companion.

Rp1,000,000

/ Pasal 5

Penundaan Perjalanan: untuk biaya penjadwalan ulang tiket Citilink

penerbangan Anda jika perjalanan itu ditunda karena alasan yang dijamin

diantaranya kematian akibat kecelakaan, Cedera Berat atau Sakit Parah atau

karantina wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan

Anda.


2. Applied provision limit for flight delay under Benefit Description / Persyaratan yang berlaku untuk suatu jadwal

penerbangan yang dapat dianggap terlambat sesuai dalam Penjelasan Benefit

Section/ Pasal Applied Benefit Description/ Penjelasan Benefit yang berlaku

Section 4/ Pasal 4

If after You have Checked In the scheduled Citilink Air Carrier in which You had arranged to travel is delayed for at least 5 consecutive hours from the departure date as specified in the itinerary supplied to You due to strike/industrial action, adverse weather condition, mechanical breakdown/derangement or structural defect of a Citilink Air Carrier, this Section will pay a flat fee of Rp450,000 for every full 5 consecutive hours of delay, up to Rp3,150,000.

EXCLUSIONS

No benefits will be provided for any delay arising from:

1) Your failure to Check In according to the itinerary supplied to You; 2) Your failure to obtain written confirmation from Citilink or their handling agents of the number of

hours delayed and the reason for such delay; or 3) strike or industrial action existing on the date the Trip is arranged.

Apabila setelah Anda melakukan Check-In untuk penerbangan Pesawat Terbang Citilink yang telah

Anda jadwalkan untuk melakukan perjalanan ditunda selama sekurang-kurangnya 5 jam

berturut-turut dari tanggal keberangkatan yang ditentukan dalam rencana perjalanan yang telah

diberikan kepada Anda karena pemogokan/tindakan industrial, kondisi cuaca yang buruk,

kerusakan/kekacauan mekanik, atau cacat struktural pada Pesawat Terbang Citilink, Pasal ini akan

membayar sebesar Rp450.000 untuk setiap 5 jam penuh berturut-turut penundaan, sampai sebesar

Rp3.150.000.

PENGECUALIAN

Tidak ada manfaat yang akan diberikan untuk setiap penundaan yang disebabkan oleh:

1) Kelalaian Anda untuk melakukan Check-In sesuai dengan rencana perjalanan yang telah diberikan kepada Anda;

2) Kelalaian Anda untuk mendapatkan konfirmasi tertulis dari Citilink atau agen pelayanannya tentang jumlah jam penundaan dan alasan penundaan tersebut; atau

3) pemogokan atau tindakan industrial yang sudah terjadi pada tanggal ketika Perjalanan ditentukan.


Citilink Shield Policy Wording Flight-Only Plan

Master Policy No.0205360001 Polis Induk No. 0205360001

BENEFIT SCHEDULE*/ DAFTAR MANFAAT*

SUM INSURED /

JUMLAH PERTANGGUNGAN

International

Plan/ Plan

Internasional

Domestic Plan/

Plan Domestik

Section 1

Flight Accident: For an Accident occurring during the flight causing death or loss

of a limb, eyesight, speech or hearing. Rp450,000,000

/ Pasal 1

Kecelakaan Penerbangan: Untuk Kecelakaan yang terjadi selama penerbangan

yang mengakibatkan kematian, kehilangan anggota badan, penglihatan,

kemampuan bicara, dan pendengaran.

Section 2

Trip Cancellation: For the cost of the flight if You must cancel the Trip for covered

reasons, i.e. Your accidental death, Serious Injury or Serious Sickness or

compulsory quarantine, or of Your Relative or Travel Companion. Up to the total original flight cost /

sampai dengan total harga tiket pesawat

yang dibatalkan

/ Pasal 2

Pembatalan Perjalanan: mengganti biaya tiket pesawat jika Anda harus

membatalkan Perjalanan Anda akibat alasan yang dijamin, diantaranya kematian

akibat kecelakaan, Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina wajib yang

dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda.

Section 3

Personal Baggage: For loss or damage to baggage, clothing and personal effects

due to covered circumstances arising during the Trip.

Rp3,500,000

/ Pasal 3

Bagasi Pribadi: Untuk kehilangan atau kerusakan bagasi, pakaian dan barang-

barang pribadi akibat keadaan yang dijamin yang terjadi selama Perjalanan.

Section 4

Flight Delay: Pays a flat payment for every 6-hour period of delay of the original

flight.

Rp450,000 per 6-hour delay period, up

to Rp3,150,000

/ Pasal 4

Keterlambatan Penerbangan: membayar sejumlah nilai tunai untuk setiap 6 jam

keterlambatan pesawat.

/ Rp 450.000 per 6 jam keterlambatan,

sampai dengan Rp3.150.000

Section 5

Trip Postponement: For the cost of rescheduling Your Citilink flight ticket if the

Trip is postponed due to covered reasons, i.e. Your accidental death, Serious

Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine, or of Your Relative or Travel

Companion.

Rp2,000,000 Rp1,000,000

/ Pasal 5

Penundaan Perjalanan: untuk biaya penjadwalan ulang tiket Citilink penerbangan

Anda jika perjalanan itu ditunda karena alasan yang dijamin diantaranya kematian

akibat kecelakaan, Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina wajib yang

dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda.

*Please refer to the applicable Policy Section for cover details and sub limits or other restrictions that may apply. *Silakan mengacu pada Pasal Polis yang sesuai untuk mengetahui detil jaminan dan sub-limit atau pembatasan lainnya.

Feedback Umpan Balik


Every effort is made by us to ensure that you receive a high

standard of service. For any feedback, you should contact:


Indonesia Stock Exchange Building, Tower 2 Floor 3A

Jl. Jenderal Sudirman Kav. 52-53

Jakarta 12190

Email: [email protected]

Call Center: 62 21 5291 4800

You should quote your name and policy number as shown on the

schedule.

Kami melakukan berbagai upaya guna memastikan bahwa Anda

menerima layanan berstandar tinggi. Untuk memberikan umpan

balik, Anda diharapkan menghubungi:


Gedung Bursa Efek Indonesia, Menara 2 Lantai 3A

Jl. Jenderal Sudirman Kav. 52-53

Jakarta 12190

Email: [email protected]

Call Center: 62 21 5291 4800

Tolong sebutkan nama Anda dan nomor sertifikat sebagaimana

tercantum pada Sertifikat Asuransi.


This Policy sets out the terms and conditions of a contract of

insurance between PT AIG Insurance Indonesia and You. We have

written the Policy in plain English and Indonesian so that You

may better understand it. Please read the Policy carefully as this is

a legal document.

In consideration of the payment of premium to Us specified in the

Certificate of Insurance, and subject to the definitions, limitations,

exclusions, terms, conditions and general provisions contained

or endorsed in this Policy, and on the basis of the truth of the

proposal and declaration submitted and statements made by

You, We will insure You and promise to pay indemnity for loss to

the extent provided under this Policy while the Policy is still in force.

The period of insurance is stated in the Certificate of Insurance.

Polis ini menetapkan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan kontrak

asuransi antara PT AIG Insurance Indonesia dan Anda. Kami

menyusun Polis ini dalam bahasa Inggris dan bahasa Indonesia

yang jelas agar Anda dapat memahaminya dengan lebih baik.

Baca Polis ini secara teliti karena dokumen ini adalah sebuah

dokumen hukum.

Sebagai imbalan atas pembayaran premi kepada Kami yang

ditentukan dalam Sertifikat Asuransi, dan dengan tunduk kepada

definisi, batasan, pengecualian, persyaratan, syarat, dan

ketentuan umum yang terdapat atau disahkan dalam Polis ini, dan

berdasarkan kebenaran dari usulan dan pernyataan yang

diserahkan serta pernyataan yang Anda berikan, Kami akan

memberikan jaminan asuransi kepada Anda dan berjanji untuk

membayarkan ganti rugi atas kerugian sejauh yang ditentukan

berdasarkan Polis ini selama Polis tersebut masih berlaku. Jangka

waktu asuransi dinyatakan dalam Sertifikat Asuransi.

PART I – POLICY DEFINITIONS

1) ACCIDENT means a sudden, unforeseen and fortuitous event that resulted in You suffering bodily injury resulting in death or disablement, solely and independently of any other causes.

2) ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME or AIDS will have the meanings assigned to it by the World Health Organization including Opportunistic Infection, Malignant Neoplasm, Human Immune Deficiency Virus (HIV), encephalopathy (dementia), HIV wasting syndrome or any disease or sickness in the presence of a sero-positive test for HIV. a) OPPORTUNISTIC INFECTION includes but is not

limited to pneumocystis carinii pneumonia, organism of chronic enteritis, virus and/or disseminated fungi infection.

b) MALIGNANT NEOPLASM includes but is not limited to Kaposi’s sarcoma, central nervous system lymphoma and/or other malignancies now known or which become known as immediate causes of death, an illness or disability, in the presence of Acquired Immune Deficiency Syndrome.

3) ACT OF WAR means an incident directed or carried out by a member or members of an armed force in the prosecution of War.

4) AIR TRAVEL means riding as a passenger (not as an operator or crew member) in or on, boarding or alighting from

BAGIAN I – DEFINISI DALAM POLIS

1) KECELAKAAN berarti suatu peristiwa yang mendadak, tidak diperkirakan, dan bersifat kebetulan yang mengakibatkan Anda mengalami cedera badan yang mengakibatkan kematian atau cacat, semata-mata dan terlepas dari setiap sebab lainnya.

2) ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROME atau AIDS akan memiliki arti yang ditentukan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (World Health Organization) termasuk Infeksi Oportunistik, Neoplasma Ganas, Human Immune Deficiency Virus (HIV), ensefalopati (demensia), HIV wasting syndrome, atau setiap penyakit atau sakit dengan adanya tes sero-positive untuk HIV. a) INFEKSI OPORTUNISTIK termasuk tetapi tidak terbatas

pada pneumonia pneumocystis carinii, organisme enteritis

kronis, infeksi virus dan/atau jamur tersebar (disseminated

fungi).

b) NEOPLASMA GANAS termasuk tetapi tidak terbatas

pada sarkoma Kaposi, sistem saraf pusat, limfoma

dan/atau keganasan lainnya yang diketahui saat ini atau

yang diketahui sebagai penyebab langsung dari

kematian, sakit atau cacat, dengan adanya Acquired

Immune Deficiency Syndrome.

3) TINDAKAN PERANG berarti suatu insiden yang diarahkan atau dilaksanakan oleh seorang anggota atau para anggota angkatan bersenjata untuk memulai peperangan.

4) PERJALANAN UDARA berarti menumpang sebagai seorang


a Citilink Air Carrier to which this insurance relates.

5) CHECK-IN means the date and time You confirm Your flight and are issued with Your flight boarding pass at the departure airport on Your schedule date of departure. If You check-in for Your Citilink flight outside of the departing airport premises, for example, check-in online, then this shall mean latter of (i) the date and time You check-in or (ii) 2 hours before the scheduled departure time of the flight to which this insurance relates.

6) INFANT means a person who is between the age of 9 days and 2 years and who is traveling with adult ticket holder under a ticket issued by Citilink.

7) INJURY means bodily Injury which You sustain during the Trip and is caused by an Accident solely and independently of any other causes within 90 consecutive days from the date of such Accident.

8) LAPTOP COMPUTER means the complete laptop computer including accessories or attachments that come as standard equipment with the laptop.

9) LOSS OF LIMB means total Permanent functional disablement or loss by complete and Permanent physical severance of a hand at or above the wrist or of a foot at or above the ankle.

10) LOSS OF HEARING means Permanent irrecoverable loss of hearing where

If a dB = Hearing loss at 500 Hertz

If b dB = Hearing loss at 1000 Hertz

If c dB = Hearing loss at 2000 Hertz

If d dB = Hearing loss at 4000 Hertz

1/6 of (a+2b+2c+d) are above 80 dB

11) LOSS OF SIGHT means the entire and Permanent irrecoverable loss of sight.

12) LOSS OF SPEECH means the disability in articulating any three of the four sounds which contribute to the speech such as the labial sounds, the alveololabial sounds, the palatal sounds and the velar sounds or total loss of vocal cord or damage of speech center in the brain resulting in aphasia.

13) MEDICAL PRACTITIONER means a registered and qualified medical practitioner licensed under any applicable laws and acting within the scope of his/her license and training. The attending Medical Practitioner should not be You, Your spouse, Your business partner, Your employer,

penumpang (bukan sebagai operator atau awak) di dalam atau di atas, masuk atau keluar dari Pesawat Terbang Citilink yang terkait dengan asuransi ini.

5) CHECK-IN berarti tanggal dan waktu ketika Anda mengkonfirmasi penerbangan Anda dan disertai dengan boarding pass penerbangan Anda pada bandar udara keberangkatan di tanggal keberangkatan Anda yang dijadwalkan. Apabila Anda melakukan check-in untuk penerbangan Anda dengan Citilink di luar gedung bandar udara keberangkatan, misalnya check-in secara online, maka hal tersebut akan berarti suatu waktu yang paling akhir antara (i) tanggal dan waktu ketika Anda melakukan check-in atau (ii) 2 jam sebelum waktu keberangkatan yang dijadwalkan dari penerbangan yang terkait dengan asuransi ini.

6) BAYI berarti orang yang berusia antara 9 hari dan 2 tahun dan yang melakukan perjalanan bersama pemegang tiket yang sudah dewasa dalam sebuah tiket yang dikeluarkan oleh Citilink.

7) CEDERA berarti Cedera badan yang Anda derita selama Perjalanan dan diakibatkan oleh sebuah Kecelakaan semata-mata dan terlepas dari setiap sebab lainnya dalam jangka waktu 90 hari berturut – turut sejak tanggal Kecelakaan tersebut.

8) KOMPUTER LAPTOP berarti komputer laptop selengkapnya, termasuk aksesori atau tambahan yang merupakan perlengkapan standar laptop tersebut.

9) KEHILANGAN ANGGOTA BADAN adalah total kecacatan fungsional secara Tetap atau kehilangan seluruh dan kehancuran fisik Tetap pada tangan pada atau di atas pergelangan tangan atau kaki pada atau di atas pergelangan kaki.

10) KEHILANGAN PENDENGARAN berarti kehilangan pendengaran secara Tetap yang tidak dapat dipulihkan di mana Apabila a dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang 500

Hertz

Apabila b dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang 1000

Hertz

Apabila c dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang 2000

Hertz

Apabila d dB = Kehilangan pendengaran pada gelombang 4000

Hertz

1/6 dari (a+2b+2c+d) di atas 80 Db

11) KEHILANGAN PENGLIHATAN berarti kehilangan penglihatan secara menyeluruh dan Tetap yang tidak dapat dipulihkan.

12) KEHILANGAN KEMAMPUAN BICARA berarti ketidakmampuan untuk mengartikulasikan tiga dari empat suara yang terdapat dalam kemampuan bicara, seperti suara labial, suara alveololabial, suara palatal, dan suara velar, atau kehilangan total pita suara, atau kerusakan pusat kemampuan berbicara dalam otak yang mengakibatkan afasia.

13) PRAKTISI MEDIS berarti praktisi medis yang terdaftar dan berkualifikasi yang memiliki izin berdasarkan setiap perundang-undangan yang berlaku dan bertindak dalam ruang lingkup izin dan pelatihannya. Praktisi Medis yang menangani bukanlah Anda, pasangan Anda, mitra usaha Anda, pemberi kerja Anda, karyawan Anda, agen Anda, Teman Perjalanan Anda atau orang yang terkait dengan Anda secara apa pun.


employee, Your agent, a person booked to accompany You on the Trip nor a person who is related to You in any way.

14) PERMANENT means lasting 12 months from the date of the Accident and at the expiry of the 12 months period being beyond any hope of improvement.

15) PRE-EXISTING MEDICAL CONDITION means any condition for which You received medical treatment, diagnosis, consultation or prescribed drugs within the 12 months period preceding the effective date of the Policy; or for which medical advice or treatment was recommended by a Medical Practitioner within the 12 months period preceding the effective date of the Policy.

16) PUBLIC PLACE means any place to which the general public has access, for example (but not limited to) airports, shops, restaurants, hotel foyers, parks, beaches, golf course, driving range, public buildings and like places.

17) RELATIVE refers to Your spouse, child, parent, parent-in-law, grandparent, grand parent-in-law, great-grandparent, great-grandparent-in-law, grandchild, brother, sister, niece, nephew, aunt or uncle.

18) SELECTED PLAN means the choice of Citilink Shield Flight Only or Return Trip Plan which You or Your representative made at the time of application.

19) SERIOUS INJURY OR SERIOUS SICKNESS whenever applied to You is one which requires treatment by a Medical Practitioner and which results in You being declared by the attending Medical Practitioner as unfit to travel or continue with Your original Trip. When applied to the immediate family member, it means Injury or Sickness certified as being dangerous to life by a Medical Practitioner and which results in Your discontinuation or cancellation of Your Trip.

20) SICKNESS means any noticeable change in Your physical health due to a medical condition contracted, commencing or manifesting whilst overseas during the period of Your Trip in which You seek the care of a Medical Practitioner to treat the Sickness for which the claim is made provided the Sickness is not Pre-Existing and the nature of the Sickness is not excluded from this Policy.

21) CITILINK means the legally authorized representative of PT Citilink Indonesia having jurisdiction at the place of any event or loss.

22) CITILINK AIR CARRIER means any fixed-wing aircraft provided and operated by PT Citilink Indonesia which is duly licensed for the regular transportation of fare-paying passengers and operating only between established commercial airports.

23) TOTAL DISABLEMENT means Injury of a Permanent nature which solely and directly totally disables and prevents You from attending to any business, occupation of any and every kind or if You have no business or occupation, from attending to Your usual duties.

24) TRAVELLING COMPANION means the person who is accompanying You for the entire duration of your trip, including departing and returning with You on the same Citilink flight.

25) TRIP means a journey undertaken by You traveling on a Citilink Air Carrier.

14) TETAP berarti berlangsung selama 12 bulan sejak tanggal

Kecelakaan dan pada saat berakhirnya jangka waktu 12 bulan tersebut tidak ada harapan untuk membaik.

15) KONDISI MEDIS YANG SUDAH ADA SEBELUMNYA berarti setiap kondisi yang mengakibatkan Anda menerima penanganan medis, diagnosis, konsultasi, atau obat resep dalam jangka waktu 12 bulan sebelum tanggal mulai berlaku Polis; atau yang mengakibatkan direkomendasikannya saran atau penanganan medis oleh seorang Praktisi Medis dalam jangka waktu 12 bulan sebelum tanggal mulai berlaku Polis.

16) TEMPAT UMUM berarti setiap tempat yang dapat diakses oleh masyarakat umum, contohnya (tetapi tidak terbatas pada) bandar udara, toko, rumah makan, lobi hotel, taman, pantai, lapangan golf, driving range, bangunan umum, dan tempat-tempat yang serupa.

17) KERABAT mengacu kepada pasangan, anak, orang tua, mertua, kakek-nenek, kakek-nenek pasangan, kakek-nenek buyut, kakek-nenek buyut pasangan, cucu, saudara laki-laki, saudara perempuan, keponakan perempuan, keponakan laki-laki, bibi, atau paman Anda.

18) PROGRAM ASURANSI YANG DIPILIH berarti program asuransi Citilink Shield Flight Only atau Return Trip yang dipilih oleh Anda atau perwakilan Anda pada saat mengajukan permohonan asuransi.

19) CEDERA BERAT ATAU SAKIT PARAH apabila diberlakukan terhadap Anda, adalah Cedera atau Sakit yang mengharuskan penanganan oleh Praktisi Medis dan yang menyebabkan Anda dinyatakan tidak layak untuk melakukan perjalanan atau melanjutkan Perjalanan awal Anda oleh Praktisi Medis yang menangani. Apabila diberlakukan terhadap anggota keluarga dekat, adalah Cedera atau Sakit yang dinyatakan sebagai membahayakan jiwa oleh Praktisi Medis dan yang menyebabkan Anda tidak melanjutkan atau membatalkan Perjalanan Anda.

20) SAKIT berarti setiap perubahan yang dapat diketahui pada kesehatan fisik Anda dikarenakan suatu kondisi medis yang Anda alami, bermula, atau timbul selama berada di luar negeri dalam jangka waktu Perjalanan Anda di mana Anda mengupayakan perawatan oleh Praktisi Medis untuk menangani Sakit yang terkait dengan dibuatnya klaim tersebut, dengan ketentuan bahwa Sakit tersebut tidak merupakan Sakit yang Sudah Ada Sebelumnya dan sifat dari Sakit tersebut tidak dikecualikan dari Polis ini.

21) CITILINK berarti perwakilan yang berwenang secara hukum dari PT Citilink Indonesia yang memiliki yurisdiksi di tempat setiap peristiwa atau kehilangan.

22) PESAWAT TERBANG CITILINK berarti setiap pesawat terbang bersayap tetap yang disediakan dan dioperasikan oleh PT Citilink Indonesia yang diberikan izin sebagaimana mestinya untuk pengangkutan reguler atas penumpang yang membayar ongkos dan beroperasi hanya di antara bandar udara-bandar udara komersial yang telah ditetapkan.

23) CACAT TOTAL berarti Cedera yang bersifat Tetap yang semata-mata dan secara langsung sepenuhnya membuat Anda tidak mampu dan menghalangi Anda dari melakukan setiap usaha atau pekerjaan apa pun, atau apabila Anda tidak memiliki usaha atau pekerjaan, menghalangi dari melakukan tugas-tugas Anda yang biasa.

24) TEMAN PERJALANAN berarti orang yang menemani Anda selama masa perjalanan Anda, termasuk berangkat dan kembali bersama Anda dalam penerbangan Citilink yang sama.

25) PERJALANAN berarti suatu perjalanan yang dilakukan oleh Anda dengan menggunakan Pesawat Terbang Citilink. a) Terkait dengan Pasal 1 – Kecelakaan Penerbangan,

pertanggungan hanya akan berlaku selama Anda melakukan Perjalanan Udara.

b) Terkait dengan Pasal 2 – Pembatalan Perjalanan,


a) In respect of Section 1 - Flight Accident, cover shall only apply whilst You are undertaking Air Travel.

b) In respect of Section 2 - Trip Cancellation, cover shall commence from the time You purchase this insurance, subject to the benefit activation conditions set-out under this Section, and shall continue until You Check-In for Your first schedule Citilink Air Carrier flight.

c) In respect to all other Sections, cover shall commence when you Check-In for Your first schedule Citilink Air Carrier flight and shall continue until You leave the legal premises of the destination airport as set out in Your Citilink Air Carrier flight ticket.

26) WAR means a hostile contention caused by or between nation or states, or parties in the same nation or state, exercising at least de facto authority within a given territory and commanding an armed force.

27) WE or OUR or US means PT AIG Insurance Indonesia. 28) YOU or YOUR means You, the insured person.

jaminan akan dimulai sejak saat Anda membeli asuransi ini, dengan tunduk kepada syarat-syarat pengaktifan manfaat yang ditentukan berdasarkan Pasal ini, dan akan berlanjut sampai Anda melakukan Check-In untuk jadwal penerbangan pertama Anda menggunakan Pesawat Terbang Citilink.

c) Terkait dengan semua Pasal lainnya, jaminan akan dimulai pada saat Anda melakukan Check-In untuk jadwal penerbangan pertama Anda menggunakan Pesawat Terbang Citilink dan akan berlanjut sampai Anda meninggalkan tempat usaha yang sah dari bandar udara tujuan sebagaimana ditentukan dalam tiket Pesawat Terbang Citilink Anda.

26) PERANG berarti sikap bermusuhan yang disebabkan oleh atau antara bangsa atau negara-negara, atau pihak-pihak dalam bangsa atau negara yang sama, yang memiliki kekuasaan setidaknya secara de facto dalam suatu wilayah tertentu dan memimpin sebuah angkatan bersenjata.

27) KAMI berarti PT AIG Insurance Indonesia.

28) ANDA berarti Anda, tertanggung.

PART II - COVERAGE

SECTION 1 - FLIGHT ACCIDENT

If You are involved in an Accident occurring during the flight of

Citilink Air Carrier, and as a consequence, suffer an Injury resulting

in death or Permanent disablement within 90 consecutive days of

the date of the Accident, We will pay the compensation according to

the limit specified in Section 1 of Your Selected Plan as shown in the

schedule below.

Principal Sum Insured Per Insured Person

Insured Person Sum Insured

Aged from 2 years to attainment of 75 years

Rp450,000,000

Infants traveling with an insured adult

Rp45,000,000

BAGIAN II – JAMINAN

PASAL 1 - KECELAKAAN PENERBANGAN

Apabila Anda mengalami sebuah Kecelakaan yang terjadi selama

penerbangan Pesawat Terbang Citilink, dan sebagai akibatnya Anda

menderita Cedera yang mengakibatkan kematian atau cacat Tetap

dalam jangka waktu 90 hari berturut–turut sejak tanggal Kecelakaan,

Kami akan membayarkan kompensasi sesuai dengan batas yang

ditentukan dalam Pasal 1 Program Asuransi yang Anda Pilih

sebagaimana tercantum dalam daftar di bawah ini.

Jumlah Pertanggungan Pokok Per Tertanggung

Tertanggung Jumlah

Pertanggungan

Berusia antara 2 tahun sampai sebelum

tercapainya usia 75 tahun Rp450.000.000

Bayi yang melakukan perjalanan bersama

orang dewasa yang tertanggung Rp45.000.000


Schedule of Compensation

1. Death 100%}

Percentage

of principal

sum insured

above in

accordance

with Selected

Plan

2. Permanent Total Disablement 100%}

3. Permanent and incurable

paralysis of all limbs

100%}

4. Permanent total Loss of Sight of

both eyes

100%}

5. Loss of limbs, two or more

100%}

6. Permanent total Loss of Speech

and Hearing

100%}

7. Permanent total Loss of Hearing

in

a) both ears b) one ear

75%}

15%}

8. Permanent total Loss of Sight of

one eye

50%}

9. Loss of limb 50%}

SECTION 2 - TRIP CANCELLATION

If the Trip is cancelled due to any of the following events:

a) Your or Your Relative or Travel Companion death or Serious Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine that occurs within 30 consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip; or

b) unexpected strike, riot or civil commotion beyond Your control and occurs within the 30 consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip; or

c) serious damage to Your principal residence from fire, flood or similar natural disaster (typhoon, earthquake etc) within the 7

Daftar Kompensasi

1. Kematian 100%}

Persentase dari

jumlah

pertanggungan

pokok di atas

sesuai dengan

Program

Asuransi yang

Dipilih

2. Cacat Total Tetap 100%}

3.

Kelumpuhan semua

anggota badan secara

tetap dan tidak dapat

disembuhkan

100%}

4.

Kehilangan penglihatan

pada kedua mata secara

total dan tetap

100%}

5. Kehilangan dua atau lebih

anggota badan

100%}

6.

Kehilangan Kemampuan

Berbicara dan

Pendengaran secara total

dan tetap

100%}

7.

Kehilangan Pendengaran

secara total dan tetap pada

a) kedua telinga b) sebuah telinga

75%}

15%}

8.

Kehilangan Penglihatan

pada sebuah mata secara

total dan tetap

50%}

9. Kehilangan anggota badan 50%}

PASAL 2 – PEMBATALAN PERJALANAN

Apabila Perjalanan dibatalkan karena terjadinya salah satu

peristiwa berikut ini:

a) Kematian atau Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda yang terjadi dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut segera sebelum tanggal keberangkatan Perjalanan;

b) pemogokan, kerusuhan, huru-hara sipil yang tidak diduga yang berada di luar kendali Anda di tempat tujuan yang direncanakan dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut segera sebelum tanggal keberangkatan Perjalanan;

c) kerusakan berat terhadap tempat tinggal utama Anda karena kebakaran, banjir, atau bencana alam yang serupa (angin topan, gempa bumi, dan lain-lain) dalam jangka waktu 7 hari


consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip and which requires You to be present at the principal residence on the date of departure;

We will reimburse the unused and non-refundable portion of

Citilink Air Carrier ticket fare, up to the limit specified in

Section 2 of Your Selected Plan, for such ticket loss:

a) paid in advance by You; b) for which You are legally liable; and c) which is not recoverable from any other source.

EXCLUSIONS

We will not pay for any loss:

1) caused directly or indirectly by government regulations or control;

2) caused by cancellation by Citilink; 3) that is covered by any other existing insurance scheme

or government program; 4) which will be paid or refunded by any other party; 5) should this insurance be purchased less than 7 consecutive

days before the date of departure. This exclusion does not apply to the peril described under Section 2 a) above; or

6) arising from or caused by pregnancy or childbirth, and/or any injury or sickness associated with pregnancy or childbirth.

7) if before the Citilink ticket was purchased there had been warning in the mass media that such covered event(s) giving rise to claim(s) under b) above were likely to occur.

SECTION 3 - PERSONAL BAGGAGE

We will pay You, up to the limit specified in Section 3 of Your

Selected Plan, for loss of or damage sustained during the Trip

to personal baggage taken or purchased which occurs:

(i) while the item(s) is/are in the possession of Citilink. Proof of such loss must be obtained in writing from the Citilink’ management and such written proof must be provided to Us; or

(ii) while in Public Places; although such loss or damage is covered only if: a. due to theft or robbery, and b. within 24 hours of the time the theft or robbery occurs,

it is reported to the police having jurisdiction at the place of the incident, and the claim is supported by written documentation from such police.

Personal Baggage includes clothing and personal effects worn or

berturut–turut sebelum tanggal keberangkatan dan yang mengharuskan Anda berada di tempat tinggal utama pada tanggal keberangkatan;

Kami akan mengembalikan bagian yang belum digunakan dan

tidak dapat dibayarkan kembali dari ongkos tiket Pesawat Terbang

Citilink, sampai dengan batas yang ditentukan dalam Pasal 2

Program Asuransi yang Anda Pilih, untuk kerugian tiket:

a) yang telah Anda bayarkan di muka; b) yang menjadi tanggung jawab Anda secara hukum; dan c) yang tidak dapat diperoleh kembali dari setiap sumber lainnya.

PENGECUALIAN

Kami tidak akan memberikan pembayaran untuk setiap kerugian:

1) yang disebabkan secara langsung atau tidak langsung oleh peraturan atau pengendalian pemerintah;

2) yang disebabkan pembatalan oleh Citilink; 3) yang ditanggung oleh setiap skema asuransi lainnya yang

sudah ada atau program pemerintah; 4) yang akan dibayarkan atau dibayarkan kembali oleh setiap

pihak lainnya; 5) apabila asuransi ini dibeli kurang dari 7 hari berturut–turut

sebelum tanggal keberangkatan. Pengecualian ini tidak berlaku untuk penyebab pembatalan perjalanan yang dijelaskan di Pasal 2 a) diatas; atau

6) yang timbul dari atau dikarenakan kehamilan atau persalinan, dan/atau setiap cedera atau sakit yang terkait dengan kehamilan atau persalinan.

7) apabila sebelum tiket Citilink dibeli telah ada peringatan di media massa bahwa peristiwa (–peristiwa) yang dijamin di poin b) diatas mungkin akan terjadi.

PASAL 3 – BAGASI PRIBADI

Kami akan membayar Anda, sampai dengan batas yang

ditentukan dalam Pasal 3 Program Asuransi yang Anda Pilih, atas

kehilangan atau kerusakan yang dialami selama Perjalanan

terhadap bagasi pribadi yang dibawa atau dibeli yang terjadi:

(i) selama barang(-barang) tersebut berada dalam penguasaan Citilink. Bukti kehilangan tersebut harus diperoleh secara tertulis dari manajemen Citilink, dan bukti tertulis tersebut harus diberikan kepada Kami; atau

(ii) selama berada di Tempat Umum; meskipun kehilangan atau kerusakan tersebut ditanggung hanya apabila: a. diakibatkan oleh pencurian atau perampokan, dan b. dalam jangka waktu 24 jam sejak terjadinya pencurian

atau perampokan tersebut, pencurian atau perampokan tersebut dilaporkan kepada kepolisian yang memiliki yurisdiksi di tempat terjadinya insiden tersebut, dan klaim tersebut didukung dengan dokumentasi tertulis dari kepolisian tersebut.

Bagasi Pribadi termasuk pakaian dan barang-barang pribadi yang

Anda pakai atau bawa, dalam kopor dan wadah yang serupa. Semua

barang harus dimiliki oleh atau berada dalam penguasaan atau

yang dipinjamkan atau dipercayakan kepada Anda.


carried on You, in suitcases and like receptacles. All items must be

owned by or in the custody of or which is loaned or entrusted to

You.

You must take every possible step and reasonable precaution to

ensure:

a) that Your baggage or personal effects are not left unattended in a Public Place; and

b) the safety of all personal property and baggage.

In the event any of Your personal baggage items is proven to

be beyond economical repair, a claim under this Policy will be

treated as if the article had been lost.

We will not be liable for more than Rp2,000,000 in respect of any

one item or pair or set of items.

We may make payment or at Our option reinstate or repair,

subject to due allowance for wear and tear and depreciation.

Depreciation may not be applied to electronic items that are

purchased less than 1 year from the date of the loss or damage if

You produce supporting documents (i.e. original receipts or original

warranty cards) for the claim.

A pair or set of items is treated as one item (e.g. a pair of

shoes, a camera and its standard accompanying lens and

accessories).

EXCLUSIONS

1) The following classes of property are excluded from coverage: animals, snow skis, fruits, perishables and consumables, household effects, antiques, artifacts, paintings, objects of art, computers (including handheld computers, software and accessories and Laptop Computers), mobile phones, manuscripts, jewelry, gem stones, watches, contact or corneal lenses, securities, musical instruments, bridges for tooth or teeth, dentures, or motor vehicles, motorcycles, boats, motors or any other conveyance and accessories thereof.

2) Loss or damage caused by wear and tear, gradual deterioration, moths, vermin, inherent vice or damage sustained due to any process or while actually being worked upon resulting in such loss or damage.

Anda harus melakukan setiap langkah yang mungkin dilakukan dan

langkah pencegahan yang wajar untuk memastikan:

a) bahwa bagasi atau barang-barang pribadi Anda tidak ditinggalkan tanpa pengawasan di suatu Tempat Umum; dan

b) keamanan semua harta benda dan bagasi pribadi.

Apabila ada barang bagasi pribadi Anda yang terbukti tidak

dapat diperbaiki secara ekonomis, suatu klaim berdasarkan

Polis ini akan ditangani seolah-olah barang tersebut telah hilang.

Kami tidak akan bertanggung jawab untuk jumlah lebih dari

Rp2.000.000 terkait dengan setiap satu barang atau setiap pasang

atau seperangkat barang.

Kami dapat melakukan pembayaran atau atas pilihan Kami

mengembalikan atau memperbaiki, dengan tunduk kepada

penyisihan sebagaimana mestinya untuk keausan dan

penyusutan.

Penyusutan dapat tidak diberlakukan terhadap barang-barang

elektronik yang dibeli kurang dari 1 tahun sejak tanggal kehilangan

atau kerusakan apabila Anda memberikan dokumen pendukung

(yaitu tanda terima asli atau kartu garansi asli) untuk klaim.

Sepasang atau seperangkat barang dianggap sebagai sebuah

barang (contohnya, sepasang sepatu, sebuah kamera dengan

lensa dan aksesori standar yang menyertainya).

PENGECUALIAN

1) Golongan-golongan harta benda berikut ini dikecualikan dari jaminan: binatang, perlengkapan ski salju, buah-buahan, barang yang tidak tahan lama dan habis pakai, barang rumah tangga, barang antik, artefak, lukisan, benda seni, komputer (termasuk computer genggam, perangkat lunak dan aksesori, serta Komputer Laptop), telepon seluler, manuskrip, perhiasan, batu permata, jam tangan, lensa kontak atau lensa kornea, surat berharga, alat musik, jembatan gigi (bridges for tooth or teeth), gigi palsu, atau kendaraan bermotor, sepeda motor, perahu, motor, atau setiap kendaraan lain dan aksesorinya.

2) Kehilangan atau kerusakan karena keausan, penurunan kondisi bertahap, ngengat, hama, cacat yang melekat (inherent vice), atau kerusakan yang terjadi karena setiap proses atau pada saat digunakan yang mengakibatkan kehilangan atau kerusakan tersebut.

3) Kehilangan atau kerusakan terhadap peralatan yang disewa atau disewakan.

4) Kehilangan atau kerusakan terhadap harta benda yang secaral langsung atau tidak langsung diakibatkan oleh: a. huru-hara, pemberontakan, revolusi, perang saudara,

perampasan kekuasaan, atau tindakan yang dilakukan oleh otoritas pemerintah dalam menghambat, memerangi, atau mempertahankan terhadap kejadian tersebut;


3) Loss or damage to hired or leased equipment.

4) Loss of or damage to property resulting directly or indirectly from: a. insurrection, rebellion, revolution, civil war, usurped

power, or action taken by governmental authorities in hindering, combating or defending against such an occurrence;

b. seizure or destruction under quarantine or customs regulations;

c. confiscation by order of any government or public authority; or

d. risk of contraband or illegal transportation or trade. 5) Loss or damage to property insured under any other

insurance policy, or reimbursed by any other carrier, hotel or any other party.

6) Loss or damage to Your baggage sent in advance, mailed or shipped separately.

7) Loss or damage to Your baggage left unattended in any Public Place.

8) Loss or damage arising as a result of Your failure to take due care and precaution for the safeguard and security of such property.

9) Loss or damage of business goods or samples or equipment of any kind.

10) Loss of or damage to data recorded on tapes, cards, discs, USB or any other form of device or otherwise stored.

11) Loss of or damage to cash and bank notes, cash card, bonds, coupons, stamps, negotiable instruments, title deeds, manuscripts, securities of any kind, loss of credit cards or replacement of credit cards, identity cards and driving licenses or travel documents.

12) Loss of damage or derangement or breakage of fragile or brittle articles.

13) Mysterious disappearance. 14) Personal baggage left behind.

SECTION 4 - FLIGHT DELAY

If after You have Checked In the scheduled Citilink Air Carrier in which You had arranged to travel is delayed for at least 6 consecutive hours from the departure date as specified in the itinerary supplied to You due to strike/industrial action, adverse weather condition, mechanical breakdown/derangement or structural defect of a Citilink Air Carrier, this Section will pay a flat fee of Rp450,000 for every full 6 consecutive hours of delay, up to Rp3,150,000.

EXCLUSIONS

No benefits will be provided for any delay arising from:

b. penyitaan atau pemusnahan berdasarkan peraturan karantina atau bea cukai;

c. penyitaan berdasarkan perintah setiap otoritas pemerintah atau otoritas publik; atau

d. risiko barang gelap atau pengangkutan atau perdagangan ilegal.

5) Kehilangan atau kerusakan terhadap harta benda yang diasuransikan berdasarkan setiap polis asuransi lainnya, atau yang diganti oleh setiap perusahaan penerbangan, hotel, atau setiap pihak lainnya.

6) Kehilangan atau kerusakan terhadap bagasi Anda yang telah dikirim terlebih dahulu, dikirim lewat pos, atau dikirim secara terpisah.

7) Kehilangan atau kerusakan terhadap bagasi Anda yang ditinggalkan tanpa pengawasan di setiap Tempat Umum.

8) Kehilangan atau kerusakan yang diakibatkan oleh kelalaian Anda untuk melakukan langkah dan pencegahan dengan semestinya untuk menjaga dan mengamankan harta benda tersebut.

9) Kehilangan atau kerusakan terhadap barang atau sampel atau peralatan usaha apa pun.

10) Kehilangan atau kerusakan terhadap data yang terdapat dalam kaset, kartu, cakram padat, USB, atau setiap bentuk perangkat lainnya atau yang disimpan dengan cara lain.

11) Kehilangan atau kerusakan terhadap uang tunai dan uang kertas bank, kartu tunai, obligasi, kupon, meterai, instrumen yang dapat diperjualbelikan (negotiable instruments), akta hak milik, manuskrip, surat berharga apa pun, kehilangan kartu kredit atau penggantian kartu kredit, kartu identitas dan surat izin mengemudi atau dokumen perjalanan.

12) Kehilangan, kerusakan, atau tercerai-berainya, atau pecahnya barang-barang yang mudah pecah atau rapuh.

13) Kehilangan secara misterius. 14) Bagasi pribadi yang tertinggal.

PASAL 4 – KETERLAMBATAN PENERBANGAN

Apabila setelah Anda melakukan Check-In untuk penerbangan

Pesawat Terbang Citilink yang telah Anda jadwalkan untuk

melakukan perjalanan ditunda selama sekurang-kurangnya

6 jam berturut-turut dari tanggal keberangkatan yang ditentukan

dalam rencana perjalanan yang telah diberikan kepada Anda

karena pemogokan/tindakan industrial, kondisi cuaca yang buruk,

kerusakan/kekacauan mekanik, atau cacat struktural pada

Pesawat Terbang Citilink, Pasal ini akan membayar sebesar

Rp450.000 untuk setiap 6 jam penuh berturut-turut penundaan,

sampai sebesar Rp3.150.000.

PENGECUALIAN

Tidak ada manfaat yang akan diberikan untuk setiap penundaan yang

disebabkan oleh:

1) Kelalaian Anda untuk melakukan Check-In sesuai dengan rencana perjalanan yang telah diberikan kepada Anda;

2) Kelalaian Anda untuk mendapatkan konfirmasi tertulis dari Citilink atau agen pelayanannya tentang jumlah jam penundaan dan alasan penundaan tersebut; atau

3) pemogokan atau tindakan industrial yang sudah terjadi pada


1) Your failure to Check In according to the itinerary supplied to You;

2) Your failure to obtain written confirmation from Citilink or their handling agents of the number of hours delayed and the reason for such delay; or

3) strike or industrial action existing on the date the Trip is arranged.

SECTION 5 – TRIP POSTPONEMENT

If the Trip is postponed due to any of the following events,

a. Your or Your Relative or Travel Companion death or Serious Injury or Serious Sickness or compulsory quarantine that occurs within the 30 consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip; or

b. unexpected strike, riot or civil commotion at the planned destination that is beyond Your control and occurs within the 30 consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip; or

c. serious damage to Your principal residence from fire, flood or similar natural disaster (typhoon, earthquake etc) within the 7 consecutive days immediately preceding the date of departure of the Trip and which requires You to be present at the principal residence on the date of departure;

We will reimburse You the following resulting costs in

rescheduling Your Citilink Air Carrier Ticket:

1. Citilink administrative charges; and 2. the difference in the Citilink ticket fare, if applicable, and

subject to all following conditions:

1. the new flight departure date must be within 30 consecutive days from the original departure date;

2. the new flight must be in the same flight class as original flight. For the purpose of clarity, if Your original flight class was economy class, You must purchase an economy class ticket for the new flight.

3. If the same flight class is not available on Your intended departure date and You upgrade the flight class, We will only reimburse You what You would have paid for an equivalent fare to Your original flight class, as determined by us at time of claim based on current pricing for a similar booking;

The maximum payable cost is the limit specified in Section 5 –

Trip Postponement of Your Selected Plan.

tanggal ketika Perjalanan ditentukan.

PASAL 5 – PENUNDAAN PERJALANAN

Apabila Perjalanan ditunda karena terjadinya salah satu peristiwa

berikut ini:

a) Kematian atau Cedera Berat atau Sakit Parah atau karantina wajib yang dialami oleh Anda atau Kerabat atau Teman Perjalanan Anda yang terjadi dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut segera sebelum tanggal keberangkatan Perjalanan;

b) pemogokan, kerusuhan, huru-hara sipil yang tidak diduga yang berada di luar kendali Anda di tempat tujuan yang direncanakan dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut segera sebelum tanggal keberangkatan perjalanan;

c) kerusakan berat terhadap tempat tinggal utama Anda karena kebakaran, banjir, atau bencana alam yang serupa (angin topan, gempa bumi, dan lain-lain) dalam jangka waktu 7 hari berturut–turut sebelum tanggal keberangkatan dan yang mengharuskan Anda berada di tempat tinggal utama pada tanggal keberangkatan;

Kami akan mengembalikan kerugian yang timbul akibat dari

penjadwalan ulang tiket Pesawat Terbang Citilink Anda:

1. biaya – biaya administrasi Citilink; dan 2. selisih harga tiket Citilink, jika terjadi, dan

berdasarkan ketentuan-ketentuan di bawah ini:

1. tanggal penerbangan keberangkatan baru harus dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut dari tanggal keberangkatan awal;

2. penerbangan baru harus di kelas penerbangan yang sama dengan penerbangan awal. Untuk jelasnya, jika kelas penerbangan asli adalah kelas ekonomi, Anda harus membeli tiket kelas ekonomi untuk penerbangan baru.

3. Jika kelas penerbangan yang sama tidak tersedia pada tanggal keberangkatan yang Anda inginkan dan Anda meningkatkan kelas penerbangan Anda, Kami hanya akan membayar untuk ongkos setara dengan penerbangan kelas asli Anda, seperti yang ditentukan oleh Kami pada saat klaim didasarkan pada harga saat ini untuk pemesanan yang sama.

Maksimum biaya yang dibayarkan adalah batas maksimum yang

dijelaskan di Pasal 5 – Penundaan Perjalanan dari Program

Asuransi yang Dipilih.

Jika Anda juga mengajukan klaim untuk manfaat Pembatalan

Perjalanan pada Polis ini, maksimum nilai klaim yang akan Kami

bayar untuk manfaat Pembatalan Perjalanan dan Penundaan

Perjalanan adalah sebesar total jumlah pertanggungan yang

ditentukan dalam Pasal 2 – Pembatalan Perjalanan dari Program

Asuransi yang Anda Pilih.


If You also submit a claim under the Trip Cancellation benefit of

this Policy, the maximum claim amount we will pay You for both

Trip Cancellation and Trip Postponement benefits is the sum

insured limit specified in Section 2 – Trip Cancellation of Your

Selected Plan.

EXCLUSIONS

We will not pay for any loss:

1. caused directly or indirectly by government or government authority’s regulations or control;

2. caused by cancellation by Citilink; 3. that is covered by any other existing insurance scheme or

government program; 4. which will be paid or refunded by any other party;

5. should this insurance be purchased less than 7 consecutive days before the date of departure. This Exclusion does not apply to the peril described under Section 5 a) above; or

6. arising from or caused by pregnancy or childbirth, and or any Injury or Sickness associated with pregnancy or childbirth.

7. if before the Citilink ticket was purchased there had been warning in the mass media that such covered event(s) giving rise to claim(s) under b) above were likely to occur.

PENGECUALIAN

Kami tidak akan memberikan pembayaran untuk setiap kerugian:

1. yang disebabkan secara langsung atau tidak langsung oleh peraturan atau pengendalian pemerintah;

2. yang disebabkan pembatalan oleh Citilink; 3. yang ditanggung oleh setiap skema asuransi lainnya yang

sudah ada atau program pemerintah; 4. yang akan dibayarkan atau dibayarkan kembali oleh setiap

pihak lainnya; 5. apabila asuransi ini dibeli kurang dari 7 hari berturut – turut

sebelum tanggal keberangkatan. Pengecualian ini tidak berlaku untuk penyebab pembatalan perjalanan yang dijelaskan di Pasal 5 a) diatas; atau

6. yang timbul dari atau dikarenakan kehamilan atau persalinan, dan/atau setiap Cedera atau Sakit yang terkait dengan kehamilan atau persalinan.

7. apabila sebelum tiket Citilink dibeli telah ada peringatan di media massa bahwa peristiwa (–peristiwa) yang dijamin di poin b) diatas mungkin akan terjadi.

PART III - GENERAL EXCLUSIONS

(A) THIS POLICY WILL NOT COVER ANY LOSS, INJURY, DAMAGE OR LEGAL LIABILITY ARISING DIRECTLY OR INDIRECTLY FROM:

1) Declared or undeclared War, or any declared or undeclared Act of War;

2) Any Injury, Sickness or disease resulting directly or indirectly from or due to, or accelerated by:

a) The use, release or escape of nuclear materials that directly or indirectly results in nuclear reaction or radiation or radioactive contamination;

b) The dispersal or application of pathogenic or poisonous biological or chemical materials; or

c) The release of pathogenic or poisonous biological or

BAGIAN III – PENGECUALIAN UMUM

(A) POLIS INI TIDAK AKAN MEMBERIKAN JAMINAN UNTUK

SETIAP KEHILANGAN, CEDERA, KERUSAKAN, ATAU

KEWAJIBAN HUKUM YANG TIMBUL SECARA

LANGSUNG MAUPUN TIDAK LANGSUNG KARENA:

1) Perang, baik dinyatakan maupun tidak, atau setiap Tindakan Perang, baik dinyatakan maupun tidak;

2) Setiap Cedera, Sakit, atau penyakit yang diakibatkan secara langsung maupun tidak langsung oleh atau karena, atau dipercepat oleh: a) Penggunaan, pelepasan, atau lepasnya material

nuklir yang secara langsung maupun tidak langsung mengakibatkan reaksi atau radiasi nuklir atau kontaminasi radioaktif;

b) Penyebaran atau penggunaan material biologi atau kimia patogen atau beracun; atau

c) Pelepasan material biologi atau kimia patogen atau beracun;

3) Tindakan disengaja yang ilegal, bersifat pidana, atau


chemical materials; 3) Your illegal, criminal or unlawful intentional act or

confiscation, detention, destruction by customs or other authorities;

4) Any breach of government regulation; 5) Any failure by You to take reasonable precautions to avoid

a claim under the Policy following the warning of any intended strike, riot or civil commotion through or by general mass media;

6) Any prohibition, interference or regulations by any government or government authority;

7) You not taking all reasonable efforts to safeguard Your property or to avoid Injury or minimize any claim under the Policy;

8) Air travel (other than Air Travel to which this insurance relates);

9) Suicide or attempted suicide or intentional self-inflicted injury, while sane or insane, intoxication, or use of non-prescription drugs or medications;

10) Any Pre-existing Medical Conditions; 11) Sexually transmitted diseases, AIDS, HIV infections and

AIDS related infections; 12) Mental and nervous or sleep disorders, including but not

limited to insanity; 13) You engaging in flight duty (except as a passenger);

14) When You are not fit to travel or are traveling against the advice of a Medical Practitioner;

15) When one of the reasons of the Trip is to obtain medical care, advice or treatment of any kind, even if this is not the sole purpose of the Trip; or

16) Travel in, to or through Afghanistan, Cuba, Democratic Republic of Congo, Iran, Iraq, Liberia, Sudan or Syria.

(B) THIS POLICY WILL NOT COVER ANY LOSS, INJURY, DAMAGE, OR LEGAL LIABILITY SUFFERED OR SUSTAINED DIRECTLY OR INDIRECTLY BY YOU IF YOU ARE:

1) a terrorist; 2) a member of a terrorist organization; 3) a narcotics trafficker; or 4) a purveyor of nuclear, chemical or biological weapons.

melanggar hukum, atau penyitaan, penahanan, pemusnahan oleh bea cukai atau instansi lainnya;

4) Setiap pelanggaran terhadap peraturan pemerintah; 5) Setiap kelalaian Anda untuk melakukan tindakan

pencegahan yang wajar untuk menghindari klaim berdasarkan Polis setelah adanya peringatan melalui atau oleh media massa umum tentang setiap pemogokan, kerusuhan, atau huru-hara sipil yang akan terjadi;

6) Setiap pelarangan, campur tangan, atau pengaturan oleh setiap pemerintah atau instansi pemerintah;

7) Kelalaian Anda untuk melakukan semua upaya yang wajar untuk menjaga harta benda Anda atau untuk menghindari Cedera atau meminimalkan setiap klaim berdasarkan Polis;

8) Perjalanan udara (selain Perjalanan Udara yang terkait dengan asuransi ini);

9) Bunuh diri atau upaya bunuh diri atau cedera yang disengaja oleh diri sendiri, dalam keadaan waras maupun tidak, mabuk, atau menggunakan obat-obatan atau pengobatan yang tidak diresepkan;

10) Setiap Kondisi Medis yang Sudah Ada Sebelumnya; 11) Penyakit menular seksual, AIDS, infeksi HIV, dan infeksi

terkait AIDS; 12) Gangguan mental dan gangguan saraf atau gangguan tidur,

termasuk tetapi tidak terbatas pada ketidakwarasan; 13) Anda melakukan tugas penerbangan (kecuali sebagai

penumpang); 14) Apabila Anda tidak dalam keadaan sehat untuk melakukan

perjalanan atau melakukan perjalanan bertentangan dengan saran Praktisi Medis;

15) Apabila salah satu alasan Perjalanan adalah memperoleh pelayanan, saran, atau penanganan medis apa pun, bahkan apabila hal tersebut bukanlah satu-satunya tujuan Anda melakukan Perjalanan; atau

16) Melakukan perjalanan di, ke, atau melalui Afganistan, Kuba, Republik Demokratik Kongo, Iran, Irak, Liberia, Sudan, atau Suriah.

(B) POLIS INI TIDAK AKAN MEMBERIKAN JAMINAN UNTUK

SETIAP KEHILANGAN, CEDERA, KERUSAKAN, ATAU

KEWAJIBAN HUKUM YANG DIDERITA ATAU DIALAMI

SECARA LANGSUNG MAUPUN TIDAK LANGSUNG

OLEH ANDA APABILA ANDA ADALAH:

1) seorang teroris; 2) seorang anggota organisasi teroris; 3) seorang pedagang narkotika; atau 4) seorang perantara senjata nuklir, kimia, atau biologi.

PART IV - GENERAL CONDITIONS

1) FITNESS FOR TRAVEL: At the time of effecting this insurance You must be medically fit to travel and not be aware of any circumstances which could lead to

BAGIAN IV – KETENTUAN UMUM

1) SEHAT UNTUK MELAKUKAN PERJALANAN: Pada saat asuransi ini mulai berlaku, Anda harus sehat secara medis untuk melakukan perjalanan dan tidak mengetahui tentang


cancellation or disruption of the Trip, otherwise any claim is not payable.

2) PURCHASE OF TRAVEL INSURANCE: You must purchase the insurance before departing from Indonesia.

3) DUPLICATION OF COVER: In the event You are covered under more than one travel insurance policy with the exception of corporate travel insurance, underwritten by Us for the same Trip, We will consider You insured only under the policy which provides the highest benefit level.

4) CURRENCY: All amounts shown are in Indonesian Rupiah.

5) DETERMINATION OF AGE: In any claim, Your age will be determined as at the date of departure of Your Trip with reference to the birth date.

6) INFANT: Coverage is provided for an Infant traveling

with an accompanying adult who is named in the Certificate of Insurance and has purchased a Citilink Air Carrier ticket. Free coverage is extended for the accompanying Infant and is limited to Section 1, 2, 3, and 5.

7) COMPLIANCE WITH POLICY PROVISIONS: Failure to comply with any of the provisions contained in this Policy will invalidate all claims herein.

8) EFFECTIVE DATE OF COVER: This Policy commences at the date and time You purchase this Policy, always provided that the premium has been paid before travel and a copy of the Citilink Shield Certificate of Insurance has been issued. Cover for individual benefits under Policy begins and ends as defined under “Trip”.

9) EXPIRY DATE OF COVER: This Policy ends when You leave the legal premises of the arrival airport in your first country of destination.

10) TIME OF NOTICE OF CLAIM: As soon as practicable and in any case within 30 consecutive days immediately following the occurrence of any event which may give rise to a claim, You or on Your behalf will give written notice of claim to Us by submitting complete claim form and supporting claim documents. You may download the claim form and check the list of required supporting claim documents in Citilink website at www.citilink.co.id.

11) TIME TO FURNISH PROOF OF LOSS: Upon receipt of Your notice of claim, if the submitted supporting claim documents is incomplete or if we need additional supporting documents, we would request You to complete it. You must submit whatever documents required by Us in support of the claim as soon as possible and in any event within 60 consecutive days after the receipt of notice of such requirement.

setiap keadaan yang akan mengakibatkan pembatalan atau gangguan Perjalanan, apabila tidak, setiap klaim tidak akan dapat dibayar.

2) PEMBELIAN ASURANSI PERJALANAN: Anda harus membeli asuransi sebelum berangkat dari Indonesia.

3) DUPLIKASI JAMINAN: Apabila Anda diberikan jaminan berdasarkan lebih dari satu polis asuransi perjalanan, dengan pengecualian asuransi perjalanan perusahaan, yang dijamin oleh Kami untuk Perjalanan yang sama, Kami akan menganggap Anda hanya diasuransikan berdasarkan polis yang memberikan tingkat manfaat terbesar.

4) MATA UANG: Semua jumlah yang ditunjukkan adalah dalam mata uang Rupiah Indonesia.

5) PENENTUAN USIA: Dalam setiap klaim, usia Anda akan

ditentukan sebagaimana pada tanggal keberangkatan Perjalanan Anda dengan mengacu kepada tanggal lahir.

6) BAYI: Jaminan diberikan untuk Bayi yang melakukan

perjalanan bersama seorang dewasa yang namanya disebutkan dalam Sertifikat Asuransi dan telah membeli tiket Pesawat Terbang Citilink. Jaminan secara cuma-cuma diberikan untuk Bayi yang menyertai dalam perjalanan dan dibatasi pada Pasal 1, Pasal 2, Pasal 3, dan Pasal 5.

7) KEPATUHAN TERHADAP KETENTUAN POLIS: Kelalaian

untuk mematuhi salah satu ketentuan yang terdapat dalam Polis akan membuat semua klaim dalam Polis ini menjadi tidak sah.

8) TANGGAL MULAI BERLAKUNYA JAMINAN: Polis ini

mulai berlaku pada tanggal dan waktu ketika Anda membeli Polis ini, selalu dengan ketentuan bahwa premi telah dibayarkan sebelum melakukan perjalanan dan salinan dari Sertifikat Asuransi Citilink Shield telah diterbitkan. Jaminan untuk manfaat individu berdasarkan Polis dimulai dan berakhir sebagaimana ditentukan dalam definisi “Perjalanan”.

9) TANGGAL BERAKHIRNYA JAMINAN: Polis ini berakhir

pada saat Anda meninggalkan tempat usaha yang sah dari bandar udara kedatangan di negara tujuan pertama Anda

10) JANGKA WAKTU PEMBERITAHUAN KLAIM: Sesegera mungkin dalam jangka waktu 30 hari berturut–turut segera setelah terjadinya peristiwa yang dapat menimbulkan klaim, Anda atau pihak atas nama Anda harus menyampaikan surat pemberitahuan klaim kepada Kami dengan menyerahkan formulir klaim yang telah diisi dan dokumen-dokumen pendukung klaim secara lengkap. Anda dapat mengunduh formulir klaim dan melihat daftar dokumen pendukung klaim yang diperlukan di situs web Citilink di alamat www.citilink.co.id.

11) JANGKA WAKTU PENYERAHAN BUKTI KEHILANGAN:

Setelah menerima pemberitahuan Anda tentang klaim, apabila dokumen pendukung klaim yang diserahkan tidak lengkap atau apabila kami memerlukan dokumen pendukung tambahan, kami akan meminta Anda untuk melengkapinya. Anda harus menyerahkan setiap dokumen yang Kami perlukan untuk mendukung klaim tersebut

http://www.citilink.co.id/

http://www.citilink.co.id/


12) NOTIFY AUTHORITIES: If the property insured under Sections 3 of this Policy is lost or damaged, You will take all reasonable measures to protect, save, and recover it, and will also promptly notify the police, hotel, transportation company or transportation terminal authorities.

13) SUBROGATION: In the event of any payment under all Sections of this Policy, We will be subrogated to all Your rights of recovery against any person or organization and You will execute and deliver instruments and papers and do whatever else is necessary to secure such rights. You will take no action after the loss to prejudice such rights.

14) MEDICAL EXAMINATION AND TREATMENT: You will at Your expense furnish Us with all such certificates, information and evidence as We may require. You will also, whenever reasonably required to do so, arrange to submit to medical examination by Medical Practitioners appointed by Us. In the event of Your death, where it is not forbidden by law, We will be entitled to have a post-mortem examination at Our own expense, and notice will, where practicable, be given to Us before internment or cremation, stating the name and place of any inquest appointed. In the event of any conflict of opinion between Our Medical Practitioner and Your Medical Practitioner, the opinion of Our Medical Practitioner will prevail and be binding on You or Your estate as the case may be.

15) DISPUTE CLAUSE: 1. In the event of any dispute arising between You and

Us as consequence of the interpretation of liability or amount of indemnity of this Policy, the dispute shall be settled amicably within 60 calendar days from the dispute arose. The dispute arises since You have expressed in writing Your disagreement on the subject matter of the dispute.

2. If the dispute could not be settled amicably as provided in item 1 above, You may request the Indonesian Insurance Mediation Board (“BMAI”) to act as a mediator in order to settle the dispute subject to the terms and conditions applied by BMAI.

3. If the dispute could not be settled amicably as provided in item 1 above, You do not take settlement

sesegera mungkin dan dalam setiap kejadian dalam jangka waktu 60 hari berturut–turut setelah diterimanya pemberitahuan tentang permintaan tersebut.

12) PEMBERITAHUAN KEPADA PIHAK BERWENANG: Apabila harta benda yang diasuransikan berdasarkan Pasal 3 Polis ini hilang atau rusak, Anda harus melakukan semua langkah yang wajar untuk melindungi, mengamankan, dan memperolehnya kembali, dan juga harus segera memberitahu kepolisian, hotel, perusahaan transportasi, atau otoritas terminal transportasi.

13) SUBROGASI: Apabila terdapat pembayaran berdasarkan

semua Pasal dalam Polis ini, Kami akan menerima subrogasi atas semua hak memperoleh kembali yang Anda miliki terhadap setiap orang atau organisasi dan Anda harus menandatangani serta menyerahkan instrumen-instrumen dan surat-surat serta melakukan setiap tindakan lainnya yang diperlukan untuk mempertahankan hak tersebut. Anda tidak akan melakukan tindakan apa pun setelah terjadinya kehilangan yang akan mengurangi hak tersebut.

14) PEMERIKSAAN DAN PENANGANAN MEDIS: Anda, atas biaya Anda sendiri, harus memberikan kepada Kami semua sertifikat, informasi, dan bukti yang mungkin Kami perlukan. Anda juga harus, kapan pun diharuskan secara wajar untuk melakukannya, menjalani pemeriksaan medis oleh Praktisi Medis yang Kami tunjuk. Dalam hal kematian Anda, apabila tidak dilarang oleh hukum, Kami akan berhak untuk melakukan pemeriksaan post-mortem atas biaya Kami sendiri, dan Kami harus diberitahu, apabila dapat dilakukan, sebelum dilaksanakannya pengebumian atau kremasi, dengan menyebutkan nama dan tempat dari setiap pemeriksaan yang ditentukan. Apabila terdapat pertentangan pendapat antara Praktisi Medis Kami dan Praktisi Medis Anda, pendapat Praktisi Medis Kami yang akan berlaku dan mengikat Anda atau ahli waris Anda, sesuai dengan keadaan.

15) KLAUSUL PERSELISIHAN:

1. Apabila timbul perselisihan antara Anda dan Kami sebagai akibat dari penafsiran atas tanggung jawab atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui perdamaian atau musyawarah dalam waktu paling lama 60 hari kalender sejak timbulnya perselisihan. Perselisihan timbul sejak Anda menyatakan secara tertulis ketidaksepakatannya atas hal yang diperselisihkan.

2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada butir 1 diatas tidak dapat dicapai, Anda dapat meminta Badan Mediasi Asuransi Indonesia (“BMAI”) untuk bertindak sebagai mediator dalam upaya mencapai penyelesaian perselisihan tersebut sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku di BMAI.

3. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada butir 1 ditas tidak dapat dicapai, Anda tidak menempuh mediasi melalui BMAI atau menempuh mediasi melalui BMAI tetapi keputusan ajudikasi BMAI tidak dapat diterima oleh Anda maka Kami memberikan kebebasan kepada Anda untuk memilih salah satu pilihan


through BMAI or take the settlement through BMAI but the decision of adjudication of BMAI can not be accepted by You then We shall give option to You to select either one of the following dispute clauses as stated below. You must notify this choice to Us by registered letter, telegrams, facsimile, e-mail or by courier.

A. Arbitration

It is hereby declared and agreed that You and

We shall settle the dispute Arbitration Ad Hoc as

follows:

(i) The Ad Hoc Arbitration consists of 3 Arbitrators. You and We shall each appoint one Arbitrator within 30 calendar days from the date of the receipt of the written notification, then the two Arbitrators shall choose and appoint the third Arbitrator within 14 calendar days from the date of appointment of the second arbitrator. The third Arbitrator shall act as Umpire of the Arbitration Ad Hoc.

(ii) Should there any failure as to the appointment of the third Arbitrator, You and/or We could request the chairman of the District Court (ketua Pengadilan Negeri) where the defendant domicile to appoint the Umpire.

(iii) The examination of the dispute shall be settled within 180 calendar days from the date of the formation of the Arbitration Ad Hoc. The period of examination of the case could be extended. Upon the agreement of both parties and if it is deemed necessary by the Arbitration Ad Hoc, the period of examination of the dispute could be extended.

(iv) The Arbitration award is final and enforceable at law and binding You and Us. Should You and/or We fail to comply with the arbitration award, then the award shall be executed under the order of the chairman of the competent court (ketua Pengadilan Negeri yang berwenang) at the request of the other party in dispute.

(v) Other matters which are not provided under this clause shall be subject to the provisions of laws on arbitration, which currently be the Act of the Republic of Indonesia No. 30 year 1999 dated 12 August 1999 regarding Arbitration and Alternative Dispute Resolution.

B. Court

It is hereby declared and agreed that You and We

shall settle the dispute through the District Court

(Pengadilan Negeri) within the territory of the

Republic of Indonesia.

4. In case of the decision of adjusidcation of BMAI is declined by You, but You do not take the case to arbitration or court within 180 calendar days from the date of the adjudication’s decision made by BMAI in

penyelesaian sengketa sebagaimana diatur dibawah ini. Anda wajib memberitahukan pilihannya tersebut kepada Kami melalui surat tercatat, telegram, telex, faksimili, e-mail atau dengan kurir.

A. Arbitrase

Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Anda

dan Kami akan melakukan penyelesaian

perselisihan melalui Majelis Ad Hoc sebagai

berikut:

(i) Majelis Arbitrase Ad Hoc terdiri dari 3 orang Arbiter. Anda dan Kami masing-masing menunjuk seorang Arbiter dalam waktu 30 hari kalender setelah diterimanya pemberitahuan, yang kemudian kedua Arbiter tersebut memilih dan menunjuk Arbiter ketiga dalam waktu 14 hari kalender setelah Arbiter yang kedua ditunjuk. Arbiter ketiga menjadi ketua Majelis Arbitrase Ad Hoc.

(ii) Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam penunjukkan Arbiter ketiga, Anda dan/atau Kami dapat mengajukan permohonan kepada ketua Pengadilan Negeri di daerah hukum termohon bertempat tinggal untuk menunjuk ketua Arbiter.

(iii) Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan dalam waktu paling lama 180 hari kalender sejak Majelis Arbitrase Ad Hoc terbentuk. Dengan persetujuan para pihak dan apabila dianggap perlu oleh Majelis Arbitrase Ad Hoc, jangka waktu pemeriksaan sengketa dapat diperpanjang.

(iv) Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyai kekuatan hukum tetap dan mengikat Anda dan Kami. Dalam hal Anda dan/atau Kami tidak melaksanakan putusan Arbitrase secara sukarela, putusan dilaksanakan berdasarkan perintah ketua Pengadilan Negeri yang berwenang atas permohonan salah satu pihak yang bersengketa.

(v) Untuk hal-hal yang belum diatur dalam Pasal ini berlaku ketentuan yang diatur dalam undang-undang tentang arbitrase, yang untuk saat ini adalah Undang-Undang Republik Indonesia No. 30 Tahun 1999 tertanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa.

B. Pengadilan

Dengan dinyatakan dan disepakati bahwa Anda

dan Kami akan melakukan penyelesaian sengketa

melalui Pengadilan Negeri di wilayah Republik

Indonesia.

4. Dalam hal keputusan ajudikasi BMAI ditolak oleh Anda,

namun Anda tidak melakukan upaya penyelesaian

melalui arbitrase atau pengadilan dalam waktu 180 hari

kalender sejak tanggal dikeluarkannya keputusan


writing, then Your rights to indemnification will be automaticaly forfeited.

16) EMBARGO AND ECONOMIC SANCTION: We are not liable to make any payments for liability under any coverage sections of this Policy or make any payments under any extensions:

For any loss or claim arising in, or where You or Your beneficiary under the Policy is a citizen or instrumentality of the government of any country(ies) against which any laws and/or regulations governing this Policy and/or Us, its parent company or ultimate controlling entity have established an embargo or other form of economic sanction which have the effect of prohibiting Us to provide insurance coverage, transacting business with or otherwise offering economic benefits to You or Your beneficiary under this Policy.

It is further understood and agreed that no benefits or

payments will be made to any beneficiary who is/are

declared unable to receive economic benefits under the laws

and/or regulations governing this Policy and/or Us, its parent

company or its ultimate controlling entity.

17) TO WHOM INDEMNITIES PAYABLE: Indemnity for Your loss of life is payable to Your estate. All other indemnities of this Policy are payable to You.

18) RULE OF REFUND: We will not allow any refund of premium once the Policy is issued. Once the insurance is activated, it is non-changeable, non-cancellable and non-refundable.

19) CANCELLATION: We may cancel this Policy at any time by written notice delivered to You or mailed to Your last address shown in Our records stating when such cancellation will be effective. In the event of such cancellation, We will return promptly the premium actually paid by You. Such cancellation will be without prejudice to any claim originating prior thereto.

20) ENTIRE CONTRACT: The Policy, Certificate of Insurance, endorsements, application form, declaration and attached papers together with other statement in writing will be read together as one contract. Any word or expression to which a specific meaning has been ascribed in any part of the Certificate of Insurance attached will bear specific meaning wherever it may appear. In the event of a conflict, the terms, conditions or provisions of the Certificate

ajudikasi secara tertulis oleh BMAI tersebut, maka hak

Anda atas ganti rugi berdasarkan Polis ini hilang dengan

sendirinya.

16) EMBARGO DAN SANKSI EKONOMI: Kami tidak bertanggung jawab untuk melakukan pembayaran atas setiap kewajiban berdasarkan pasal jaminan manapun dalam Polis ini atau melakukan pembayaran berdasarkan perluasan apapun: Untuk setiap kerugian atau klaim yang timbul, sehubungan

dengan atau dimana Anda maupun ahli waris Anda,

sebagaimana tercantum dalam Polis adalah warga negara

atau aparat pemerintah dari negara apapun, dimana

berdasarkan hukum yang mengatur Polis ini dan/atau hukum

yang mengatur Kami, induk perusahaan Kami maupun badan

pengontrolnya, telah mengenakan embargo atau sanksi

ekonomi lainnya yang mengakibatkan dilarangnya Kami untuk

memberikan jaminan asuransi, melakukan kegiatan usaha

dengan atau memberikan manfaat ekonomi kepada Anda atau

ahli waris Anda berdasarkan Polis ini.

Dengan ketentuan tersebut, dipahami dan disepakati bahwa

tidak ada manfaat atau pembayaran yang akan diberikan

kepada ahli waris yang dinyatakan tidak dapat menerima

manfaat yang bernilai ekonomi berdasarkan hukum dan/atau

peraturan perundang-undangan yang mengatur Polis ini

dan/atau Kami, induk perusahaan atau badan pengontrol

Kami.

17) PIHAK PENERIMA PEMBAYARAN GANTI RUGI: Ganti rugi atas kematian Anda akan dibayarkan kepada ahli waris Anda. Semua ganti rugi lainnya dalam Polis ini akan dibayarkan kepada Anda.

18) ATURAN PENGEMBALIAN PREMI: Kami tidak akan memperbolehkan setiap pengembalian premi setelah diterbitkannya Polis. Setelah asuransi diaktifkan, asuransi tersebut tidak dapat diubah, tidak dapat dibatalkan, dan tidak dapat dibayarkan kembali.

19) PEMBATALAN: Kami dapat membatalkan Polis ini pada

setiap waktu melalui surat pemberitahuan yang diserahkan kepada Anda atau dikirimkan lewat pos ke alamat terakhir Anda yang terdapat dalam catatan Kami yang menyatakan waktu mulai berlakunya pembatalan tersebut. Apabila terjadi pembatalan, Kami akan segera mengembalikan premi yang benar-benar telah dibayarkan oleh Anda. Pembatalan tersebut tidak akan merugikan setiap klaim yang timbul sebelum pembatalan tersebut.

20) KESELURUHAN KONTRAK: Polis, Sertifikat Asuransi, endorsement, formulir permohonan, pernyataan, dan surat-surat yang terlampir, beserta pernyataan tertulis lainnya secara bersama-sama akan dibaca sebagai sebuah kontrak. Setiap kata atau istilah yang telah diberikan makna tertentu dalam setiap bagian dari Sertifikat Asuransi yang terlampir akan memiliki makna khusus di mana pun kata atau istilah tersebut digunakan. Apabila terdapat pertentangan, maka persyaratan, syarat, atau ketentuan dalam Sertifikat Asuransi terlampir yang akan berlaku. Tidak ada pernyataan yang


of Insurance attached will prevail. No statement made by the applicant for insurance not included herein will void the insurance cover or be used in any legal proceedings hereunder. No agent has the authority to change or waive any provisions of the Policy. No change of provisions will be valid unless approved by Our executive officer and such approval be endorsed hereon.

21) INTEREST: No indemnity from Us will carry any interest.

22) GOVERNING LAW: This Policy will be governed by and interpreted in accordance with Indonesian law.

23) PREVAILING LANGUAGE: The text of this Policy shall be in the English and Indonesian language versions and in the event of different interpretation between the texts, the Indonesian language text will prevail.

24) PAYMENT BEFORE COVER WARRANTY

Notwithstanding anything contained in this Policy but subject to the sub-clause below:

1. The total premium due must be paid and actually received in full by Us (or the intermediary through whom this Policy was effected) on or before the effective date of the coverage under the Policy.

2. In the event that the total premium due is not paid and actually received in full by Us (or the intermediary through whom this Policy was effected) on or before the effective date, then the Policy will be deemed to be cancelled immediately and no benefits whatsoever will be payable by Us as cover never attach. Any payment received thereafter will be of no effect on the cancellation of the Policy.

25) METHOD OF PREMIUM PAYMENT Premium is paid by using credit card when You purchase

Your Citilink Air Carrier flight ticket.

26) ADMITTED DATE AS OF WHEN THE PREMIUM PAYMENT IS RECEIVED

The premium payment will be admitted on the date You use your credit card to purchase Your Citilink Air Carrier flight ticket and the Citilink Shield and a copy of the Citilink Shield Certificate of Insurance has been issued.

27) OTHER LIMITATIONS: i. The Flight Only Plan is available for single trip tickets

only. ii. Coverage is for insured persons aged from 2 years to

attainment of 75 years. iii. Infants traveling with an insured adult receive cover

free of charge (Rp0 Premium) with 10% of Flight Accident and 100% of benefits Trip Cancellation, Trip Postponement and Personal Baggage.

diberikan oleh pemohon asuransi yang tidak disertakan dalam Polis ini yang akan membuat tidak berlakunya jaminan asuransi atau digunakan dalam setiap proses hukum berdasarkan Polis ini. Tidak ada agen yang memiliki kewenangan untuk mengubah atau mengesampingkan setiap ketentuan dalam Polis. Tidak ada perubahan ketentuan yang akan berlaku kecuali apabila telah disetujui oleh pejabat eksekutif Kami dan persetujuan tersebut disahkan dalam Polis ini.

21) BUNGA: Tidak ada ganti rugi dari Kami yang akan dikenakan

bunga apa pun.

22) HUKUM YANG MENGATUR: Polis ini diatur oleh dan ditafsirkan sesuai dengan hukum Indonesia.

23) BAHASA YANG BERLAKU: Teks Polis ini adalah dalam

versi bahasa Inggris dan bahasa Indonesia, dan apabila terdapat penafsiran yang berbeda antara teks-teks tersebut, teks bahasa Indonesia yang akan berlaku.

24) PELUNASAN PEMBAYARAN SEBELUM DIMULAINYA JAMINAN

Tanpa mengabaikan setiap ketentuan lainnya dalam Polis ini,

namun dengan tunduk kepada subklausul di bawah ini:

1. Total premi terhutang harus dibayar kepada Kami dan benar-benar diterima sepenuhnya oleh Kami (atau perantara yang digunakan dalam pemberlakuan Polis ini) pada atau sebelum tanggal mulai berlakunya jaminan berdasarkan Polis.

2. Apabila total premi terhutang belum dibayarkan kepada Kami dan belum benar-benar diterima sepenuhnya oleh Kami (atau perantara yang digunakan dalam pemberlakuan Polis ini) pada atau sebelum tanggal mulai berlaku, maka Polis ini akan dianggap dibatalkan dengan segera dan tidak ada manfaat apa pun yang harus dibayarkan oleh Kami karena jaminan dianggap tidak pernah ada. Setiap pembayaran yang diterima sesudahnya tidak akan mempengaruhi pembatalan Polis ini.

25) METODE PEMBAYARAN PREMI

Premi dibayar menggunakan kartu kredit pada saat Anda

membeli tiket penerbangan Pesawat Terbang Citilink Anda.

26) TANGGAL DIAKUINYA PEMBAYARAN PREMI Pembayaran premi akan diakui pada tanggal ketika Anda

menggunakan kartu kredit Anda untuk membeli tiket

penerbangan Pesawat Terbang Citilink Anda dan Citilink

Shield serta salinan Sertifikat Asuransi Citilink Shield telah

diterbitkan.

27) BATASAN LAINNYA: i. Program Asuransi Flight Only hanya tersedia untuk

tiket perjalanan satu arah. ii. Jaminan diberikan untuk tertanggung yang berusia

antara 2 tahun sampai sebelum mencapai usia 75 tahun. iii. Bayi yang melakukan perjalanan bersama

tertanggung dewasa akan menerima jaminan secara cuma-cuma (Premi Rp0) dengan 10% manfaat Kecelakaan Penerbangan dan 100% manfaat Pembatalan Perjalanan, Penundaan Perjalanan dan


iv. The Policy is flat-rated with no variations in the premium.

v. Once the insurance is activated, it is non-changeable, non-cancellable and non-refundable.

28) DATA USE: Any information collected or held by Us whether contained in Your application or otherwise obtained may be used and disclosed to Our associated individuals/companies or any independent third parties (within or outside Indonesia) for any matters relating to Your application or any Policy issued and to provide advice or information concerning products and services which We believe may be of interest to You and to communicate with You for any purpose.

29) WAIVER:

It is hereby declared that in the event of You or We

terminate this Policy, then both parties agree to waive

Articles 1266 and 1267 of the Indonesia Civil Code and

such termination shall be made without requiring any

consent of the district court (pengadilan negeri) within the

territory of the Republic of Indonesia.

30) THE INSURED’S CONSENT:

You agree that any information collected or held by Us

(whether contained in this Policy or otherwise obtained) can

be used and disclosed by Us to our associated

individuals/companies or any independent third parties

(within or outside Indonesia) for any matters relating to this

application, any policy issued and to provide advice or

information concerning products and services which We

believe may be of interest to You and to communicate with

You for any purpose.

Bagasi Pribadi. iv. Polis ini memiliki tarif flat tanpa perbedaan dalam premi. v. Setelah asuransi diaktifkan, asuransi ini tidak dapat

diubah, tidak dapat dibatalkan, dan premi tidak dapat dikembalikan.

28) PENGGUNAAN DATA:

Setiap informasi yang didapatkan atau dimiliki oleh Kami,

baik yang terdapat dalam permohonan Anda atau diperoleh

dengan cara lain, dapat digunakan dan diungkapkan kepada

individu/perusahaan yang terkait atau setiap pihak ketiga

independen lainnya (di dalam atau di luar wilayah Indonesia)

untuk setiap hal yang terkait dengan permohonan Anda atau

setiap Polis yang diterbitkan dan untuk menyampaikan

pemberitahuan atau informasi tentang produk dan layanan

yang Kami rasa akan diminati oleh Anda dan untuk

berkomunikasi dengan Anda untuk tujuan apa pun.

29) PENGESAMPINGAN: Dengan ini dinyatakan bahwa dalam hal Anda atau Kami

menghentikan Polis ini, maka kedua belah pihak setuju untuk

mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-

Undang Hukum Perdata Indonesia dan penghentian Polis

tersebut dilakukan tanpa memerlukan persetujuan

pengadilan negeri di wilayah Republik Indonesia.

30) PERSETUJUAN TERTANGGUNG:

Anda menyetujui bahwa untuk setiap informasi yang diperoleh atau

disimpan oleh Kami (baik yang terdapat pada aplikasi ini atau yang

diperoleh dengan cara lain) dapat dipergunakan dan diungkapkan

oleh Kami kepada individu/perusahaan yang terkait dengan Kami

atau kepada setiap pihak ketiga yang independen (didalam atau

diluar Indonesia) untuk setiap hal yang terkait dengan aplikasi ini,

setiap polis yang diterbitkan dan untuk memberikan keterangan atau

informasi mengenai produk dan layanan yang Kami percaya

mungkin menarik untuk Anda dan untuk berkomunikasi dengan

Anda untuk tujuan apapun.

Documents

ENDORSEMENT - agent.travelguard.com · 1) ACCIDENT means a sudden, unforeseen and fortuitous event that resulted in You suffering bodily injury resulting in death or disablement,