DIABETE ET RESISTANCE AUX ANTI-PLAQUETTAIRES

QUELS OUTILS DE DEPISTAGE?

I. ELALAMY

UNITE HEMOSTASE-THROMBOSE

HOPITAL TENON – UR2 UPMC

PARIS

cytokines

CD40L

Inflammatory reaction

MMP

TF

COX-1TxA2

Thrombin

ASA-insensitive

platelet activation

ASA-sensitive TxA2 synthesis

ASA-insensitive

TxA2 synthesis Platelets

AGEs

ROS

Hyperglycemia

Hyperinsulinemia

Insulin Resistance

Dyslipidemia

Hypertension

DIA

BE

TE

S

Platelet reactivity Leukocyte adhesion

TF expression

TF expressing microparticles

ROS production

Endothelial dysfunctions Adhesive molecules

Chemokines

COX-2 TxA2

PgI2

NO

PAI-1

Circulating cells dysfunctions

Atherosclerotic

plaque

Plaque instability

COX-2

Evangelista V. Thromb Haemost. 2005

RÉSISTANCE OU ECHEC DU TRAITEMENT : UNE AFFAIRE D’ÉTAT … PLAQUETTAIRE?

« PLAQUY FAIT DE LA RÉSISTANCE »

PROFIL D’AGRÉGATION SOUS ASPIRINE

+ Aspirine

Ac Arachidonique ADP

+ Aspirine

20 µM

5 µM

2 µM

20

5

2

sous Kardegic® (75 mg/j)

<44%44% - 52%52% - 62%>62%

months

Cumulative event-free survival from cardiovascular events according to platelet response in Diabetes type 2

173 patients with CADChronic dual antiplatelet treatment

Agniolio et al J Am Coll Cardiol 2007

Activation plaquettaireet Réaction Inflammatoire

Les plaquettes activées sont capables de se lier aux leucocytes

Complexes leucoplaquettaires

•P-selectine (CD62)

•CD40 Ligand

Leucocyte

DIABETE, OBESITE ET ACTIVATION PLAQUETTAIRE

Schneider et al, Diabetes Care 2009

Mais pas de corrélation BMI et augmentation de FPA et/ou F1+2

PLATELET-LEUKOCYTES COMPLEXES AND DIABETES

*p < 0.01

*

0

10

20

30

40

50

Controls Patients Type 1 Type 2

PPA

PMA

*

**

*

*

Perc

ent

age

%

Elalamy et al, Thromb Res 2009

Circulating PLA = increased cellular reactivity

mitogenic factors (PDGF, VEGF), vasoconstrictors (TxA2)

capillary microembolisations

thromboses

PPA≥18% OR=6 (95%IC:1.6;23) vascular lesions

PMA≥38% OR=19 (95%IC:2.3;154) retinopathy

Markers of inflammatory and prothrombotic phenomenon?

Potentiel interest in patients risk stratification?

Potential interest in therapeutic survey?

Elalamy et al, Thromb Res 2009

PLATELET-LEUKOCYTES COMPLEXES AND DIABETES

Cellule endothélialeou monocyte

Plaquette

PGH2

Cox-1

Aspirine faible dose

XAA

AA PGH2Cox-1

COX-2

X

Inflammation

PGH2

TxA2

TxA2

IDM/AVC/décèsORP

IDM (n=378)OR P

AVC (n=80)ORP

Décès CV (n=244)ORP

<15.1

1.0-

1.0-

1.0-

1.0-

15.1-21.8

1.30.13

1.30.26

2.50.18

2.00.06

21.9-33.7

1.40.09

1.50.07

0.60.45

2.50.006

>33.7

1.80.009

2.00.006

0.60.34

3.5<0.001

p

0.01

0.005

0.20

0.001

11 DEHYDRO TxB2 URINAIRE ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE

n=488ng/mmol créatinine

Métabolites du TxA2 : indice de compliance?

Hedegaard et al Thromb Res 2010

Variabilité Interindividuelle au Clopidogrel

Serebruany et al. JACC 2005 ; 45 : 246-251.

n=544112

104

96

88

80

72

64

56

48

40

32

24

16

8

0

Number of patients

< -20 [-10,0] [11,20] [31,40] [51,60] [71,80] [91,100]

Delta 5µM ADP

4,2%Hyper-

répondeurs

4,8%Hypo-

répondeurs

Non répondeurs : 26% Risque de récidive ischémique et/ou de décès

OR 5.67, 95% CI 2.97-10.84

p<0.00001

Sofi et al Thromb Haemost 2010; 103:

Non-Réponse au Clopidogrel et Morbidité Cardiovasculaire

Platelet Reactivity Following Clopidogrel Treatment Assessed With Point-of-Care Multiplate Analysis

And Early Drug-Eluting Stent Thrombosis

Sibbing et al J Am Coll Cardiol. 2009

• 1608 consecutive patients with CAD and planned drug-eluting stent implantation

• Before PCI all patients received 600 mg clopidogrel

• The primary endpoint was definite ST at 30 days

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Brar et al ACC 2010Analyse ROC => Seuil optimal

A pharmacokinetic analysis on the active metabolite

of clopidogrel

Bouman et al J Thromb Haemost 2010

N=20

EFFET ANTIPLAQUETTAIRE DU CLOPIDOGREL

(Geiger et al, 1999)

P2Y12

Protéine Gi

ADP

AMPc

P-VASP VASP

Modification

conformationnelle

des GPIIb-IIIa

Agrégation

Clopidogrel

AMPc

Modification

conformationnelle

des GPIIb-IIIa

Agrégation

P-VASP = Index of VASP Plavixation?Identify risk of recurrent ischemic event?

• PRI-VASP Cut-off 53% : negative predictive value 99%

Frere et al Thromb Haemost 2007

• PRI-VASP Cut-off 50% : negative predictive value 100%

Bonello et al J Thromb Haemost 2007

• PRI-VASP Cut-off 48% : negative predictive value 100%

Blindt et al Thromb Haemost 2007

• No correlation with : microparticules,sCD62, sGPV

≈ prothrombotic status in low responders

Morel et al Thromb Haemost 2008

Relationship between high platelet turnover and platelet function in high-risk coronary patients

Cesari et al Thromb Haemost 2008

372 patients consécutifs IDM aigu + AngioplastieAspirine + Clopidogrel Bolus 500 mg/300 mg

Puis long cours 325 mg/75 mgPlaquettes réticulées / Agrégométrie ADP 10 mM AA 1mM

Reflet d’une consommation accrue de plaquettes?Associée à réactivité plaquettaire résiduelle?Cause ou Conséquence?

ADP-AG AA-AG

PR R=0.24

P<0.0001

R=0.17

P<0.001

VPM R=0.19

P<0.001

R=0.17

P<0.001

Plaq R=-0.15

P<0.01

R=-0.22

P<0.0001

Principe du PFA-100®

Hémostase

In Vivo

PFA-100

capillaire 200 µm

ouverture 150 µm

Epinéphrine ou

ADP

plaquette

facteur Willebrand

érythrocyte

FLUX

lumière

fibrinogène

plaquette

collagène

érythrocyte

cellule endothéliale- 40 mbar

collagène

membrane

facteur Willebrand

Aspirin nonresponders = unprolonged CEPI-CT

Grunmann 2003 18 [0.99-327]

Hobikoglu 2005 1.8 [1.0-3.3]

Pamukcu 2005 3.8 [1.8-8.0]

Yilmaz 2005 13 [1.3-128]

Linden 2007 3.6 [1.8-7.3]

Malek 2007 9.1 [2.0-41]

Poulsen 2007 2.3 [1.3-4.1]

Total 2.9 [1.3-3.9] p<0.001

0.1 101 100

Reny et al J Thromb Haemost 2008* Non prospective studies n=1466

Aspirin nonresponders = unprolonged CEPI-CT

Andersen 2003 1.8 [0.6-5.2]

Gum 2003 1.3 [0.5-3.6]

Gianetti 2006 5.6 [1.5-21]

Marcucci 2006 2.4 [1.1-5.1]

Pamukcu 2006 6.1 [2.0-18]

Atiemo 2007 0.6 [0.2-2.0]

Hobikoglu 2007 2.8 [1.2-6.6]

Pamukcu 2007 1.5 [0.6-3.6]

Total 2.1 [1.4-3.4] p<0.001

0.1 101 100

Reny et al J Thromb Haemost 2008* Prospective studies n=1227

Intestinal pump

Physiologic intestinal barrier against the absorption of clopidogrel

Encoded by the ABCB1 gene

Relation with GP expression and activity?

CY3A4, CYP3A5

CYP2C19

*2, *3, *4, *5 : decreased function

*17 : increased metabolism

GENES REGULANT L’IMPACT DES THIENOPYRIDINES

15.5%

10.7%

P=0.007

ABCB1 VARIANTS AND OUTCOMES

Simon et al N Engl J Med. 2009

Cytochrome P-450 Polymorphismsand Response to Clopidogrel

Carriers of reduced-function CYP2C19 allele (34% of the study population) :significantly lower levels of the active metabolite of clopidogreldiminished platelet inhibition (*2/*2)a higher rate of MACE, including stent thrombosis

Mega et al N Engl J Med 2009

IDM, AVC, Angor instable, Décès 14.4% vs. 3.6%, p=0.01

Décès d’origine cardiaque9.6% vs 1.2%, p=0.014

OR=4.5 (CI95% 1.2-16.3)

OR=8.8 (CI95% 1.1-70.4)

Polymorphisme PlA1/A2 de la GPIIIa des patients coronariens stables et évènements vasculaires à un an

N=188

Abderrazek et al Thromb Res 2010

Sibbing et al Circulation, 2010

Polymorphisme CYP2C19 et risque hémorragique

N=975/2533 pts600 mg Clopidogrel

Avant PCI34 Hgies majeures137 Hgies mineures

Risque d’Hgie majeureOR 3.5 (1.6-7.3)

P=0.001

Sibbing et al Circulation, 2010

1524 CAD patients

59% CYP2C19 wt/wt

36% CYP2C19 wt/*17

5% CYP2C19 *17/*17

Polymorphisme CYP2C19 et risque hémorragique

BIODISPONIBILITÉ

↓ compliancePosologie faible

↓ l’accès au site actif : Salicylate, AINS, IPP

POLYMORPHISMES GÉNÉTIQUES

Récepteurs CollagèneCox-1 et Cox-2Tx synthétase

Enzymes/métabolisme AAPlA1/ PlA2 des GPIIIaval34leu du FXIII

INTERACTIONS VASCULAIRES

plaquettes/GRPlaquettes/GB

Plaquettes/endothélium TxA2 monocytes/macrophages

DIVERS noradrénaline

TabacStress oxydatif 8 iso PGF2a

RESISTANCE AUX AAP

FONCTION PLAQUETTAIRE

Turn over Cox-2

réponse à l’ADP±Collagène

thrombine

MONITORING DES ANTIPLAQUETTAIRES ?

Williams et al Thromb Haemost 2010

Manque de recommandations claires Manque de méthodes d’exploration homogènesCutt-off validé?Données concordantes sur cohortes élargies?Risque thrombotique? Risque hémorragique?

Test idéal…?- Facile- Rapide- Reproductible- Standardisé- Pertinence clinique prouvée- Peu onéreux

« PROFILER » DU RISQUE THROMBOTIQUE ET DU RISQUE HEMORRAGIQUE

Ferreiro et al Thromb Haemost 2010

Profil clinique du patient résistant potentiel?

Crescente et al Thromb Haemost 2008

Non compliant? (+++ traitements concomittants oraux)

(Pignatelli et al J Thromb Haemost 2008)

Lésions vasculaires complexes multifocales

Sujet âgé (Ferguson et al Heart Inst J 2008)

Diabétique (Angiolillo et al Am J Cardiol 2006)

Fumeur (Macchi et al Thromb Res 2002)

Troubles de l’Absorption? Pb de biodisponibilité? (Catella-Lawson et al New Engl J Med 2001,

Lee et al Am J Med 2005)

…The significant association between antiplatelet non response and recurrent events should encourage to pursue intensive investigation to establish a real phenomenon of important clinical relevance…

Gawaz & Geiseler, Nat Rev Cardiol 2010

UN ETAT= UN RISQUE?

• Réactivité plaquettaire => thrombogénicité?

• Réponse cellulaire => Echec thérapeutique?

• In vitro / Ex vivo / In vivo => Pertinence clinique?

Plaquettes Certes Responsables MAIS… Pas Seules Coupables?

Facteurs cliniques, pharmacocinétiques et génétiques => Variabilité de réponse

Phénomène plurifactoriel => Phénotype dynamique +++