EKG Med Ishemislutversion140915

5/19/2018 EKG Med Ishemislutversion140915

1/86

Ischemitolkning

Sofia Sederholm Lawesson

Specialistlkare Kardiologiska kliniken, Linkping


2/86

Ischemitolkning, upplgg

Vad r ischemisk hjrtsjukdom?

EKG vid ischemisk hjrtsjukdom

va fall


3/86

Ischemisk hjrtsjukdom

Akut kranskrlssjukdom (=akut koronartsyndrom)

Stabil angina


4/86

Akut kranskrlssjukdom

ST-hjningsinfarkt Tilltppning

-Den stora hjrtinfarkten av kranskrl

Icke-ST-hjningsinfarkt Partiell

-Den lilla hjrtinfarkten tilltppning

Instabil Krlkramp av kranskrl


5/86

Vad r en hjrtinfarkt?


6/86

Krlkramp - Hjrtinfarkt

Plaque

Stary HC et al. Circulation.1995;92:1355-1374.

Skadat plaque

Proppbildning

Krlkramp

Akut koronart syndrom


7/86

Kranskrlspropp i verkligheten


8/86

Hjrtinfarktdiagnostik

1: Symptom

2: EKG3: Myokardskademarkrer


9/86

Myokardskademarkrer


10/86

Utveckling av HjrtinfarktTid r muskel

15 Minuter 40 Minuter

3 Tim >6 Tim

Normal

Syrebrist

Celldd

(hjrtinfarkt)


11/86

The golden hour

Boersma et al. Lancet1996; 348 (9030): 771775.

Based on 22 RCT (1983 to1993). For every 1000patients treated 65 morewill be alive at 1 month iftreated within the first hourcompared with those notgiven thrombolysis; 37 lives

are saved for every 1000patients treated in the 12hour interval after symptomonset; 26 lives are savedfor every 1000 patientstreated in the 23 hourinterval; 29 lives are savedfor every 1000 patientstreated in the 36 hour

interval; and 20 lives aresaved for every 1000patients treated in the 712hour interval.


12/86

Drfr EKG avgrande vid STEMI!


13/86

Arytmi-vervakning

Fr arytmivervakning rcker 1 avledning


14/86

12-avlednings EKG

Fr infarktlokalisation behvs flera avledningar.


15/86

EKG vid ischemi

ST-hjning(mn !2 mm, kvinnor !1,5 mm i V2-3, !1 mm i vr avledningar)

ST-snkning(!0,5 mm)

T-vgsnegativitet( 1 mm)

I efterfrloppet av STEMIDjupa T anterioseptalt LAD-T-wave pattern

Hga toppiga T-vgor(hyperakuta)

Nytt sknkelblock

Arytmier (VT, VF, AV-block)Patologisk Q-vg (>25% av R, >30 ms (20 fr V2-3), V1 kan ha QS normalt)

Minns! Mnga NSTE ACS patienter har normalt EKG!


16/86

Myocytens aktionspotential

Phase 4: Resting/restoring with the Na+K+ pump; RMP is -90mVPhase 0: Depolarization; Influx of Na+ through FAST Na+ channelsPhase 1: Early Rapid Repolarization: K+ efflux, Fast Na+ channels closePhase 2: Slow Repolarization (plateau phase): K+ efflux, influx of Ca++ and Na+ (SLOW Na+ channels)Phase 3: Final Rapid Repolarization: K+ efflux, Ca++ and SLOW Na+ channels close


17/86

Depolarisationsvgen - vektorn


18/86

Hjrtats depolarisation


19/86

ST-frndringar

Current of injury depolarisationsvgen gr mot skadan

Friska myocyter behller samma elektriska potential under den tidigarepolarisationsfasen (motsvarar platfasen)

Svr ischemi leder till

Minskad vilopotential i cellen Kortar aktionspotentialen

Minskar hastigheten och amplituden i fas 0 Detta skapar en elektrisk gradient mellan ischemisk och frisk vvnad


20/86

Q-vg ser igenom fnster

Frlust av myocardsom kandepolariseras

Om transmural skada Q-vg ser igenom

ser depolarisationeni mottsatt vgg


21/86

Tidsfrloppet ST-hjningsinfarkt

Fas 1. Tidigaste tecknet hga positivahyperakuta T-vgor vilket fljs av ST-hjningar myocardial injury pattern.Patologiska Q-vgor utvecklas.

Fas 2. Efter timmar till dygn: ST-hjningenavlses av tilltagande T-negativitet. Vararngra veckor.

Fas 3: T-vgsfrndringarna normaliseras

lngsamt. Tar veckor till mnader.

Fas 4. ST-T-strckan r normaliserad. Tarvanligen mnga mnader, ibland lngre tid,ibland sker det inte. Enbart patologisk Q-vgkvarstr (nekros/rr).


22/86

Hjrtmuskelns blodfrsrjning


23/86

Elektrodlokalisation

-


24/86

Kranskrlsanatomi

Huvudstammen (LM, left main)avgr frn aorta och delar sig efterngon cm i tv huvudartrer:

1) LAD, left anterior descendingartery. Avger diagonaler ochseptaler. Frsrjer v kammaresfram/lateralvgg och septumsfrmre 2/3

2) (L)CX, left circumflex artery,avger marginaler som frsrjerlateralvggen och i 15% PDA(posterior descending artery) somfrsrjer v kammares bakvgg


25/86

Kranskrlsanatomi

Direkt frn aorta avgr det tredjestora krlet:

3) RCA, right coronary artery, avgerhgerkammargrenar, conusgren, PL(posteriolateralen) och i 85% PDA,kallas d oftast RPD (right posteriordescending artery). Frsrjer hkammare, v kammares bakvgg och

septums bakre tredjedel


26/86

HUVUDSTAMMENUtbredda EKG- frndringar

INFERIOR MIOftast RCA (kan vara Cx)Hjningar II, III, aVF

Ev snkning aVL

LATERAL/INFERIOLATERALSTEMIV4 V6, ev inferiora avl

ANTERIOSEPTAL STEMIHjningar V1 V4 V6, I aVL.

Snkningar inferiort, ev lateralt

(ANTERIO)LATERAL MIOftast Cx el diagonal frn LAD

POSTERIOR MIOftast RCA (kan vara Cx)Djup snkning V1-V3 medhga R.Ev hjning III, aVF, III

Hjrtinfarktlokalisation


27/86

Var?


28/86

Varfr spelar det roll?

Hjlp fr PCI-operatren

Klinisk bild skiljer sig:

Framvggsinfarkten: takykard, oro, ngest

Bakvggsinfarkten: illamende, riskbradykardi och hypotoni

Vid ev AV-block

- oftast vergende om inferior/bakvggsinfakt

- troligen permanent om framvggsinfarkt


29/86

RBBB

Gr ofta att tolka som vanligt, framfr allt delaterala avledningarna


30/86

LBBB

Nytt? (Dock sllan beroende p en akut ocklusion!)

Hur r symptomen/kliniken?

Gr att tolka vissa fynd (Scarbossa)

Finns ST-lyft !0,1 mV i positiva komplex? Finns ST-lyft !0,5 mV i negativa komplex

Finns ST-snkning !0,1 mV i komplex med

dominant S-vg (V1- V3)Framfr allt konkordanskriterierna har hg

specificitet men tyvrr lg sensitivitet


31/86

Fall 1.

Ylva -33


32/86


33/86


34/86


35/86

Ylva -33


36/86

Fall 2.

Stig -31

Sambo, icke rkare

Hypertoni (Salures-K 1+0+0) Vaknade 05:30 med central brstsmrta


37/86


38/86

Angio


39/86

Fall 3.

Bo -45

Rkare.

Hereditet fr ischemisk hjrtsjukdom.

Hypertoni (Atacand 32 mg 1+0+0)

Sedan 2 v till och frn brstsmrta.

Idag vid 17.30 uttalad brstsmrta.

Hjrta och lungor auskulteras ua vid ankomst.


40/86

EKG:


41/86

Angio:


42/86

Resultat:


43/86

Fall 4.

Lars-ke -42

Tid frisk. Slutade rka fr 10 r sedan.

Aktuella mediciner: 0 Hereditet: Ingen knd


44/86

Lars-ke -42

Fr 3 v sedan debut av frkylning (hosta,feber)

Sedan dess kvarstende hosta ochbrstsmrta, fr a vid anstrngning.

Ltt bensvullnad, fr a v ben.

Sker nu p vrdcentral


45/86

Lars-ke -42

Status:

AT: Ingen cyanos. Ingen dyspne i vila.

Hjrta: rr 65/min. Inga biljud. Lungor: Normala andningsljud.

Buk: Mjuk, om

Underben: Diskreta pittingdem.


46/86


47/86


48/86


49/86

Fall 5.

Calle -75

Frisk, icke-rkare, trnar lpning 3-4 ggr/v

Farfar hjrtinfarkt vid 80 rs lder Ont central i brstet, framfr allt vid

djupandning

Frkyld sedan en vecka, halsont


50/86

Calle -75


51/86

Fall 6.

Etel -37

Sedan flera mnader anstrngningsrelaterad

brstsmrta.

15/1 kl 22.30 brstsmrta (aldrig haft s hront tidigare) strlande upp mot halsen. Togpanodil och nitro med tveksam effekt.

16/1 kl 03.30. Sker p AM p grannsjukhus

Tidigare: Hiatushernia, Angina

Akt Med: T Cardizem


52/86

Etel -37

Status AT Brstsmrta RLS 1. Inga

inkompensationstecken. Sat 95%

Hjrta rr 80/min. Inga biljud Lungor Normala andningsljud Blt 125/77


53/86

EKG


54/86

Etel -37

Fortsatt smrta trots nitro.

Trombyl laddningsdos. Betablockad

Nitrodropp som kas. Inj Morfin


55/86

Etel -37

Smrta av varierande styrka.

Fr ytterligare Mo

TnT 52-89-115 Insttes p Brilique och Arixtra

Vad gra?


56/86

Etel -37

Telkontakt ca 10:30

Transport till lab


57/86

Rtg utltande Bilder


58/86

Fall 7.

Leif -40

Rkare

Hypertoni, hyperlipidemi, diabetes, stabilangina

Aktuell medTrombyl 75 mg x1Metformin 500 mg 2+2+1Metoprolol 100 mg x1Enalapril 10 mg x1

Simvastatin 20 mg x1


59/86

Leif -40

Sker p vrdcentral.

Nu mera frekventa anginabesvr.


60/86


61/86

tgrd?


62/86

Ont i brstet utan att jag gjort ngonting

Igr morse ca 1 tim i strck


63/86

Leif -40


64/86

HIA

TnT 16, 18, 17


65/86


66/86

Fall 8.

Gran -45

Hypertoni. vervikt. Exrkare.

T Enalapril 10 mg x2, T Metoprolol 100 mg x1 En mnads tilltagande anstrngningsutlst

brstsmrta.


67/86


68/86

Troponin T ua x 3


69/86

Handlggning

tgrder?

Lkemedel?


70/86

F ll 9


71/86

Fall 9.

Berit -29

Icke rkande

Amaurosis fugax -02 T Trombyl 75 mg x1

Sedan 2 v tilltagande brstsmrta. Senastedagarna ven i vila.

Sker nu p VC pga ihllande smrta sedan3,5 tim


72/86


73/86


74/86

Fall 10.

Gunilla 51 r

Har fibromyalgi och ryggbesvr

Rkare sedan ungdomen Pappa hjrtinfarkt vid 55-rsldern

Sjlv svrbehandlad hypertoni, anvnderSalures, Norvasc och Atacand.

Ligger i skilsmssa

Sedan i morse ont i brstet, som stickningar


75/86

Gunilla


76/86

Fall 11.

Christer 21 r

Har ulcers kolit och skleroserande kolangit.

Ofta ledbesvr i samband med skov Nu besvrligt skov med blodiga diarreer,

inlagd p mag-tarm kliniken

Sedan i morse ont i brstet


77/86

Christer 21 r


78/86

Fall 12.

Roland -53

Lastbilschauffr, rr sig lite, snusare

Mor krlkramp p lderns hst Ibland nr han gr ut med dotterns hund som

ett band som sitter runt brstet

Mjligen kommit lite ttare nu, i frrgr enlngre episod som inte slppte i vila

I natt andfdd, tung i brstet, tungandad,sker VC


79/86


80/86

Fall 13.

Lennart 58 r

Mellanchef p medelstort fretag, stressigt

Rker ej, gjort i ungdomen Hga blodfetter, ftt Lipitor av VC

Bror CABG op 62 r gammal

Sker fr att han sedan ett halvr knner sigtung i brstet nr han promenerar iuppfrsbackar


81/86


82/86

Fall 14.

Bertil 70 r

Tidigare hga blodfetter, hgt blodtryck

Snusar Sedan 2 timmar cbs, illamende, krks

I ambulansen lgt blodtryck


83/86


84/86

Differentialdiagnoser ST-hjning

VKH LBBB

WPW

Perikardit

Myokardit

Takotsubo

Tidig repolarisation

Brugada

Differentialdiagnoser ST-


85/86

Differentialdiagnoser STsnkning

Digitalis

Hypokalemi

VKH/VK-belastning LBBB


86/86

Differentialdiagnoser neg. T-vg

Juvenile T-wave pattern (ibland tillsammans medtidig repolarisation)

LVH/RVH/HOCM

LBBB (lateralt), RBBB (septalt)

Primra Subarachnoidalbldning och andra CVA

Ryggmrgstrauma

Sekundra (cardiac memory T wave changes)

Adam-Stoke attacker

WPW

Efter VES el pacade slag

Documents

EKG Med Ishemislutversion140915