1

Effekten av hemtandvård hos

äldre individer på särskilt

boende- en randomiserad

kontrollerad pilot studie

The effect of domiciliary oral care at

elderly in nursing home- A randomized

controlled pilot study

Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle

Masterprogrammet i klinisk medicinsk vetenskap

Huvudämnet klinisk medicinsk vetenskap

Examensarbete masternivå, 30 högskolepoäng

Vårterminen 2016

Författare: Nasita Angelica Marsson

Handledare: Lars E. Eriksson. institution för lärande, informatik, management och etik; Pia

Skott och Inger Wårdh. Akademiskt centrum för äldretandvård, ACT

Examinerande lärare: Hanne Konradsen, institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och

samhälle

Vad vet vi om ämnet?

I dagsläge har äldre och sjuka individer som bor på särskilt boende rätt till nödvändig

tandvård

Det saknas i nuläget vetenskaplig dokumentation om effekten av professionell

tandrengöring

Vad är det som är nytt?

Regelbunden professionell tandrengöring på äldre individer minskar blödning i

tandköttet och plackmängden

Det finns indikationer på att förebyggande tandvårdsinsatser ger god effekt på äldre

individers oral hälsa

Sammanfattning

Ett ökande antal äldre med omvårdnadsbehov kräver ökade kunskaper om deras

omhändertagande dit hör även daglig munhygien. Att ha kunskaper om hur munhygienen ska

skötas har fått särskild betydelse på grund av att allt fler äldre har sina egna tänder eller någon

form av fast protetik i behåll. Det finns i Sverige en särskild nationell riktlinje som innebär att

alla individer som bor på särskilda boende har rätt till nödvändig och förebyggande tandvård.

Syftet med denna studie är att undersöka effekten av regelbunden professionell munhygien på

de äldre sjuka individernas munhälsa. Studiens design är en randomiserad kontrollerad klinisk

studie bestående av tre grupper. Randomisering är på gruppnivå inom boendeenhet. Data

samlades in under vår- och sommar 2015 inom Stockholms län. 108 inkluderade individer

fullföljde studiens tre månaders interventionsperiod. Deltagarna grupperades i två

interventionsgrupper där ena gruppen fick professionell tandrengöring och instruktion om

munhygien för omvårdnadspersonal en gång per månad (grupp A); den andra gruppen fick

endast instruktion om munhygien för omvårdnadspersonal en gång per månad (grupp B).

Kontrollgruppen fick varken professionell tandrengöring eller instruktion om munhygien för

omvårdnadspersonal (grupp C). Resultat av studien visar signifikant skillnad avseende

blödningsindex och plackindex mellan grupp A och grupp C samt mellan grupp B och grupp

C. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp

avseende slemhinneindex. Sammanfattningsvis kan man dra slutsatsen att mer regelbundet

professionell tandrengöring kan vara en effektiv åtgärd för att minska tandköttsinflammation

och plackmängden som kan bidra till andra sjukdomar i munhålan och även i övriga kroppen.

Abstract

Knowledge about oral hygiene procedures has become more important due to the increasing

number of elderly people who maintain their own teeth or have some form of dental

restoration. According to Swedish national guidelines individuals living in nursing homes are

entitled to dental treatment and preventive dental care. The purpose of this study is to examine

the effect of regular professional oral hygiene on the oral health of the elderly individuals with

nursing care. The study design is a randomized controlled clinical study; randomization at

group level. Data was collected at selected nursing homes in Stockholm County during spring

and summer 2015; 108 includes individuals completed the three months study. Participants

were grouped into two intervention groups where one group received monthly professional

dental cleaning completed with oral hygiene instructions for nursing staff (group A). The

second group only received instruction on oral hygiene for nursing staff once a month (group

B). The control group received neither professional tooth cleaning nor instruction about oral

hygiene for nursing staff (group C), but care as usual. Results of the study show significant

difference between groups in the bleeding index and plaque index between group A and group

C, and between group B and group C. There were no significant differences between the

intervention group and the control group regarding mucosa index. In summary, it can be

concluded that more regular professional dental cleaning can be an effective measure for

reducing gingivitis and plaque, which diminishes disease of the oral cavity and in the rest of

the body.

Innehåll

Vad är det som är nytt? ....................................................................................... 2

Sammanfattning .................................................................................................. 3

Abstract ................................................................................................................ 4

Bakgrund .............................................................................................................. 1

Centrala begrepp ................................................................................................. 2

Intyg för särskilt tandvårdsstöd ........................................................................................................... 2

Nödvändig tandvård ............................................................................................................................... 2

Uppsökande verksamhet inom tandvård ............................................................................................ 2

Mobil tandvård och hemtandvård ....................................................................................................... 3

Behov av hemtandvård och fördelar med denna vårdmodell ........................................................ 3

Syfte ...................................................................................................................... 3

Etiska aspekter .................................................................................................... 4

Metod .................................................................................................................... 4

Studiedesign ............................................................................................................................................. 4

Urval.......................................................................................................................................................... 4

Inklusionskriterier .................................................................................................................................. 5

Exklusionskriter ........................................................................ Fel! Bokmärket är inte definierat.

Samtycke ................................................................................................................................................... 5

Pfeiffer test ............................................................................................................................................... 6

Studiens genomförande ......................................................................................................................... 6 Utbildningsmaterial ...................................................................................................................................... 6

Utfallsmått ................................................................................................................................................ 6

Blödningsindex ............................................................................................................... 7

Plackindex ...................................................................................................................... 7

Slemhinneindex .............................................................................................................. 7

Plack och slemhinneindex, MPS .................................................................................... 7

Statistisk analys ................................................................................................... 8

Resultat ................................................................................................................. 8

Diskussion ............................................................................................................. 9

Metoddiskussion ...................................................................................................................................... 9

Resultatdiskussion ................................................................................................................................ 10

Studiens nytta ........................................................................................................................................ 11

Framtida studier ................................................................................................................................... 12

Referenser .......................................................................................................... 12

Bilaga 1 a. INFORMATION TILL BOENDE OCH

FÖRSÖKSPERSONER .................................................................................... 17

Bilaga 1 b. INFORMATION TILL FÖRSÖKSPERSONER ........................ 19

Bilaga 2. SAMTYCKESFORMULÄR ............................................................ 20

Bilaga 3. Pfeiffer test ......................................................................................... 21

Bilaga 4. Studieprotokoll, Baseline .................................................................. 22

Bilaga 5. Studieprotokoll, effektmätning ........................................................ 24

Bilaga 6. Vetenskaplig artikel ........................................................................... 26

1

Bakgrund

Antalet äldre i Sverige ökar i likhet med andra länder runt om världen. Enligt Statistiska

Centralbyrå, SCB, kommer antalet personer i åldern 65-79 år öka från ca 1,2 miljoner till

mellan ca 1,5 och 1,6 miljoner personer år 2030 [1]. År 2014 var medellivslängden 84 år hos

kvinnor och 80 år hos män. Fram till år 2060 beräknas medellivslängden öka till 89 år för

kvinnor och 87 år för män[2].

Trots ökad livslängd i befolkningen har munhälsan i Sverige förbättrats med stor marginal.

Förekomsten av kariessjukdomar och parodontit minskar i alla åldersgrupper och antalet

tandlösa individer minskar kontinuerligt [3]. Munhälsan hos äldre uppvisar dock stora

skillnader mellan olika studier beroende på vilken region som studeras och även vilket

omvårdnadsberoende de äldre individerna har [3]. Äldre individer har fått en bättre munhälsa,

men fortfarande finns betydande skillnader mellan personer med full funktion och de med

fysiska och psykiska funktionsnedsättningar. Studier i Jönköpingsområdet har visat att 5 % av

personer i gruppen 80- åringar är tandlösa [3] medan studier på omvårdnadsberoende äldre i

länen Gävleborg, Uppsala och Västmanland visat att så mycket som en tredje del helt saknade

egna tänder [4]. Personer med nedsatt kognitiv förmåga såsom intellektuella

funktionsnedsättningar eller demens har ökad förekomst av karies [5, 6], och personer som

bor på äldreboenden eller har stora omvårdnadsinsatser har sämre munhälsa än aktiva äldre

[7]. En ökad förekomst av munproblem kan orsaka smärta, infektioner och

nutritionssvårigheter [8, 9].

Målsättningen med att uppnå en god munhälsa hos de äldre sjuka är framförallt att säkra en

god nutrition och hålla munnen fri från sjukdomar för att motverka smärta och besvär hos den

äldre individen. Detta uppnås genom att tillämpa grundläggande riktlinjer för munhälsa om

munvård och protesvård men fram för allt genom att utföra förebyggande åtgärder avseende

äldre individernas munhälsa [10].

Samhällets stöd visar det sig att ha en avgörande roll i den äldre individens munhälsa. Enligt

Socialtjänstlagen [11] har alla lagstadgad rätt till den omsorg och vård som behövs för att leva

ett normalt liv. Stödet ser olika ut beroende på vilka behov individen har och det kan vara allt

från hjälp med praktiska saker såsom städning till omsorg dygnet runt. Sedan den så kallade

Ädelreformen implementerades i början av 1990-talet har kommunerna det samlade ansvaret

för nästan all omsorg och vård av äldre, med undantag för akutsjukvård och läkarkontakter. I

första hand ges hjälpen så att den äldre kan bo kvar i sitt eget hem. Socialtjänstens tjänstemän

bedömer om man har rätt till stödinsatser och de ska se till hela personens livssituation och

2

behov av service, vård och omsorg. När den äldre behöver ska man även få hjälp med

munvård. Lagen som trädde kraft 1999 [12] har fastslagit att de äldre och funktionsnedsatta

individerna ska ha rätt till kostnadsfri munhälsobedömning och nödvändig tandvård till

samma pris som allmän sjukvård [13].

Centrala begrepp

Intyg för särskilt tandvårdsstöd

En biståndshandläggare inom kommunen identifierar vilka som är berättigade till

tandvårdsstöd och utfärdar ett intyg som ger rätt till tandvårdsstöd. Tandvårdsstödet består av

kostnadsfri munhälsobedömning i hemmet, individuell rådgivning och instruktion om den

dagliga munvården, nödvändig tandvård för sjukvårdsavgift och utbildning i munhälsovård

för kommunens omvårdnadspersonal. Rätt att få del av tandvårdsstödet har bland annat

individer som har ett omfattande och daglig behov av vård och omsorgsinsatser t ex individer

som bor på särskilt boende. Tandvårdsstödets syfte är att genom munvårdsråd förebygga

munsjukdomar, men även att behandla uppkomna skador genom att erbjuda nödvändig tand-

vård till samma avgifter som inom hälso- och sjukvården. Detta är i linje med tandvårdslagen

[13] och prioriteringsutredningen [14], där vikten av förebyggande arbete artikuleras och att

de personer som har störst behov ska erbjudas vård i första hand.

Nödvändig tandvård

Nödvändig tandvård är sådan tandvård som i det särskilda fallet förbättrar förmågan att äta

eller tala [12]. Behandlingar inom nödvändig tandvård ska vara både kostnadseffektiv och ge

ett godtagbart resultat. En av de viktiga åtgärderna inom nödvändig tandvård är profylaktiska

åtgärder som utförs av tandhygienist [12].

Uppsökande verksamhet inom tandvård

Uppsökande verksamhet består av flera uppdrag såsom munhälsobedömning, utbildning av

omsorgspersonal, identifiering av vårdbehov i ett boende eller i anslutning till ett boende och

erbjudande om nödvändig tandvård [15]. Dessa uppdrag utförs av tandhygienister eller

tandläkare som har anlitats av det lokala landstinget eller den lokala regionen efter

upphandling. Syftet med uppsökande verksamhet är att identifiera och erbjuda de äldre och

personer med funktionsnedsättning, som trots uppenbara behov inte söker tandvård, en

möjlighet att uppnå och bevara en optimal munhälsa [12].

3

Mobil tandvård och hemtandvård

Även om en stationär klinik är förstahandsalternativet kan tillgång till mobil tandvård vara

den enda möjligheten till god munhälsa för många äldre med funktionsnedsättning [16]. Att

med hemtandvård kunna erbjuda en begränsad service fyller en viktig funktion, även om det

fortfarande föreligger ett ofullständigt vetenskapligt underlag för denna vårdmodell.

Samarbete med omvårdnadspersonalen kan underlättas, om tandvårdspersonal finns

tillgänglig på boendeenheten och kan handleda i enskilda individers munvård. Vid all typ av

vård finns ett absolut krav på patientsäkerhet, kvalitet, smittskydd och vårdhygien [17, 18,

19]. Den mobila tandvårdens kapacitet är helt avgörande för vilken typ av vård som kan

erbjudas i patientens boende. Vården ska vara av samma kvalitet som om den utförts på en

stationär mottagning eller klinik och detsamma gäller kravet på smittskydd och vårdhygien

och de eventuellt övriga miljökrav som respektive kommun ställer på verksamheten [19].

Behov av hemtandvård och fördelar med denna vårdmodell

Munvård är en omvårdnadsaktivitet som ingår i den allmänna omvårdnaden och som riskerar

att bli lågt prioriterad när andra, mer uppenbara omvårdnadsbehov ska tillgodoses. Tand- och

munstatus registreras oftast inte separerat när ett biståndsbehov ska bedömas eller vid

ankomstsamtal vid flytt till särskilt boende [20]. För stora grupper äldre och personer med

funktionsnedsättning kan hemtandvård vara en effektiv modell för förebyggande

munhälsovård [16]. En stor fördel med hemtandvård är att munhälsovården blir tillgänglig för

fler äldre individer. En annan fördel kan relateras till vård i trygg hemmiljö. Genom att

hemtandvård sker på plats ger det upphov till mindre oro för de äldre och i synnerhet för

personer med nedsatt kognitiv förmåga. Därigenom finns även större förutsättningar för nära

samarbete mellan tandvårdspersonal och omvårdnadspersonal att hjälpa den äldre individen

[20, 21, 22].

Syfte

Syftet med studien är att undersöka effekten av regelbunden professionell tandrengöring och

munhygien instruktion på de äldre individernas munhälsa.

4

Etiska aspekter

Etikansökan om pilotstudien ”effekten av hemtandvård hos äldre individer på särskilt boende”

godkändes av regionala etikprovnämnden i Stockholm 2014-05-21. Studien följde etiska

aspekter enligt Helsingforsdeklarationen [23, 24] dvs. hänsyn till skyddskravet och individens

integritet. All information till deltagarna och till ansvariga sjuksköterskor på boendet var

lättläst och deltagarna kunde ta ställning till om de vill fortsätta delta i studien eller inte.

Deltagarnas rättighet att kunna avbryta medverkan framhölls tydligt i informationen om

studien enligt § 1:9 Helsingforsdeklaration [23]. Risk och nyttobedömning av studien

motiverades i enlighet med § 1: 4- 8 i Helsingforsdeklarationen. Uteblivande av professionell

tandrengöring under tre månaders studieperiod bedömdes inte som en livshotande fara för

individernas hälsa med tanke på att de inte hindrades i sina dagliga munhygienrutiner. Data

hanterades konfidentiellt, registrerades under särskild kod och allt datamaterial bevarades

inlåst i arkivrummet på Akademiskt Centrum för Äldretandvård, ACT.

Metod

Studiedesign

Studien är en pilotstudie med en randomiserad kontrollerad design och bestående av tre

grupper. Vi valde randomiserad studiedesign eftersom det finns ett berett underlag om styrkan

i randomiserade kontrollerade studier avseende undersökning och utvärdering av

behandlingsmetoder eller interventioner [25, 26, 27]. Randomisering gjordes på gruppnivå

inom boendeenhet. Ur de sex boendeenheterna som samtyckte deltagande i studien, bildades

total nio grupper (tre grupper per två boende). Med andra ord hade varje aktör tre grupp inom

två boendeenheter. En utomstående person avgjorde genom lottning vilken grupp som skulle

ingå i interventionsgrupp alternativt kontrollgrupp.

Data samlades in under vår och sommar 2015 inom tre olika områden i Stockholms län. Tre

olika tandvårdsaktörer var inblandade och alla tre följde samma instruktion enligt

forskningsplan och mätmetoderna var kalibrerad.

Urval

Urvalsmetoden var randomiserad klusterurval. Randomiserade klusterurval minskar risken för

kontamination och informationsbias mellan grupperna [28]. Vikten av likheter hos deltagarna

i både interventionsgrupper och kontrollgruppen hade stor betydelse för studien på grund av

5

det att vi hade i syftet att undersöka effekten av en intervention i jämförelse med en

kontrollgrupp [28]. Ett informationsbrev skickades till tio särskilda boenden inom Stockholms

län (Bilaga 1 a). Sex boendeenheter visade intresse för att delta i studien. När ansvariga

sjuksköterskor på boende tackade ja till studien skedde första urvalet av deltagarna i samråd

med sjuksköterskor på avdelningarna, baserat på individernas samarbetsförmåga. Ytterligare

urval gjordes ur det första urvalet baserat på inklusions- och exklussionskriterier gällande

individernas mun- och tandstatus.

Inklusionskriterier

- Minst 10 kvarstående egna tänder alternativt käkbensförankrade tandimplantat

- Tillräckligt samarbetsförmåga för att klara av registrering och profylaktisk åtgärd i 5-

10 minuter

Exklussionskriterier

- Total tandlöshet

- Helprotes

- Grav nedsatt kognitiv förmåga, som påverkar samarbetet negativt

- Extrem muntorrhet

- Sjukdomar med koagulationsstörningar

Samtycke

Information om studien lämnades via telefonsamtal till tio olika boendeenheter inom

Stockholms län. Sex boendeenheter visade intresse för att delta i studien. Skriftlig information

om studiens genomförande skickades till de sex boendeenheterna (Bilaga 1 a och 1 b). I

samråd med den ansvariga sjuksköterskan på boendet valdes -i första hand de individer som

hade tillräckligt mycket kognitiv förmåga för att förstå instruktionerna- ut för att tillfrågas om

deltagande i studien. Vid besök på boendeenheterna lämnades samtyckesbrev (Bilaga 2) till

samtliga deltagare där alla villkor för deltagande i studien var tydligt beskrivna. En

sjuksköterska var närvarande på rummet vid inlämnandet av samtycke för att hjälpa dem med

eventuella fysiska begränsningar vid underskrift av samtycke. Enligt informationsbrevet fick

deltagarna avstå eller avsluta sitt deltagande utan att ange någon orsak. I de fall individen inte

kunde skriva under p.g.a. funktionsnedsättning skrev den ansvariga sjuksköterskan under

samtycket.

6

Pfeiffer test

Test om kognitiv status och orienteringsgrad [29] ifylldes av samtliga deltagare med hjälp av

studiens tandhygienist. Syftet med Pfeiffers test var att kunna exkludera de som inte ansågs

kunna ge tillförlitliga svar eller kunna samarbeta p.g.a. kognitiva funktionshinder (Bilaga 3).

Studiens genomförande

Studien utfördes på särskilda boenden med totalt 108 deltagare. 102 av den totala 108

fullföljde studien. Tre tandvårdsaktörer var involverade i datainsamlingen. Datainsamlingen

utfördes av tre tandhygienister en per tandvårdsaktör. Varje tandvårdsaktör genomförde

datainsamling och registrering på 36 deltagare på två olika boendeenheter. Mätmetoden var

kalibrerad och alla tre aktörer följde samma mätmetod enligt studieprotokollen. Deltagarna

grupperades i tre grupper, Grupp A, B och C. En utomstående person avgjorde genom lottning

vilken grupp som skulle ingå i delta i interventionsgrupp alternativt kontrollgrupp.

Grupp A fick professionell tandrengöring i kombination med munvårdsinstruktion till

vårdpersonal en gång per månad. Grupp B fick endast munvårdsinstruktion för

omvårdnadspersonal en gång per månad och grupp C var kontrollgruppen som varken fick

professionell tandrengöring eller munvårdsinstruktion till omvårdnadspersonal.

Utbildningsmaterial

Utbildningsmaterial bestod av information om sambandet mellan allmän hälsa och munhälsa

samt om olika munhygienhjälpmedel anpassad till individens behov, tandborstteknik,

approximalt rengöring, proteshygien och implantathygien. Utbildningen tog 20- 30 minuter

med hjälp av PowerPoint bildspel och hölls en gång i månad för omvårdnadspersonal i grupp

A och B. Omvårdnadspersonal i kontrollgruppen fick utbildning om munvård i början och

slutet av studien (vid baselins, och effektmått). Omvårdnadspersonal i grupp A fick följa med

tandhygienisten hos deltagarna vid utförandet av professionell tandrengöring. De fick

individuell information och munhygieninstruktion anpassad till varje deltagare. Även

omvårdnadspersonal i grupp B fick individuellanpassad munhygieninstruktion en gång per

månad.

Utfallsmått

Alla tre grupper fick genomgå registrering av det primära utfallsmåttet, blödningsindex och

de sekundära utfallsmåtten plackindex, slemhinneindex och plack- slemhinneindex i början av

studien (baseline, Bilaga 4) och slutet av studieperioden (Effektmätning, Bilaga 5).

7

Blödningsindex

Registrering av blödningsindex utfördes på buckala, mesiala och distala ytor vid 6 tänder,

Ramfjords indextänder [30] och graden av blödning registrerades enligt Modified Sulcus

Bleeding Index [31] i fyra nivåer som graderades med siffrorna 0- 3:

0 Ingen blödning vid sondering vid mjukvävnaden intill tandens buccala ytan

1 Synliga punkter av blödning vid sondering

2 Sammanhängande blödning vid sondering

3 Riklig blödning vid sondering

Plackindex

Plackindex graderades enligt fyra nivåer [32]. Vid tveksamhet mellan två olika grader valdes

den högre graden. Munnen och eventuella protesen sköljdes lätt med vatten före registrering

av plack enligt följande (matrester räknades inte som plack):

1 Svårupptäckt plack, obefintlig plack

2 Små mängder svår synlig plack

3 Måttliga mängder plack, syns med blotta ögat

4 Stora mängder av sammanhängande plack

Slemhinneindex

För registrering av slemhinneindex togs den eventuella avtagbara protesen ur munnen och

munnen sköljdes lätt med vatten. Slemhinneindex registrerades enligt följande kriterier [33,

34]:

1 Normal form och färg på gingivan och slemhinnan

2 Mild inflammation, lätt rodnad i gingivan eller i slemhinnan

3 Måttlig inflammation, tydlig rodnad i gingivan och/ eller slemhinnan, tydlig rodnad i

gommen eller skavsår

4 Grav inflammation, kraftig rodnad, spontan blödning i gingivan, tydlig inflammation i

slemhinnan

Plack och slemhinneindex, MPS

MPS värdet är en summa av plackindex och slemhinneindex [33]. Indexet syftar till att

värdera munhygien hos individens munslemhinna och registreras enligt följande:

8

2-4: acceptabel munhygien

5-6: oacceptabel munhygien

7-8: Bristande/ dålig munhygien

Statistisk analys

Programvaran SPSS användes för analys av data. Baslinjedata presenterades som

standardavvikelser (SD). Icke- parametriska data(ordinaldata i utfallen) jämfördes mellan

studiegrupperna med Fischer´s exakta test. Valet av testet var baserad på datastorleken: vi

hade inte stor data och för att få så exakt signifikant som möjligt användes Fischer´s exakt test

[35]. Vi kunde ha valt AVOVA men det fanns en stor risk att förlora den exakta

signifikantnivån på grund av att vi hade en mindre antal deltagande i studien[35]. Gränsen för

statistisk signifikans var inställd på p <0,05. Det kliniska utfallet presenterades i förbättrad

munhälsa (positiva värden), ingen förändring (noll) eller försämring i munhälsa (negativa

värden), i frekvanstabeller och som genomsnittliga förändringar från baslinjen till 3-månaders

uppföljning.

Resultat

Analys av data visade att av totalt 108 tillfrågade deltagare bortföll en individ på grund av

dödsfall efter samtycke och före första mätningen, baseline (Figur 1). Vid effektmätningen

hade vi två bortfall i den interventionsgrupp som fick regelbunden professionell

tandrengöring (grupp A), ett bortfall i den interventionsgrupp som fick regelbunden

munvårdsinstruktion (grupp B) och tre bortfall i kontrollgruppen (grupp C). Vid dataanalys

fanns totalt 102 deltagare kvar i studien.

Bakgrundsdata visade att genomsnittsålder hos alla deltagare var 86.6 år, med mindre antal

män i grupperna, i jämförelse med antal kvinnor(tabell 1). Det fanns en signifikant skillnad

mellan grupp A och grupp C (p= 0,0003) och en signifikant skillnad mellan grupp B och C

(p= 0,009). Kontrollgruppen visade sig ha lägre ålder i genomsnitt, i jämförelse med grupp A

och grupp B.

En minskning av blödningsindex visade sig i interventionsgrupperna. Kontrollgruppen visade

ingen minskad blödning (Tabell 2). Det fanns en signifikant skillnad mellan grupp A i

jämförelse med grupp C samt mellan grupp B i jämförelse med grupp C avseende

blödningsindex av tredje graden, det vill säga riklig blödning vid mätningen (Tabell 2). Dock

fanns inga signifikanta skillnader i blödningsindex av lägre grad. Resultatet av plackindex,

9

slemhinneindex och MPS har sammanställts som försämring, oförändrat och förbättrat index

(Tabell 3). Resultatet av dataanalysen visade en skillnad mellan grupp B och grupp C

avseende plackindex (p= 0,0399) och en signifikant skillnad avseende MPS (P< 0,0001)

mellan grupp A och grupp B, resp. grupp A och grupp C. Det fanns inga tydliga förändringar i

slemhinneindex i grupperna men eftersom plackindex uppvisade skillnad så påverkade detta

även MPS- index i grupperna.

Diskussion

Metoddiskussion

En studies design styrs av studiens syfte, hypoteser och frågeställningar. I denna pilotstudie

användes randomiserad kontrollerad design och effektmätning utfördes av samma person som

utförde interventionen med syfte på att jämföra olika typer av åtgärder mot en kontrollgrupp.

Alla mätningar var kalibrerade. Randomiserad kontrollerad studier har tidigare ansetts utgöra

ett mycket trovärdigt underlag för design av studier som har till syfte att utveckla

rekommendationer inom medicinsk och klinisk vetenskap [36]. Det slumpmässiga valet av

grupper utfördes av en utomstående person inom forskningsgruppen som inte har varit

delaktig i datainsamlingen eller urvalsprocessen. Att använda en annan studiedesign än

randomiserade kontroll studie ansågs inte vara aktuell då studiens syfte var att jämföra

effekten av olika interventioner på äldre individernas munhälsa.

Flera studier har använt de tidigare nämnda mätmetoderna för registrering av blödningsindex,

plackindex och slemhinneindex. Vi konstaterade att reliabilitet i studien anses vara hög

eftersom mätmetoderna tidigare använts i flera andra studier och deras precision och

tillförlitlighet har säkerställts [37- 45]. För validering av utfallsmåtten avseende

blödningsindex och plackindex används alltid den originella utvärderingen [31, 32]. När det

gäller BI är det dock svårt att göra upprepade mätningar i närtid av BI. Man har i princip

förbrukat sin möjlighet att mäta BI om man inte väntar till nästa dag för nästa datainsamling

och gingivan återgått till sitt normalläge eftersom man provocerar blödningen med sin

mätning.

Frågan om hur resultatet av studien kan vara giltigt och pålitligt är huvudsakligen relaterat till

studiens interna och externa validitet [36]. Inom intern validitet hade vi en selektionsbias:

kontrollgruppen och interventionsgruppen skilde sig i genomsnittsålder. Kontrollgruppen

hade lägre medelvärde avseende ålder, vilket kunde påverka resultatet av blödningsindex i

studien. Eftersom randomiseringen var på gruppnivå kunde vi inte påverka åldersnivån vare

10

sig i interventionsgrupp eller kontrollgrupp. Skillnaden i genomsnittsålder kunde ha påverkats

av antal deltagare: det var ett litet antal deltagare i studien och bara ett fåtal individer med

ålder under 80 som kunde påverka data. Generaliserbarheten, det vill säga hur resultatet kan

generaliseras från urval till population [36], anses vara högt i studien. Trots ett mindre

selektionsbias hade alla deltagarna nedsatt hälsa med stora behov av vård och omsorg.

Resultatdiskussion

Resultatet av bakgrundsdata visade ett högre antal kvinnor jämförelse med antal män.

Dessutom visade data att åldersnivå hos kvinnorna var högre än hos män. Att allt fler kvinnor

lever längre och medellivslängden hos kvinnor är högre än männens, kan vara en orsak till

detta resultat [1, 2]. Medelvärdet på åldern hos kontrollgruppen var lägre än

interventionsgruppen. Yngre äldre individer som bor på särskilt boende är oftast multisjuka;

d.v.s. har fler diagnoser och allvarligare sjukdomar. Behovet av regelbunden vård och omsorg

är större hos dessa individer. De flyttar från egen bostad till särskilt boende för att få

omvårdnadsbehovet tillgodosett [46].

En jämförelse mellan tre grupper från baseline till effektmätning visade en förändring

avseende plackindex och summan av plack- och slemhinneindex, MPS index, men inga

skillnader i enbart slemhinneindex. Anledningen till förändring i MPS index är förbättring i

individernas plackindex under studiens tremånaders period. Eftersom MPS index är en

summa av slemhinneindex och plackindex så påverkar förändringar i plackindex också MPS

index [34].

Blödning i tandköttet är den första tecken på inflammation relaterad till mjukvävnader i

munnen och munsjukdomar [31, 32]. Därför hade blödningsindex en stor betydelse i

resultatbeskrivningen. Tidigare studier har lagt större vikt över plackmängden [38, 40, 41]

men vi hade i syftet att undersöka effekten av regelbunden professionell tandrengöring på

blödningsindex också. Resultatet av studie visade en signifikant skillnad mellan interventions

grupper och kontrollgruppen avseende blödningsindex grad 3. Anledningen till att

skillnaderna i blödning index grad 3 var tydligare kan vara det att det är svårt att upptäcka

små skillnader i blödning då gingival blödning ofta uppstår senare och i mindre grad hos en

äldre person jämfört med en yngre. Äldre har en fördröjd immunologisk reaktion på dentalt

plack och mikrobiell belastning. En omfattande reducering av blödningsindex kan vara klinisk

relevant om mekanisk rengöring, tandborstning och mellanrumsborstning, har utförts dagligen

och med stor noggrannhet. Vi konstaterade att omvårdnadspersonal har följt tandhygienistens

11

munhygieninstruktion under de tre månaders studieperiod och därför den kraftigare graden av

blödning minskade med bra resultat.

Diskussionen om hur äldre individernas munhälsa kan förbättras är inte ny. Däremot saknas

det studier och vetenskaplig bakgrund till hur detta problem kan lösas och även diskussioner

om de hälsoekonomiska vinsterna saknas. Ett exempel på stora vårdvinster är hänvisningar till

vårdrelaterad lunginflammation, VRL, som förekommer ofta hos patienter som vårdas på

intensivvård men även hos äldre individer i slutenvården och boende på särskild boende [22,

39]. VRL är oftast orsakad av bakterier som i vanliga fall koloniserar i orofaryngealt område

och munhålan som i senare stadium utvecklas till att attackera luftvägarna [39]. Det finns

flera studier som visar sambandet mellan bristande munhygien och VRL [43, 44, 46].

Inom äldrevården läggs mer fokus på dagliga rutiner samt kroppslig hygien förutom munvård

som förväntas få utförd av tandvårdspersonal. Oftast förklaras uteblivande munhygien på

grund av bristande tid [47], men även med anledning till bristande kunskap om vikten av

daglig munhygien [48]. Även de äldre individerna anser att hjälp med munhygien inte är

nödvändig om de inte befinner sig på tandklinik. En annan orsak till kunskapsbrist kan

utgöras av språksvårigheter. Det är inte alltid lätt att ge instruktion om munvården på den

språknivå som alla omvårdnadspersonal förstår. Sjuksköterskeutbildningen saknar i vissa fall

kurser i munhälsovård [48]. Man får då inte omfattande kunskaper om sambandet mellan oral

hälsa och allmän hälsa. Omvårdnadspersonal informeras därför inte alltid om vikten av att

upprätthålla en god munhygien [46]. Kunskapsnivå hos omvårdnadspersonal samt möjligheter

att få professionell tandvård har betydelse för god munhälsa hos individer på särskilt

boende[50, 51]. Hemtandvården kan vara ett effektivt sätt att hjälpa äldre individer med

profylaktisk tandvård. Detta kan innebära stora kostnader. Den samhällsekonomiska vinster

torde dock bli större då man genom satsning på förebyggande munvård minskar risken för

allvarliga följdsjukdomar.

Ett förslag är att kommunen anställer tandvårdskunnig personal, t.ex. tandhygienister som kan

vara en del av omvårdnadsteamet.

Studiens nytta

Det finns indikationer på att förebyggande tandvårdsinsatser ger effekt men det är okänt om

effekten är relaterad till inverkan av närvarande tandvårdspersonal eller av den utförda

tandvårdsinsatsen. En effektiv och lättillgänglig munvård för dessa individer skulle troligen

innebära hälsovinster i form av förbättrad munhälsa, minskat lidande och färre

12

tandvårdstillfällen men också minskad förekomst av lunginflammation och användning av

antibiotika. En annan aspekt som kan ha stor betydelse är samarbete mellan

omvårdnadspersonal och tandvårdspersonal. Detta kan leda till förbättrad samsyn för den

äldre individens allmänna hälsa och orala hälsa [36, 50- 53]. Denna studie är ett underlag till

en större studie om effekten av regelbunden professionell tandrengöring på äldre individers

munhälsa och allmän hälsa.

Framtida studier

Det saknas i nuläget vetenskaplig dokumentation om effekten av professionell tandrengöring i

jämförelse med munhygieninstruktion hos äldre dementa individer. Det finns behov av flera

studier som undersöker sambandet mellan äldre individers munhälsa och regelbunden

professionell tandrengöring, särskilt hos individer som är äldre än 80 år. Med hänsyn till denna

studies resultat kommer vi att exkludera yngre äldre individer från framtida studier.

Referenser

1. Sveriges framtida befolkning 2009- 2060. Demografiska rapporter 2009: 1. Statistiska

CentralByrå, SCB. www.scb.se. 2009

2. Sveriges framtida befolkning 2015- 2060. Demografiska rapporter 2015: 354.

Statistiska CentralByrå, SCB. www.scb.se . 2015

3. Hugosson A, Koch G, Göthberg C, Nydell Helkimo A, Lundin SÅ, Norderyd O,

Sjödin B, Sndell K. Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden,

during 30 years(1973- 2003). II. Review of clinical and radiographic fundings, Swed

Dent J 2005; 29: 139- 55.

4. Holmén A, Strömberg E, Hagman-Gustafsson ML, Wårdh I, Gabre P. Oral health in

home-dwelling elderly dependent on moderate or substantial supportive care for daily

living: prevalence of edentulous subjects, caries, and periodontal disease.

Gerodontology 2012; 29: 503- 11.

5. Gabre P, Martinsson T, Gahnberg L. Longitudinal study of dental caries, tooth

morality and interproximal bone loss in adults with intellctuall disability. Eur J Oral

sci 2001; 109: 20- 26.

6. Chalmers JM, Carter KD, Spencer AJ. Caries incidence and increments in community-

living oldr adults with and without dementia. Gerodontology 2002; 19: 80- 94.

13

7. Petersen PE, Yamamoto T. Improving the oral health of older people: the approach of

the WHO Global Oral Health Program. Community Dent Oral Epidemiol 2005; 33:

81- 92.

8. Nordenram G, Ljunggren G, Cederholm T. Nutritional status and chewing capacity in

nurcing home residents. Aging 2001; 13: 370- 7.

9. Peltola P, VVehkalahti NM. Chewing ability of the long term hospitalized elderly.

Spec Care Dentist 2005; 25: 260- 4.

10. Socialtjänstlagen(SOL). SFS 2001: 453, Stockholm 2001.

11. Socialstyrelsen region sydväst. Munhälsobedömning och nödvändig tandvård.

Sammanställning av ett tillsynsprojekt i Region Sydväst. Jönköping: Socialstyrelsen,

2010.

12. Svensk författningssamling (SFS). Tandvårdsförordning SFS 1998: 534. Stockholm

Socialdepartementet, 1998.

13. Svensk författningssamling (SFS). Tandvårdsförordning SFS 1998: 1338. Stockholm

Socialdepartementet, 1998.

14. Socialstyrelsen. Landstingets uppsökande verksamhet och nödvändig tandvård.

Stockholm: Socialstyrelsen, 2005. Artikelnr: 2005- 103-9.

15. Sveriges kommuner och landsting(SKL). Uppsökande verksamhet och nödvändig

tandvård åt äldre och funktionshindrade samt tandvård som ett led I en

sjukdomsbehandling. Uppföljning av 2009 års verksamhet. Sveriges Kommun och

Landsting. Stockholm:SKL. Dnr 10/ 5467.

16. Socialstyrelsen. Tandvård I särskilda boende för äldre- Granskning av tandvård för

personer med rätt till nödvändig tandvård. Stockholm: Socialstyrelsen: 2009. Artkelnr:

2009- 126- 168.

17. Gabre P, Wårdh I. Att förbättra munhälsan hos personer med funktionsnedsättning-

barn, vuxna och äldre. Mun-H.Center förlag. ISBN nr: 978-91-976819-7-1. 2011: 106-

123.

18. Svensk författningssamling (SFS). Patientsäkerhetslag SFS 2010: 659. Stockholm:

Socialdepartement, 2010.

19. Svensk författningssamling (SFS). Patientdatalag SFS 2008: 355. Stockholm:

Socialdepartement, 2008.

20. Svensk författningssamling (SFS). Hälso- och sjukvårdslagen SFS 1982: 763.

Stockholm: Socialdepartement, 2001.

14

21. Föreningen MunBraVå. Riktlinjer för bra mun- och tandvård för äldre med behov av

vård och omsorg. Uppdaterad 2010. Stockholm, Vårdförbundet, 2001.

https://www.vardforbundet.se/Bravard/Bestallningar.

22. Forsell M, Sjögren P, Johansson O. Need of assistance with daily oral hygiene measurs

among nursing home resident elderly versus actual assistance received from the staff.

Open dent J 2009; 3: 241- 4.

23. Statens medicinsk- etiska råd. Etiska deklarationer och riktlinjer. 1990, Etiska

vägmärken, 2.

24. Riktlinjer för etiska värderingar av medicinsk humanforskning; Forskningsetisk policy

och organisation i Sverige (F.d. Medicinska forskningsrådets nämnd för forskning).

Almqvist& Wiksell Tryckeri, Uppsala, 2003. ISSN 1401- 288X, ISBN 91- 85547- X.

25. Jadad A. Randomized controlled trials. Wiley- Blackwell.1998.

26. Cochran W G, Cox G M. Experimental design. New York: John Wiley& Sons (2nd

edition).

27. Taube A. Om randomiseringens välsignelser. Läkartidningen, 2000 97 (38): 4173- 75.

28. Cornfiled J. Randomization by group: a formal analysis. Am J Epidmiol. 1978; 108:

100- 102 (Original art.)

29. Pfeiffer, E A. A short portable mental state questionnaire for the assessment of organic

brain deficit in eldery patients. JAGS 1975; 23: 433-41.

30. Ramfjord SP. The Periodontal Disease Index (PDI). J Periodontol. 1967;

38(6):Suppl:602-10.

31. Silness J, Loe H. Periodontal disease in pregnancy. II. Correlation between oral hygien

and periodontal condtion. Acta Dodontol Scand. 1964 (22): 21- 35

32. Greene JC, Vermillion JR. The simplified oral hygiene index. J Am Dent Assoc 1964;

68: 7-13.

33. Henriksen BM, Ambjornsen E, Axéll TE. Evaluation of a mucosal-plaque index

(MPS) designed to assess oral care in groups of elderly. Spec Care Dentist

1999;19:154-7.

34. Henriksen BM, Ambjornsen E, Laake K, Axéll TE. Oral hygiene and oral symptoms

among the elderly in long-term care. Spec Care Dentist. 2004; 24 (5):254-9.

35. Fischer, R A. The design of x² from contingency tables, and the calculation of p.

Journal of the Royal Statistical Society; 1956: 85 (1): 87- 9.

36. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, 2008:

93- 96.

15

37. Augsburger RH, Elahi JM. Evaluation of seven proprietary denture cleansers. J

Prosthet Dent 1982; 47:356– 59

38. Van Der Putten G J, Mulder J, De Baat C, De Visscheri L M, Vanobbergen J N,

Schols J M. Effectiveness of supervised implementation of an oral health care

guideline in care homes, A single blinded cluster randomized controlled trial. Clin

Oral Invest. 2013: 1143– 53.

39. Frenkel H, Harvey I, Newcombe RG. Improving oral health in institutionalised elderly

people by educating caregivers: a randomised controlled trial. Community Dent Oral

Epidemiol. 2001; 29: 289-97.

40. Van der Putten G, De Visschere L D, Schols J, Baat C, Vanobbergen J. Supervised

versus non- supervised implementation of an oral health care guidline in care homes: a

cluster randomized controlled clinical trial. BMC Oral Health 2010; 10:17.

41. De Visschere L D, Schols J, Van der Putten G, Baat C Vanobbergen J. Effect

evalation of a supervised versus non supervised implementation of an oral health care

gudeline in nursing homes: a cluster randomized controlled clinical trial.

Gerodontology 2012; 29: 96- 106.

42. Willumsen T, Solemdal K, Wenaasen M, Ogaard B. Stannous fluoride in dentifrice: an

effective anti-plaque agent in the elderly? Gerodontology. 2007; 24:239- 43.

43. Sjögren P, Kullberg E, Hoogstraate J, Johansson O, Herbst B, Forsell M. Evaluation

of dental hygiene education for nursing home staff. J Adv Nurs. 2010; 66: 345-9

44. Kullberg E, Sjögren P, Forsell M, Hoogstraate J, Herbst B, Johansson O. Dental

hygiene education for nursing staff in a nursing home for older people. J Adv Nurs.

2010; 66: 1273-9.

45. de Souza PH, de Toledo BE, Rapp GE, Zuza EP, Neto CB, Mendes AJ. Reliability of

bleeding and non-bleeding on probing to gingival histological features. J Int Acad

Periodontol 2003; (5): 71-6.

46. Samson H, Berven L, Strand GV. Long-term effect of an oral healthcare programmed

on oral hygiene in a nursing home. Eur J Oral Sci. 2009; 117: 575-9.

47. Wårdh I, Wikström M. Long-term effects of using oral care aides at a nursing home

for elderly dependent residents – a pilot study. Accepted for publication Spec Care

Dentist 2013.

48. . El-Solh AA, Pietrantoni C, Bhat A, Okada M, Zambon J, Aquilina A, et al.

Colonization of dental plaques a reservoir of respiratory pathogens for hospital

acquired pneumonia in institutionalized elders. Chest 2004; 126 (5): 1575-82.

16

49. Paulsson G, Nederfors T, Fridlund B. Conceptions of oral health among nurse

managers. A qualitative analysis. Journal of Nersing Management 1999; 7 (5): 299-

306.

50. Holman C, Roberts S, Nicol M. PRACTICE UPPDATE: clinical skills with older

people. Promoting oral hygiene. Nersing older people 2005; 16 (10): 37- 9.

51. Scannapieco FA, Mylotte JM. Relationship between periodontal disease and bacterial

pneumonia. J Periodontol 1996; 67 (10 suppl): 1114-22.

52. Yoneyama T, Hashimoto K, Fukuda H, Ishida M, Arai H, Sekizawa K, et al. Oral

hygiene reduces respiratory infections in elderly bed-bound nursing home patients.

Arch Gerontol Geriatr 1996; 22 (1): 11-9.

53. Yoneyama T, Yoshida M, Matsui T, Sasaki H. Oral care and pneumonia. Lancet 1999;

354: 515.

54. Yoneyama T, Yoshida M, Ohrui T, Mukaiyama H, Okamoto H, Hoshiba K, et al. Oral

care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc 2002; 50

(3): 430-3.

17

Bilaga 1 a. INFORMATION TILL BOENDE OCH FÖRSÖKSPERSONER

Effekt av förebyggande Hemtandvård för äldre personer i särskilda boenden. En randomiserad och kontrollerad pilotstudie När man blir äldre och beroende av omvårdnad riskerar munhälsan att bli sämre. En dålig munhälsa kan komma att också påverka allmänhälsan negativt. Tandvård bedrivs vanligtvis på tandvårdskliniker dit personer tar sig/transporteras för att få behandling. Detta kan vara mycket tröttande om man har en nedsatt allmänhälsa. Ett alternativ kan då vara att få tandvården utförd i hemmet av en tandläkare eller tandhygienist. Vi vill med denna studie undersöka om munhälsan förbättras med regelbunden och frekvent förebyggande behandling av tandläkare/tandhygienist i hemmet.

Du tillfrågas härmed om du vill delta i denna forskningsstudie. Läs noggrant igenom

denna information om vad ett deltagande i studien kommer att innebära för din del.

Ställ gärna frågor om något är oklart innan du bestämmer dig.

Om du vill delta i studien kommer det att innebära att din munhälsa undersöks i början av studietiden och efter 3 månader, d v s vid studieperiodens slut. Dina tänder kommer att undersökas avseende tidigare behandling, förekomst av bakteriebeläggningar på tänderna och om det blöder från tandköttskanten när ett trubbigt instrument försiktigt förs längs tandköttskanten. Vi kommer också att undersöka om dina munslemhinnor har sår eller inflammatoriska förändringar. Du kommer att tillfrågas om dina munvårdsvanor och om du kan tugga vanlig mat eller behöver få anpassad mat. Uppgifter om vilka mediciner du intar kommer att också att inhämtas. När undersökningen är avklarad kommer du att få dina tänder rengjorda från bakteriebeläggningar och tandsten som ligger ovanför tandköttskanten. Undersökning och rengöring av dina tänder beräknas ta sammanlagt ca 45 minuter men kan delas upp på två eller flera tillfällen om det blir tröttsamt för dig. Efter den första undersökningen och rengöringen av dina tänder kommer du under den påföljande 3-månadersperioden att få en av de tre nedan beskrivna behandlingarna

1) besök 1 gång i månaden av en tandläkare/tandhygienist som rengör dina tänder, vilket kommer att ta ca 15 minuter varje gång

eller 2) besök 1 gång i månaden av en tandläkare/tandhygienist som ger dig muntliga och

skriftliga råd om hur du skall sköta din munvård, vilket kommer att ta ca 7 minuter varje gång

eller 3) enbart få råd och anvisningar om hur du skall sköta din munvård i början av

studieperioden, vilket tar ca 15 minuter För att resultatet av de olika alternativen skall kunna utvärderas kommer du inte att själv kunna välja vilket av behandlingsalternativen du kommer att få. Du placeras in i någon av behandlingsgrupperna genom lottning. Inga prover kommer att tas för studien

18

Den kliniska undersökningen som görs för insamling av data för studien skiljer sig inte från den undersökning som görs vid en vanlig undersökning på en tandvårdsklinik. Vi kommer också att rengöra dina tänder från eventuella bakteriebeläggningar och tandsten ovanför tandköttskanten på samma sätt som görs på en tandvårdsklinik. Om det vid undersökningen upptäcks något ytterligare som behöver åtgärdas kommer du, om du själv vill, att få detta åtgärdat av din ordinarie tandläkare inom ramen för nödvändig tandvård. Om du inte har kontakt med någon tandläkare kommer vi att hjälpa till med förmedling av sådan kontakt. Vid sammanställning och hantering av insamlade data för studien kommer dina personuppgifter att vara ersatta med en kod. Kodlistan förvaras inlåst och är endast tillgänglig för de forskare som deltar i studien. Alla personuppgifter kommer att hanteras enligt personuppgiftslagen (1998:204). Ansvarig för dina personuppgifter är Jörgen Jönsson 08 524 880 26 på institutionen för odontologi vid Karolinska institutet. Du har rätt att ett få utdrag över de uppgifter som finns registrerade på dig och att få rättelse av eventuella felaktiga uppgifter. Dina svar och dina resultat som registreras i kommer att behandlas så att inte obehöriga kan ta del av dem. Studiens resultat kommer endast att presenteras på gruppnivå. Ingen enskild person kommer att kunna kännas igen. Om du själv vill kommer du att få ta del av ditt eget undersökningsresultat. Du är också välkommen att efterfråga resultatet av studien när insamlade data är sammanställda och analyserade. Patientskadeförsäkringen gäller för samtliga deltagare i studien. Ingen ersättning ges för deltagande i studien. Du kommer att tilldelas, utan kostnad, den tandborste och tandkräm som vi vill att du skall använda under studieperioden. Att delta i studien är helt frivilligt. Om du väljer att delta kan du när som helst avbryta deltagandet. Du behöver inte tala om varför du inte längre vill delta och det kommer inte på något sätt att påverka ditt framtida omhändertagande.

Kontaktuppgifter till de ansvariga:

Inger Wårdh Ötdl, docent, universitetslektor i Gerodonti Avd för Gerodonti, instit för odontologi, Karolinska institutet Box 4064, 141 04 Huddinge 08 524 882 26

Föreståndare Akademiskt centrum för äldretandvård, ACT Mariebergsgatan 22B 112 19 Stockholm Nasita Marsson Leg. Tandhygienist Nasita.marsson@ftv.sll.se Folktandvården, Stockholms län/ Mälarbacken Blackebergsbacken 39

19

Bilaga 1 b. INFORMATION TILL FÖRSÖKSPERSONER

Information till försökspersoner

Angående studien ”Förebyggande hemtandvård”

Du tillfrågas härmed om Du vill delta i en forskningsstudie. Läs noggrant igenom

denna information och ställ gärna frågor innan Du bestämmer dig.

När man blir äldre och beroende av omvårdnad riskerar munhälsan att bli sämre.

Denna undersökning visar om munhälsan kan förbättras med täta

tandhygienistbehandlingar i hemmet.

Vi erbjuder Dig en enkel munundersökning, rengöring av Dina tänder och individuellt

utformade råd om hur Du bäst ska göra rent Dina tänder. Detta upprepas under en

tremånaders period, men med olika intervall, beroende på vilken av studiegrupperna

som Du valts till. Behandlingen kostar inget och tar ca 30 minuter.

Att delta i studien är helt frivilligt. Om Du väljer att delta kan Du när som helst avbryta

deltagandet och Du behöver inte tala om varför Du inte längre vill vara med. Det

kommer inte att vara möjligt att se vilka personer som deltagit i studien när alla

uppgifter samlats in och resultatet redovisas.

Ställ gärna frågor om studien eller om det är något i denna information som Du inte

förstår.

20

Bilaga 2. SAMTYCKESFORMULÄR

Samtyckesformulär

Angående studien ”Förebyggande hemtandvård”

Jag har fått information om studien både muntligt och skriftligt. Jag har förstått

vad den går ut på och jag har fått ställa frågor. Jag har fått tillräckligt med tid

för att tänka över mitt beslut.

Genom att skriva mitt namn på denna blankett samtycker jag till att:

Delta i studien och känner till att mitt deltagande är frivilligt och att jag när som

helst, utan förklaring, kan avbryta deltagandet.

………………………………………… ……………………………..

Försökspersonens/ställföreträdares namnteckning Datum

Jag har givit information och inhämtat samtycke

………………………………………… ……………………………….

Tandvårdspersonal Datum

21

Bilaga 3. Pfeiffer test

Kod ruta

Pfeiffer-test

Pfeiffer-test (Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ) Fråga Rätt svar

1. Vad är det för datum idag?

2. Vilken veckodag är det?

3. Var är du nu?

4. Vilken adress har du?

5. Hur gammal är du?

6. När föddes du?

7. Vad heter den nuvarande statsministern?

8. Vad heter den förre statsministern?

9. Vad var din mors namn som ogift?

10. Dra tre från tjugo och fortsätt så hela vägen ner.

Antal rätt

22

Bilaga 4. Studieprotokoll, Baseline

Studieprotokoll Baseline kod ruta Kod ruta

Man Kvinna Ålder……….. Datum______________________________ Undersökare______________________________________________

Läkemedel: (bifoga ev. läkemedelslista) ………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………. Ja Nej Får du hjälp med tandborstningen? Hur ofta borstar du tänderna/protes?............................................................................................ Hur ofta gör du rent mellan tänderna?......................................................................................... Ja Nej Brukar du använda fluortandkräm? Brukar du använda andra munvårdsprodukter? Om ja; vilka……………………………………………………………………………………..

23

Kod ruta När träffade du sist tandläkare/tandhygienist?...................................................... Ja Nej Passerad kost Näringsdryck

Antal rotförsedda tänder ÖK _________ UK__________

Varav fungerande rotrester ÖK__________ UK__________ Varav icke fungerande rotrester ÖK__________ UK__________ Antal implantat (fixturer) _________ regio______________________________ Avtagbar protetik:

Partialprotes i ÖK, tandförankrad Implantatförankrad Partialprotes i UK, tandförankrad Implantatförankrad.

Baseline Blödningsindex Antal tänder nivå 1_______ Nivå 2_______ Nivå 3_______ Nivå 4_______ Plackindex_________Slemhinneindex _________ MPS-bedömning_______________ Salivation ______________________________________________________________ Spegelfriktionstest och xerostomi

Kod ruta

24

Bilaga 5. Studieprotokoll, effektmätning

Kod ruta

Studieprotokoll Effektmätning Har du börjat använda några nya munvårdsprodukter under studiens gång? Ja Nej Om ja, vilka produkter?……………………………………………………………….. Produkter mot muntorrhet? Ja Nej Om ja vilka produkter?...................................................................................................

Frågor till testgrupp A och B Hur har upplevelsen av att tandvårdspersonalen kommer hem till dig varit? Bra I…………………………………………………………………...I Dålig (en VAS-skala, exakt 100 mm) Var vill du få din tandvård utförd i fortsättningen? Hemma På tandklinik Om tandvårdspersonalen inte kan komma hem till dig, skulle du gå till en tandklinik? Ja Nej Kommentar………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….

25

Kod ruta

Effektmätning Blödningsindex Antal tänder nivå 1_______ Nivå 2_______ Nivå 3_______ Nivå 4_______ Plackindex_________Slemhinneindex _________ MPS-bedömning_______________ Salivation ______________________________________________________________ Spegelfriktionstest och xerostomi

26

Bilaga 6. Vetenskaplig artikel

The effect of domiciliary oral care at elderly in nursing homes

Scandinavian Journal of Public Health

Nasita Marsson1, Inger Wårdh2,3, Pettri Sjögren3, Caroline Croonquist

Girestam1,3, Pia Skott1,3, Mikael Zimmerman3,4

1. Folktandvården Stockholm AB, Sweden, nasita.marsson@ftv.sll.se

2. Department of Dental Medicine, Karolinska Institutet, Box 4064,

141 04 Huddinge, Sweden inger.wardh@ki.se

3. Academic Centre of Geriatric dentistry, Stockholm, Sweden

4. Oral Care AB, Stockholm, Sweden, pettri.sjögren@oralcare.se

27

Abstract

Domiciliary dental care makes regular dental visits possible for people

with different functional limitations, that otherwise would not be able

to access a dental clinic. It also facilitates cooperation with nursing

staff regarding oral care. To our knowledge, the effect of domiciliary

oral care on oral health among elderly people in nursing homes has

not been studied.

As a part of a project to establish recommendations for domiciliary

oral care, the aim of this randomized controlled, single blind, pilot

trial with three parallel arms, was to study the effect of domiciliary

oral care on gingival bleeding on probing, dental plaque and oral

mucosa. For three months the participants were given either: monthly

professional domiciliary oral care (A), monthly individual oral care

instructions (B), or oral care as usual (C).

A total of 102 (n=108) individuals completed the study. At three

months gingival bleeding on probing was significantly improved

among more participants in groups A and B compared with group C

(p<0.0004). Dental plaque scores changed significantly over three

months in favour for group B compared with group C (p<0.04).

Mucosal-plaque scores were significantly reduced in group A

compared with both group B and C (p<0.0001). All other intergroup

differences were non-significant.

Professional domiciliary oral care has most favourable effect on

gingival bleeding, whereas individual oral care instructions have most

favourable effect regarding reduction of dental plaque, as compared

with care as usual. Both professional oral care and individual oral care

instructions should be included in a domiciliary oral care programme.

Key words: Geriatrics, aged, domiciliary care, oral health, oral

hygiene

28

Introduction

Several studies reveal links between oral health and general health.

There are clear links between oral health and diseases such as

cardiovascular disease, diabetes and respiratory infections but also

between high amounts of opportunistic bacteria and increased

mortality [1]. The importance of advanced and effective treatment

becomes therefore considerably larger in order to combat the

development of opportunistic bacteria in the oral cavity effectively.

The importance of preventive oral care is increasing in individuals

with special needs and vulnerable groups such as the elderly and sick

individuals [2, 3].

There are difficulties in meeting the needs related to oral health of

older individuals, in part due to lack of knowledge of nursing care

personnel and lack of education in oral hygiene in the nurses' training

but also because of the difficulty of response among older individuals

[4]. The population of older people is increasing, is elderly people

who have their own teeth or some kind of fixed prosthesis in the oral

cavity [5]. This means that there is a need for updating the knowledge

of maintenance of existing teeth and dentures in elderly individuals.

[3, 5]. Proven experience shows that professional teeth cleaning and

regular oral care can be an effective method for preventing gingivitis,

tooth decay and other oral disease in older individuals [3]. The effect

of professional tooth cleaning has been shown having potential to

prevent spreads of other infections in the body [6- 11] but further

studies are still needed to demonstrate how the spread of pathogenic

bacteria can be combated through the improvement of oral hygiene

and regular professional dental cleaning. There is currently no data on

the effect of professional oral care in special accommodations such as

nursing homes.

The National guidelines for dentistry in Sweden state that there is no

scientific evidence for the effect of professional oral care in addition

to daily self-performed oral care tasks in adults [12]. This statement

however cannot be translated to frail elderly who are dependent on

help from their care givers to perform their daily oral hygiene tasks. In

addition, nursing staff in general has been found to have poor

knowledge in oral care and lack of motivation to perform the oral care

tasks of their [13, 14], with the risk of daily oral care tasks being left

over to be handled by the elderly themselves [15].

However, in the Swedish dental system that subsidize dental care for

elderly and/or care dependent individuals, annually increasing

29

restrictions have been applied in terms of the number of preventive

oral care procedures covered [16]. The levels of restrictions vary

between different county councils and regions, and the rationale is

probably economic and political.

Aim

The overall aim of the study was to evaluate the effect of professional

tooth cleaning and oral hygiene instruction in older individuals

regarding plaque index, bleeding index and oral mucosa index. The

second aim was to evaluate possible effect differences between

professional tooth cleaning and oral hygiene instruction regarding

plaque index, bleeding index and oral mucosa index.

Methods

Participants and eligibility

The study was a randomized controlled, single blinded trial. Inclusion

criteria were: living in a nursing home, have at least ten natural teeth

and/or dental implants, and be able to cooperate during the

interventions and registrations. Exclusion criteria were: edentulism,

two complete dentures, cognitive impairment that interfere with

ability to cooperate, extreme hyposalivation (assessed by friction test

with the back of a dental mirror) [17], malignancy, coagulation defect

or haematological disorder.

Ethics

The study was approved by the Regional Ethical Review Board

(Stockholm, Sweden) and all participants provided written informed

consent to participate in the study. The study design and criteria were

not changed after the trial was initiated. The primary investigator (IW)

monitored for adverse events reported during the trial.

Study design

A randomized controlled, single blinded trial with a total of 108

individuals in three parallel groups, see Figure 1. The randomization

was done by an independent study coordinator and the code was

concealed from the study personnel who provided the interventions

and analyzed the data. Randomization was done on nursing home

level, including six different nursing homes in Stockholm, Sweden.

Three dental hygienists was involved in the data collection. Nine units

selected in the six nursing home and they grouped the tree arms. Two

weeks before the baseline registration all chlorhexidine gluconate

products were discontinued with the aim of preventing the impact on

30

the oral bacteria and the possible gingivitis. The nursing home

personnel were given a 20-30 minutes lecture in oral hygiene. On a

monthly basis during three months, the study participants were visited

in their rooms at the nursing homes and received different oral care

interventions as follows. Participants in group A received monthly

professional dental cleaning with powered tooth brush (Braun Oral-

B), approximal cleaning with interdental brushes and necessary

supragingival scaling as well as individual oral care instructions,

group B received monthly individual verbal and written oral care

instruction (but no cleaning), whereas group C were not visited at all

by dental personnel during the study period. In all three study groups

the participants were given a verbal and written recommendation to

brush their teeth with fluoride containing (1000-1450 ppm) tooth paste

and to do interdental cleaning their daily oral hygiene routines as

usual. After three months a final registration was made and the study

was ended.

Outcomes

Primary outcome was bleeding on probing (BoP) according to

Modified Sulcus Bleeding Index [18], in the buccal gingival crevice

on Ramfjord’s index teeth (16, 12, 24, 36, 32, and 44) or, when

missing, the closest tooth [19]. Secondary outcomes were plaque

index score mucosal score and mucosal-plaque score, MPS [20].

Xerostomia at baseline was assessed by asking the participant and by

mirror sliding friction test inside of the buccal mucosa [17].

Recordings were also made regarding oral care products used during

the study, new oral care products bought during the study, use of

saliva stimulating/substituting substances, and number of prescribed

drugs at study start.

Statistical analyses

SPSS statistical software used for data analysis. Fisher's exact test

using the categorical data showing the relationship between categories

in different groups.

Baseline characteristics were presented as means with standard

deviations (SD) or proportions and compared between study groups

with Fischer’s exact test.

The clinical outcomes were analysed as improvement in health status

(positive values), no change (zero), or deterioration (negative values),

31

in frequency tables, and as mean changes from baseline to 3-months

follow-up, all with Fischer’s exact test.

Results

Withdrawals and dropouts

The participant flow through the study is shown in Figure 1. In group

A two participants died during the study period. In groups B and C

one participant each discontinued since they became motivated to start

treatment at a dental clinic, and in group C one participant was lost to

follow-up due to hospitalisation, leaving a total of 102 participants for

final analyses at three months follow up.

Baseline characteristics

Baseline characteristics are shown in Table 1. The mean age of the

participants was 86.8 (SD 7.8) years, with 61% women. The mean age

in the control group was significantly lower than in intervention group

A (p= 0.0003) and intervention group B (p= 0.009). The mean number

of natural teeth was 20.9 (SD 5.2), and 23% received help with their

daily tooth brushing. During the last year, 79% had regular dental

appointments and 2% had an emergency dental visit. The participants

had mean number of 9.2 (SD 6.0) prescribed drugs and 28% had

xerostomia.

Bleeding on probing

At three months the highest bleeding on probing category (score 3)

was significantly improved (i.e. reduced) among more participants in

groups A and B compared with group C (p<0.0004), whereas no

significant differences were found between the groups regarding the

lower bleeding on probing categories (scores 0-2) (Table 2).

Plaque score

The amount of biofilm, as measured by improvement, no change, or

deterioration regarding individual plaque scores among the

participants, changed significantly over three months in favour for

group B (improved n=11) compared with group C (improved n=7,

p=0.0399) (Table 3).

The mean plaque scores were reduced in groups A (-0.25, SD 0.50)

and B (-0.28, SD 0.51) but not in group C (0.03, SD 0.66, p=0.0493 A

vs. C, and p=0.0327 B vs. C) (Table 4).

32

Mucosal score

There were no significant differences between the groups regarding

mucosal health over three months, as measured by improvement,

unchanged, or deterioration regarding individual mucosal scores

among the participants (Table 3).Similarly, there was no statistically

significant changes in the development of mucosal scores (Table 4).

Mucosal-plaque score

Amount of biofilm and mucosal health combined, as measured by

improvement, unchanged, or deterioration regarding individual

mucosal-plaques scores among the participants, changed significantly

in favour for group A (improved n=16) compared with group B

(improved n=1, p<0.0001), and with group C (improved n=2)

(p<0.0001) (Table 3).

Adverse events

No adverse events were reported during the trial.

Discussion

This study was the first in a larger project with the aim to establish

relevant recommendations for domiciliary preventive professional oral

care. In this randomized controlled pilot trial the participants were

given either monthly professional domiciliary oral care, or monthly

individual oral care instructions, compared with oral care as usual.

The overall results demonstrate a significant difference in bleeding on

probing of the individuals with excessive bleeding, BOP score 3(table

2). Reason for the significant difference is probably related to the

existence of increased bleeding in the control group while the

intervention groups showed clinical improvement in bleeding rates(

group A) or no change in bleeding(group B).

The primary outcome, the bleeding on probing, reflects the oral

hygiene during a longer period. At three months follow up, bleeding

on probing on the highest level was significantly improved among

more participants in both the professional domiciliary oral care group,

and monthly individual oral care instructions group, compared with

the care as usual group. In addition, dental plaque scores, that reflects

the oral hygiene for the moment, changed significantly over three

months in favour for the instruction group compared with the control

group, whereas mucosal-plaque scores were significantly reduced in

the oral care group as compared with both instruction group and care

33

as usual group. A possible explanation for this result is that many

elderly individuals do not immediately react on dental plaque with

gingivitis. This is probably an effect of decreased immune response

[21]. However, there has been reports on the association between self-

reported bleeding gums and cardiovascular diseases, while such a

result may have implications for the general health [22]. Further on,

for dependent individuals the daily oral hygiene status varies with the

daily nursing assistance.

There was no change in bleeding on probing score 3 in group B. It

may be partly due to nursing staff less involvement of oral hygiene

instructions, but also because the information/ instruction did not

reach all the nursing staff. Oral care instructions do not reach all

nursing home staff at the same time. Staff attendance to instruction

sessions varies with working schedules, but also because the oral care

instructions are not considered as mandatory. Thus, the least

motivated staff, that probably would have gained most of the

instructions, may not attend the instruction sessions. Further on, the

need of regularly given oral care information seems to be relatively

constant over time, given the high staff turnover and work load at

nursing homes in larger cities in Sweden. Another reason is that oral

care of today is a difficult task due to many natural teeth, while studies

report that it seems easier to clean dentures [23]. Maybe oral care of

today is so demanding that it is almost an impossible task for non-

dental professionals to alone perform oral care properly on those who

need help. A third reason is that many of the care dependent elderly

themselves do not consider it natural that oral care tasks are assisted

by nursing staff. They recognise oral care as a responsibility for dental

professionals. Several research reports have dealt with the problem of

non-cooperating nursing home residents in the oral care situation.

Commonly, oral care protocols are designed with a variety of

interventions and activities, making it difficult to distinguish which

part of the effect is derived from any given intervention, or whether

the observed effect is a result of the combination of interventions. For

example, merely the presence of dental staff at a nursing home may

contribute to unexpected effects on oral care routines, especially if

information about oral care is simultaneously disseminated. Therefore,

in order to separate the effect of instructions given from the effect of

hands-on oral care work, the pilot study was designed with two

different intervention arms and a control group. We also wanted to

avoid contamination between the study groups due to transfer of

34

information between the nursing staff members, thus the study groups

were clustered to six different nursing homes, two per study group.

However the control group was younger than the intervention groups.

This could reflect differences in health status i e younger individuals

living in nursing homes usually suffer from more severe conditions.

That could have had impact on the oral health status. An impaired

general health often also means an impaired oral health [23]. In the

main study we have restricted the inclusion age criterion to 80- 95

years old.

Hitherto, most of the studied oral care intervention programs have

been evaluated with non-clinical outcomes, such as nursing staff

knowledge and attitudes [24]. These outcomes are important, but it is

uncertain whether improved knowledge and attitudes leads to

improved oral care. Thus, patient related oral health measurements

need to be measured and related to subsequent clinical outcomes.

In conclusion, the current trial showed that, as compared with care as

usual, professional domiciliary oral care resulted in most improvement

in gingival bleeding, but a significant improvement was also found in

the instruction group, where also most reduction of dental plaque was

found. Thus, both professional oral care and individual instructions

are needed in a domiciliary oral care intervention programme.

Consequently, in an upcoming randomized controlled trial the effect

of the combined intervention will be compared with a control group

that receive oral care as usual. In the full-scale trial we will also

follow caries development, general health markers (e.g. pneumonia),

oral health related quality of life, and nursing staff knowledge and

attitudes. The study material will be collected both at nursing homes

and in ordinary accommodations, the latter of which constitutes the

most challenging context of oral care among care dependent elderly.

References

1. Meurman JH, Hämäläinen P. Oral health and morbidity – implications

of oral infections on the elderly. Gerodontology. 2006; 23: 3- 16.

2. Marín-Zuluaga DJ1, Sandvik L, Gil-Montoya JA, Willumsen T. Oral

health and mortality risk in the institutionalised elderly. Med Oral

Patol Oral Cir Bucal. 2012; 17 (4): 618- 23.

35

3. Wårdh IM, Wikström MB.Long-term effects of using oral care aides

at a nursing home for elderly dependent residents--a pilot study.Spec

Care Dentist. 2014; 34 (2): 64- 9.

4. Norderyd O, Kochi G, Papias A, Köhler AA, Helkimo AN, Brahm

CO, Lindmark U. Lindfors N, Mattsson A, Rolander B Ullbro C,

Gerdin FW, Frisk F. Oral Health of individuals aged 3- 80 years in

Jönköping, Sweden during 40 years(1973- 2013). I. Review of finding

on oral care habits and knowledge of oral health. Swed Dent J. 2015;

39 (2): 57- 68.

5. Norderyd O, Kochi G, Papias A, Köhler AA, Helkimo AN, Brahm

CO, Lindmark U. Lindfors N, Mattsson A, Rolander B Ullbro C,

Gerdin FW, Frisk F. Oral Health of individuals aged 3- 80 years in

Jönköping, Sweden during 40 years(1973- 2013). II. Review of

clinical and radiographic findings. Swed Dent J. 2015; 39 (2): 69- 86.

6. Sjögren P, Nilsson E, Forsell M, Johansson O, Hoogstraate J. A

systematic review of the preventive effect of oral hygiene on

pneumonia and respiratory tract infection in elderly in hospitals and

nursing homes: effect estimates and methodological quality of

randomized controlled trials. J Am Geriatr Soc 2008; 56 (11): 2124-

30.

7. DeRiso AJ 2nd, Ladowski JS, Dillon TA, Justice JW, Peterson AC.

Clorhexidine gluconate 0.12% oral rinse reduces the incidence of total

nosocomial respiratory infection and non-prophylactic systemic

antibiotic use in patients undergoing heart surgery. Chest 1996; 109

(6): 1556- 61.

8. Yoneyama T, Hashimoto K, Fukuda H, Ishida M, Arai H, Sekizawa

K, et al. Oral hygiene reduces respiratory infections in elderly bed-

bound nursing home patients. Arch Gerontol Geriatr 1996; 22 (1): 11-

19.

9. Yoneyama T, Yoshida M, Matsui T, Sasaki H. Oral care and

pneumonia. Lancet 1999; 354: 515.

36

10. Yoneyama T, Yoshida M, Ohrui T, Mukaiyama H, Okamoto H,

Hoshiba K, et al. Oral care reduces pneumonia in older patients in

nursing homes. J Am Geriatr Soc 2002; 50 (3): 430- 3.

11. Adachi M, Ishihara K, Abe S, Okuda K, Ishikawa T. Effect of

professional oral health care on the elderly living in nursing homes.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2002; 94 (2): 191- 5.

12. National guidelines for dental care 2010. The National Board of

Health and Welfare, nr 2010-10-19. In Swedish

13. Lindqvist L, Seleskog B, Wårdh I, von Bültzingslöwen I. Oral care

perspectives of professionals in nursing homes for the elderly. Int J

Dent Hyg. 2013; (4): 298-305.

14. Zuluaga DJ1, Ferreira J, Montoya JA, Willumsen T. Oral health in

institutionalised elderly people in Oslo, Norway and its relationship

with dependence and cognitive impairment. Gerodontology. 2012;

29(2): 420- 6.

15. Wårdh I, Jonsson M, Wikström M. Attitudes to and knowledge about

oral health care among nursing home personnel--an area in need of

improvement. Gerodontology. 2012;29 (2): 787- 92.

16. The National Board of Health and Welfare. Särskild

tandvårdsförordning. (In Swedish). Stockholm, Sweden: SFS

1998:1338.

17. Henricsson V. Evaluation of a new device for measuring oral mucosal

surface friction. Scan J Dent Res 1990; 98(6):529- 36.

18. Greene JC, Vermillion JR. The simplified oral hygiene index. J Am

Dent Assoc 1964; 68: 7- 13.

19. Ramfjord SP. The Periodontal Disease Index (PDI). J Periodontol .

1967; 38(6): Suppl: 602- 10.

20. Henriksen BM, Ambjørnsen E, Axéll TE. Evaluation of a mucosal-

plaque index (MPS) designed to assess oral care in groups of elderly.

Spec Care Dentist. 1999; 19:154-7 .

21. McArthur WP1, Bloom C, Taylor M, Smith J, Wheeler T, Magnusson

NI Antibody responses to suspected periodontal pathogens in elderly

37

subjects with periodontal disease.J Clin Periodontol. 1995; 22 (11):

842- 9.

22. Buhlin K1, Gustafsson A, Håkansson J, Klinge B. Self-reported oral

health, dental care habits and cardiovascular disease in an adult

Swedish population. Oral Health Prev Dent. 2003; 1 (4): 291- 9.

23. van der Putten GJ1, Mulder J, de Baat C, De Visschere LM,

Vanobbergen JN, Schols JM. Effectiveness of supervised

implementation of an oral health care guideline in care homes; a

single-blinded cluster randomized controlled trial. Clin Oral Investig.

2013; 17 (4): 1143- 53.

24. Forsell M, Sjögren P, Johansson O. Need of assistance with daily oral

hygiene measurs among nursing home resident elderly versus actual

assistance received from the staff. Open dent J 2009; 3: 241- 4.

38

Table 1. Baseline characteristics

Group A Group B Group C Total

(n=36) (n=36) (n=35) (n=107)

Age, mean (SD) 89.8 (7.2) *** 87.6 (6.6) ** 82.9 (8.1) ***/** 86.8 (7.8)

Men, number (%) 11 (31) 13 (36) 18 (51) 42 (39)

Natural teeth, mean (SD) 20.9 (4.8) 21.8 (3.6) 20.0 (6.8) 20.9 (5.2)

Help with tooth brushing, number (%) 9 (25) 7 (19) 9 (26) 25 (23)

Uses fluoride toothpaste, number (%) 36 (100) 36 (100) 34 (97) 106 (99)

Uses other oral care products, number (%) 16 (44) 16 (44) 13 (37) 45 (42)

Tooth brushing frequency per day, mean (SD) 2.0 (0.7) 2.1 (0.6) 1.9 (0.7) 2.0 (0.7)

Removable denture on implants, number (%) 0 (0) 2 (5.6) 2 (5.7) 4 (3.7)

Removable partial denture, number (%) 1 (2.8) 1 (2.8) 1 (2.9) 3 (2.8)

Removable complete denture, number (%) 3 (8.3) 1 (2.8) 1 (2.9) 5 (4.7)

Regular dental appointments, number (%) 25 (69) 31 (86) 28 (80) 84 (79)

Emergency dental appointments, number (%) 1 (2.8) 0 (0) 1 (2.9) 2 (1.9)

Number of drugs, mean (SD) 9.3 (5.1) 9.5 (6.8) 8.8 (6.0) 9.2 (6.0)

Xerostomia1, number (%) 10 (28) 9 (25) 11 (31) 30 (28)

Strained food, number (%) 2 (5.6) 1 (2.8) 1 (2.9) 14 (13)

Nutritional drinks intake, number (%) 3 (8.3) 4 (11) 7 (20) 14 (13)

*** Statistically significant difference between group A and C (p=0.0003).

** Statistically significant difference between group B and C (p=0.009). All other

intergroup differences were n.s.

1 Assessed by asking the participant and by mirror sliding friction test inside of the buccal

mucosa.

39

Table 2. Changes in bleeding on probing scores over three months (positive values indicate

clinical improvement whereas negative values indicate deterioration)

Mean (SD)

Group A (n=34) Group B (n=35) Group C (n=33) p-value

BoP score 0 -0.38 (1.54) 0.34 (2.31) -0.12 (2.43) 0.2453

BoP score 1 -0.09 (1.44) -0.49 (2.57) -0.42 (2.02) 0.9980

BoP score 2 0.35 (0.81) 0.74 (3.35) 0.39 (2.40) 0.3297

BoP score 3 0.12 (0.41) 0.00 (0.00) -0.18 (0.46) <0.0004 ***

*** p- value for difference between group A versus C, and B versus C.

40

Table 3. Frequency table for change over three months in plaque score, mucosal score, and

mucosal-plaque score (MPS) among the study participants

Change over 3 months, n (%)

Group A Group B Group C Total

(n=34) (n=35) (n=33) (n= 102)

Plaque score *

Deterioration 1 (2.94) 1 (2.86) 8 (24.24) 10 (9. 8)

Unchanged 23 (67.65) 23 (65.71) 18 (54.55) 64 (62.74)

Improvement 10 (29.41) 11 (31.43) 7 (21.21) 28 (27.45)

Mucosal score

Deterioration 4 (11.76) 4 (11.43) 6 (18.18) 14 (13.72)

Unchanged 25 (73.53) 29 (82.86) 25 (75.76) 79 (77.45)

Improvement 5 (14.71) 2 (5.71) 2 (6.06) 9 (8.82)

MPS ***

Deterioration 1 (2.94) 12 (34.29) 16 (48.48) 29 (28.43)

Unchanged 17 (50.00) 22 (62.86)15 (45.45) 54 (52.94)

Improvement 16 (47.06) 1 (2.86) 2 (6.06) 19 (18.62)

* p=0.0399 for difference between group B versus C.

*** p<0.0001 for difference between group A versus B, and A versus C.

41

Table 4. Plaque scores, mucosal scores and mucosal-plaque scores at baseline, after three

months, and change over 3 months

Mean (SD)

Group A Group B Group C

(n=34) (n=35) (n=33)

Plaque scores

Baseline 2.00 (0.83) 2.11 (0.62) 2.49 (0.70)

At 3 months 1.75 (0.77) 1.83 (0.70) 2.51 (0.61)

Change -0.25 (0.50)1 -0.28 (0.51)2 0.03 (0.66)1

Mucosal scores

Baseline 1.61 (0.77) 1.86 (0.76) 2.06 (0.76)

At 3 months 1.58 (0.65) 1.92 (0.77) 2.17 (0.75)

Change -0.03 (0.51) 0.06 (0.41) 0.11 (0.47)

Mucosal-plaque scores

Baseline 1.94 (1.17) 1.28 (0.51) 1.57 (0.61)

At 3 months 1.19 (0.40) 1.83 (1.00) 2.57 (1.54)

Change -0.75 (1.13) 3, 4 0.56 (0.97) 3 1.00 (1.46) 4

Plaque scores range from 1 to 4, where higher scores indicate more biofilm. Mucosal scores

range from 1 to 4, where higher scores indicate more mucosal inflammation. Mucosal-

Plaque Score is the sum of plaque- and mucosal scores ranging from 2 to 8.

1 p=0.0493 for difference between group A and C.

2 p=0.0327 for difference between group B and C.

3 p=0.0001 for difference between group A and B.

4 p<0.0001 for difference between group A and C.

42

Figure 1. Consort diagram of the participant flow during the trial

Assessed for eligiblity (n= 125 )

Randomised (n=107)

Excluded (n= 18) Not meeting inclusion criteria (n= 10) Declined to participate (n= 8)

Allocated to intervention A (n= 36) Allocated to intervention B (n= 36) Allocated to intervention C (n=35)

Lost to follow-up (n=2, died) Discontinued intervention (n=1, did not want to continue, started dental treatment at a clinic)

Lost to follow-up (n=1, hospitalised) Discontinued intervention (n=1, did not want to continue, started dental treatment at a clinic)

Analysed (n=34) Analysed (n=35) Analysed (n=33)

Enro

llmen

t A

lloca

t Fo

llow

-up

An

alys

is