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IMPLEMENTACION DE ECMO EN
EL HOSPITAL DE PEDIATRIA
DR JUAN P. GARRAHAN
AREA DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
Dr. Eduardo Domnguez
HOSPITAL DE PEDIATRIA DR JUAN P. GARRAHAN
23 - 04 - 08
ECMO (OxigenaciECMO (Oxigenacin de Membrana Extracorpn de Membrana Extracorprea) es una trea) es una tcnica cnica desarrollada para asegurar un adecuado aporte de O2 a pacientes desarrollada para asegurar un adecuado aporte de O2 a pacientes que sufren que sufren fallo respiratorio y/o cardfallo respiratorio y/o cardaco, en los cuales las terapaco, en los cuales las teraputicas uticas convencionalesconvencionaleshubieren falladohubieren fallado
Provee esa entrega de O2 sin causar daProvee esa entrega de O2 sin causar dao asociado a la ARM, a los altos o asociado a la ARM, a los altos aportes de fracciaportes de fraccin inspirada de O2 y elevadas dosis de fn inspirada de O2 y elevadas dosis de frmacos vasopresoresrmacos vasopresores
Es un procedimiento altamente invasivo que requiere la canulaEs un procedimiento altamente invasivo que requiere la canulacicin de venas n de venas y arterias importantes que luego, en general, son ligadas definiy arterias importantes que luego, en general, son ligadas definitivamentetivamente
Las complicaciones, tanto del paciente como del circuito puedenLas complicaciones, tanto del paciente como del circuito pueden poner en poner en riesgo la vida del RN. Entre las mriesgo la vida del RN. Entre las ms importantes: sangrado, trombosis, embolia s importantes: sangrado, trombosis, embolia gaseosa, sepsis, CID, etc. gaseosa, sepsis, CID, etc.
Existen dos modalidades: venoExisten dos modalidades: veno--arterial y venoarterial y veno--venosovenoso
Aunque se utilizan una multitud de otras terapias mAunque se utilizan una multitud de otras terapias ms convencionales , ss convencionales , slo lo ECMO ha demostrado en estudios clECMO ha demostrado en estudios clnicos controlados y al azar que disminuye nicos controlados y al azar que disminuye tanto la mortalidad como la morbilidad en el grupo de pacientes tanto la mortalidad como la morbilidad en el grupo de pacientes neonatales neonatales ( Respiratory Care, 2003; 48(4):352( Respiratory Care, 2003; 48(4):352--362)362)
9 UK Collaborative ECMO UK Collaborative ECMO TrialTrial GroupGroup. UK . UK collaborativecollaborative randomisedrandomised trialtrial ofofneonatal neonatal extracorporealextracorporeal membranemembrane oxigenationoxigenation. . LancetLancet 1996;348(9020):751996;348(9020):75--82.82.
Realizaron un estudio clRealizaron un estudio clnico controlado, al azar. El Consejo que nico controlado, al azar. El Consejo que monitorizaba el estudio detuvo el estudio tempranamente debido amonitorizaba el estudio detuvo el estudio tempranamente debido a que los que los resultados mostraban una clara evidencia de la ventaja del tratresultados mostraban una clara evidencia de la ventaja del tratamiento amiento con ECMO.con ECMO.
Mortalidad Mortalidad -- Discapacidad severa:Discapacidad severa:
Grupo ECMOGrupo ECMO.. 34/93 (37%).. 34/93 (37%)
Grupo ConvencionalGrupo Convencional.. 54/92 (54%).. 54/92 (54%)
RR=RR= 0.55 (95% CI 0.390.55 (95% CI 0.39--0.77, p = 0.005 0.77, p = 0.005
(equivale a un sobreviviente extra por cada 3(equivale a un sobreviviente extra por cada 3--4 RN tratados con ECMO)4 RN tratados con ECMO)
DECALOGODECALOGOLos integrantes del grupo de ECMO forman un EQUIPOLos integrantes del grupo de ECMO forman un EQUIPO
Cada uno Cada uno amaama al otro, pero, nadie al otro, pero, nadie confconfaa en el otroen el otro
Como condiciComo condicin esencial es mandatorio que el equipo de ECMO n esencial es mandatorio que el equipo de ECMO trabaje en armontrabaje en armona, con alto respeto entre sus integrantes y sin a, con alto respeto entre sus integrantes y sin
protagonismos innecesariosprotagonismos innecesarios
Cualquier tonto puede hacer ECMO cuando todo va bien, pero Cualquier tonto puede hacer ECMO cuando todo va bien, pero SOLO un tonto hace ECMO cuando las cosas van malSOLO un tonto hace ECMO cuando las cosas van mal
En ECMO el FLUJO es TODOEn ECMO el FLUJO es TODO
Nada estNada est terminado hasta que se terminaterminado hasta que se termina
La PO2 arterial es el nLa PO2 arterial es el nmero menos importantemero menos importante
No se puede destetar de ECMO con Hto < de 38%No se puede destetar de ECMO con Hto < de 38%
Al principio de ECMO casi ninguna enfermedad parece Al principio de ECMO casi ninguna enfermedad parece irreversibleirreversible
La mejor ECMO es la ECMO aburridaLa mejor ECMO es la ECMO aburrida
TIPOS DE BYPASSTIPOS DE BYPASS
VENO VENO ARTERIAL : SOPORTE CARDIOPULMONAR ARTERIAL : SOPORTE CARDIOPULMONAR PARCIALPARCIAL
VENO VENO VENOSO : SOLO SOPORTE PULMONARVENOSO : SOLO SOPORTE PULMONAR
COMPARACION BYPASS VENO-ARTERIAL vs VENO-VENOSO
VENO-ARTERIAL VENO-VENOSO
CANULACION V YI VF VYI (Cnula 2 lmen)+ VYI + VF
ACI VF + VF
PO2 USUAL 60 250 torr 40 75 torr
MEJOR INDICADOR SvO2 Tendencia SvO2 DE OXIGENACION SvO2 cerebral
EFECTOS Pre Carga DespreciablesHEMODINAMICOS Post Carga
mod.-marcada circ.pulm. Circ. Pulm. NO afectadaCAPACIDAD DO2 ELEVADA MODERADA
SOPORTE Parcial a Completo ningunoCIRCULATORIO
Tipos de bypass
SUTURAS VASOS
YUGULAR INTERNA
CANULAVENOSA
AURICULADERECHA
BRIDGE
BLADDER BOMBA ROLLER
SERVOCONTROL
ART. CAROTIDA COMUN DERECHA
CANULA ARTERIAL
INTERCAMBIAD.DE CALOR
OXIGEN.DE
MEMBR.
ECMO V-A
MONITOR SVO2 HTO - HB
MONITOR DE FLUJ O
ANTICOAGULACIONHEPARINA
ACTPLAQUETAS
FACTORES COAGULACIONFLUJO DE BOMBA
SANGRADO COAGULACION
MECANISMO DE ACCIONEJERCE SU ACCION SOBRE EL MECANISMO INTRINSECO DE LA COAGULACION POR UNION CON
LA ANTITROMBINA III . TAMBIEN INHIBE LA ACTIVACION DEL FACTOR ESTABILIZADOR DE LA FIBRINA
INHIBE CONVERSIN DEPROTROMBINA TROMBINA
Y EN < GRADO, FIBRINOGENO FIBRINA
COAGULACION NORMAL
PROTROMBINA + TROMBINA + Ca++ TROMBINATROMBINA + FIBRINOGENO FIBRINA
1.- ES EL ACIDO ORGANICO MAS FUERTE2.- SE SINTETIZA EN EL HIGADO, PULMONES Y OTROS ORGANOS3.- SE PRODUCE ARTIFICIALMENTE A PARTIR DE PULMONES BOVINOS Y DE
INTESTINOS PORCINOS
MANEJO DE LA ANTICOAGULACION
HEPARINA
PROTROMBINA + TROMBINA + Ca++ TROMBINA
ANTITROMBINA
HEPARINA
Dosis habitual: 25 Dosis habitual: 25 -- 50 U/kg/hora50 U/kg/hora
MIDE EL TIEMPO EN SEGUNDOS QUE TARDA EN FORMARSE EL COAGULOMIDE EL TIEMPO EN SEGUNDOS QUE TARDA EN FORMARSE EL COAGULO
NO ES ESPECIFICO: INFORMA CUANTO TARDA EN FORMARSENO ES ESPECIFICO: INFORMA CUANTO TARDA EN FORMARSE EL COAGULO, PERO NO EL COAGULO, PERO NO DICEDICE PORQUE?PORQUE?
EL VALOR DEL ACT DEPENDERA DEL BALANCE ENTRE LA ACTIVIDAD DE LOSEL VALOR DEL ACT DEPENDERA DEL BALANCE ENTRE LA ACTIVIDAD DE LOS FACTORES FACTORES DE COAGULACION, CONTRAPUESTA A LA INFUSION DE DE COAGULACION, CONTRAPUESTA A LA INFUSION DE FACTORES DEFACTORES DE
ANTICOAGULACION ANTICOAGULACION (HEPARINA)(HEPARINA)
HEPARINAHEPARINA
MANEJO DE LA ANTICOAGULACIONACT ( TIEMPO COAGULACION ACTIVADO )
VALOR NORMAL EN RN SANO: 80 VALOR NORMAL EN RN SANO: 80 -- 120120EN RN CON VIAS CON HEPARINA: 120 EN RN CON VIAS CON HEPARINA: 120 -- 160 160
PLAQUETASPLAQUETASFIBRINOGENOFIBRINOGENO
DIURESISDIURESIS
HTPPRNHTPPRN SDRSDR SALAMSALAM SDRA en el RNSDRA en el RN HDCHDC BarotraumaBarotrauma--VolutraumaVolutrauma ShockShock sspticoptico CardiopatCardiopatasas
INDICACIONES MAS FRECUENTES
Criterios arbitrarios no basados en Criterios arbitrarios no basados en estudios al azarestudios al azar
Relativamente uniformes entre Relativamente uniformes entre centroscentros
Evaluados por revisiEvaluados por revisin retrospectivan retrospectiva
Criterios de SelecciCriterios de Seleccin del Paciente n del Paciente NeonatalNeonatal
> > 34 semanas de EG34 semanas de EG > 2 kg PN> 2 kg PN < 10< 10--14 d14 das alto setting de ARMas alto setting de ARM CondiciCondicin n cardiopulmonarcardiopulmonar reversiblereversible CoagulopatCoagulopataa no significativa o sangrado no significativa o sangrado
controlablecontrolable Lesiones cardLesiones cardacas corregiblesacas corregibles Ausencias de malformaciones congAusencias de malformaciones congnitas nitas
letalesletales Ausencia de daAusencia de dao cerebral irreversibleo cerebral irreversible Ausencia de HIC: grado 3Ausencia de HIC: grado 3--44
Criterios de selecciCriterios de seleccin (ELSO)n (ELSO)
El El ndice mndice ms utilizado es el IOs utilizado es el IO Univ. Univ. MichiganMichigan: IO>40 en 3 o 5 EAB : IO>40 en 3 o 5 EAB
postductalespostductales tomados cada 30 minutos tomados cada 30 minutos presentaban una mortalidad mayor al 80% presentaban una mortalidad mayor al 80% con tratamiento convencionalcon tratamiento convencional
Un estudio mUn estudio ms reciente realizado en el Reino s reciente realizado en el Reino Unido, mortalidad del 59%,con los nuevos Unido, mortalidad del 59%,con los nuevos ttosttos
Criterios para evaluar la progresiCriterios para evaluar la progresin n de la enfermedad pulmonarde la enfermedad pulmonar
INDICE AINDICE A--a:a:PrPr atmatm--4747-- ((PaCO2PaCO2--PaO2PaO2))
FIO2FIO2
>600 por m>600 por ms de 12 s de 12 hshs predice una predice una mortalidad mayor al 94% (88% mortalidad mayor al 94% (88%
sensibilidad)sensibilidad) Ambos Ambos ndices son adecuados para ndices son adecuados para
decidir el ingreso a ECMOdecidir el ingreso a ECMO
AA--aDO2aDO2: 605: 605--620 torr x 4620 torr x 4--12 horas12 horas
IO: > 35 x por mIO: > 35 x por ms de 6 horass de 6 horas
PaO2PaO2:< 35 a 40 por 2 a 12 horas (sin CCC):< 35 a 40 por 2 a 12 horas (sin CCC)
Acidosis: Acidosis: phph < 7.25 x 2 horas o con hipotensi< 7.25 x 2 horas o con hipotensinn
Deterioro agudo: caDeterioro agudo: cada rda rpida de la pida de la PaO2PaO2 o o deterioro deterioro hemodinhemodinmicomico
INDICES DE GRAVEDADINDICES DE GRAVEDAD
a) IO > 40a) IO > 40
b) b) PaO2PaO2 < 40 que no responde al < 40 que no responde al ttotto. convencional: IMV, HFV y . convencional: IMV, HFV y ONiONi
c) Imposibilidad de disminuir el setting o FIO2 >90 por mas de 4c) Imposibilidad de disminuir el setting o FIO2 >90 por mas de 4 ddasas
d) Necesidad de mantener un d) Necesidad de mantener un pHpH >/= 7.55 para obtener una >/= 7.55 para obtener una PaO2PaO2 >/= 45>/= 45
f) Disfuncif) Disfuncin n cardcardacaaca primaria o secundaria que no responde aprimaria o secundaria que no responde amedidas habituales:medidas habituales:
..-- ecocardiograma=ecocardiograma= fallo VD severo fallo VD severo ..-- soporte soporte inotrinotrpicopico maximomaximo: Dopa > 20 y/o: Dopa > 20 y/o
EpiEpi > 0.2 y/o> 0.2 y/oExExpansiones continuas de volumenpansiones continuas de volumen
e) Tres o me) Tres o ms episodios de descompensacis episodios de descompensacin, definidon, definidocomo descenso del 10% de la Saturacicomo descenso del 10% de la Saturacin basal que requieren VPP n basal que requieren VPP
(bolseo) u otras Intervenciones (incremento permanente de settin(bolseo) u otras Intervenciones (incremento permanente de setting g respiratorio, en IMV o HFV) respiratorio, en IMV o HFV)
TERAPIA MAXIMA: (Eglestone)
KantoKanto y col, observaron que el 12% de los y col, observaron que el 12% de los pacientes fallecpacientes fallecan previo o durante el an previo o durante el
transporte. De los pacientes fallecidos 32% transporte. De los pacientes fallecidos 32% eran HDC. (J eran HDC. (J ofof PediatricsPediatrics 1994; 124:3351994; 124:335--347)347)
Criterios de traslado al centro ECMO (Criterios de traslado al centro ECMO (modifmodif)) PO2 de 50PO2 de 50--60 con PIM>35 y FIO2 de 160 con PIM>35 y FIO2 de 1 Luego de 6 Luego de 6 hshs HFV, sin mejorHFV, sin mejora de la oxigenacia de la oxigenacin. n. No respuesta a No respuesta a NOiNOi
1994: se solicita implementacin de ECMO
1994:
1997: Coordinacin de Investigacin del Hospital Garrahan: Proyecto de Investigacin
{ ECMO en un modelo animal, como paso previo (entrenamiento), para su aplicacin en RN}
1997 1998: compra del equipamiento (donaciones)
1998: El proyecto es aprobado para su ejecucin
1998: Realizacin de talleres tericos-prcticosExperiencia en cuatro animales en el
bioterio del Hospital Garrahan
ACTIVIDAD EN EL BIOTERIO
ACTIVIDAD EN EL BIOTERIO
ACTIVIDAD EN EL BIOTERIO
ACTIVIDAD EN EL BIOTERIO
1999MCH
2001: Se repiten los talleres terico-prcticos
Experiencia en el bioterio en cuatro animales
2006: Se anuncia el plan Nacional de Cardiopatas Congnitas
se impulsa institucionalmente al Programa de ECMO Neonatalse impulsa institucionalmente al Programa de ECMO Neonatal
2007 2008 : Experiencia en SEIS animales ms
TOTAL ANIMALES EXPERIMENTALES = 14 TOTAL ANIMALES EXPERIMENTALES = 14
UTILIDAD DE UN MODELO ANIMAL PARA EL ENTRENAMIENTO EN UTILIDAD DE UN MODELO ANIMAL PARA EL ENTRENAMIENTO EN OXIGENACION POR MEMBRANA EXTRACORPOREA (ECMO)OXIGENACION POR MEMBRANA EXTRACORPOREA (ECMO)
Autores: DomAutores: Domnguez E, Salas G, nguez E, Salas G, BellaniBellani P, Rubio Longo M, ValdP, Rubio Longo M, Valds C, s C, Rodas S, Rodas S, spreasprea M, M, WilliamsWilliams G, Barreta J, G, Barreta J, GentileGentile J, Carmona E, J, Carmona E,
CardosoCardoso, H. , H. Hospital Garrahan. Hospital Garrahan. rea Neonatologrea Neonatologa.a.
SLAIP 2007
CONGRESO PERINATOLOGIA 2007
OBJETIVODeterminar la utilidad y comportamiento del
modelo animal elegido en respuesta al procedimiento de ECMO, descripcin de la tcnica
utilizada, resultados y conclusiones obtenidas.
RESULTADOS
El pHpH se mantuvo normal, en ambos animales
Flujo de bombaFlujo de bomba: 100 mL/kg/min (media = 102.91 mL/kg/min)
SvO2SvO2: en ambos animales se mantuvo dentro de los lmites de la normalidad (65-80%). La SvO2 promedio de #1 fue de 75.41% y de #2 fue 80.54%
Ambos animales fueron Ambos animales fueron extubadosextubadosexitosamente y sobrevivieronexitosamente y sobrevivieron
T AM
02 04 06 08 0
1 0 01 2 01 4 01 6 0
B AS A
L
2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 2 0 2 2 2 4
h o r a
m
m
H
T AM # 1
T AM # 2P ro m e d io
FRECUENCIA CARDIACA
0
50
100
150
200
250
BASA
L 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
hora
F
C
FC #1
FC #2Prom ed io
Las FCFC medias durante el procedimiento fueron: #1=179,79 y #2 = 157.79
La tensin arterial media (TAM) del #1 fue de 151.33 mmHg, #2 = 157.79
Las Las presiones presiones transtrans--membranamembrana (P (P transtrans) promedio fueron, #1 = 95.77 ) promedio fueron, #1 = 95.77 mmHgmmHg y #2 = 94.00 y #2 = 94.00
PRESION PRE-MEM BRANA
0
100
200300
400
500
600
BASA
L 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
hora
m
m
H
g
Pres .pre #1Pres .pre #2Promedio
PRESION POST-MEMBRANA
050
100150200250300350400450
BASA
L 2 4 6BA
SAL 10 12 14 16 18 20 22 24
hora
m
m
H
g
Pres .post #1Pres .post #2Promedio
Los valores normales del ACT en RN son de 90 Los valores normales del ACT en RN son de 90 --120120, ACT , ACT basal de ambos animales, #1 = 42 segundos (basal de ambos animales, #1 = 42 segundos () y #2 = 64) y #2 = 64
Los ACT promedio fueron, #1 = 170.69Los ACT promedio fueron, #1 = 170.69 y #2 = 213.56y #2 = 213.56 (ACT (ACT deseado: 220deseado: 220--240)240)
ACT
0
200
400
600
800
1000
1200
Basa
l 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22se g
h
o
r
a
Animal #1Animal #2Promedio
Requiri altas dosis promedio de heparina, #1 = 111.25 U/kg/hora
y en #2 = 159.16 U/kg/horaH E P A R IN A
0
5 0
1 0 0
1 5 0
2 0 0
2 5 0
P re -
c an u
lac
2 4 6 8 10 12 14 16 18 2 0 2 2 2 4
h o r a
U
/
k
g
/
A n im a l # 1
A n im a l # 2
P ro m e d io
El modelo animal elegido permiti realizar el procedimiento en forma experimental durante ms de 24
horas facilitando el entrenamiento de un grupo profesional en una tcnica compleja, sin complicaciones
importantes, con excelente tolerancia, por lo cual, se manifiesta como un modelo experimental adecuado, no excesivamente caro y relativamente fcil de obtener en
nuestro pas.
CONCLUSIONES
23 - 04 08
PACIENTE ECMO # 1
RNTPAEG, G1 P0; Embarazo controlado; Madre sana de 19 aos, Padre sano de 31 aos. Realizecografas fetales. SIN DIAGNOSTICO PRENATAL. EG 39 S. Apgar 8/10; P. Nac.: 2800 gr. Parto vaginal.Evolucin inmediata en lugar de nacimiento: a los pocos minutos del nacimiento comienza con Dificultad Respiratoria, se le practica por presentar bradicardia RCP con ventilacin a presin positiva en la sala de partos. Por RX se diagnostica HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA (HDC). CIRUGIA: TERCER DA DE VIDAECMO: QUINTO DIA: estado clnico de extrema gravedad, con hipoxemia refractaria, recibiendo VAF, NOi y drogas vasopresoras a dosis mximas, requiriendo altos aportes de volumen para sostener TAECMO VENOECMO VENO--ARTERIAL durante 215 horas y 15 minutos, desde el 23/4 a las 18 ARTERIAL durante 215 horas y 15 minutos, desde el 23/4 a las 18 horas hasta el 2 de horas hasta el 2 de mayo a las 17.10 horas.mayo a las 17.10 horas.DECANULACIONFALLECE: al tercer da postdecanulacin por fallo multiorgnico
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA
PACIENTE # 1PACIENTE # 1
Pulmn derecho: 96 grs.PN: 29 grs.
Pulmn izq: 47,3 grsPN: 26 grs.
S.I
Ao. Desc.
VI
VD
Ductus
CI
TBCD
Ductus
Istmo
Antecedentes: RNTPAEG, nacido de G5 P4. Madre de 28 aos sana. Con diagnstico prenatal de Hernia Diafragmtica Congnita (HDC). EG 38 S. Cesrea electiva, pero al nacimiento, aparentemente fue ventilado con bolseo a presin positiva, debido a que retrospectivamente se encontr abundante cantidad de aire en las vsceras que ocupaban el HT izquierdo. Peso nacimiento 3600 gr y Apgar 8/9-ECMO: 27/6/08: ingresa c/ una edad de 36 hs; mal estado general, altas dosis de drogas vasopresorasy en ARM convencional, con un EAB de 7,46; 63; 39; 45, +18 (MAP de 16; IO 39.8). Sat. PreductL: 80% y postductal 70%. Epinefrina, Milrinona y NOi. Acido lctico de 4.9. Oliguria con hipotensin arterial sistmica.Ecocardiograma: Presin Sistmica del VD con mala funcin del VI, que era pequeo (Mala funcin diastlica).
PACIENTE # 2
27- 06 - 08
SEGUNDO DIA DE ECMO: SE INFILTRA ACCESO PERCUTANEO COLOCADO EN EL MBRO SUP IZQUIERDO, SE CONSTATA EXTRAVASACIN Y UN HEMATOMA EN LA REGION ANTERO-LATERO POSTERIOR IZQUIERDA DEL TORAX, CON COMPROMISO DEL MBRO SUP IZQUIERDO CON INFILTRACION SANGUINOLENTA, FLICTENAS Y HEMATOMA. DE ESTA REGION SE GENERO HEMORRAGIA EN NAPA, ABUNDANTE, QUE NUNCA PUDO SER YUGULADA, DADO QUE EL PACIENTE, COMO TODO PACIENTE EN ECMO SE ENCUENTRA ANTICOAGULADO CON HEPARINA.
EVOLUCION
SUSPENSION DE ECMO: luego de 163 horas
CAUSA: sangrado incontrolable, a partir de las lesiones resultantes de sangrado incontrolable, a partir de las lesiones resultantes de la infiltracila infiltracin del acceso n del acceso percutpercutneoneo..
FALLECIMIENTO: falta de respuesta al tratamiento convencional (VAF; NOi; Soporte vasopresor e inotrpico.
CONCLUSIONES Nuestro Programa es el primero realizado orgnicamente en el pas y con pleno apoyo Institucional
En la Repblica Argentina seran candidatos potenciales de ECMO alrededor de 200 300 RN por ao
El camino recorrido fue arduo y prolongado
Se ha practicado ECMO en dos pacientes portadores de HDC
Nos encontramos en plena curva de aprendizaje
Es sumamente importante la realizacin de necropsias en los pacientes fallecidos
Un agradecimiento profundo para todos los mdicos, veterinarios, perfusionistas, enfermeras y servicios de apoyo del Hospital Garrahan, dado que su esfuerzo permitir brindar la posibilidad de vivir a muchos RN del pas