EVIDENCE BASED MEDICINE

CRITICAL APPRAISAL

“COMPARATIVE EFFECTIVENESS OF RADICAL PROSTATECTOMY AND RADIOTHERAPY IN

PROSTATE CANCER: OBSERVATIONAL STUDY OF MORTALITY “

Disusun oleh :

Ayu Annisa Charantia 1102011055

Intan Aprelia Prayusmi 1102011127

Dosen Pembimbing :

dr. Zwasta Pribadi Mahardika

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

TahunAkademik 2013/2014

1. Skenario

Seorang laki-laki, usia 63 tahun, datang ke dokter dengan keluhan sering buang air kecil pada malam hari dan sulit dalam memulai serta menghentikan aliran urin, biasanya aliran urin masih menetes-netes setelah buang air kecil. Pasien merasa nyeri saat buang air kecil serta aliran urin lemah atau terganggu. Pasien mengaku sakit saat ejakulasi dan terjadi disfungsi ereksi serta berat badan pasien menurun.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri perut dan punggung bagian bawah dan tidak sengaja didapatkan nodul asimetris berukuran 0,8 cm dengan konsistensi keras pada pemeriksaan rectal toucher.

Setelah dilakukan pemeriksaan penunjang, didapatkan PSA 12 ng/ml, lesi hiperechoic pada Transurectal Ultrasound Scanning, dan pada CT scan, MRI serta bone scan tidak ditemukan metastasis. Hasil biopsi menunjukkan adenocarcinoma dengan derajat yang berbeda-beda.

Dokter mendiagnosis pasien terkena non metastasik kanker prostat stadium T1bN0M0

dan menyarankan pasien untuk melakukan prostatektomi radikal.

Namun pasien merasa takut dan khawatir apabila dilakukan operasi pengangkatan prostat. Pasien bertanya apakah tidak dapat dilakukan radioterapi saja untuk bertahan hidup lebih lama.

2. Pertanyaan klinis

Bagaimana prognosis pemberian radioterapi pada penderita non metastasik kanker prostat dibandingkan dengan prostatektomi radikal?

3. Komponen PICO

Patient /Population/Problem : Laki – laki usia 63 tahun terkena non metastatik kanker prostat

Intervention/ Indicator : Radioterapi pada penderita non metastatik kanker prostat

Comparison/Control : Prostatektomi radikal pada penderita kanker prostat

Objective/Outcome :Prostatektomi radikal pada penderita non metastatik kanker prostat menyebabkan kelangsungan hidup yang lebih baik daripada radioterapi.

4. Kata Kunci

radiotherapy AND radical prostatectomy AND prognosis

5. Pemilihan situs

http://www.bmj.com

6. Limitasi

Maret 2009 – Maret 2014

7. Hasil Pencarian

8

8. Artikel yang dipilih

Comparative effectiveness of radical prostatectomy and radiotherapy in prostate cancer: observational study of mortality outcomes

9. Review Jurnal

Introduction Prostate cancer is the commonest non-dermatological cancer and the

second leading cause of cancer related death in men in the Western world. In more than 90% of cases the cancer is localised, and radical prostatectomy, radiotherapy, and active surveillance represent the main treatment options.

Death remains the most valid endpoint for comparative studies in prostate cancer. prostate cancer related mortality in patients in the Swedish national prostate cancer registry, who underwent radical prostatectomy or radiotherapy as their primary treatment.

Survival differences would vary by treatment, and that age and the burden from comorbidities would have an impact on survival.

MethodsThis study is based on the PCBaSe Sweden, which has been described

previously. It is a composite population based dataset of the National Prostate Cancer Registry of Sweden, the Swedish cancer register, the cause of death register, and six other national registers, using the unique 10 digit personal identity number assigned to every resident in Sweden. The dataset covers 98% of all cases of prostate cancer in Sweden diagnosed since 1998 and has virtually complete data.

We identified a total of 109 333 men with a diagnosis of prostate cancer between 1996 and 2010 in PCBaSe Sweden. The primary outcome of interest was death from prostate cancer.

We defined survival time as the interval between date of diagnosis of prostate cancer and the date of death, emigration, or end of follow-up at 31 December 2010.

Results Prostate cancer mortality became a larger proportion of overall

mortality as risk group increased for both the surgery and the radiotherapy cohorts. Among patients with non-metastatic prostate cancer the adjusted subdistribution hazard ratio for prostate cancer mortality favoured surgery (1.76, 95% confidence interval 1.49 to 2.08, for radiotherapy v prostatectomy), whereas there was no discernible difference in treatment effect among men with metastatic disease. Subgroup analyses indicated more clear benefits of surgery among younger and fitter men with intermediate and high risk disease. Sensitivity analyses confirmed the main findings

ConclusionsThis large observational study with follow-up to 15 years suggests that

for most men with non-metastatic prostate cancer, surgery leads to better survival than does radiotherapy. Younger men and those with less comorbidity who have intermediate or high risk localized prostate cancer might have a greater benefit from surgery.

10. Critical appraisal

Apakah hasil penelitian tersebut valid?

A. Petunjuk Primer

1. Apakah terdapat sampel yang representatif, terdefinisi jelas, dan berada pada

kondisi yang sama dalam perjalanan penyakitnya?

Ya, Penelitian ini menggunakan sampel sebanyak 109.333 laki-laki dengan

data lengkap (berkaitan dengan status penyakit dan hal-hal yang berkaitan

dengan perjalanan penyakit) yang terdiagnosis kanker prostat dan

dikelompokkan berdasarkan resiko klinis.

Dikutip dari halaman 2, bagian methods.

Paragraf pertama, baris 9 – 17 menjelaskan bahwa dataset mengcover 98%

dari kasus kanker prostat di Sweden dan data mengenai pasien lengkap.

Paragraf kedua, baris 1- 9 menjelaskan jumlah sampel penelitian.

Paragraf ketiga, baris 13-21 menjelaskan pengelompokkan berdasarkan resiko

2. Apakah follow-up cukup lama dan lengkap?

Ya, Follow up cukup lama dan lengkap, dimulai sejak diidentifikasi (1996) hingga

meninggal atau hingga masa follow up berakhir (31 Desember 2010). Follow up

selama ±14 tahun.

Dikutip dari halaman 2, bagian methods.

Paragraf kedua, baris 1-2 menjelaskan masa penelitian.

Paragraf kedua, baris 9-12 menjelaskan median waktu follow up pada kelompok

dengan pengobatan primer prostatektomi dan radioterapi

Paragraf ketiga, baris 2-4 menjelaskan waktu terakhir follow up.

Dikutip dari halaman 5, bagian strenghts and limitation of this study.

Paragraf pertama, baris 9-11 menjelaskan follow up yang dilakukan lama sehingga dapat

mendata kematian lebih dari sepuluh tahun.

B. Petunjuk sekunder

1. Apakah kriteria outcome yang digunakan obyektif dan tanpa bias?

Ya, karena outcome dari penelitian ini adalah kematian.

Dikutip dari halaman 2 bagian introduction.

Paragraf 1, baris 32-33 menjelaskan kematian adalah the most valid endpoint.

Dikutip dari halaman 2, bagian methods.

Paragraf ketiga, baris pertama menjelaskan outcome penelitian adalah kematian.

3. Bila ditemukan subgroup dengan prognosis yang berbeda, apakah dilakukan adjustment

untuk faktor-faktor prognostik yang penting?

Ya, Penelitian ini melakukan penyesuaian terhadap ketidakseimbangan distribusi

kovariasi pada kelompok perlakuan dengan analisa statistik yang cukup baik.

Halaman 2, bagian statistical analysis.

Paragraf 1, baris 8-22 dan paragraf 2 baris 1-15 menjelaskan cara penyesuaian terhadap

ketidakseimbangan distribusi kovariasi.

Halaman 5, bagian strenghts and limitation of this study.

Paragraf pertama, baris 11- 15 menjelaskan penyesuaian dilakukan dengan metode statistik

yang baik.

4. Apakah dilakukan validasi pada suatu kelompok independen (test-set)?

Ya, Peneliti mengeksklusi kelompok dengan treatment yang tidak diketahui, yang meninggal

sebelum treatment, yang menerima pengurangan androgen atau operasi kastrasi sebagai

treatment primer, atau hanya didiamkan saja. Peneliti hanya menggunakan kelompok (resiko

rendah-sedang-tinggi) dengan prostatektomi atau radioterapi sebagai treatment primer

sebagai objek yang diteliti atau diobservasi.

Dikutip dari halaman 2, bagian methods.

Paragraf 2, baris 2-9 menjelaskan penderita kanker prostat yang dieksklusi dan diinklusi pada

penelitian.

APA HASILNYA?

1. Bagaimana gambaran outcome menurut waktu?

Berdasarkan grafik,

Pada group resiko 1 (resiko rendah) angka kematian dengan radioterapi lebih

tinggi daripada dengan prostatektomi radikal. Angka kematian dengan

radioterapi pada tahun ke-12 adalah 20% sedangkan dengan prostatektomi

radikal <20% lalu pada tahun ke-14 angka kematian dengan radioterapi >40%,

sedangkan dengan prostatektomi radikal 20%.

Pada group resiko 2 (resiko sedang) angka kematian dengan radioterapi lebih

tinggi daripada dengan prostatektomi radikal. Angka kematian dengan

radioterapi pada tahun ke-8 mencapai 20% sedangkan dengan prostatektomi

radikal <20%, pada tahun ke-10 angka kematian dengan radioterapi >20%

sedangkan dengan prostatektomi radikal <20%, pada tahun ke-12 angka

kematian dengan radioterapi adalah 40% sedangkan dengan prostatektomi

radikal 20%, lalu pada tahun ke-14 angka kematian dengan radioterapi >40%,

sedangkan dengan prostatektomi radikal >20% namun <40%.

Pada group resiko 3 (resiko tinggi) angka kematian dengan radioterapi lebih

tinggi daripada dengan prostatektomi radikal. Angka kematian dengan

radioterapi pada tahun ke-8 mencapai 20% sedangkan dengan prostatektomi

radikal <20%, pada tahun ke-10 angka kematian dengan radioterapi >20%

sedangkan dengan prostatektomi radikal 20%, pada tahun ke-12 angka

kematian dengan radioterapi adalah >40% sedangkan dengan prostatektomi

radikal >20% namun <40%, lalu pada tahun ke-14 angka kematian dengan

radioterapi >40%, sedangkan dengan prostatektomi radikal >20% namun

<40%

Pada group resiko 4 (metastasis) angka kematian dengan radioterapi dan

prostatektomi radikal tidak berbeda jauh dan tidak terlihat secara jelas dan

signifikan mana yang lebih efektif. Pada tahun ke-6 angka kematian dengan

radioterapi <20% sedangkan dengan prostatektomi radikal >20%. Untuk tahun

selanjutnya angka kematian dengan radioterapi lebih tinggi daripada dengan

prostatektomi radikal. Namun, dari tahun ke-12 hingga tahun ke-14 angka

kematian dengan prostetektomi radikal mencapai >40% dan persentasi

menetap pada angka tersebut, sedangkan dengan radioterapi pada tahun ke-12

angka kematian adalah 40% dan meningkat terus hingga mencapai >40% pada

tahun ke-14.

2. Seberapa tepat perkiraan prognosis?

Perkiraan prognosis tepat, berdasarkan tabel, dapat diketahui bahwa Prostatektomi

radikal pada penderita kanker prostat non metastatik (resiko ringan, sedang, ataupun

tinggi) dapat memberikan kelangsungan hidup yang lebih lama radioterapi.

APAKAH HASIL PENELITIAN INI DAPAT DIAPLIKASIKAN?

1. Apakah pasien dalam penelitian tersebut serupa dengan pasien saya?

Ya, karena pasien saya menderita kanker prostat non metastatik.

2. Apakah hasil tersebut membantu memilih atau menghindari terapi tertentu?

Ya, membantu memilih terapi.

Dalam jurnal penelitian ini disebutkan bahwa prostatektomi radikal menyebabkan

kelangsungan hidup yang lebih baik daripada radioterapi pada pria dengan kanker

prostat non metastatik

3. Apakah hasilnya membantu dalam memberikan konseling kepada pasien saya?

Ya,

Dalam jurnal penelitian ini disebutkan bahwa radikal prostatektomi lebih efektif dan

memberikan prognosis yang lebih baik terhadap kelangsungan hidup pada pria dengan

kanker prostat non metastatik