【 論 ⽂ 種 別 】

症 例 報 告

【 タ イ ト ル 】

I n f e r i o r p e t r o c l i v a l v e i n に シ ャ ン ト ポ イ ン ト を 有 す る 硬 膜 動 静 脈

瘻 の 1 例

A c a s e o f d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a i n v o l v i n g t h e i n f e r i o r

p e t r o c l i v a l v e i n

【 著 者 】

林 直 樹 1 ) 2 ) 、 川 ⻄ 正 彦 2 ) 、 ⼤ 久 保 修 ⼀ 1 ) 、 苧 坂 直 博 1 ) 、 苧 坂 邦 彦 1 )

⽥ 宮 隆 2 )

N a o k i H A Y A S H I 1 ) 2 ) , M a s a h i k o K A W A N I S H I 2 ) , S h u i c h i O K U B O 1 ) ,

N a o h i r o O S A K A 1 ) , K u n i h i k o O S A K A 1 ) , T a k a s h i T A M I Y A 2 )

【 所 属 】

1 . お さ か 脳 神 経 外 科 病 院 脳 神 経 外 科

2 . ⾹ 川 ⼤ 学 医 学 部 脳 神 経 外 科

1 . D e p a r t m e n t o f N e u r o s u r g e r y , O s a k a N e u r o s u r g i c a l H o s p i t a l ,

K a g a w a , J a p a n

2 . D e p a r t m e n t o f N e u r o l o g i c a l S u r g e r y , K a g a w a U n i v e r s i t y

F a c u l t y o f M e d i c i n e , K a g a w a , J a p a n

【 連 絡 著 者 】

林 直 樹 N a o k i H A Y A S H I

所 属 ： お さ か 脳 神 経 外 科 病 院 脳 神 経 外 科

D e p a r t m e n t o f N e u r o s u r g e r y , O s a k a N e u r o s u r g i c a l H o s p i t a l ,

K a g a w a , J a p a n

住 所 ： 〒 7 6 1 - 8 0 8 3 ⾹ 川 県 ⾼ 松 市 三 名 町 3 7 8 - 1

電 話 番 号 ： 0 8 7 - 8 8 6 - 3 3 0 0 F a x ： 0 8 7 - 8 8 5 - 3 0 3 8

メ ー ル ： n h a y a s h i @ o s a k a - n h p . j p

A d d r e s s : 3 7 8 - 1 s a n m y o u - c h o , T a k a m a t s u , K a g a w a 7 6 1 - 8 0 8 3 , J a p a n

T e l : + 8 1 - 8 7 - 8 8 6 - 3 3 0 0 F a x : + 8 1 - 8 7 - 8 8 5 - 3 0 3 8

E - m a i l : n h a y a s h i @ o s a k a - n h p . j p

【 K e y w o r d s 】

d u r a l a r t e r i o v e n o u s f i s t u l a , i n f e r i o r p e t r o c l i v a l v e i n , t r a n s v e n o u s

c o i l e m b o l i z a t i o n , i n f e r i o r p e t r o s a l s i n u s

本 論 ⽂ を 、 ⽇ 本 脳 神 経 ⾎ 管 内 治 療 学 会 機 関 誌 「 J N E T J o u r n a l o f

N e u r o e n d o v a s c u l a r T h e r a p y 」 に 投 稿 す る に あ た り 、 筆 頭 著 者 、 共

著 者 に よ っ て 、 国 内 外 の 他 雑 誌 に 掲 載 な い し 投 稿 さ れ て い な い こ

と を 誓 約 い た し ま す 。

＜ 和 ⽂ 要 旨 ＞

【 ⽬ 的 】 Inferior petrocl ival vein(IPCV)に シ ャ ン ト を 有 す る 硬 膜 動 静 脈

瘻 を 経 験 し た の で 報 告 す る 。

【 症 例 】 77 歳 ⼥ 性 。 右 眼 痛 、 拍 動 性 ⽿ 鳴 、 眼 瞼 浮 腫 、 結 膜 充 ⾎ 、 さ ら に

右 眼 瞼 下 垂 、 複 視 の 右 動 眼 神 経 ⿇ 痺 が 出 現 し 、 精 査 に て IPCV に シ ャ ン

ト す る 硬 膜 動 静 脈 瘻 と 診 断 。 主 な 流 出 路 で あ る 下 錐 体 静 脈 洞 の 近 位 側 が

閉 塞 し て お り 、逆 ⾏ 性 に 海 綿 静 脈 洞 に 流 出 し 、眼 症 状 を 呈 し て い た 。こ れ

に 対 し 経 静 脈 的 コ イ ル 塞 栓 術 に て 根 治 し 得 た 。

【 結 論 】IPCV に シ ャ ン ト す る ⾮ 常 に 稀 な 硬 膜 動 静 脈 瘻 の 治 療 を 経 験 し た 。

シ ャ ン ト 部 位 や 静 脈 ⾛ ⾏ の 正 確 な 同 定 の た め 、 3D-DSA な ど 症 例 ご と の

3 次 元 的 な ⾎ 管 解 剖 の 理 解 が 重 要 で あ る 。

<英 ⽂ 要 旨 ＞

[Objective] We report a very rare case of dural arteriovenous f istula

(DAVF) involving the inferior petrocl ival vein (IPCV).

[Case Presentations] The patient was a 77-year-old woman. She suffered

from right ophthalmalgia, pulsating t innitus, blepharedema and chemosis,

as well as r ight ptosis and diplopia (right oculomotor nerve palsy). Our

imaging examinations demonstrated DAVF involving the IPCV. Since the

proximal s ide of the right inferior petrosal s inus (IPS) was obstructed,

the main venous drainage f low ref luxed retrogradely from the IPS to the

cavernous sinus (CS). Therefore, her cl inical symptoms were similar to

those of CS-DAVF. We successful ly performed transvenous coi l

embolization (TVE) in the IPCV and IPS.

[Conclusion] We experienced a very rare case of DAVF involving the

IPCV. We believe that i t is important in each case to understand the

three-dimensional vascular anatomy by making ful l use of 3D-DSA and

other modalit ies in order to accurately identify the shunting point and

venous drainage structure.

＜ 本 ⽂ ＞

【 緒 ⾔ 】

Cavernous sinus(CS)か ら anterior condylar confluence(ACC)に 流 ⼊ す

る 静 脈 の 中 に 、petroclival f issure（ PCF）下 ⾯（ 頭 蓋 外 ）を ⾛ ⾏ す る inferior

petrocl ival vein（ IPCV）が あ る 。PCF 上 ⾯（ 頭 蓋 内 ）を ⾛ ⾏ す る inferior

petrosal s inus（ IPS）と は 鏡 ⾯ 的 な 位 置 に 存 在 し 、両 者 に は 交 通 も あ る と

さ れ て い る 1 , 2 )。

今 回 我 々 は シ ャ ン ト ポ イ ン ト が IPCV に 存 在 す る ⾮ 常 に 稀 な dural

arteriovenous f istula(DAVF)を 経 験 し た 。 シ ャ ン ト ⾎ 流 が IPS 及 び ACC

に 流 出 し 、 IPS 近 位 部 が 閉 塞 し て い た こ と に よ り 、 CS に 逆 流 し 、 あ た か

も CS の DAVF の よ う な 眼 症 状 を 中 ⼼ に 呈 し て い た 。 こ れ に 対 し て シ ャ

ン ト ポ イ ン ト で あ る IPCV 及 び 流 出 路 で あ る IPS に 対 し て 経 静 脈 的 塞 栓

術 （ TVE） を ⾏ い 根 治 す る こ と が で き た の で 報 告 す る 。

【 症 例 】

症 例 は 77 歳 ⼥ 性 。既 往 歴 と し て は 、⾼ ⾎ 圧 、脂 質 異 常 症 が あ り 、家 族

歴 に 特 記 す べ き こ と は な い 。

現 病 歴 は 、 20XX 年 6 ⽉ よ り 右 肩 痛 、 右 眼 痛 、 右 流 涙 を ⾃ 覚 。 20XX+1

年 1 ⽉ よ り 右 拍 動 性 ⽿ 鳴 が 出 現 し 、 同 年 3 ⽉ 初 旬 よ り 右 眼 痛 の 悪 化 、 右

に 強 い 眼 瞼 浮 腫 、右 に 強 い 結 膜 充 ⾎ 、右 眼 瞼 下 垂 を き た し て き た た め 、近

医 を 受 診 し 、頭 部 MRI,A に て CS の DAVF 疑 い に て 当 科 に 紹 介 ⼊ 院 と な

っ た 。

⼊ 院 時 現 症 は 、意 識 清 明 、認 知 機 能 低 下 は 認 め ず 。右 動 眼 神 経 ⿇ 痺 に よ

る 複 視 及 び 右 眼 瞼 下 垂 を 認 め た 。加 え て ⾝ 体 所 ⾒ と し て 頭 痛 、右 眼 痛 、右

拍 動 性 ⽿ 鳴 、 眼 瞼 浮 腫 、 結 膜 充 ⾎ を 認 め た 。

⼊ 院 時 MRI で は 、軽 度 慢 性 虚 ⾎ 性 変 化 を 認 め る が 、出 ⾎ 性 病 変 や 脳 梗

塞 、脳 腫 脹 な ど の 急 性 期 変 化 は 認 め ら れ な か っ た 。し か し T2WI 及 び SWI

画 像 に て 右 半 球 の 脳 表 静 脈 の 拡 張 が 認 め ら れ cortical venous ref lux が ⽰

唆 さ れ た 。 MRA-TOF に て IPS の 尾 側 か ら 外 側 に か け て 網 状 の ⾼ 信 号 が

集 簇 し 、IPS 及 び CS、superior ophthalmic vein(SOV)、superficial middle

cerebral vein(SMCV)が 著 明 な ⾼ 信 号 で 描 出 さ れ て い た 。以 上 よ り IPS の

腹 外 側 近 傍 に シ ャ ン ト を 有 し 、 IPS か ら CS へ 逆 流 す る DAVF と 診 断 し

た 。（ Fig.1）

【 ⾎ 管 造 影 】

全 ⾝ ⿇ 酔 下 に 、 ま ず は 右 ⼤ 腿 動 脈 よ り 4Fr.レ ギ ュ ラ ー シ ー ス ： ラ ジ フ

ォ ー カ ス・イ ン ト ロ デ ュ ー サ ー Ⅱ H（ テ ル モ , 東 京 ）を 留 置 し 、4Fr.CX カ

テ ー テ ル（ ガ デ リ ウ ス・メ デ ィ カ ル , 東 京 ）に て 診 断 造 影 を 詳 細 に ⾏ っ た 。

左 上 ⾏ 咽 頭 動 脈 （ APA： ascending pharyngeal artery） の 選 択 的 造 影 に て

3D-DSA を 施 ⾏ し 、 シ ャ ン ト 部 位 を 3 次 元 的 に 詳 細 に 検 討 し た 。

左 APA か ら の 網 状 の feeder は 、IPS の 下 ⾯ で ⼀ 点 に 集 簇 し 、造 影 剤 が

最 も 濃 く 描 出 さ れ て い る こ と か ら も 3 ) 、 こ こ が シ ャ ン ト ポ イ ン ト と 考 え

ら れ た 。 そ の 後 IPS 下 外 側 で venous pouch を 形 成 し 、 IPS に 流 出 し て い

た 。 IPS の 近 位 部 は 閉 塞 し て お り 、 IPS へ 流 出 し た シ ャ ン ト ⾎ 流 は 主 に

IPS を 逆 ⾏ 性 に CS へ と 流 出 し 、 SOV 及 び SMCV か ら さ ら に 脳 表 静 脈 へ

と 逆 流 し て い た 。 ま た IPS か ら ACC に も 流 出 し て お り ACC か ら 近 位 の

静 脈 も 強 く 描 出 さ れ て い た 。（ Fig.2,3）

以 上 の 所 ⾒ よ り 、 ⾮ 常 に 稀 で は あ る が 、 シ ャ ン ト ポ イ ン ト は 解 剖 学 的

に inferior petrocl ival vein（ IPCV） に 存 在 す る と 考 え ら れ た 。

【 治 療 】

治 療 は 左 ⼤ 腿 静 脈 に 6Fr.ロ ン グ シ ー ス ： ラ ジ フ ォ ー カ ス ・ イ ン ト ロ デ

ュ ー サ ー Ⅱ H（ テ ル モ , 東 京 ）を 留 置 し 経 静 脈 的 に ア プ ロ ー チ し 、シ ャ ン

ト ポ イ ン ト 及 び IPS に 流 出 す る ま で の venous pouch を 選 択 的 に コ イ ル

塞 栓 す る ⽅ 針 と し た 。右 ⼤ 腿 動 脈 か ら は 、造 影 ⽤ に 4Fr.CX カ テ ー テ ル を

左 ASA に 選 択 的 に 留 置 し 、 術 中 適 宜 造 影 を ⾏ っ た 。

ま ず は ガ イ デ ィ ン グ カ テ ー テ ル と し て 6Fr.Launcher （ Medtronic,

Minneapolis , USA）を 4Fr.CX カ テ ー テ ル を 同 軸 と し て ラ ジ フ ォ ー カ ス・

ガ イ ド ワ イ ヤ ー 0.035（ テ ル モ , 東 京 ） に て internal jugular vein(IJV)に

誘 導 し た 。 右 IPS の 近 位 側 は 閉 塞 し て い た が 、 IJV と IPS 閉 塞 部 の 距 離

は 短 く 、IPS の 近 位 側 か ら ラ ジ フ ォ ー カ ス・ガ イ ド ワ イ ヤ ー 0.035 を ⽤ い

て 閉 塞 し た IPS を 通 過 さ せ る こ と が で き た 。 最 終 的 に 6Fr.Launcher を

IPS 近 位 部 ま で 誘 導 留 置 で き 、 4Fr.CX カ テ ー テ ル は 抜 去 し た 。

次 に 6Fr.Launcher を 通 し て Echelon microcatheter（ Medtronic, Irvine,

CA, USA）を ラ ジ フ ォ ー カ ス GT ワ イ ヤ ー 0.012 90 度（ テ ル モ , 東 京 ）を

⽤ い て IPS か ら CS 内 に ま で 誘 導 し た 。さ ら に 6Fr.Launcher よ り Headway

17 microcatheter （ MicroVention, Aliso Viejo, CA, USA ） を ASAHI

CHIKAI 0.014（ 朝 ⽇ イ ン テ ッ ク , 愛 知 ） を ⽤ い て IPS か ら シ ャ ン ト ポ イ

ン ト 直 後 の venous pouch ま で 誘 導 す る こ と が で き た 。 Headway 17 を 主

に 使 ⽤ し 、シ ャ ン ト ポ イ ン ト 及 び venous pouch を 塞 栓 し 、も し IPS か ら

CS へ の 逆 流 が 残 存 し た 場 合 、Echelon よ り IPS の 遠 位 側 を 塞 栓 す る ⽅ 針

と し た 。（ Fig.4-A）

Headway 17 よ り 、HyperSoft 3D 4×80mm（ MicroVention, Aliso Viejo,

CA, USA） ×2 本 、 Orbit Galaxy Complex XS 4×80mm（ CERENOVUS,

Irvine, CA, USA） ×3 本 、 Orbit Galaxy Complex Fi l l 4×120mm×2 本 、

HyperSoft 3D 3.5×80mm、HyperSoft 3D 2.5×60mm×2 本 、Orbit Galaxy

Helical XS 2×80mm×2 本 、Orbit Galaxy Complex XS 3.5×75mm×2 本 、

HyperSoft 3D 3.5×80mm、 HyperSoft 3D 2.5×60mm、 HyperSoft 3D 3×

60mm を 順 次 使 ⽤ し 、シ ャ ン ト ポ イ ン ト か ら venous pouch、さ ら に は IPS

流 出 ⼝ ま で 塞 栓 し た 。 こ の 時 点 で ま だ IPS か ら CS へ の 逆 流 が 僅 か に 残

存 し て い た の で 、Echelon よ り 、Orbit Galaxy Helical XS 2×60mm、Orbit

Galaxy Helical XS 2×80mm×2 本 を 使 ⽤ し IPS を 閉 塞 し た 。 こ れ に よ り

IPS か ら CS、 SOV や SMCV へ の 逆 流 を 消 失 さ せ る こ と が で き 、 治 療 を

終 了 し た 。（ Fig.4-B）

術 後 経 過 は 良 好 で 、 新 た な 神 経 脱 落 症 状 の 出 現 な く 、 右 動 眼 神 経 ⿇ 痺

は 消 失 し た 。術 前 認 め ら れ た 拍 動 性 ⽿ 鳴 や 眼 痛 、眼 瞼 浮 腫 、結 膜 充 ⾎ も 退

院 時 に は 消 失 し た 。術 後 1.5 ヶ ⽉ 後 の MRI、MRA で DAVF の 完 全 消 失 が

得 ら れ て お り 、 症 状 も 消 失 し 、 術 後 6 ヶ ⽉ 後 も 再 発 な く 経 過 し て い る 。

【 考 察 】

DAVF は 頭 蓋 内 ⾎ 管 奇 形 病 変 の 10-15%程 度 と ⾔ わ れ て い る 4 - 6 )。 本 邦

で の 調 査 で は 年 間 発 ⽣ 率 （ 検 出 率 ） が 0.29 ⼈ /10 万 ⼈ と 報 告 さ れ て い る

7 )。

DAVF は 動 脈 及 び 静 脈 の ⾎ 管 解 剖 が ⾮ 常 に 複 雑 な 疾 患 で あ り 、 詳 細 な

術 前 検 討 が 治 療 ⽅ 針 を 決 定 す る た め に ⾮ 常 に 重 要 と な る 。 特 に 後 頭 蓋 窩

の ACC 近 傍 の DAVF は 静 脈 経 路 も 多 彩 で 複 雑 で あ る 。 近 年 の 3D-CTA

や 3D-DSA 等 の 3 次 元 的 な 画 像 診 断 能 ⼒ の 向 上 と 、 症 例 報 告 で の 啓 蒙 な

ど も あ り 、 ACC 近 傍 の DAVF の 報 告 が 増 え て き て い る が 7 )、 そ れ で も

ACC の DAVF の 頻 度 は DAVF 全 体 の 中 で 3.6-5.1%程 度 で あ り 5 , 6 , 8 )、 本

邦 の 全 国 調 査 で は 5.0%と 報 告 さ れ て お り 稀 な 疾 患 で あ る 7 )。

CS か ら ACC に 流 ⼊ す る 静 脈 の 中 に 、 petroclival f issure（ PCF） 下 ⾯

（ 頭 蓋 外 ） を ⾛ ⾏ す る inferior petrocl ival vein（ IPCV） が あ る 。 PCF 上

⾯（ 頭 蓋 内 ）を ⾛ ⾏ す る inferior petrosal s inus（ IPS）と は 鏡 ⾯ 的 な 位 置

に 存 在 し 、 両 者 に は 交 通 が あ る と さ れ て い る 1 , 2 )。 通 常 IPCV は 細 静 脈 で

あ る が 、 頭 蓋 内 シ ャ ン ト 病 変 な ど で 静 脈 圧 が 亢 進 し た 際 に は 拡 張 し 、

cavernous sinus（ CS） 内 へ の ア ク セ ス ル ー ト に な る こ と も あ り 知 っ て お

く 必 要 の あ る 静 脈 で あ る 1 ) 。 今 回 の 症 例 は IPCV に シ ャ ン ト を 有 す る

DAVF と 考 え ら れ 、 本 部 位 に シ ャ ン ト を 有 す る DAVF の 報 告 は 渉 猟 し 得

た 限 り 過 去 に 1 症 例 の み で あ り 、 ⾮ 常 に 稀 な シ ャ ン ト 部 位 と ⾔ え る 9 )。

術 後 の cone beam CT を ⾒ る と 、 頭 蓋 内 の IPS 内 の coil mass と 、 頭 蓋 外

の IPCV の coil mass が 連 続 性 に 認 め ら れ 、 術 中 所 ⾒ 、 及 び Kiyosue ら の

著 書 1 0 )に あ る 詳 細 な 回 転 撮 影 の MPR（ multi planer reconstruction） 再

構 成 像 所 ⾒ と 合 わ せ て 、 シ ャ ン ト 部 位 が IPCV に 存 在 し て い る こ と が 確

認 で き た 。（ Fig.5）

ACC や ⾆ 下 神 経 管 近 傍 の DAVF は 、多 く の 場 合 拍 動 性 ⽿ 鳴 を 認 め 、時

に ⾆ 下 神 経 ⿇ 痺 な ど の 症 状 が 報 告 さ れ て い る が 5 , 6 , 1 1 )、近 位 側 の IPS 閉 塞

に よ り CS、 SOV、 SMCV へ の 逆 流 を き た し 、 CS の DAVF 様 の 眼 症 状 中

⼼ の 症 状 を 呈 す る こ と が あ る の で 注 意 が 必 要 で あ る 4 , 5 , 9 , 1 1 - 1 5 ) 。 本 症 例 も

過 去 の 症 例 報 告 と 類 似 し 、 主 な 流 出 経 路 で あ る IPS の 近 位 側 が 閉 塞 し て

い る こ と に よ り 、 IPS を 逆 ⾏ し CS へ 流 出 し 、 さ ら に SOV へ と 逆 流 す る

こ と で CS の DAVF 様 の 眼 症 状 を 中 ⼼ に 呈 し て い た 。

治 療 は 主 に TVE（ 時 に TAE や TAE+TVE）が ⾏ わ れ て い る が 5 - 8 , 1 1 , 1 3 , 1 5 , 1 6 )、

静 脈 ⾛ ⾏ が 複 雑 で あ り 1 7 )、 シ ャ ン ト ポ イ ン ト や 静 脈 ⾛ ⾏ の 正 確 な 同 定 の

た め に 、 3D-DSA な ど を 駆 使 し 、 症 例 ご と の 3 次 元 的 な ⾎ 管 解 剖 を 理 解

し 、⼊ 念 に 治 療 ⽅ 針 や ア ク セ ス ル ー ト を 検 討 す る こ と が 重 要 で あ る 1 1 , 1 4 )。

逆 ⾏ 性 に SOV 経 由 で TVE を ⾏ っ て 治 療 し た 報 告 や 1 8 )、 塞 栓 物 質 と し て

Onyx を ⽤ い た TVE の 報 告 な ど も 認 め ら れ る 8 ) 。 今 回 我 々 の 症 例 も TVE

で 根 治 す る こ と が で き た 。 シ ャ ン ト ポ イ ン ト 及 び 連 続 す る venous pouch

を 必 要 最 ⼩ 限 の コ イ ル で 塞 栓 し 、 僅 か に 残 っ た IPS へ の 逆 流 に 対 し て 、

予 め IPS 遠 位 に 挿 ⼊ し て お い た も う ⼀ 本 の マ イ ク ロ カ テ ー テ ル か ら コ イ

ル を 追 加 す る こ と で 、 安 全 で 良 好 な 塞 栓 が 得 ら れ た 。

ま た 我 々 は 健 側 の 左 APA の 選 択 的 な 3D-DSA を ⾏ う こ と に よ り 、 シ

ャ ン ト ポ イ ン ト の 詳 細 な 解 剖 を 理 解 す る こ と が で き た 。 造 影 剤 が 最 も 濃

く 描 出 さ れ て い る 部 分 が シ ャ ン ト ポ イ ン ト と 考 え ら れ 3 ）、 本 症 例 も 3D-

DSA の 所 ⾒ が 有 ⽤ で あ っ た 。 同 側 の 外 頚 動 脈 の 造 影 で は 病 変 部 位 と 重 な

り が ⽣ じ て わ か り に く く な っ て し ま う こ と が あ る が 、対 側 の APA か ら 造

影 す る こ と で 動 静 脈 が 重 な る こ と な く 必 要 最 ⼩ 限 の 情 報 が 得 ら れ 、DAVF

の 治 療 戦 略 を ⽴ て る 上 で 有 ⽤ で あ る 1 1 , 1 4 )。

【 結 論 】

⾮ 常 に 稀 な 、IPCV（ inferior petrocl ival vein）に シ ャ ン ト を 有 す る DAVF

の 治 療 経 験 に つ い て 報 告 し た 。 IPS 経 由 で の TVE を 施 ⾏ し 、 良 好 な 閉 塞

と 転 帰 を 得 た 。シ ャ ン ト ポ イ ン ト や 静 脈 ⾛ ⾏ の 正 確 な 同 定 の た め に 、3D-

DSA な ど を 駆 使 し 、 症 例 ご と の 3 次 元 的 な ⾎ 管 解 剖 の 理 解 が 重 要 で あ る

と 考 え ら れ る 。

＜ 利 益 相 反 ＞

筆 頭 著 者 お よ び 共 著 者 全 員 が 利 益 相 反 は な い 。

＜ ⽂ 献 ＞

1) Katsuta T, Matsushima T, Uda K. Surgical Anatomy of the Skullbase

Venous System: Petrocl ival Region. Jpn J Neurosurg (Tokyo) 2008; 17:

738-744.

2) Tanoue S, Kiyosue H, Sagara Y, et a l . Venous structures at the

craniocervical junction: anatomical variations evaluated by multidetector

row CT. Br J Radiol 2010; 83: 831-840.

3) Satow T, Murao K, Matsushige T, et al . Superselective shunt occlusion

for the treatment of cavernous sinus dural arteriovenous f istulae.

Neurosurgery 2013; 73(1 Suppl Operative): ons100-5.

4) Barnwell SL, Halbach VV, Dowd CF, et al . Dural arteriovenous f istulas

involving the inferior petrosal s inus: angiographic f indings in six patients .

AJNR Am J Neuroradiol 1990; 11: 511-516.

5) Hsu YH, Lee CW, Liu HM, et al . Endovascular treatment and computed

imaging fol low-up of 14 anterior condylar dural arteriovenous f istulas.

Interv Neuroradiol 2014; 20: 368-377.

6) Spittau B, Mil lán DS, El-Sherif i S et al . Dural arteriovenous f istulas

of the hypoglossal canal: systematic review on imaging anatomy, cl inical

f indings, and endovascular management. J Neurosurg 2015; 122: 883‒903.

7) Kuwayama N, Kubo M, Endo S, et al . Present Status in the Treatment

of Dural Arteriovenous Fistulas in Japan. Jpn J Neurosurg (Tokyo) 2011;

20: 12-19.

8) Takemoto K, Tateshima S, Rastogi S et al . Onyx embolization of

anterior condylar confluence dural arteriovenous f istula. J Neurointerv

Surg 2014; 6: e13.

9) Sugiura Y, Nishizawa S. Arteriovenous Fistula Involving the Inferior

Petrocl ival Vein -Case Report-. Neurol Med Chir (Tokyo) 2011; 51: 45-

47.

10) Kiyosue H: Kekkannaichiryo no tame no Kekkankaibo Nojomyaku,

Edition1. Tokyo, Gakken Medical Shujunsha Co., Ltd. , 2017, 155-164.

11) Miyachi S, Ohshima T, Izumi T, et a l . Dural Arteriovenous Fistula at

the Anterior Condylar Confluence. Interv Neuroradiol 2008; 14: 303-311.

12) Yamada M, Miyasaka Y, Kitahara Y, et al . Dural arteriovenous

malformation involving the inferior petrosal s inus-case report. Neurol

Med Chir (Tokyo) 1994; 34: 300-303.

13) Kato S, Fuji i M, Tominaga T, et al . A case of dural arteriovenous

f istula of the inferior petrosal s inus successful ly treated by transarterial

and transvenous embolizations. No Shinkei Geka 2002; 30: 981-984.

14) Sasaki T, Nagashima H, Satoh D, et al . Dural arteriovenous f istula

around the anterior condylar confluent: Report of two cases. JNET

Journal of Neuroendovascular Therapy 2008; 2: 212-216.

15) I ihoshi S, Miyata K, Sugino T, et a l . Ocular Symptoms Associated

with a Dural Arteriovenous Fistula of the Anterior Condylar Confluence:

Case Report. Surgery for Cerebral Stroke 2013; 41: 285-289.

16) Ernst R, Bulas R, Tomsick T, et a l . Three cases of dural arteriovenous

f istula of the anterior condylar vein within the hypoglossal canal . AJNR

Am J Neuroradiol 1990; 20: 2016-2020.

17) San Mil lán Ruíz D, Gail loud P, Rüfenacht DA, et al . The

craniocervical venous system in relation to cerebral venous drainage.

AJNR Am J Neuroradiol 2002; 23: 1500-1508.

18) Gentric JC, Ferré JC, Raoult H, et a l . Endovascular treatment of

inferior petrosal s inus dural arteriovenous f istula via percutaneous

puncture of the superior ophthalmic vein. J Neuroradiol 2013; 40: 144-

146.

＜ 図 の 説 明 ＞

Figure 1: Brain MRI and MRA at the f irst visit

MRI (T2WI) does not show brain edema(A), but MRI(SWI) demonstrates

the cortical venous ref lux at the right cerebral hemisphere(B). MRA (C:

MRA-TOF, D: MRA) shows dural arteriovenous f istula located near the

right petrous apex.

Figure 2: Left ascending pharyngeal artery angiogram (A: AP view, B:

lateral view)

The left ascending pharyngeal artery angiogram shows dural

arteriovenous f istula located just ventrolateral to the right IPS. Since the

proximal s ide of the right IPS is obstructed, the main venous drainage

f low ref luxes retrogradely from the IPS to the CS.

ACC: anterior condylar confluence, ACV: anterior condylar vein, CS:

cavernous sinus, IPS: inferior petrosal s inus, LCV: lateral condylar vein,

PCV: posterior condylar vein, SCS: suboccipital cavernous sinus, SMCV:

superficial middle cerebral vein, SOV: superior ophthalmic vein, SS:

s igmoid sinus, VVP: vertebral venous plexus

Figure 3: 3D left ascending pharyngeal artery angiogram (A: AP view, B:

lateral view)

The shunt point is located at the IPCV (black arrows). The white arrows

show the venous pouch in the IPCV, and the white arrow-heads show the

feeders from the ascending pharyngeal artery. The white asterisk shows

the occluded right IPS.

ACC: anterior condylar confluence, ACV: anterior condylar vein, CS:

cavernous sinus, IPCV: inferior petrocl ival vein, IPS: inferior petrosal

s inus, IJV: internal jugular vein, JB: jugular bulb, LCV: lateral condylar

vein, PCV: posterior condylar vein, SCS: suboccipital cavernous sinus,

SMCV: superficial middle cerebral vein, SOV: superior ophthalmic vein,

SS: s igmoid sinus, VVP: vertebral venous plexus

Figure 4: The schema of our treatment strategy (A) and the X-ray images

of the coi l mass in the t ime course of our procedure (B)

We performed transvenous coi l embolization by the double catheter

technique through the right IPS. The shunt point and the venous pouch

in the IPCV were embolized through the Headway 17 microcatheter (blue

l ine and arrow), and the IPS was embolized through the Echelon

microcatheter (green l ine and arrow).

The black arrows show the shunt point and the closed white arrows show

the venous pouch in the IPCV. The black arrow-heads show the feeders

from the ascending pharyngeal artery, and the white arrow heads show

the coi l mass in the IPS. The black asterisk shows the occluded right IPS.

ACC: anterior condylar confluence, ACV: anterior condylar vein, CS:

cavernous sinus, IPCV: inferior petrocl ival vein, IPS: inferior petrosal

sinus, IJV: internal jugular vein, JB: jugular bulb, LCV: lateral condylar

vein, PCV: posterior condylar vein, SCS: suboccipital cavernous sinus,

SMCV: superficial middle cerebral vein, SOV: superior ophthalmic vein,

SS: s igmoid sinus, VVP: vertebral venous plexus

Figure 5: The CT after treatment (A: axial view, B: sagittal v iew, C:

coronal view, D: extra cranial 3D image of the skul l base)

The CT after embolization demonstrates the coi l mass in the IPCV

(white al lows) at the extracranial surface of the petrocl ival f issure (black

arrows) and in the IPS (white arrow-heads). The blue area in D-b shows

the coi l mass with higher CT number than the skul l base bone.

Fig.1

Fig.2

Fig.3

Fig.4

Fig.5