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UNIVERSIDADAUTONOMA
METROPOLITANA
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-_ INSUFICIENCIA RENAL CRONICA -.
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.". HEMODIALISIS. RIQON ARTIFICIAL -
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PROFESOR: FRANCISCO CUEVAS - -_ -.
EQUIPO No.3: c.
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GUARNEROS CARRERA NORMA
HERNANDEZ DOMINGUEZ IRENE
JUAREZ JIMENEZ MA. DE LA LUZ
LUNA GRANADOS NIDIA
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I N S U F I C I E N C I A RENAL C R O N I C A
La insuficiencia renal crónica es el fallo de las funciones
del riñón, gradual, progresivo y fatal cuando se abandona a
su propia evolución.
Este concepto sólo se incluye la insuficiencia renal global,
que afecta a todas las funciones del Órgano, o al menos
aquellas de mayor jerarquía cuyo fallo trastorna más el
organismo: función excretora y regulación del metabolismo
hidrosalino y ácido-básico. Si bien cada enfermedad renal en
su comienzo tiene, como resultado de la afectación
predominante de alguna función parcial, un tipo de
insuficiencia, al progresar la enfermedad las peculiaridades
del trastorno funcional se desdibujan y sus consecuencias son
las mismas.
Algunas formas especiales de insuficiencia renal segmentaria,
que permanecen estacionarias y limitadas, no se incluyen
dentro del concepto de insuficiencia renal crónica, tales
como la mayoría de las tubulopatías congénitas.
Insuficiencia renal y uremia son términos que la práctica ha
hecho sinónimos. Con uremia, Piorry (1840), quiso significar
los trastornos tóxicos producidos por el envenenamiento por
los productos del metabolismo endógeno que acompañan a las
enfermedades renales. Posteriormente, Wídal (1906) opuso su
concepto similar de azoemia al de cloruremia. esta última refiriéndose a las formas convulsivas achacadas a la
retención de cloruros. Volhard, en 1918, deslindó la
seudouremia que corresponde a nuestro concepto actual de
encefalopatía hipertensiva.
Es preferible el termino de insuficiencia renal, más amplio.
A la uremia corresponde a su significado literal de tasa de
urea en sangre, y en la insuficiencia renal crónica se
distinguen aquellos síntomas que se pueden atribuir a la
retención nitrogenada de l o s que realmente se deben a l o s
desbrdenes hidroelectrolíticos, ácido-básicos y a la
hipertensión generalmente acompañante Y ajena a la
insuficiencia renal.
Etiología. La insuficiencia renal crbnica es un síndrome
biológico y clínico que acompaña a buena parte de las
enfermedades del riñón.
Todas las enfermedades glomerulares difusas y bilaterales,
tanto de la naturaleza inmunológica (glomerulonefritis
crónica, lupus eritematoso, poliartericis nodosa, purpura de
Schonlein-Henoch) como las de carácter degenerativo
(giomeruionefrosis. amiloidocis, glomerulosclerosis
diabética, toxemia pravídica ) cursan con insuficiencia
renal. Igualmente las enfermedades tubilointersticiales
(pieionefritis crónica, nefritis crónica intersticial)
vasculares (hipertensión primaria e hipertensión maligna).
Sólo en algunas enfermedades tubulares se observa la
insuficiencia renal crónica (nefroptisis, síndrome de Toni-
Debre-Fanconi, acidosis tubular con nefrocalcinosis).
La tuberculosis renal, la enfermedad litiásica. poliquistosis
hidronefrosis bilateral y obstrucción urinaria crónica causan
insuficiencia renal por destrucción. esclerosis y atrofia del
parénquima, o bien por intyervenciones quirúrgicas
mutilan te s .
Fisiopatología. En la insuficiencia renal crónica existe
fundamentelmente un trastorno de la excreción de productos de
desecho del metabolismo nitrigenado Y una incapacidad para
adaptarse a las necesarias variaciones de excretar o ahorrar
agua,sales e hidrogeniones.
La retención nitrogenada (elevación de la tasa de urea,
creatinina,nitrÓgeno total no preteico y nitrógeno residual)
es consecuencia de la disminución de la filtración
glomerular; de carácter moderado mientras aquéllas no ha
descendido por debajo del 50% de s u valor normal:
posteriormente alcaza cifras elevadísimas que. expresadas en
urea, sobrepasan los 5 y 6 g/l cuando ya la filtración
glomerular está por debajo de 10 ml/minuto.
Entre la aparición de la hiperazotemia Y el comienzo de la
enfermedad renal causal puede mediar un intervalo de tiempo
considerable (15 Y 20 años en algunas glomerulonefritis
crónicas). Sin embargo, de un modo general la retención
nitrogenada es más precoz Y acentuada en las nefropatias
glomerulares que en las tubulointersticiales, por afectarse
los glomérulos en aquéllas primitivamente, en tanto que en
estas la afectación glomerular es secundaria y tardía:
también en estas Últimas la hiperazotemia es más estacionaria
y bien tolerada durante tiempo dilatado, al igual que en la
poliquistosis y en la obsirucción urinaria crónica.
El fallo en la capacidad de producir una orina concentrada es
otra de las características de la insuficiencia renal
crónica, que clínicamente se manifiesta por poliuria con
urina de baja densidad (hipostenuria) o de densidad fija
alrededor de 1010 (isostenurina). La capacidad de reducir 1
volumen de la orina y concentrarla hasta densidad 1035-40 ( o
1300 m0sm) o de diluirla hasta densidad 1001 ( o SO m0sm) se
pierde y en grados extremos la osmolaridad de la orina es la
misma que la del plasma ( 3 0 0 mosm). Esto se debe a dos
mecanismos distintos: por una parte, a lesión tubular
selectiva, que incapacita para regular la absorción de agua y
sodio (caso de las nefropatías tubulointersticiales), y por
otra parte, se debe a la persistencia, junto a nefronas
totalmente destruidas, de nefronas indemnes, de tal manera,
que la cantidad de soluto ofrecida individualmente a cada
nefrona por la sangre es muy superior a la normal y se
produce una diuresis osmOtica; así, la orina no se concentra
ni se diluye y las sobrecargas de agua o sal se eliminan con
retraso, por lo que ocasionan serios trastornos. El hecho de
que cuando desaparece esta mal llamada 'poliuria
compensadora' los enfermos con insuficiencia cardíaca u
otras causas cobreañadidas que de un modo secundario la
supr imen.
La poliuria forzosa de diuresis osmótica es un mecanismo que
aumenta la excreción de sodio, por el cual se llega
frecuentemente a estados de deshidratación, que a su vez, en
círculo vicioso, agravan la insuficiencia renal.
La poiiuria, sea cual fuere su causa, aumenta la eliminación de
potasio, pero en la insuficiencia renal crónica, con las dietas
vegetarianas que suelen prescribirse, es muy difícil llegar a
estados de depleción potásica. En general una hipopotasemia
importante ( 3 mEq/l) es de origen renal cuando en la orina de 2 4
horas se eliminan mas de 2 0 mEq. En caso de depleción por vía
digestiva ( vómitos, diarreas 1, la eliminación renal puede
descender hasta menos de 5 mEq.
La astenia hipotonía muscular, distención gástrica e ilio
paralítico, así como algunos trastornos cardiovasculares, tiene
su origen en la depleción potasica.
La incapacidad renal para conservar el sodio (ahorro de bases
fijas) se traduce por acidosis y deshidratación, con depleción
de sal por vía renal, importantísimo en algunos casos
especiales.
Cuadro clínico. El comienzo e s insidioso y entre el comienzo de
la enfermedad renal y la representación de los primeros
síntomas de insuficiencia transcurre generalmente un largo
periodo de tiempo. Los síntomas iniciales son variados pero son
frecuentes la fatiga físjca y mental, la inapetancia y el
estado nauseoso . Avanzado el proceso , el organismo
entero.
acusa las consecuencias de la insuficiencia y todos l o s
sistemas y aparatos manifiestan elocuentemente el profundo
trastorno tóxico, siendo particularmente característicos l o s
signos cutáneos y mucosos, los síntomas nerviosos, digestivos
y hematológicos.
Aspecto rreneral Y de la piel. Son frecuentes el
enflaquecimiento, palidez Y coloración ocre. El
Ed€iTghd%íl%hto se debe, no s ó l o a la perdida de grasa, sino
también a la fusión de las masas musculares.
La piel es generalmente pálida, seca y de un color ocre
especial, que se ve só lo en las partes descubiertas. La
sequedad de la piel puede ser muy notable y pone de
manifiesto la deshidratación resultante de la poliuria
for zoca.
En la piel se forman finos depósitos de urea, como harina
(sudor de urea); se observan excepcionalmente con tasas de
urea en sangre inferiores a 4 g/i. El prurito es un síntoma
frecuente que no guarda relación con la tasa de urea.
, . nerviosos Y psiquicos. Es muy característico de la
insuficiencia renal la fatigabilidad, apatía, somnolencia y
falta de iniciativa. 1.0s movimientos están inhibidos. El
enfermo habla en voz baja y confusa, arrastrando las
palabras. Al principio los síntomas pueden ser muy vagos:
fatiga fácil en el trabajo habitual, incapacidad para
concentrar la atención, pesadez de cabeza. A pesar de la
sensación constante de sueño,el enfermo duerme mal. La
inquietud motora pueden ser extremada y puede haber inquietud
desorientación mental permanente o transitoria y finalmente
delir io.
La cefalalgia es frecuent,e,aunque no constante: a veces es un
síntoma inicial. Puede afectar toda la cabeza o localizarse
sólo en la frente y en el occipucio, o adoptar la forma
hemicránea. Contrariamente a la propia de la encefalopatía
hipertensiva, la cefalalgia no suele ser violenta, sino
tenaz.
En período terminal, o durante el tratamiento con diálicic,
pueden presentarse polineuritis que afectan preferentemente
las extremidades inferiores. El signo más precoz es la
disminución de conducción nerviosa.
Las sacudidas musculares constituyen un signo corriente y muy
característico. Habitualmente se producen en forma de
contracciones fibrilares; a veces afectan grupos musculares
más o menos extensos y dan lugar a movimientos bruscos y a
subsaltos tendinosos. Estos fenómenos son debidos a
hipocalcemia. La tetania auténtica es muy rara, a pesar de
lo frecuente de la hipocalcemia, debido a la acción
antagonizante de la acidosis.
Sintwas djvestivos . Existen sensación de sequedad y ardor en la boca. La mucosa aparece seca y como barnizada de color
gris-pardusca. El aliento a amoníco. producto de la
descomposición de la urea por fermentos bacterianos.
Los trastornos gástricos, y en menor escala los intestinales,
dominan a menudo el cuadro clínico. La anorexia, náuseas y
vómitos son muchas veces las manifestaciones iniciales. Las
náuseas pueden ser el único síntoma tóxico durante meses.
Existe polidipsia, que depende de la deshidratación crónica.
La diarrea es asimismo frecuente : en la fase terminal se
observa en 2/3 de los enfermos ; unas veces es esporádica y
otras continua e incoercible ; la melena se produce a veces por
ulceraciones de la mucosa intestinal , en ausencia de trastorno
de la coagulacion sanguínea. Clásicamente la gastroenteritis
urémica se contribuye a la elevada concentración de urea
con los líquidos gástricos e intestinal , en l o s cuales
sufriría la fermentación amoniacal resultando este último
irritante . Existe , además hipergastrinemia por falta de
aclaramiento de la gastrina ) , que puede contribuir (
por hiperacidez ) a la formación de Ú ceras en la
mucosa gastroduodenal de los pacientes .
Alte r ac iones c irculatorias . Buena parte de las enfermedades
renales que cursan con insuficiencia renal pressentan también
hipertensión y el síndrome secundario de la misma, es decir, la
enfermedad cardiovascular hipertensiva.
Como la hipertensión renal no es propiamente un signo de
insuficiencia renal, sino parte integrante y principal de la
sintomatología de muchas nefropatias, será considerada aparte.
/-
Por el contrario, la pericarditis se observa en la fase
terminal de las grandes uremias crónicas, aunque nunca con
cifras menores de 2.5 g/i de urea en sangre, su frecuencia,
estimada en las necropsias. alcanza el 30% de los casos. Pero
su hallazgo clínico es mucho más raro. Se trata casi siempre
de una pericarditis seca que casi nunca se molesta al enfermo
ni le ocasiona dolores y cuyo Único cíntima es un roce
pericardiaco sonoro y áspero que se asculta (y a veces sse
palpa) en toda el área precordial. Anatómicamente el
pericardio esta recubierto de un exudado membranoso de
fibrina (pericarditis vel.losa), con nulo o escaso líquido, de
elevado contenido en urea. Desde que la vida de los pacientes
se prolonga con la dialisis. se han descrito pericarditis con
derrame, capaces de provocar incluso el taponamiento
cardíaco.
Trastornos cardíacos por hiperpotasemia solo se observan en
la fase terminal preagónica, de la insuficiencia renal
crónica . En cambio, Las alteraciones cardivasculares por hipopotasemia
son relativamente frecuentes y consisten en dilatación
cardíaca, aparición de un soplo sistólico en punta.
arritmias,caída de la tensión diastólica e insuficiencia
cardiaca y paro del corazón en diastole. Las alteraciones
electrocardiograficas consisten en hundimiento progresivo del
segmento ST; disminución de amplitud de la onda T, que se
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hace negativa o difásica, y aumento de amplitud de onda U.
Las alteraciones se aprecian mejor en las derivaciones
V2,V3 y V4; en 1.11 y VL en corazones de eje horizontal, y en
11,111 y VF en los de eje vertical.
Estas alteraciones cardíacas se acompañan de otros síntomas
debidos a hipopotasemia, 1:ales como astemia muscular profunda
con hipotonía e hiporieflexia, parálisis, estreñimiento
átonico, dilatación gástrica, meteorismo e íleo paralítico.
El síndrome hipopotasémico de la insuficiencia renal es
particularmente frecuente cuando existe gran poliuria, en las
llamadas nef I it is deple tivas ; en algunas nefermedades
tubulares crónicas (acidosis hiperclorémica). y en la
poliuria que sigue a la remoción de un obstáculo de las vías
excretoras.
síntomas respiratorios.- La respiración de KUSSMAUL o la forma rítmica de CHEYNE-STOKES es frecuente en los períodos
avanzados de la insuficiencia renal. Estas modificacines del
ritmo respiratorio son debidas a la acidosis.
El síndrome denominado neumonitis o pulmón urémico se
caracteriza por disnea y cianosis. hipofonía en la
exploración fisica, auscultándose algunos estertores en las
bases. La gravedad de la exploración clínica contrasta con la
imagen radiológica, que ofrece alteraciones pronunciadas de
los campos pulmonares, con zonas opacas difusas, bilaterales,
más densas en los hilios. concentrándose a veces en nódulos
de contornos difuminados y adoptando en conjunto el aspecto
de 'sombras algodonosas en alas de murciélago'. Las lesiones
halladas consisten en edema y exudado fibrinomembranoso;
intralveolar (alveolitis fibrinosa), espesamiento de las
paredes alveolares e infiltración del intersticio por células
monocelulares. En estas lesiones se han aislado diversos
gérmenes de escaso significado. El síndrome tiene lugar en
grandes urémicos con acidosis y retención de líquidos, y el
estasis circulatorio, por fallo del ventrículo derecho, tiene
en muchos casos, papel secundar io.
Alterac- . La anemia es un síntoma casi
constante de la insuficiencia renal crónica: aun cuando éstab
no sea muy importante, es frecuente encontrar cifras de
hematíes entre 3 . 5 y 3 millones: en caso de insuficincia
renal avanzada, con disminución de la filtración glomerular
por debajo de los 3 0 ml/minuto, la anemia puede llegar a
menos de los 2 millones. Es normocítica y normocrómica. con
sideremia normal o Ligeramente elevada. Resiste a la
terapéutica con extractos hepáticos.vitamina B,, , ácido
fólico, hierro y cobalto, por lo que constituye uno de los
mecanismos más importantes que aceleran el fin de estos
enfermos. El Único tratamiento eficaz son las pequeñas Y
reiteradas transfusiones, que entrañan el riesgo de hepatitis
víricas.
Se ha requerido ver la causa de esta anemia, particularmente
, .
.
frecuente en la pielonefritis crónicas, en la infección
prolongada y en un pretendido efecto tóxico de l o s productos
de la retención nitrogenada sobre la médula ósea. En
realidad el origen de la anemia es doble:
a) Por una parte, la destrucción de los hematíes está
acelerada, su promedio de vida, determinado por medio del
cromo radiactivo ( Cr6' ) , está acortado; no se han podido
demostrar anticuerpos antieritrocitarios, y l o s hematíes de
un enfermo trasfundidos a un sano sobreviven normalmente.
REES ha mostrado la profunda alteración del metabolismo del
eritrocito en el que hay un marcado aumento de la
permeabilidad con depleción de ácidos difosfoglicéridos y
potasio.
b) Otro factor, y el más importante, es la depresión de la
médula Ósea, con fallo selectivo de la eritropovesis y
detención de la maduración y proliferación de los
eritroblastos, cuyo poder de captar el hierro ( experiencias
con fe5q), está notablemente disminuido.
JACOBSON sugirió ( 1957 ) que el riñón elabora un factor
eritropoyético, la eritropoyetina. NAETS ha demostrado,
después de la doble nefrectomía, la desaparición de los
eritroblastos de la médula Ósea, la disminución del
recambio del hierro y su falta de incorporación a los
eritroblastos. La inyección de eritropoyetina normaliza el
trastorno. Estos hechos autorizan a pensar que la producción
disminuida de eritropoyetina en la insuficiencia renal es la causa de la depresión medular y no el efecto tóxico de la
urea y de los fenoles, nunca bien mostrados.
La tendencia hemorragipara de la insuficiencia renal se
conoce desde antiguo. Gingivorragias, petequias. equimosis,
epistaxis, hematemesis y melenas, son las manifestaciones más
frecuentes. El trastorno obedece a múltiples causas, pero el
hallazgo más común. según SCHREINER y MAHER, es la
trombocitopenia y la trombocitopatía urémica, que implican
una disminución del consumo de protrombina con alargamiento
del tiempo de sangría.
Osteodistrofia. En la insuf
duración se producen alt.erec
ciencia renal
ones esquelét
crbnica de larga
cas en cerca del
50% de los casos, si bien su traducción clínica es
sensiblemente menor. La osteodistrofia hiperazotémica no es
propia de ninguna nefropatía especial, sino de todas aquellas
en que por ser lentamente progresivas, un grado importante
de insuficiencia es conllevado durante años. La
osteodistrofia renal no es una entidad clínica Única, sino
una vatiedad de formas clínicas y anatomopatológicas,
generalmente imbricadas entre si, cuyas características
dependen de la duración de la insuficiencia renal, de la edad
y crecimiento del enfermo, del grado de acidosis y de
alteraciones del metabolismo del calcio y fósforo.
ALTERACIONES OSEAS EN LA OSTEODISTROFIA RENAL HIPERAZOTEHICA
(Schreiner y Maher)
1 . Paro del crecimiento óseo epifisario
a) líneas irregulares de calcificación metaepifisaria
b) enanismo renal
2 . Aposición mineral defectuosa
a) raquitismo en el niño
b) osteomalacia en el adulto
3 . Modelo defectuoso de l o s huesos largos
a) distorción metafisaria
b) inapropiada distribución trabecular.
4 . Aumento de la reabsorción ósea
a) sustitución de trabeculas por tejido fibroso y
os teoclas tos
b) reducción de la densidad ósea (desmineralización)
c) formación de geodas
d) calcificación metastásica en tejidos blancos
5. Neoformación Ósea reacciona1
a) sustitución por huesos reticular
b) hiperostosis y osteosclerosis semejante a la enfermedad
de Paget
La forma más antiguamente conocida fue el raquitismo renal,
ya descrito por LUCAS en 1 8 8 3 . Acompaña a la insuficiencia
renal crónica por enfermedades congénitas o contraídas en la
primera época de la vida y que coinciden con la edad del
crecimiento y desarrollo somático. Este se retarda o detiene
(enanismo renal), y como consecuencia de las alteraciones
metaepifisiarias y de l a blandura ósea. se producen
deformidades grotescas que afectan particularmente caderas,
rodillas, tobillos y codos. Radiológicamente se aprecia la
típica desorganización de los cartígalos epifisarios, drganos
de crecimiento de los huesos largos, en donde por fallo de la
calcificación de la sustancia osteoide las líneas
diafisoepifisariasson irregulares y en forma de cúpula; los
cartígalos de conjunción son más anchos Y se aprecia un
retardo y anarquía en la aparición de l o s puntos de
oscificación. Sin embargo, como única diferencia con el
raquitismo carencia1,pueden apreciarse zonas de
descalcificación diafisaria. y en las metáfisis, fibrosis y
características áreas de erosión y osteoclasia.
En el adulto es más frecuente la producción de osteomalacia,
que semanifiesta generalmente entre la tercera y cuarta
década de la vida, y sólo cuando alcanza un grado importante
se hace patente por dolores Óseos y debilidad muscular, que
ocasionas típica dificultad para subir escaleras Y una marcha
oscilante, 'de anáde'. Radiográficamente se aprecia
decalcificación Ósea difusa y estrías de Looser-Milkan en las
ramas isquio-pubianas, pequeño trocanter y cuello del omoplato.
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La osteomalacia y el raquitismo dependen de la incapacidad
renal para metabolizar el 25-hidroxicolecalciferol en 1.25-
dihidrixicolecalciferol.
Las formas clínicas de osteítis fibroquística e hiperostosis
con osteoclerosis son muy parcas en síntomas: su única
manifestaciún suelen ser dolores Óseos imprecisos, Y
generalmente constituyen un hallazgo radiológico. En el
primer caso son típicas las multiples y pequeñas erosiones
subperiósticas de las falanges de los dedos, en la tibia,
clavícula y cuerpos vertebrales; las geodas y fibrosis
regional son enteramente superponibles a las del
hiperparatiroidismo primario. La hiperostosis se aprecia
mejor en los huesos iliacos, cuerpos vertebrales lumbares y
diáfisis de los huesos largos, en forma de zonas
subcorticales co considerable aumento de densidad.
En la osteodistrofia ienal hiperazotémica la calcemia es
baja. la fosfatemia elevada, la tasa de fosfatasa alcalina
normal o elevada, la citremia alta, la calciuria y fosfauria
disminuidas y la excrecih de calcio por las heces aumentada,
haciendo el balance cálcico negativo.
Es indudable (GILMOUR,DALL) que en todos los casos de
osteodistrofia renal existe una hipertrofia de los
paratiroides que pueden duplicar y triplicar su peso.
Esta hipertrofia e s hiperfuncional (hiperparatiroidismo
secundario) en aquellos casos que se acompañan de ostéitis
fibroquística, como lo demuestra la naturaleza de las
r .
.....
lesiones óseas, la hiperplasia de células oxífilas en la
propia glándula, la tendencia a disminuir la hipocalcemia
común de la insuficiencia normal y a elevarse la tasa de
foafatasas alcalinas Y el producto fosfocálcico; otras
caracteristicas bioquímicas del hiperparatitoídismo no se
hacen patentes por impedirlo la propia insuficiencia renal
(hipofosfatemia, hipercalciuria). La paratiroidectomía hace
regresar las lesiones en caso de hiperparatiroidismo
secundario. Las otras formas de osteodistrofia se benefician
de dosis diasia entre 10 O00 y 3 0 O00 unidades de vitamina D
(calcifecol), pero'a veces se pueden producir calcificaciones
metatásicas. Dosis elevadas de un gel de aluminio ( 4 - 6 g/día)
reducen la tasa elevada de foafatos al dificultar su
absorción. En la actualidad se está ensayando el 1-m-
hidroxicolecalciferol (CATTO, 1974).
Trastornos Y síndromes hidroelectroliticos. Como consecuencia
de la poliuria forzosa, de la tendencia a la pérdida de
sodio, los vómitos, la diarrea, la insuficiencia cardíaca, la
, .
disproteinemia Y los errores dietéticos, ante la incapacidad
renal para regular la excreción de agua y sal, la
distribución de líquidos en el organismo se altera y se
producen caracteristicas perturbaciones que por s í mismas
agravan la insuficiencia renal, empeoran al enfermo y son con
frecuencia cuca de obito.
Los trastornos del equilibrio hidrosalino en la insuficiencia
renal son absolutamente inespecíficos y no se puede
La deshidratación extracelular es oacasinado por una
depleción de sodio en el organismo. Sus síntomas más
característicos son la astenia, sequedad de piel y mucosas
con signo de pliegue, la falta de sed exagerada y descenso de
la tensión arterial con oliguria. Humoralmente se comprueba
hemoconcentración (elevación del hematonisto y de la
proteinemia), aumento de la tasa de urea (hiperazotemia por
falta de sal) y escasa excreción de sodio.
Las circunstancias de aparición más frecuentes son la fase
poliúrica de la insuficiencia renal, la poliuria que sigue a
la remoción de un obstáculo de las vías excretoras o la que
sigue a la recuperación de una necrosis tubular; vómitos o diarreas persistentes; régimen abusivo sin sal y uso
inmoderado de diuréticos.
Un caso que merece consideración especial son las llamadas
por THORN 'nefritis con pérdida de sal'.verdaderas
insuficiencias renales depletivas o pseudoaddisonianas
observadas en el curso de nefretitis y pielonefritis crónicas
y de la poliquistosis renal. La 'nefritis con pérdida de
sal' es un síndrome de insuficiencia renal crónica provocado
y sostenido por una insuficiente reabsorción tubular del
sodio y que se caracteriza por poliuria, deshidratación
extracelular, acidosis, hiponatremia, hiperazotemia y
exagerada eliminación urinaria de cloro y sodio. El síndrome
se instaura lentamente; el enfermo pierde peso y se vuelve
inapetente, tiene lasitud creciente con calambres musculares
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dolorosos y adquiere una pigmentación terrosa. Tiene poliuria
y sed, la piel seca y arrugada; la tensión arterial desciende
hasta el colapso y son frecuentes las náuseas y vómitos. El
cuadro clínico finaliza en un marasmo urémico, con confusión
mental, convulsiones , delirio y coma. Todo el sodio
ingerido, independientemente de la natremia, se elimina por
la orina. La cantidad de sal suplementaria que se debe añadir
a la dieta en estos particulares de deshidratación no se debe
ser inferior a 10 y 20 g por día, los cuales, casi en su
totalidad, se pierden por la orina.
La deshidratación celular se observa en la insuficiencia
renal crónica cuando se produce una hipertonía osmótica
extracelular que expol.La de agua a las células. Tiene lugar
en caso de un balance de agua negativo o por un exceso en el
aporte de sal la cantidad proporcional de agua. Estas
circunstancias se dan en caso de poliuria forzosa y
obnubilaíón o coma; rkgimen mal reglado y admistración de
sueros salinos hipertónicos.
La sed y sequedad de la lengua son características, así como
la fiebre y la pérdida de peso: la astenia es profunda: la
somnolencia Y obnubilación dan paso a un coma agitado con
delirio. En la sangre se encuentra elevación de la natremia y
de la presión osmóticn eficaz. La administración de una
cantidad adecuada de agua para corregir la hipertonía
osmótica revierte a la normalidad. Con frecuencia el aporte
de agua ha de alcanzar los 3 ó 4 litros / 2 4 horas.
La hiperhidratación celular se observa en aquellas
nefropatías que se acompañan de una disminución de la presión
osmótica eficaz del espacio extracelular, bien por un
exagerado balance positivo del agua, bien por una pérdida de
sal no equilibrada. Lo primero es frecuente cuando por la
causa que fuese se instaura una fase de oligoanuria en la
insuficiencia renal crónic:a y no se restringen o se fuerzan)
las bebidas; o cuando, en igual circunstancia, se produce un
aumento de la liberación de agua endógena (traumatismo,
intervención quirúrgica, etc.). Lo segundo, cuando concurren
vómitos o diarrea Y en casos ya comentados de 'nefritis ncon
pérdida de sal'. El trastorno se corrige con el aporte
opotuno de sal o de soluciones salinas hipertónícas. teniendo
que recurrira veces a los; métodos de depuración extrarrenal
con solucíones hipertónicas para sustraer agua.
Cada uno de estos cuatro síndromes elementales pueden
presentarse solos o asociados. Las deshidratación puede ser
global o acompañarse de hiperhidratación celular. La
hiperhidratación puede igualmente ser global o coexistir con
deshidratación celular. Estas Últimas combinaciones son de
sintomatología compleja, que corresponde a la asociación de
10s síntomas correspondientes; las determinaciones de la
tensión osmótica eficaz y de la natremia son muy orientadoras
sobre el estado de hidratación del sector celular y también
Para estimar el tipo de líquidos que se debe administrar.
Alteracimes metabolicas. Se han descrito, también,
hiperglucemia o curva de glucemia patológica en presencia de
hiperinsulinismo (por defecto de aclaramiento de insulina),
atribuida a resistencia periférica a la insulina,
hiperglucagonemia, hipergastrinemia responsable, acaso, de
ulceraciones gastroduodenales. así como elevaciones en la
prolactina y de la MSH,etc, siempre por el mecanismo de
disminución de aclaramiento.
Tratamiento. Indeppendientemente de su causa, las
e4nfermedades renales crónicas uremígenas evolucionan con
agravación progresiva de la insuficiencia renal que provocan.
Sólo en algunas ocasiones es posible una terapéutica
etiológica. Pero en todo caso, siempre es necesario el
tratamiento paliativo de la insuficiencia rena1,que por una
par te prolongada la existencia y por otra hace más
tolerable la enfermedad. En muchas ocasiones, ante la
necesidad de corregir trastornos humorales. manifestaciones
hipertensivas o diversas complicaciones, es conveniente
guiarse más por el estado clínico del enfermo que por algunos
datos ded laboratorio. No se trata de normalizar unas
constantes sanguíneas alteradas, sino de corregir, si los
hay, los trastornos que derivan de su alteración.
La terapéutica que se describe a continuación es común a la
insuficiencia renal crónic:a, cualquiera que sea s u etiología.
RePoso. La insuficiencia renal crónica puede durar muchos
años. No es posible encamar un enfermo por tiempo indefinido
nada más que porque se le encuentre una tasa elevada de urea.
7 - ___I- .-
r
Está demostrado que el ejercicio físico reduce el riesgo sanguíneo renal e incluso puede provocar albuminuria Y
alteraciones en el sedimiento de orina (seudonefritis
atlética), y que el reposo en cama en posición horizontal
reúne las condiciones Óptimas para el funcionamiento renal.
Por tanto,en caso de .insuficiencia renal crónica. se debe
prohibir toda clase de deporte o ejercicio físico violento Y
permitir una actividad moderada, justamente aquella que
tolere el enfermo sin fatigarse ni empeorar su estado
general. A la vez, las horas de reposo nocturno se deben
aumentar a doce o catorce Y suplementarlas con una o dos
horas más antes y después de las comidas. La combinación
adecuada de reposo y actividad será muy variable de un caso a
otro y en las distintas fases evolutivas de uno mismo,
atendiendo paricularmente al estado general del paciente.
tono muscular estado cardiovascular y grado de intoxicación.
La interrupción brusca y permanente de toda actividad con
impedimento para realizar trabajos manuales no fatigantes, de
oficina, quehaceres dombsticos, o asistencia a escuelas,
conduce a estados de neurosis y ocasiona conflictos
familiares y sociales, sin aportar un beneficio concluyente.
Dieta. La prohibición de la carne y de la sal en la
insuficiencia renal crónica es una práctica desdichadamente
extendida que en muchas ocasiones se impone sin ton ni son.
con resultado a menudo perjudicial. Muchos retardos de
desarrollo en los niños Y estado de emaciación,
deshidratación. anemia y disproteinemia en el adulto, son
consecuencia de tales restricciones drásticas. La disminución
del aporte proteico debe sujetarse a unas normas, y la
supresión de la sal tiene indicaciones precisas.
La supresión total de las proteínas en la alimentación jamás
debe prolongarse más de una semana. Está demostrado que la
dieta aproteica prolongada, agrava y acelera la insuficiencia
renal (HAMBURGER). E l catabolismo de las proteínas endógenas,
aun con dieta aproteica, produce, en el sujeto normal, 2 a 3
mg de nitrógeno por caloría y 2 4 horas. Por tanto, para
evitar esta consunción, sea cual fuere el grado de
insuficiencia renal, nunca se suprimirán totalmente las
proteínas de la ingesta, y aun en el caso de aquélla sea
extrema, hay que permitir siempre un mínimo de 2 5 g diarios.
Suele calcular la relación de proteínas en función de la tasa
sanguínea de la urea o del nitrógeno no proteico: con tasas entre el doble y el tríple de lo normal se permiten de 50 a
80 g de proteínas POI día; con cifras superiores se aconseja
no rebasar los 0.6 g por kg y día. Si recordamos la serie de
factores que incluyen sobre la tasa de urea en sangre, se
comprende que es más útil calcular la reacción proteica en
función de la filtración glomerular. Cuando ésta está
descendida a la mitad (60 ml/minuto), la ración diaria de
proteínas no debe exceder los 70 g. Por cada 20 ml/minuto dis
minuidos adicionalmente del volumen de la filtración se
reducirá en 10 g la ración de proteínas.
Hay que tener en cuenta, al ajustar una dieta (lo que debe
hacerse siempre con ayuda de unas tablas de composición de
los alimentos), que el contenido proteico de las carnes y
pescados es sólo aproximadamente de 20% de su peso. y que las
legumbres y cereales contienen también cantidades importantes
de proteínas (del 8 al 18 % ) , cuyo valor bioldgico es
inferior por carecer de determinados aminoácidos
GIORDANO, basándose en que las proteínas cumplen funciones
plásticas y energéticas, pretende eliminar estas Últimas, y
para ello propone un régimen en el cual se sustituyen las
proteínas por los aminoácidos esenciales, que se administran
a razón de 2 g/día en preparaciones aromatizadas. Tiene la
ventaja de que se evitan l o s radicales ácidos SO , PO .etc.,y
el K. GIOVANETTI. con la misma idea, da un régimen integrado
por leche y un huevo diario. Este Último contienen, casi
exclusivamente, aminoácidos esenciales y. por supuesto, sabe
mejor. RECHARDS (1969) aconseja una dieta artificial
constitucional por los cetoácidos de los aminoácidos
escenciales. tras demostrar que el organismo transforma
aquéllos (los cetoacidos) en estos Últimos (aminoácidos
esenciales) aprovechando el amonio intestinal formado por la
acción de la ureasa sobre la urea; de esta manera se
reduciría la tasa de urea en sangre.
La sal de los alimentos no se debe suprimir nunca, salvo en
caso de edema importante, insuficiencia cardíaca o
hipertensión maligna, en que su aporte se resignará a uno o
tres gramos diarios. La supresión de la sal agrava la
insuficiencia renal; muchas hiperazotemias crónicas mejoran
al permitir su libre ingesta.
La ingestión de bebidas se debe dejar al arbitrio del
paciente: en general la poliuria forzosa requiere un ingreso
de 1 íquidos superior al normal. En este caso de
complicaciones que hagan temer la sobrehidratación o la
deshidratación, hay que ajustar convenientemente el aporte
de líquidos y el de sales con las pérdidas comprobadas para
no complicar aún más el desequilibrio.
Poe Último, la dieta sera de rico contenido vitamínico y
ligeramente hipercalorífica ( 2 0 0 0 a 3 0 0 0 calorías diarias,
según la actividad física), siendo la fuente principal de
calorías los hidratos de carbono por su efecto beneficioso
inhibidor del catabolismo proteico.
I . Tratamientos sintomaticos. Algunos síntomas de la
insuficiencia renal resultan penosos por su persistencia y
otros pueden llegar a agravar el estado general del enfermo
por lo que es necesario atajarlos con medidas terapéuticas
paliativas.
La halitosis y estomatitis se alivian con colutorios salinos.
Los vómitos, si no son debidos a hiperhidratación celular, se
mitigan con cloropromacina o sus derivados: la diarrea se
yugula con carbón absorbente o preparados de bismuto y
tanino; el prurito se beneficia de las pomadas anestésicas a
base de percaína; pero se ha llegado a proponer la
paratiroidectomía subtotal: l o s calambres, astenia y
debllldad muscular obedecen a la correcclón dietética de una
posible hipopotasemia y a pequeñas dosis de quinina. La
acidosis sólo se puede corregir si el enfermo tolera pequeñas
cantidades de bicarbonato. En el tratamiento de la anemia
tan sólo son efectivas las pequeñas transfusiones de
concentrado de ematiec administradas por venoclisis por
engoteo muy lento.
La corrección de los trastornos hidroelectrolíticos es
simple, pero requiere una anamnesis meticulosa sobre el
balance del líquido y culdadosos controles humorales, puesto
que su tratamiento no se puede establecer con garantías y sin
peligro desconociendo la tasa en sangre de sodio, potasio y
reserva alcalina y l a osmolaridad del plasma y la orina.
COUIULACION INTRAVASCULAR Y GLOMERULONEFRmS
médico-dietet
síntomas y en
condiciones,
TRATAMIENTO CON HEMODIALISIS
En todo paciente con IRC, llega el momento en que el tratamiento
co resulta insuficiente para mantenerlo libre
una situación satisfactoria para el mismo. En estas
se hace necesario recurrir al tratamiento con
procedimientos de dialisis para impedir que se presenten las
complicaciones graves de la uremia que incapacitan al enfermo al
puede causarse la muerte. I
El objetivo final de la dialisis, sin embargo, no es solamente
evitar las complicaciones y la muerte del enfermo, sino
proporcionarle un nivel de vida que le permite mantenerse activo
por tiempo prolongado o bien, prepararlo para que se sometido a
un trasplante renal, con el cual sus posibilidades de
rehabilitación son todavía mejores.
Estos resultados pueden ser obtenidos sometiéndolo a diálisis
peritoneal, con los nuevos métodos que se usan ahora para
efectuarla, pero el medio mas eficaz para lograrlos es la
hemodialisis con riñón artificial.
En nuestro medio, la mayor parte de los enfermos uremicos son
sometidos a hemodialisis con el fin de prepararlos a la
realización de un trasplante renal, por ser éste como se dijo, el
mejor medio para lograr su rehabilitación. Sin embargo la
hemodialisis puede ser utilizada también como Único tratamiento,
ya que permite proporcionar una sobrevida poe varios aRos en
a
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. .
condiciones tales que el enfermo puede llevar a cabo una
actividad producyiva y tener un nivel de vida satisfactorio para
s í mismo. En casos, pueden utilizarse la hemodiálisis en casa que
hace más cómodo y económico el tratamiento.
Los mejores resultados en el tratamiento de la uremia con
hemodiálisis, se obtienen cuando se hace una selección adecuada
de pacientes y cuando el tratamiento se inicia oportunamente en
forma temprana.
La selección de enfermo se hace necesaria porque la hemodiálicis
s ó l o tiene éxito cuando se cuenta con la cooperación del paciente
y con capacidad del mismo para ser rehabilitado, de manera que si
existe algún impedimento que bloque l o anterior, es mejor no
someter a un sujeto a un procedimiento que tanto, desde el punto
de vista material como emocional resulta costoso. para él mismo Y
iativo por un
incluir a un
para su grupo tratante, que solamente resultaría pa
tiempo breve. Los requerimientos básicos para
enfermo uremic0 en hemodiálisis, son l o s siguientes
-Ausencia de trastornos mentales como retraso mental profundo o
un cuadro psicótico.
-Capacidad económica para mantenerse en buenas condiciones de
higiene y alimentación.
-Presencia de una estructura familiar que proporcione apoyo
material, pero sobre todo emocional.
-Ausencia de complicaciones graves que causen incapacidad
física, como ceguera por neurorretinopatía hipertensiva o
diabética o secuelas de un accidente vascular cerebral grave Y
también de emfermedades asociadas capaces de causar la muerte,
como una neoplasia o cirrosis hepática.
En cuanto al momento oportuno para iniciar el tratamiento como
hemodiálisis, la situación ideal es conocer al enfermo desde
etapas tempranas de su evolución, establecer el, tratamiento
médico-dietético de acuerdo con los lineamientos que se han
mencionado y decidir el inicio de las hemodiálisis, deacuerdo
con las cifras de laboratorio y con su estado clínico.
Los parámetros de laboratorio Útiles son los que se refieren al
nivel de función renal y a la magnitud de la retención azoada.
De acuerdo con la experiencia de diferentes grupos, se aconseja
iniciar la hemodiálisis cuando la depuración de creatinina
alcanza menos de 5 ml/min y cuando las cifras de urea se
encuentran entre 1 5 0 y 2 0 0 mg% y las de creatinina entre 8 y 1 2
mg%.
La decisión sin embargo, no puede estar apoyada Únicamente en
lo anterior, sino que debe ser individualizada en función de los
datos clínicos. Así, un paciente que se mantiene ansitomático y
activo mediante tratamiento con dieta y madicamentos, debe ser
sometido a hemodiálisis en el momento en que a pesar de esta
terapéutica inicie síntomas leves de descompensación como
fatiga, somnolencia y disminución de su capacidad mental,
independientemente de las cifras de laboratorio. Ocasionalmente
podrán encontrarse enfermos que a pesar de tener retención de
, .. - .. . . , . . . , . ._ c
azoados más importantes que la mencionada, permanezcan en buenas
condiciones y en algunos de ellos podría correrse el riesgo de
no iniciar en ese momento las hemodiálisis, manteniendo a cambio
una vigiliancia estrecha para evitar que aparezcan problemas
graves.
En los inicios del uso de la hemodiálisis, cuando su costo era
mas elevado y sus riesgos mayores, podría justificarse aplazarla
hasta el momento en que fuera indespensable pero en la
actualidad esa conducta es menos justificable por las siguientes
razones:
hemodiálisis,
menos posibil
producidos PO
Si en una etapa temprana se valora al paciente como candidato a
la valoración puede ser más objetiva, porque hay
dades de estar confundiendo trastornos mentales
la uremia, con otros que pudieran ser reales y
porque el equipo tratante está menos presionado por la presencia
de los problemas físicos y sobre todo, emocionales del enfermo,
la familia y el equipo mismo.
La decisión temprana, da oportunidad de proporcionar información
completa de l o que significa el tratamiento, sus riesgos y sus
posibles resultados, con l o cual es más fácil obtener adecuada
del enfermo y de su familia.
Además, permite iniciar l a preparación del paciente con una
fistila arteriovenosa que puede hacerse mas fácilmente cuando no
hay complicaciones.
El inicio temprano de hemodiálisis en forma programada evita la
interrupción por tiempo prolongado de la actividad normal del
paciente y los conflictos laborales y económicos que pueden
resultar de esas interrupciones.
Pod otro lado, si se ha decidido efectuar untrasplante renal, es
obvio que el enfermo debe llegar a e1 en las mejores condiciones
posibles y eso sólo se lograra haciendo hemodiálisis temprana.
La rehabilitación de un sujeto con deterioro físico por uremia
y/o desnutrición y con complicaciones graves (neuropatía,
pericarditis, sangrados, etc.) se lograra en un tiempo más
prolongado, si es que se consigue, y además es muy que el
retraso en la iniciación del tratamiento influya en forma
directa en los resultados a largo plazo.
Tomando en cuenta las consideraciones anteriores se puede decir
que la hemodiálisis periódica es un método de tratamiento eficaz
Para el enfermo urémico, ya que le ofrece la posibilidad de
muchos años de sobrevida en condiciones satisfactorias. En
algunos centros, la sobrevida ha llegado a ser igual o
ligeramente superior a la que puede obtenerse con trasplante con
riñón de cadaver. Lo anterior sin embargo, no debe hacer que
deje de verse que la calidad de vida del paciente trasplantado
es muy superior a la de aquel que solo se somete a hemodiálisis
a carga emocional que representa la
e costo del tratamiento.
por múltiples razones como
dependencia de la máquina y
*..,
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r.
Desafortunadamente, la situación ideal que se ha planteado es
difícil de conseguir en muchos de nuestros pacientes, porque
llegan a los servicios especializados cuando están ya en etapas,
avanzadas, con deterioro físico Y mental y frecuentemente con
múltiples complicaciones. La causa principal de l o anterior es
el retraso en el diagnóstico en servicios de medicina general o
e1 desconocimiento por parte de estos mismos y de los enfermos,
de las posibilidades de tratamiento que existen y de sus
resultados. La solución podría estar en difundir mas de la que
puede hacerse en beneficio de un sujeto uremico.
OTRAS INDICACIONES DE LA HEMODIALISIS
_x Además de su uso en los pacientes con insuficiencia renal
crónica, la hemodialisis esta indicada en las siguientes
circunstancias.
r
.. I
Insuficiencia Renal Aguda
En estos casos, la finalidad delas diálisis es evitar que las - I
. alteraciones y complicaciones
~ aparezcan y pongan en peligro
se requiere por un periódo
función renal. Su utilidad
evidente disminución en la
r
- - r especialmente cuando se usa en
propias de la insuficiencia renal
la vida del enfermo. Generalmente
breve, hasta que se normaliza la
ha quedado demostrada por una
mortalidad de estos pacientes,
forma temprana y repetida.
" -I_. ~- .
..
.. .
c
Intoxicaciones
Existe una gran variedad de substancias y medicamentos,
potencialmente tóxicos, pueden ingresar al organismo en forma
accidental o intencionada (suicidio), que pueden ser extraídas
de la sangre a través de los procedimientos de dialisis, con lo
cual se hacen descender en forma rápida sus concentraciones en
la sangre, deiminuyendo con ello ,sus efectos tóxicos. Se tiene
experiencia especialmente en intoxicaciones por barbitúricos Y
por salicilatos (aspirina). Existen en la actualidad
dispositivos accesorios, consistentes en cartuchos de carbón
activado que intercalados en el sistemas de hemodiálisis
aumentan la extracción de los tóxicos.
Edema Refractario
En l o s pacientes con nefropatías o cardiopatías que dan ugar a
retención muy importante de líquidos, la diálisis pueden ser un
recurso útil para conseguir la eliminación rápida de ese exceso
de agua. Sin embargo, la existencia de diuréticos potentes hace
poco frecuente esta aplicación.
Esquizof renia
Desde hace varios años se conoce que los enfermos
esquizofrénicos pueden mejorar cuando se les somete a
hemodiálisis. Aparentemente c?xiste en ellos alguna substancia no
identificada, que da lugar a esta forma de psicosis y que puede
ser extraída con la hemodiálisis. Esta aplicación se encuentra
t
aún en en el terreno experimental y en México no existe aún
experiencia al respecto.
'I ..-
PRINCIPIOS FISICO--QUIMICOS DE LA DIALISIS
El término diálisis proviene del griego y significa disolución.
El diccionario de la lengua española lo define como "la
separación de los coloides y cristaloides cuando están juntamente
d i sue 1 to s " .
Para los fines de su aplicación en nefrología, dialisis puede
definirse como la separación de las partículas en solución, por
difusión a través de una membrana semipermeable.
Para entender su mecanismo, es necesario conocer y familiarizarse
con una serie términos que se describen a continuación.
DI FUS ION
En el proceso por el cual las partículas disueltas (iones y
moléculas). Si en el trayecto de estas partículas suficientemente
pequeñas para poder pasar, así lo harán, mientras que las
partículas mayores quedarán limitadas al comportamiento separado
por la membrana. El paso de las partículas continuará hasta que
su concentración sea igual en ambos lados de la membrana (estado
de equilibrio). El movimiento de las partículas (difusión) se
realiza siempre del comportamiento de mayor al de menor
concentración. A esta diferencia de concentración de las
partículas se le conoce como gradiente de concentración.
Mientras mayor sea éste, mayor y mas rápido será el movimiento
r,.
....
e . .
de las partículas.
En una diálisis, esta difusión se lleva a cabo entre la sangre y
un líquido de composición conocida, a través de una membrana
semipermeable. Substancias como la urea Y la creatinina,
contenidas en concentraciones altas en la sangre, difunden
hacia el líquido en donde no existen. Si el líquido no es
renovado, se alcanza un estado de equilibrio entre él Y la
sangre y deja de haber difusión.
osmos I s Osmosis se refiere 1 paso de moléculas de agua a través de una
membrana que separa dos so1uc:iones. La fuerza que determina este
paso de agua se denomina presión osmótica. Esta presión se
genera cuando en uno de 1.0s compartimentos separados por un&
membrana existe un soluto (iíin o molécula) cuyo tamaño le impide
cruzar esa membrana. Esto da lugar a que en este compartimiento,
exista una concentración relativamente menor de agua que el otro
y debido a ello, por el mecanismo de difusión, el agua Pasa
desde donde está más ccoricentrada hacia donde está menos. Es
decir, hay paso de agua del compartimento de menor osmolaridad
(sin el soluto) al de mayor osmolaridad (con el soluto).
En los procedimientos de dialisi, se utiliza la glucosa para
obtener un gradiente ocmbtico. añadiéndola al líquido de
diálisis. Ese gradiente forza al movimiento de desde la sangre
hacia el liquido de diálisis.
ULTRAF I LTRAC I ON
El paso de líquido del compartimento de la sangre al del líquido
de diálisis, además de llevarse a cabo por gradientes osmóticos,
puede efectuarse siguiendo gradientes de presión. A esta fuerza
de presión se le conoce como presión de ultrafiltración . El agua ( y solutos) son forzosados a traves de la membrana de
aquel compartimento de mayor al de menor presión . En l o s
si s temas de diálisis tipo "coil", esta presión de
ultrafiltración se consigue aumentando importantemente la
presión dentro del copartimento sanguineo, forzando el agua Y
solutos a través de la membrana hacia el compatimento del
liquido de diálisis. En los sistemas de flujo paralelo, tipo
"kiil", el .gradiente en presión se consigue aplicando presión
negativa (succión ) al compartimento del líquido de diAiisis.
obteniendose los mismos resultados.
MEMBRANA DE DIALISIS
Es la membrana a través de la cual se efectúa la dialisis. En la
peritoneal está constituida por el peritoneo y en el riñón
artificial es una membrana de celofán ultra delgado (cuprofan).
Sus principales características , son importantes para la
efectividad de la diálisis, son:
Permeabilidad.- Está dada por el tamño de los poros u orificios
a traves de los cuales difunden las partículas. En promedio
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estos poros miden 50 unidades angstrom ( ' A ) . (Un O A es igual a
una diesmilésima de micra que a su vez equivale a una milésima
de milímetro).
Este tamaño de poros da lugar a que sólo pasen por ellos
substancias de bajo y mediano peso molecular como sodio,
potasio, calcio, urea, cratinina. glucosa, aminoácidos y que no
pueda ser atravesado por sustancias de mayor tamaño como las
proteínas de la sangre, l o s eritrocitos y l o s leucocitos, ni
tampoco virus o bacterias. Se dice por ello que se trata de una
membrana semipermeable.
Espesor.- El grueso de la mebrana tiene relación inversa con la
rapidez de movimiento de las partículas. Entre mas gruesa es, el
movimiento es menor y entre mas delgada es mayor. Las membranas
actualmente en uso tienen un espesor de 10 a 30 micras.
Area.- Es la superficie de la membrana que permite el contacto
entre la sangre y el líquido de dialisis. Tiene relación directa
con la efectividad del dializador. La mayoría de l o s
dializadores actuales tienen areas entre 0.5 Y 1.5 m2.
Liquido de diá1isis.- Es el liquido que se pone en contacto con
la sangre a través de la membrana de diálisis.
La composición de este liquido debe ser tal que permita la
extracción de sustancias .indeseables que s e acumulan en la ...
sangre como consecuencia de la insuficiencia renal, como la
urea, la creatinina, el iicido úrico y l o s fosfatos y por l o
tanto debe carecer de ellas, a fin de que se establesca un
gradiente de concentracibn importante que favorezca esa
extracción.
Por otro lado, es necesario evitar que la diálisis elimine de la
sangre del enfermo sustancias que le son necesarias, pero que
difunden fácilmente a través de la membrana de diálisis como el
sodio, cloro o la glucosa. Estas sustancias le deben ser
agregadas en concentraciones iguales a las de la sangre de un
sujeto normal, para que al existir diferencias de concentración
no sean extraídas. Otros elementos como el potasio y el magnesio
deben ser extraídas parcilmente, por lo que su concentración se
regula según las necesidades de cada enfermo. Finalmente, es
necesario proporcionar al sujeto elementos que tiene en defecto,
como el calcio, o que le son necesarios para corregir
alteraciones bioquímicas, como el bicarbonato para co
acidosis.
De acuerdo con esto, los componentes del liquido de diális
los siguientes:
regir
s son
Sodio: Su concentración habitual es de entre 130 y 140 mEq/t,
pero en ocasiones es necesario disminuirla hasta 1 2 9 mEq/L, para
disminuir su exceso en el paciente y facilitar e l manejo de l a
hipertensión arterial.
Cloro: Su concentración es la. misma que en la sangre normal y no
se le hacen variaciones (97 a 104 mEq/L )
Calcio: Debe de usarse una concentración ligeramente superior a
la fracción difusible en la sangre, con objeto de producir
ingreso d este ión al paciente (6 mg%).
Magnesio: Como debe ser extraído de la sangre sin eliminarlo por
completo, debe estar a una concentración ligeramente por debajo
. de la normal ( 1 . 5 mg%).
Potasio: Se pueden utilizar a concentración normal ( 4 mEq/L) si
el paciente no tiene exceso del mismo o disminuirla a la mitad o
a la cuarta parte si existe idicho exceso.
Glucosa: Además de evitar su extracción del paciente, su
finalidad principal es proporcionar una osmolaridad del líquido
hacia la sangre. Como
pueden servir también
rculación.
de dialisis que evite el paso de agua
generalmente s u concentración es alta,
como fuente de calorías al ingresar a la c
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r. - P
Acetato: Como el uso de bircabonato como tal produce muchos
problemas, se utiliza el acetato que al ingresar al paciente, se
convierte en bicarbonato en diversos tejidos ( 3 6 a 3 9 mEq/L).
Osmolaridad: Equivale a la concentración total de solutos en el
líquido de diálisis y debe ser siempre mayor que la osmolaridad del plasma sanguíneo ( 3 6 0 mOsm/Kg).
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DUPhIilE LA ULlHhFl l íXhCION
Inicialmente el líquido de diálisis se preparaba agregando al
agua las sales previamente pesadas en cantidad necesaria para
dar las concentraciones deseadas. Esto consumía el tiempo y el
tiempo y en ocacines sucedía que parte de esas sales se
depositaban en el fondo del tanque y no se disolvían o lo hacían
lentamente, dando por lo tanto una composición anormal del
líquido de diálisis.
En la actualidad, existen preparados comerciales que consisten
en soluciones concentradas de las sales necesarias, en cantidad
adecuada para que. agregadas al tanque del riñbn artificial o
mezcladas con agua por el aparato, proporcionen en el líquido
deseado.
EFICIENCIA DE LA DIALICIC
Se le puede definir como la capacidad de una diálisis para
corregir las alteraciones de la sangre del paciente. por la
extracción de solutos de la misma.
Depende de l o s siguientes factores:
Gradi ente concentrac ión de solutos entre la sangre y el líquido
dediálisis. Entre mayor sea la concentración de un soluto. como
l a urea, en la sangre del paciente, mayor será su extraccibn.
Fluio s a n p w , o sea la velocidad con que circula la sangre en
el dializador. A mayor flujo, menor efectividad. Este factor se
ve limitado por la tolerancia del paciente a un flujo elevado
Habitualmente no se pueden utilizar más de 300 mi/ min.
Permeabilidad de la memb r a m - . las membranas actuales tienen
mejor permeabilidad que las primeras, por l o que son más
efectivas.
Area de membrana. Los dializadores con mayor area tienen mejor
rendimiento que l o s menores. Este factor también se ve limitado
por la tolerancia del paciente a la extracción de un volumen
sanguíneo elevado.
Espesor de la mem br ana . Las membranas más gruesas son menos
eficientes.
. Existe también Velocidad con aue circula el. liauiao de diálbsis
relación direcia entre esta velocidad y la efectividad de la
hemodialisis.
, . . .
En la practica diaria, la efectividad de la hemodialisis pueden
evaluarse, tomando muestras de sangre del paciente antes Y
después del procedimiento y determinado en ellas las
concentraciones de urea, cretinina, fósforo y potasio y el pH y
CO . Si ocurre descenso delas primeras y corrección de las dos
Últimas, pueden considerarse que desde este punto de vista la
dialisis ha sido satisfactoria.
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FIGURA 10 DIAL I Z AOOA FIBRA CAP I LAR I C F -T RAVE NOL 1
Cuando se desea hacer una valoración más adecuada, anfocada
especialmente a la efectividad o rendimiento del dializador para
extraer solutos, pueden usarse entonces la medición de la
depuración o la dializancia de una o varias sustancias, como la
crestinina y la urea.
La depuración se refiere al grado de extracción de una sustancia
por el dializador y expresa el volumen de sangre que fue
liberado de esa suatancia en la unidad de tiempo. Se expresa en
ml/min y se puede calcular en dos formas. Una.tomando en cuanta
Únicamente la diferencia de concentración entre la sangre que
entra el dializador (arterial) y la que sale de él (venosa) y
que se calcula con la siguiente fórmula:
c - c en donde: A V D = - - - - - - - - .. - - -
C A
n)
C =concentración arterial (mg/mi)
C =concentración venosa (mp./mi)
A
V
D=d U ación ími/rn
La o t r a forma incluye el flujo sanguíneo que es uno de l o s
factores de los cuales depende la efectividad de la diálisis.
Agregado a la fórmula anterior quedaría como:
F I G U R A 9
DlALiZAOOR DE FLUJO PARALELO (HD-TRAVENCcI
C A
El calculo de la dializancia, expresa lo mismo que mla
depuración pero en forma mas adecuada porque toma encuenta el
gradiente de concentración entre la sangra y el líquido
dializante. También se expresa en ml/min y se calcula con la
siguiente fórmula:
Di=dializancia (ml/min)
c =concentración arterial (mg/mi)
c =concentración venosa (mg/mi)
C =concentración en el dializante (mg/ml)
F =flujo sanguíneo (mi/niin)
A
V
d
R IÑON ART IF IC IAL
Para llevar a cabo una dialisis extracorpórea o hemodiálisis, es
necesario contar con una serie de dispositivos que permitan la
colocacíon del dializador que contiene la sangre, en contacto
con el líquido de diálisis.
A esos dispositivos, en conjunto con el dializador. se les
llama máquina de diálisis o "riñón artificial", puesto que su
objetivo es sustituir mecámente la función excretora del riñón
natural. Consta básicamente de un dispositivo para colocar el
dializador que contiene la sangre del paciente de una bomba que
impulsa esa sangre a través de el y de un mecanismo que
suministre el líquido de dialisis, accionados eléctricamente.
El primer riñón artificial de uso práctico fue diseñado en 1 9 4 3
por el Dr.Wilhelm Kolff en Holanda. Consistía en un gran
cilindro rotatorio en el que se enrrollaba el tubo de celofán
que contenía la sangr y daba vueltas dentro de un tanque que
contenía el líquido de diálisis. Debido a que este líquido era
siempre el mismo, requería ser cambiado a intervalos de 1 a 2
horas para que no disminuyera la insuficiencia del
procedimiento.
En modelos posteriores, como el primero difundido comercialmente
por Travenol, el cilindro con el tubo de celofán enrrollado se
redujo considerable y se mantenia fijo mientras una bomba de
"recirculación" hacía moverse el líquido, de un tanque de cien
litros, a través de él. Aquí también era necesario renovar ese
líquido cada dos horas en otro diseño en el cual en un sólo
tanque de 100 litros se colocaba dos dializadores.
Para los modelos iniciales de dializador de placas, se usaba un
gran tanque central del cual se distribuía el líquido de
diálisis hacia varios dializadores y fluía a través de ellos
para ponerse en contacto con la sangre. El problema aquí era
preparar el gran volumen de líquido de diálisis que fácilmente se
contaminaba con bacterias.
En la actualidad el suministro de 1
cabo básicamente por tres mecanismos
quido de diálisis se lleva a
1. El líquido de diálisis se separa en un tanque de 100 a 120
litros según la composición deseada. Este líquido es llevado por
un sistema de bombeo a un recipiente más pequeño en donde se
encuentra el dializador, iecircula a través de e1 Y se desecha
de inmediato, renovándose constantemente a partir del líquido
"fresco" o "limpio", pasa una sola vez a través del dializador,
manteniendo siempre la efectividad de la diálisis. Este sistema
de "recirculación de un sijlo paso" es el que se utiliza en las
mquinas travenol, tanto en las integradas en un solo mueble
como en el equipo modular.
2. En otro diseño, el liquido de diálisis se va formando
conforme transcurre la diilisis, a través de un sistema que
.
mezcla agua de una toma, con el concentrado de sales de un
frasco y l o hace circular en forma constante a través del
dializador. Este sistema tiene la ventaja de ahorrar
espacio al no requerir el depósito de 100 a 120 litros, pero
tiene la desventaja importante que requiere de una toma de agua
en donde el flujo de esta constante pues si disminuye, la mezcla
con el concentrado resulta inadecuada, esto mismo sucede si el
sistema que toma el concentrado y l o mezcla con el agua no
funciona correctamente. La falta de un aporte adecuado de agua
en estos casos obliga asuspender la diálisis, l o cual no sucede
cuando todo el líquido necesario para una diálisis ha sido
preparado desde el principio. Este mecanismo es e l que se utiliza
por ejemplo en máquinas Cobe, Drake Willock.
3 . Existe otro sistema que permite hablar ya de riñones
artificiales semiportatiles porque funcionan sin necesidad de
toma de agua, mezclando el concentrado de sales contenido en un
pequeño frasco, con agua proveniente de un depósito de 6 litros.
E l ahorro de agua Y de espacio se logra porque después de pasar
por el dializador atraviesa un cartucho que contiene Óxido y
fósfato de circonio Y carbón activado, los cuales retiran del
líquido los productos extraídos de la sangre a su paso por el
dializador. Este método se conoce como dialisis con sorbentes y
es el que se usa en el sistema Kedy.
Como partes básicas e indispensables de una máquina de diálisis,
.
1
3
el sistema de suministro de líquido de diálisis debe ir
acondicionado de un mecanismo que regule la velocidad con que
fluye dicho líquido a través del dializador (fluxómetro). Si ese
flujo es lento disminuye el rendimiento de la diálisis y si es
muy rápido consume más agua y concentrado sin un beneficio
evidente. Además, es necesario un sistema para calentar el
líquido a una temperatura entre 3 6 y 3 8 OC y un termostato que
la mantenga constante. Si la temperatura del líquido de diálisis
queda por debajo o por arriba de esos límites, la sangre se
enfría o se calienta con la siguiente incomodidad para el
enfermo además del riesgo de que ocurra hemolisis, l o cual es
una complicación que puede poner en peligro la vida del
paciente.
Otro componente importante de la máquina de dialisis, cuando el
paciente tiene lo que se llama fístula interna y cuando se
utilizan dializadores
a) Detector de Hemoglobina
Ante la posibilidad de que la membrana de diálisiEsufra una
ruptura que produzca pérdida de sangre del paciente o
remotamente, contaminación de ésta por el líquido de diálisis,
es útil contar con un dispositivo capaz de detectar la
presencia de hemoglobina en el líquido de diálisis y que al
hacerlo interrumpa el procedimiento para evitar una pérdida
importante d sangre.
Esto puede ser especialmente Útil cuando no se puede contar con
suficiente personal para vigilar cada procedimiento de
hemodialisis o bien para el paciente que lleva a cabo la
hemodiálisis en su casa. Fuera de eso. la frecuencia con que
ocurren tales rupturas y la posibilidad de detectarlas
oportunamente no hacen que este dispositivo sea imprescindible.
b) Detector de Burbujas
Una eventualidad muy remota es que entren o se formen burbujas
de aire en la línea de retorno de la sangrey que éstas puedan
de aire en la línea de retorno de la sangre y que éstas puedan
causar una embolia gaseosa en el paciente, lo cual puede ser una
complicación que llegue a causarle la muerte. Ante esto, existe
un dispositivo que a través de medir la conductividad eléctrica
de la sangre e s capaz de detectar la presencia de esas burbujas
en la circulación e interrumpe de la bomba impulsora para evitar
que ingresen a la circulación.
c) Sitemas de control para usar aguja Única
En la actualidad es posible llevar a cabo las hemodiálisis a
través de una aguja Única, l o cual es importante para la
comodidad del paciente Y para conservar mejor sus vasos
sanguíneos. Los diseños iniciales de aguja Única reuieren de un
dispositivo que interrumpan en forma intermitente el flujo
r
sanguíneo. Con un díseño más recientemente. es posible utilizar
una aguja única que no requiere ese dispositivo, por lo que su
Presencia ya no puede considerarse indispensable para esa
técnica.
d) Bomba para infusión de heparina
La heparina que se requiere para evitar la coagulación de la
sangre dentro del dializador, debe ser administrada de manera
que no produzca sangrado en el paciente durante o después de la
dialisis.
Un método para administrar dosis bajas de heparina y obtener un
buen nivel de anticoagulación. es infundirla constantemente
durante la dialisis mediante una bomba capaz de infundir
pequeños volúmenes de líquido a velocidad constante. Sin
embargo, el uso de dosis fraccionadas de heparina, también
permite obtener buen efecto anticoagulante, con suficiente
seguridad para el paciente, aun cuando este tenga algún problema
que predisponga a sangrados, como la existencia de una herida
quirúrgica reciente.
los casos en que considerarse indespensable el uso de una bomba
de infusión son auqellos en que los que se requiere usar la
heparinización regional a la que se hará referncia más adelante.
del fluido depurador
.
r.
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c-
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L..
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c .
DESCRIPCION DEL RIRON ARTIFICIAL
1 . Tablero de Control: Contiene los interruptores para accionar
la entrada de nergía eléctrica a toda l a máquina, a las bombas
de "di a 1 i si s" , "recirculación " y drenaje, así como al
calentador de dicho líquido. Por encima de ellos se encuentran
las señales luminosas que indica cual de esos mecanismos están
funcionando.
2. Detector de Hemoglobina: No existe en todas las máquinas.
Aquí se encuentran solamente l a s perillas de control del
detector que se encuentra en el interior.
3 . Control de temperatura: Consta de una escala graduada en
grados centígrados, con una aguja sobre ella, que indica la
temperatura obtenida en el líquido de diálisis, de acuerdo con
una perilla que se encuentre abajo de la escala. Arriba hay una
señal luminosa que indica el funcionamiento del termostato Y
abajo otra de alarma en caso de fallas en éste, así como un
botón para desactivar este sistema de alarma.
4 . Depósito para e l dializador: Es un tanque con capacidad para
8 litros en donde se puede colocar cualquier modelo de
dializador de carrete. Cuando se desea usar uno de flujo
paralelo, existe un aditamento que se coloca sobre este
depósi to.
5. Regulador de flujo: Permite ajustar la velocidad con qlie se
debe fluir el líquido de diálisis desde el tanque hacia el
deposito superior.
6. Bomba impulsora de sangre:
rodillos que se puedan requerir
sanguínea que se utilice o tener
ajuste.
E s de tipo rotatorio con dos
ajuste según el tipo de línea
mecanismo de oclusión que los
7. Control de la bomba de sangre: Consta de una escala que mided
en forma aproximada en ml/min Y de una perilla para ajustar el
flujo deseado.
8 . Monitor de presión: Es el dispositivo que permite detectar
defectos de flujo sanguíneo, ya sea por salida insuficiente de
sangre del paciente (presión negativa) o por obstáculo a la
circulación de esa sangre (presión positiva). Tiene alarma
luminosa y sonora para ambos casos Y está conectado a un sistema
que permite ajustar su sensibilidad a diferentes niveles de
presión positiva (manómetro y Mercoid).
1 0 . Tanque para líquido de diálisis: E s un recipiente de
material plástico, con capacidad para 120 litros que tiene un
indicador de nivel en el exterior.
Vista posterior (atrás del tanque 1 2 0 litros)
1 . Bomba de diálisis: Es la que se encarga de hacer subir el
líquido de dialisis, desde el tanque de 120 litros, hacia el
depósito del dializador.
2 . Bomba de drenaje: Vacía el tanque de 120 1
del dializador, a traves del tubo de desague
de la válvula de drenaje.
tros o el depósito
según l a posición
3 . Bomba de recirculacibn: Es la que da lugar a la circulación
de líquido de dialiasis a través del diálizador.
FIGURA 8 Dl AL I Z A IDO R DE CAR R E 1 E IC0 -1AAVfNOL 1
COMPLICACIONES DE LA HEMODIALISIS
El éxito de la hemodiálisis en el tratamiento de enfermos con
insuficiencia renal aguda o crónica, depende en gran parte de
que se eviten las complicaciones que puedan ocurrir durante le
procedimiento o depués del mismo.
Se consideran como complicaciones a los diferintes problemas que
puedan ocurrir en el enfermo o en el equipo que se usa para
hacer la hemodialisis. Sus causas son multiples,pueden ser leves
o graves, algunas requieren que se suspenda el procedimiento Y
otras permiten continuarlo y su presencia habitualmente causa
ansiedad en el enfermo.
Para simplificar su descripción y las indicaciones de manejo. se
les puede dividir en los siguientes grupos:
A. Alteraciones clínicas.
B. Complicaciones del material desechable.
C. Déscomposturas de la máquina de diálisis
D. Hepatitis.
A. ALTERACIONES CLINICAS
Descenso de la tensión arterial.
Habitualmente, la extracción sanguínea que se hace al inicio de
la diálisis produce un ligero descenso de la presión que no
tiene ninguna consecuencia. Más adelante, la eliminación del líquido corporal que el paciente tiene en exceso, da lugar a un
descenso mayor de la tensión arterial. Si la perdida de líquido
es gradual y en cantidad moderada, ese descenso no causa
problemas, pero si es brusca y abundante, la tensión arterial
puede descender rápidamente Y en forma importante, ocasionando
en el paciente molestias como náusea, vómito, dolor abdominal o
lumbar y tiene el riesgo de causar problemas a nivel cerebral o
cardiac0 por irrigación inadecuada de esos Órganos,
especilamente en sujetos con arterioesclerosis importante.
Cuando el descenso de la presión arterial se acompaña de
síntomas o es mayor de 3 0 mmHg abajo de la cifra inicial, hay
necesidad de corregirla y esro se puede lograr de varias
maneras :
Disminuyendo la presión de ultrafiltración. con lo cual el
paciente recupera parte del volumen sanguíneo contenido en el
dializador y deja de perder líquido.
Disminuyendo la velocldad de la bomba impulsora de sangre, con
lo cual la sangre circula más lentamente y hay un volumen menor
del cual fuera del paciente, por unidad de tiempo.
Administrando solución salina isotónica en la cantidad necesaria
para recuperar una tensión arterial satisfactoria.
c.
r.
C.
P
Si no es conveniente agregar volumen, se administran 10 a 20 ml.
de solución salina hipertónica ( 20% ) . con lo cual se hace pasar
líquido del espacio extra al intravascular.
Cuando el problema es grave, es mejor utilizar plasma o uno de
sus sustitutos en un volumen Útil para recuperar un estado
satisfactorio.
En algunos casos, a h PO en ión pue e deberse al e 3cto de
drogas hipotensoras usadas por el paciente. Cuando éste es el
problema, puede ser Útil la infusión de una solución con un
vasopresor como norepinefrina o levarterenol.
El descenso exagerado de la tensión arterial también puede ser
secundario a extracción excesiva de sodio por el uso de líquido
de diálisis bajo en sodio. La corrección inmediata se consigue
con la solución salina hipertónica y además, es indicación para
permitirle al paciente mayor ingesta de sal en su alimentación.
Sindrone de desequilibrio osmolar
La extracción de solutos del. plasma sanguíneo hace disminuir su
osmolaridad. Como este cambl.0 no ocurre con la misma rapidez en
el líquido cefalorraquideo. hay paso de agua al tejido carebral,
produciendose edema en el mismo. Las manifestaciones de este
problema pueden ir desde cefalea leve o moderada, hasta
convulsiones, estado de coma y muerte del paciente, aunque esto
último es excepcional.
La presencia de síntomas como cefalea, náusea, vómito.
contracturas musculares o somnolencia, en ausencia de cambios
importantes de la tensión arterial, deben hacer pensar en este
problema y llevar a buscar su corrección con la administración
de algo que aumente la osmolaridad plasmática como solución
salina hipertónica o Manitol.
Este problema ocurre con mayor frecuencia en las dialisis con
sodio bajo.
CRISIS HEMOLITICAS
Ocurre en forma excepcional Y pueden deberse a: exceso de
temperatura del líquido de diálisis por descompostura del
termostato: a falta de concentrado en el líquido de diálisis
produciendo baño hipo-osmolar, o bien a exceso de cobre en el
agua con el que se prepara el liquido de diálisis.
La alteración se detecta por la presencia de coloración r o j o
escarlata de la sangre, sensación de calor intenso en el
paciente, arritmia Y taquicardia.
La conducta adecuada para corregir este problema es:
1. Pinzar la línea venosa para que no pase al paciente la sangre
hemodializada
2 . Cambio del dializador y las líneas.
3 . Corregir la causa que originó la hemodiálisis (cambiar líquido
de diálisis, corregir temperatura, etc.).
En nuestras observaciones de 5 pacientes que han presentado este
problema , nos ha dado buen resultado, no descontinuar la
diálisis, sino continuarla con potasio bajo y administrar sangre
total. Posiblemente al continuar la diálisis, se logra extraer
hemoblobina libre y diminuyen así las posibilidades de muerte.
LA EMROLIA GASEOSA
Es también una complicación excepcional que ocurre cuando existe
algún defecto en el procedimiento que da lugar a entrada de aire
a las líneas venosas y de ésta a la isquemia miorcardia o
cerebral.
Se detecta por la presencia brusca de disnea, perdida de
conciencia, dolor precordial, incontinencia de esfínteres, etc.
Su manejo consiste en colocar al paciente en decúbito lateral
izquierdo y con l o s pies más altos que la cabeza para que las
burbujas suban a niveles en donde no causen problemas.
HEMORRAGIAS
Generalmente de deben a exceso de administración de heparina o
bien, a defectos previos de coagulación, se detectan por
observación directa cuando la hemorragia es externa por
observación directa cuando la hemorragia es externa Y por
hipotensión y descenso del hematocrit0 cuando es interna.
Cuando la causa es el efecto excesivo de la heparina, sera
necesario administrar sulfato de protamina. En otros casos. el
tratamiento depende de la causa.
ALTERACIONES EN EL POTASIO PLASMATIC0
Generalmente se deben a una mala preparación de líquido de
diálisis, se detecta por las alteraciones clínicas que acompañan
a la hipo e hiperkalemia y que son ya conocidas. La conducta es
prevenirlo mediante un sistema de supervisión adecuado en cada
unidad en la preparación del dializante. Una vez que se presenta
se necesita cambiar ese líquido y si las condiciones clínicas lo
permiten, continuar el procedimiento
serpentín, produce en el
conducta es transfundir al
tensión arterial normal, rein
REACCION POR PIROGENOS
sistema de retorno, falta de flujo
paciente
paciente
ciar la d
COAGULACION DE LA SANGRE DENTRO EL DIALIZADOR
Generalmente se presenta por la aplicación de dosis
insuficientes de heparina, se detecta por aumento de presión del
venoso o ruptura del,
hipotensión severa: la
y uns vez con cifras de
álisis con equipo nuevo
Cuando el liquido de diáiisis se contamina con bacterias en
cantidad abundante, las toxinas por estas pueden pasar al
..
....
enfermo y producir calosfi-ío muy intenso, fiebre, cefalea e
hipotensión que habitualmente ceden en un lapso breve, con la
aplicación endovenosa de un antipirético.
B. COMPLICACIONES EN MATERIAL DESECHABLE
Ruptura de la membrana.
Se presenta con frecuencia variable, puede ocurrir antes de usar
el dializador por maltrato del mismo o almacenamiento a
temperaturas inadecuadas, se puede presentar al iniciar el
procedimiento por ensamble e inadecuado de las membranas con las
líneas o durante la diálisis por aplicar presión de
ultrafiltración excesiva.
Una forma de detectar la ruptura de la membrana antes del
procedimiento es con la prueba de aire, recomendada en el manual
de operación. La detección una vez conectado al paciente se
manifiesta por coloración rojiza del líquido de diálisis y la
presencia de espuma. También se puede detectar mediante el
monitor de hemoglobina.
Las caracteristicas clínicas dependerán de lo severo de la
pérdida sanguínea, pudiendo llegar a choque hipovolémico severo.
La conducta a seguir es interrumpir el procedimiento, evitar que
haya recirculación del baño apagando la bomba de recirculación y
si es posible, sacar el serpentín del compartimento mientras se
retrasfunde la sangre.
Si la pérdida sanguínea es importante, es necesario transfundir
al paciente.
Fuga de sangre por las líneas.
Cuando hay algún defecto en las líneas arterial o venosa del
dializador o estas no se conectan correctamente, puede ocurrir
fuga de sangre en cantidad variable. Si no es importante, sólo
requiere el cambio de la línea, pero si es abundante, puede ser
necesaria una transfusión.
C. DESCOMPOSTURAS DE LA MAQU NA DE D AL S I S
Termostato: Cuando no funciona, el líquido de diálisis se
calienta o se enfria excesivamente y puede ser causa de
complicaciones graves. Si no puede arreglarse de inmediato, debe
interrumpirse la hemodiálisis.
Bomba impulsora de sangre: Su descompostura obliga a suspender
el procedimiento, debiendo retornarse la sangre al paciente en
forma manual con la manivela que existe para ese fin.
Sistema proveedor de dializante: Ya sea que se trate del sistema
de mezcla o de la bomba de diálisis de un aparato RSP, su falla
también obliga a dejar de hacer la hemodiálisis y retornar la
sangre al paciente.
Las descomposturas de otras partes como bombas de drenaje o
detector de hemoglobina, generalmente no amerita la suspensión
de una hernodialisis.
Siempre que un aparato de diális o parte de el dejen de
funcionar, lo primero que se recomienda es verificar que el
aporte de energía a la parte inutilizada sea adecuado Y que los
fusibles se encuentren en su lugar y estén intactos. Si lo
anterior está correcto y no hay funcionamiento, deberá de hacer
la compostura necesaria.
HEPATITIS EN UNIDADES DE DIALISIS
La hepatitis por virus B es un problema universal en las
unidades de diálisis. que se inició hace unos 10 años y que ha
ido en aumento, Presentándose no sólo en los pacientes que son
sometido a hernodialisis, sino también el personal que los
maneje. llegando a presentarse cuadros graves y aún fatales
entre estos.
Su origen es generalmente la sangre que se les transfunde a los
pacientes con alguna frecuencia. Inicialmente se considera que
el único mecanismo de transmisión era la inoculación directa del
virus por funciones accidentales con agujas usadas previamente
en enfermos portadores. Sin embargo, ahora se sabe que la
transmisión también puede ocurrir a traves del aire Y otros cn
productos de desecho del mismo Y se explica con ello el porqué
en algunas unidades ha ocurrido la diseminación de la infección
a otros enfermos y al personal aunque no fueran transfundidos o
puncionados con agujas contaminadas.
La presencia de hepatitis puede manifestarse con todo su cuadro
clínico y de laboratorio característico, o el paciente puede
permanecer asintomático y sólo detectarse el problema por
alteraciones de laboratorio, como elevación de las
transaminasas. E l diagnóstico de certeza se hace cuando se
identifica en la sangre el antígeno del virus de la hepatitis B
y esta es ahora una prueba de laboratorio que repite con
frecuencia en los pacientes y en el personal. para detectar
oportunamente los casos asintomáticos y tomar las medidas que
eviten el contagio a otros. En algunos lugares, el número de
pacientes o personal que adquieren la hepatitis ha llegado a ser
elevado que ha sido necesario cerrar esas unidades de dialisis a
nuevos pacientes y utizar para ellos un lugar y personal
diferentes.
En otros casos en cambio, los brotes de hepatitis han sido
controlados y la infeccibn del personal ha sido nula o mínima
gracias a medidas higiénicas, desde las más elementales, como
usar guantes para hacer casi todo y lavarse las manos con
frecuencia, hasta el aseo cuidadoso, interior y exterior de las
máquinas de dialisis con soluciones antisépticas como el
hipoclorito de sodio. Por supuesto, es indispensable que el
dializador Y la mayoría del equipo (jeringas, agujas, etc.).
sean desechables
B I B L I O G R A F I A
1) Medicina Interna
P. parreras Vaierití
C. Ciril Rozman
Edit. Marín S.A. 1983
2) La Hemodialisis Prolongada
Hampers,C.L.
Schimpack,E.
Edit. Cíentifico-Médica
Barcelona 1978
3 ) Clinical Management of Chronic Renal Failure
Curtis, U.R
Wil1iams.G.G
Blackwell Scientific Publications.
Oxford, London, Edinburgh, 1980
4) El Uso de la Hernodialisis Periódica
en la insuficiencia renal crónica.
Torres Zamora M.
Lopéz Uriarte A.
D.N Hernández
Medicina Mex. 1970
5 ) Hypertension in end-stage
renal disease.
Vertes V. Cangiano J.L
Berman L.B
J . Medicas 280:978 1977
