Diagnstico de Sufrimiento Fetal

Prof. Davide Casagrandi CasanovaEspecialista Obstetricia y Ginecologa

MSc Gentica Prenatal y Medicina FetalHospital Ramn Gonzlez Coro

Conferencia Taller Nac. Perinatologa, CIMEQ, 2003.

Expulsin de meconio

Alteraciones de la F.C.F.

Monitorizacin fetal electrnica (M.F.E.)

Electrocardiograma fetal

Oximetra de pulso fetal

Determinacin del pH fetal

Problemas con el diagnstico de S.F.A.

Es un diagnstico sin definicin.

No existen algoritmos precisos para diagnosticar el sufrimiento fetal a partir de trazados de la frecuencia cardaca fetal.

Los patrones de la frecuencia cardaca fetal son fciles de manipular.

Conocimiento limitado de la fisiologa fetal.

Es adecuado el trmino Sufrimiento Fetal?

Denota un dao que no siempre est presente.

Representa un contenido muy diferente para obstetras, neonatlogos, familiares, abogados o compaas de seguros.

Desde el punto de vista cientfico es un trmino vago, impreciso y poco especfico.

Riesgo de Prdida del Bienestar FetalTrmino mas descriptivo de una situacin clnica de

alteracin de algunos de los componentes del ambiente en que se desarrolla el feto.

Informe de la Comisin de Perinatologa de la SEGO, 2001

Algunos problemas relacionados con la interpretacin de la M.F.E.

El patrn de la frecuencia cardaca fetal es una seal muy indirecta de la condicin fetal. Influyen en sta: SNA; sueo fetal, respiracin fetal, cambios de temperatura, cambios endocrinos.

No existen algoritmos precisos para diagnosticar el sufrimiento fetal a partir de trazados de la frecuencia cardaca fetal.

Perodos variables de tiempo entre la monitorizacin y el parto.

Elevada variabilidad de la interpretacin intra- e inter- observadores.

Efecto del conocimiento del resultado perinatal en la interpretacin de la F.C.F.

Objetivo: Determinar si el conocimiento del resultado neonatal afecta la interpretacin retrospectiva de los trazados de F.C.F.

Mtodo:- 10 H.C. idnticas con diferente resultado neonatal.- 36 encuestados

Resultados:Cuando el resultado neonatal fue pobre, existi una tendencia significativa a responder que haban evidencias de S.F.A. en el trazado.

Zain et al., J Repro Med, 1998

Clasificacin de patrones de la F.C.F.

Tranquilizador:F.C.B.: 120-160Bradicardia moderada (100-120)Variabilidad normalAceleracionesDips I, Dips III ligeros

No tranquilizador:Taquicardia (160)Bradicardia marcada (90-100)Dips III moderadosAusencia de variabilidadDips I con regreso lento

Ominoso:Taquicardia con prdida de la variabilidadBradicardia marcada mantenidaDips IIDips III severos (menos de 70 l.p.m, 1 min)

American Academyof Family Physicians,

www.aafp.com

Qu patrn cardiotocogrfico es compatible con el trmino S.F.A.?

Timothy Canavan, WA: Nosotros lo definimos como una cada de la F.C.F. hasta 60 lpm por ms de 2 minutos, que no responde a las acciones mdicas.Robert Cowan, TX: Lo definimos por la presencia de dips tardos en ms del 50% de las contracciones, durante un perodo de, al menos, 30 minutos.William Hahn, OH: Si no se disponde del pH fetal, considero S.F.A. cuando hay dips tardos recurrentes con prdida de la variabilidad, bradicardia mayor de 10 minutos y dips III severos recurrentes... Solamente entonces la obsttrica debe llamarnos.

Joseph Cutchin, TE: El trmino SFA lo utilizan los abogados despus que un obstetra ha tenido un resultado desfavorable. En 30 aos de prctica obsttrica, todava no conozco su significado ni he ledo estudios que lo definan.

Qu patrn cardiotocogrfico es compatible con el trmino S.F.A.?

Patrones intraparto de la F.C.F. en la prediccin de acidemia neonatal

448 pacientes con EG 37 sem. CTG continuo durante al menos 1 hora antes del parto.

Gasometra en sangre del cordn al nacer.

Conclusin: Cuando la variabilidad estuvo diminuida durante ms de 30 minutos, la incidencia de acidosis fue del 30%.

Williams y GalerneuAm J Obstet Gynecol., Mar 2003

Monitorizacin fetal electrnica:A quin? Cando? Cmo?

El mayor riesgo es el resultado falso positivo, que favorece intervenciones quirrgicas innecesarias.

Valor predictivo negativo excelente.Valor predictivo positivo de la prueba muy bajo.

No se recomienda su uso sistemtico en gestantes con bajo riesgo de hipoxia fetal.

La M.F.E. pudiera emplearse como mtodo de screeningpara identificar las pacientes que se beneficiaran con la aplicacin de otras pruebas.

Monitorizacin fetal electrnica:A quin? Cando? Cmo?

Comparado con la auscultacin peridica de la F.C.F., la cardiotografa al ingreso no mejora los resultados perinatalesen gestantes de bajo riesgo, incrementando el riesgo de intervencionismo obsttrico.

Mires et al.BMJ, Jun 2001

El uso rutinario de la cardiotocografa en los inicios del trabajo de parto en gestantes de bajo riesgo, no estjustificado.

Impey et al.Lancet, Feb 2003

Por qu seguimos empleando la M.F.E.?

Dra. Clarissa Kripke, Georgetown University,

Washington, D.C.)

1. Desde el advenimiento de la M.F.E., muchos mdicos y enfermeras no han sido entrenados en la auscultacin peridica de la F.C.F.

2. Muchos mdicos aseguran sentirse vulnerables si no usan la M.F.E. rutinariamente.

3. Algunos hospitales no tienen personal suficiente para realizar la auscultacin peridica de la F.C.F.

4. Bajo costo, posibilidades de aplicacin.

Electrocardiograma fetal en el diagnstico de SFA.

Se piensa que el electrocardiograma (ECG) fetal puede proporcionar mejor informacin acerca de la actividad cardaca fetal.

El anlisis del intervalo R-R y del segmento S-T pueden dar evidencias de la habilidad del miocardio de responder al estrs del trabajo de parto.

La mayora de los estudios comparan su uso con el de la cardiotocografa en el diagnstico del S.F.A. intraparto.

Electrocardiograma fetal (II)

Revisin Cochrane 2002.

2434 gestantes estudiadas durante el trabajo de parto.

La cantidad de partos quirrgicos por distress fetal se redujo a la mitad en el grupo con registro de ECG + CTG.

El uso del ECG fetal no tuvo efectos evidentes sobre la condicin del recin nacido.

Neilson y MistryCochrane Library Plus, 2, 2002

Electrocardiograma fetal (III)

Anlisis del segmento ST del ECG fetal durante el trabajo de parto. Estudio multicntrico observacional en pases nrdicos.

Objetivo: Evaluar el valor de la CTG mas el anlisis de la onda ST del ECG fetal en el diagnstico del distress fetal intraparto.

4966 pacientes.

Resultado: La combinacin CTG + anlisis del ST, tiene un valor predictivo positivo superior al CTG convencional.

Noren et al.Am J Obstet Gynecol., 2003

Determinacin del pH fetal en el diagnstico de SFA.

Introducida para mejorar la interpretacin de la cardiotocografa, en casos de patrones de M.F.E. no concluyentes.

Su asociacin con la C.T.G. eleva la sensibilidad en el diagnstico de S.F.A.

Desventajas:- Riesgo de lesin e infeccin locales.- Adiestramiento del personal.- Tecnologa.- Representa solo una condicin instantnea del

estado del feto.

Oximetra de pulso en el diagnstico de SFA.

Permite la monitorizacin continua de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina fetal.

Su asociacin con la C.T.G. y la determinacin del pH fetal elevan la sensibilidad en el diagnstico de S.F.A.

Permite continuar seguramente el trabajo de parto en gestantes con patrones no tranquilizadores, si la saturacin de oxgeno de la hemoglobina 30mm Hg.

Oximetra de pulso en el diagnstico de SFA. (II)

Ensayo multicntrico sobre la oximetra de pulso fetal en el manejo de patrones de FCF no tranquilizadores.

1010 gestantes estudiadas durante el trabajo de parto. Control: Monitorizacin fetal electrnica solo (502). Estudio: Oximetra + MFE (508)

Se redujo el nmero de cesreas por distress fetal, pero no se redujo el nmero total de cesreas.

Garite et al.Am J Obstet Gynecol, 2000

Diagnstico en gestantes de bajo riesgo

Auscultacin clnica intermitente de la F.C.F.

Monitorizacin Fetal Electrnica

Patrn No tranquilizante

Oximetra Fetal Estudio del pH fetal

Pescetto et al., Trattato Italiano di Ostetricia, 2001

ECG Fetal

Diagnstico en gestantes de alto riesgo

Pescetto et al., Trattato Italiano di Ostetricia, 2001

Monitorizacin fetal electrnica

Patrn no tranquilizante u ominoso

Diagnstico de S.F.A.

Cmo mejorar el diagnstico de S.F.A.? Mejorar el conocimiento de la fisiologa fetal. Mejor conocimiento de los datos clnicos de la paciente. Disciplina en la lectura, clasificacin e interpretacin de los patrones de la F.C.F.

Reconocer que la M.F.E. es generalmente una tcnica de pesquisaje.

Disponer de protocolos: Cmo?, Cundo?, A quin? Disponer de la mxima informacin posible (pH, pO2, EKG).

Entrenamiento sistemtico al personal de pre y post-grado.