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Dra. Luz Imelda Barrera J.Neumología
Medicina Interna
“El Asma es la más común y potencialmente la más grave condición médica, que complica
el embarazo en el 4 a 8% de las mujeres Embarazadas”
Mitchell P. Dombrowski, MD, Michael Schatz, MDAmerican College of Obstetricians and Gynecologists.
Prevalencia Población General 4 – 5 %Prevalencia Mujeres Embarazadas 1 – 4 %Complicaciones en el Embarazo 4 -8%
Tasa de Mortalidad: 2.1 por 100,000
El asma incontrolada causa una
disminución de la cantidad de Oxígeno, en la sangre de la madre. Como el feto recibe su oxígeno de la sangre materna, esto conlleva a una reducción de la cantidad de O2 en la sangre fetal, que puede afectar su supervivencia y crecimiento, ya que necesita del suministro constante de Oxígeno para su desarrollo.
LOS EFECTOS DEL ASMA MATERNA SOBRE EL EMBARAZO
Posibles MecanismosHipoxia materna
Inflamación maternaUso de Medicamentos
Tratamiento corticosteroidesExacerbaciones de asma
Función placentaria alteradaMadre fumadora
Sexo del feto
PreEclampsia
EmbarazoPre termino
HemorragiaUterina
Cesárea
Aspectos Maternos.
Eur Respir J 2005; 25:731-750
LOS EFECTOS DEL ASMA MATERNA SOBRE EL EMBARAZO
Posibles MecanismosHipoxia Materna
Función placentaria alteradaFlujo Sanguíneo Placentario
Madre fumadoraSexo del feto
Liberación de mediadores Bioactivos – productos
Inflamatorios de la madre
PartoPrematuro
AnomalíasCongénitas
CrecimientoFetal Pobre
Bajo Peso
Aspectos sobre el feto
Eur Respir J 2005; 25:731-750
Immunol Allergy Clin, N Am.
26 (2006) 63 - 80
Qué efecto tiene el embarazo en el asma?
• Durante el embarazo ocurren muchos cambios fisiológicos, que pueden tener efectos beneficiosos en el curso del embarazo y otros pueden ser deletéreos e influir en la gravedad del asma.
• Los estudios son de naturaleza subjetiva.• Medidas objetivas como registro diario de
síntomas o cambios en la necesidad de tratamiento. Medir la función pulmonar con FEM o VEF1
V.E. Murphy, V.L. Clifton, P.G. Gibson
Thorax 2006, 61: 169 - 176
EFECTOS DEL EMBARAZO SOBRE EL ASMA
Embarazo y Asma
Empeora35%
Igual en 33%
Mejora 28%
Posibles Mecanismos:Hormonas Maternas
(cortisol, Estradiol, progesterona) Prostaglandina E, F.N.A
Respuesta de β2
AdrenoreceptoresAlteración de la función
inmune
Eur Respir J 2005; 25:731-750
Factores que mejoran el ASMA• Progesterona, provoca broncodilatación por ser un
potente relajante del músculo liso, potencia los receptores B2 adrenérgicos.
• Disminución de la Histamina plasmática, por aumento de la Histaminaza circulante.
• El cortisol sérico libre, tiene propiedades antiinflamatorias
• Estrógenos y progesterona potencian los B2 Adrenérgicos provocando broncodilatación
• Aumento de los glucocorticoides, que aumentan la respuesta de los B2 adrenérgicos. Y tienen propiedades antiinflamatorias.
• Prostaglandinas I2, contribuye a la estabilización bronquial.
• Prostaglandina E, provoca broncodilatación en las últimas 4 semanas del embarazo.
• Factor Natriurético Atrial, induce broncodilatación.• Descenso del feto en las últimas 4 semanas.
Factores que empeoran el ASMA• Respuesta pulmonar refractaria a los efectos de cortisol,
que compite con receptores de glucocorticoides, por progesterona, aldosterona o desoxicorticosterona
• Prostaglandina F2B que provoca broncoconstricción
• Disminución de CRF, que ocasiona cierre prematuro de la vía aérea durante la respiración normal y alteración de la V/Q.
• Aumento de la permeabilidad capilar pulmonar.
• Aumento de la resistencia de las vías aéreas superiores por congestión nasal.
• Aumento de la predisposición a las infecciones respiratorias virales y bacterianas durante las exacerbaciones.
• Aumento del RGE, que exacerba el asma.
• Aumento del Stress.
• Elevación del diafragma por expansión del útero en el 2do. y 3er. Trimestre.
Sabemos que el asma se caracteriza por la inflamación de las vías respiratorias, con una
acumulación anormal de eosinófilos, linfocitos, mastocitos, macrófagos, células dendríticas, y
miofibroblastos. Esto conduce a una reducción de diámetro de las vías
respiratorias, causada por la contracción del músculo liso, la congestión vascular, edema de la pared
bronquial, secreciones... es decir, obstrucción de las vías respiratorias que es
parcial o totalmente reversible.
Dombrosky MP. Asthma and Pregnancy. Obstet Gynecol 2006:108:667-81
No embarazo 3er. Trimestre de embarazo
Cambios Fisiológicos Normales Mecánicos• El diafragma se eleva 4 cms.• El diámetro transversal de tórax también aumenta 2
cms y la circunferencia torácica 6 cms.• Reducción del Volumen de Reserva Espiratorio (VRE) y el Volumen Residual (VR), especialmente en el 3er.
Trimestre. • Reduce la Capacidad Residual Funcional (CRF) desde
un 17% a 25%, sobre todo a partir de la 2da. Mitad del embarazo.
• La Capacidad Pulmonar Total se ha reducido, pero no tiene importancia clínica.
ATS Board of Directors on March 13, 2009 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.
Cambios Fisiológicos Normales• El incremento de progesterona durante el embarazo
ha sido asociado con aumento del volumen Tidal o corriente (450 a 600 ml) resultando en una elevación de la ventilación minuto de
40 a 50%, que es el cambio más significativo en el embarazo.
• Leve reducción de la capacidad vital forzada (FVC) del flujo espiratorio máximo (PEFR) y el volumen
espiratorio forzado en un segundo (VEF1), en embarazo normal
• Capacidad de Difusión Normal• Los pacientes con asma por lo general mejoran más
del 15% en el FEV1, FVC, PEFR y durante el tratamiento con broncodilatadores.
ATS Board of Directors on March 13, 2009 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.
Cambios Fisiológicos Normales• El consumo de O2 aumenta de 21 a 35% en la fase
final del embarazo• Disnea ocurre en el 60 a 70% de las mujeres
embarazadas en el 1ero y 2do trimestre. Esta se cree que es debido al aumento del volumen tidal, que disminuye la PCO2 arterial y ocasiona un aumento del esfuerzo respiratorio, que es inducido por estrógeno y progesterona.
• Vía Aérea superior también se afecta por el embarazo, marcada congestión nasal e hipertrofia de cornetes, en el 22 a 72% de las embarazadas, generalmente a nivel de la 22 semana de gestación y mejoran en la 2ª a 4ª semana después del parto
ATS Board of Directors on March 13, 2009American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine
Clínica y Diagnóstico• DISNEA, al descanso o con esfuerzos leves. Presente
en el 50 a 70% de las mujeres embarazadas, en el primero y segundo trimestre. DISNEA FISIOLOGICA DEL EMBARAZO.
• DISNEA, paroxística o persistente. Sibilancias, opresión del pecho, tos producción de esputo.
• El diagnóstico se basa: Historia de síntomas y Dx. Previo.Espirometría: VEF1 < 80%
Pruebas Funcionales Respiratorias• Volumen Espiratorio Forzado en 1 seg. VEF1
• En el embarazo: VEF1 < 80% y CVF < 12% de lo normal =
Riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer.
(menor de 32 semanas y menor de 2,500 grs.)
• Mejoría del VEF1 al administrar Salbutamol confirman el diagnóstico de Asma Bronquial
CLASIFICACION DEL ASMA SEGÚN SU SEVERIDAD (NAEPP2006)
ASMA SINTOMAS DIURNOS SINTOMAS NOCTURNOS
FLUJO PICO
FEP o VEF1
LEVE INTERMITENTE
< 2 Veces/semana < 2 veces / mes 80% del valor normal
Variabilidad >20
LEVE PERSISTENTE
> 2 veces/semana
No diario
> 2 veces / mes 80 % del valor normal o más.
Variabilidad 20 – 30%
MODERADA PERSISTENTE
Síntomas Diarios > 1 vez / semana >60% del valor normal y < 80%
Variabilidad > 30% Medicamentos diarios
ASMA SEVERA Síntomas continuos Exacerbaciones frecuentes
Síntomas frecuentes 60 % del normal o menos
Variabilidad > 30%
Uso regular esteroides
National Asthma Education ProgramObst. Y Ginecol 108: Sept. 2006
NIVELES DEL CONTROL DEL ASMA EN MUJERES EMBARAZADAS
Variable Controlada Parcialmente Controlada
No controlada
Frecuencia de Síntomas ≤ 2 días / semana > 2 días / semana Síntomas durante el día
Frecuencia de Síntomas Nocturnos
≤ 2 veces / mes 1 – 3 veces/ mes ≥ 4 veces / semana
Limitación de sus actividades
Ninguna Alguna Limitación severa de sus actividades
Uso de B2 de corta acción por Síntomas
≤ 2 días / semana > 2 días / semana Varias veces / día
FEV1 o FEP
(% del predicho)> 80 60 – 80 % < 60 %
Exacerbaciones que requieren esteroides sistémicos.
0 – 1 en los 12 meses
Pasados. ≥ 2 en los pasados 12 meses.
Datos de National Asthma Educatión and Prevention ProgramN. Engl. J MED 360:18. April 30, 2009.
TRATAMIENTO
Cuatro Pilares Fundamentales• Medición objetiva de la Función Pulmonar.
• Educación a la paciente.
• Control de los Factores de Riesgo o Factores Desencadenantes.
• Terapia Farmacológica
Educación a la paciente • Educar sobre la relación del asma y
embarazo
• Seguridad del Tratamiento: seguridad de los medicamentos, sobre todo de los corticosteroides inhalados.
• Técnicas y uso de los inhaladores
• Beneficios del uso de los medicamentos, para lograr una mayor adherencia al tratamiento.
• Daño que provoca el cigarro al feto.
Educación a la paciente • Control potencial de Factores
Desencadenantes
• Control de Factores ambientales – alergenos
• Manejo apropiado de co-morbilidades (Rinitis, Sinusitis, Reflujo Gastroesofágico)
• Como reconocer las exacerbaciones severas y cuando asistir al servicio de emergencia.
• Plan de Acción: Esquema de tratamiento de mantenimiento y dosis de la terapia de rescate al presentarse los síntomas. Cómo y cuando iniciarla
¿Los medicamentos para el asma le provocan daño al feto?
• Los estudios y las observaciones de cientos de mujeres embarazadas con asma, han demostrado que la mayoría de los medicamentos inhalados, pueden ser utilizados durante el embarazo.
• El riesgo de asma incontrolada parece ser mayor, que el riesgo de los medicamentos necesarios para el control del asma. Sin embargo los medicamentos por vía oral, deben evitarse a menos que sean necesarios para controlar los síntomas.
MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAMIENTO DE ASMA EN LA EMBARAZADA (FDA)
CLASE CARACTERISTICA FARMACO RECOMENDACION
AMedicamentos con seguridad demostrada en estudios clínicos con grupo testigo
AgonistasB2 Inhalados
Seguros
B
Medicamentos no sometidos a investigación rigurosa, pero que han estado lejos de tener efectos adversos en estudios con animales y humanos.
Br. IpratropiunCrom. de SodioTerbutalinaMontelukastZafirlukastBudesonida
Seguro
SeguroSeguroSeguro
C
Medicamentos que hayan mostrado efectos adversos en fetos de animales sanos, pero todavía no en humanos
TeofilinaPrednisona BeclometazonaBudesonidaFluticasonaSalmeterol /Formoterol
SeguroSeguroSeguroSeguroSeguroSeguros
DMedicamentos que han mostrado efectos adversos en fetos humanos
Acetato de Triamcinolona
No debe prescribirse en Embarazadas.
Medicamentos de Rescate• B-Agonista de Acción corta. Salbutamol
• Permiten la liberación rápida de los síntomas.
• Seguro su uso en el embarazo.
• Efectos colaterales: taquicardia, hiperglucemia, hipokalemia, nerviosismo y temblor en la madre y en el recién nacido expuesto.
Inmunol Allergy Clin N Am26 (2006) 9 - 102
Medicamentos ControladoresCorticosteroides Inhalados y Orales
• Corticosteroides Inhalados reducen los síntomas y las exacerbaciones, mejoran la función pulmonar.
• Es el tratamiento de preferencia para el manejo a largo plazo del asma persistente tanto en exacerbaciones como para control.
• Corticosteroides Orales en el 1er. Trimestre del embarazo se asocia con riesgo 3 veces mayor de paladar hendido, parto prematuro, bajo peso al nacer y preeclampsia.
• Dosis actual: Metilprednisolona 120 a 180 mgs/gr., en 3 o 4 dosis. Hasta dosis de 60 a 80 mgs./Kg.
Inmunol Allergy Clin N Am26 (2006) 9 - 102
N Eng J MED 360:18. April 30, 2009New Guidelines Issued for Management of Asthma During Pregnancy
Medscape. Medical News. 03/08/2009
Inmunol Allergy Clin N Am26 (2006) 9 - 102
Medicamentos ControladoresB2 Agonistas de Larga Acción
• La evidencia de eficacia de estas drogas durante el embarazo, se ha extrapolado de los estudios que se han realizado en no embarazadas.
• Salmeterol y Formoterol, tienen vida media de 12 horas.
• Efectos colaterales ocurren con altas dosis y son temblor, taquicardia.
Inmunol Allergy Clin N Am.26 (2006) 9 - 102
Anticolinergicos• El Bromuro de Ipratropiun
• El mecanismo de acción es a través de la inhibición de la contracción colinérgica del músculo liso bronquial y la reducción de la secreción de las glándulas sub mucosas.
Teofilina• Debe considerarse como una terapia alternativa
para pacientes con asma leve persistente.• Como terapia coadyuvante en asma moderada y
severa.• Efectos secundarios: insomnio, palpitaciones y
nausea.• Efectos Tóxicos: Sintomas gastrointestinales,
arritmias cardíacas y convulsiones.• Niveles en sangre: 5 a 12 mcgs/ml• Dosis recomendada: 6 mgs/Kg. Seguida de dosis de
mantenimiento de 0.5 mg/Kg/hora
Inmunol Allergy Clin N Am 26 (2006) 9 - 102
Moderadores de los Leucotrienos• Metabolito del Acido Araquidónico• Disminuye el broncoespasmo y la secreción
mucosa e incrementa la permeabilidad vascular.
• Bloquea la broncoconstricción provocada por la aspirina.
• Tx. alternativo en asma leve persistente• Tx. adyuvante en asma moderada y severa
persistente.
Terapia Farmacológica
“EVITAR EPISODIOS DE HIPOXIA EN LA MADRE, PARA MANTENER UNA ADECUADA OXIGENACION DEL FETO”
• Control de síntomas diurnos o nocturnos.
• Mantenerse sin limitación de sus actividades.
• Prevenir exacerbaciones
• No visitas a Emergencia y Hospitalizaciones.
• No uso o uso mínimo de B2 agonistas de acción corta.
• Mantener función pulmonar normal o muy cerca de lo normal.
• Un mínimo o ningún efecto adverso de los medicamentos.
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5
Educación de Asma Control Ambiental
Medicamento de rescate SABA PRN Medicamento de rescate SABA PRN
Opciones de Controladores
Seleccionar Uno
Seleccionar UnoAgregar uno o
masAgregar uno o
ambos
CSI dosis Bajas (A)
CSI dosis Bajas + LABA (A)
CSI dosis Mediana o Alta +
LABA (A)
CS Oral (dosis mas baja)(D)
Anti- Leucotrienos
(A)
CSI dosis Mediana o
Alta (A)+ AL (A) Anti-IgE (A)
CSI dosis baja + AL (A)+Teofilina de Lib.
Prolong (B)
CSI dosis baja +
Teofilina (B)
TERAPIA ESCALONADA
TERAPIA ESCALONADA EN EMBARAZO
Educación de Asma Control Ambiental
Medicamento de rescate SABA
PRNMedicamento de rescate SABA PRN
The American Thoracic Society (ATS)
European Respiratory
Society (ERS)
01/07/2009
Seleccionar Uno
Seleccionar Uno Agregar uno o mas
Agregar uno o ambos
CSI dosis Bajas (B) CSI dosis
Medias (C)
CSI dosis Mediana +
LABA
(B – C)
CSI altas dosis + LABA
CSI altas dosis + LABA +
anticolinérgicos y CS Oral
Anti- Leucotrienos
(C)
Cromoglicato
(B)
CSI dosis Bajas +LABA, LTRA o
Teofilina
CSI dosis Media + LTRA
o Teofilina
Teofilina
(C)
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6
Opciones deControladores
National Asthma Education and Prevention
ProgramGuías de ACOG
DOSIS DE LOS MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO DOSIS
Albuterol MDI 2 – 8 inhalaciones según sea necesario
Salmeterol MDI 2 Inhalaciones BID
Fluticasona y Salmeterol DPI 1 inhalación dos veces al día, la dosis depende de la severidad del asma
Montelukast 10 mgs. 1 tableta por la noche
Zafirlukast 20 mgs. 2 veces al día
Prednisona 20 – 60 mgs./día para síntomas activos
Teofilina 10 mgs./día oral, niveles en suero de 5-12 mcgrs/ml.
Ipratropiun
MDI
Nebulizado
4 -8 Inhalaciones si es necesario
3 ml (0.5 mg) cada 30 min. X 3dosis, luego
Cada 2 – 4 hrs. Si necesario
Cromolyn MDI 2 – 4 Inhalaciones 3 o 4 veces al día.
N Eng J MED 360:18, April 30, 2009New Guidelines Issued for Management of Asthma during PregnancyMedscape Medical News 03/08/2009
CONCLUSIONES• El asma es un enfermedad frecuente durante el
embarazo• El asma leve y moderada se asocian con un excelente
pronóstico materno y perinatal, especialmente cuando se logra el control con un tratamiento apropiado y a tiempo.
• Los episodios de asma severa y poco controlada se han asociado con aumento del riesgo de parto prematuro, parto por cesarea, preeclampsia y retraso del crecimiento .
• Los episodios de asma severa pueden resultar en aumento de la morbilidad y mortalidad materna y fetal
CONCLUSIONES• El manejo optimo del asma durante el embarazo
incluye la evaluación objetiva de la función pulmonar, evitar la exposición a factores de riesgo, educación al paciente y terapia farmacológica individualizada para mantener normal la función respiratoria.
• Espirometría es el método ideal para medir la función pulmonar, sin embargo el flujo pico es adecuado.
• El objetivo principal del tratamiento del asma es mantener una adecuada oxigenación fetal, previniendo los episodios de hipoxia de la madre.
• Es seguro para la embarazada, ser tratada con medicamentos para el asma cuando tiene síntomas y exacerbaciones.
“Nacimos no solamente para nosotros” SENECA
