dr. Robert Marčun dr.med. Klinika Golnik

Updated Treatment Algorithm of Pulmonary Arterial Hypertension Journal of the American College of Cardiology Vol. 62, No. 25, Suppl D, 2013 2013 by the American College of Cardiology Foundation

Klasifikacija PH Group 1. Pulmonary arterial hypertension (PAH) Idiopathic (IPAH) Heritable (HPAH)

bone morphogenetic protein receptor type 2 (BMPR2) activin receptor-like kinase 1 gene (ALK1), endoglin

(with or without haemorrhagic telangiectasia) unknown

Drug- and toxin-induced Associated with (APAH):

connective tissue diseases Human immunodeficiency virus (HIV) infection portal hypertension congenital heart disease (CHD) schistosomiasis chronic haemolytic anaemia

Persistent pulmonary hypertension of the newborn (PPHN)

Group 1’. Pulmonary veno-occlusive disease (PVOD) and/or

pulmonary capillary haemangiomatosis (PCH) Group 2. Pulmonary hypertension due to left heart

disease Systolic dysfunction Diastolic dysfunction Valvular disease

Group 3. Pulmonary hypertension due to lung diseases and/or hypoxemia Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Interstitial lung disease (ILD) Other pulmonary diseases with mixed restrictive

and obstructive pattern Sleep-disordered breathing Alveolar hypoventilation disorders Chronic exposure to high altitude Developmental abnormalities Group 4. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) Group 5. PH with unclear multifactorial mechanisms Haematological disorders: myeloproliferative

disorders, splenectomy Systemic disorders: sarcoidosis, pulmonary

Langerhans cell histiocytosis, lymphangioleiomyomatosis, neurofibromatosis, vasculitis

Metabolic disorders: glycogen storage disease, Gaucher disease, thyroid disorders

Others: tumoural obstruction, fibrosing mediastinitis, chronic renal failure on dialysis

Simonneau G et al. J Am Coll Cardiol 2009 3

Patofiziologija

Time

Increasing PVR

Preclinical Symptomatic / stable

Progressive / declining

Leve

l

Cardiac output at rest

Pulmonary pressure

Cardiac output at

peak exercise

Desni ventrikel je trikotne oblike anterosuperiorna površina

je zaobljena in konveksna spodnja površina je

sploščena-tvori manjši del diafragmalne površine srca

zadnja stena je IVS, ki se boči v DV

Votlina ima obliko POLMESECA

zgornji in levi kot tvori conus arteriosus, iz katerega izhaja PA

UZ vidljivost desnega srca z

možnostjo ocene tlaka

KOPB 38% Pljučna embolija 67% PH drugih etiologij 54%

Običajna anatomija in fiziologija desnega

ventrikla /v primerjavi z LV/

DV • Tanka stena (3-4 max 5

mm) = občutljiva na pritisk

• Teža DV je 6 x nižja od teže LV (PVR x 6 = cca SVR)

• Zapletene oblike „ovit okrog LV“

• Kronarna perfuzija DV v sistoli in diastoli.

LV • Debelejša stena

• Pravilne oblike /elipsoidne/

• Perfuzija v diastoli.

8

Ocene desnega srca

DV Premer(-i)/prostornina/oblika Gibanje IVS, excentricity index Sistolna funkcija DV Diastolna funkcija DV

DA SVC IVC PA

Ocena tlakov v DV

PASP , PAMP , PADP

RA /CVP/

RV

LV

Anatomija-fiziologija DV oblika je kompleksna => zapleten geometrijski

izračun

Vizualizacja v 2D je običajno inkompletna => sinteza iz večih projekcij. (lahko TTE + TEE)

Tanka stena, nizek afterload => visoka komplianca => oblika je zelo občutljiva na spremembo afterloada / in porast pljučne vascularne rezistence (pre in postkapilarne)

DV funkcija se je izkazala kot prognostični dejavnik v številnih boleznih => rutinska meritev

Meriteve DV in meritev stene DV je postal sestavni del ocene funkcije DV Kako to narediti?

Problem kota – izbira interkostalnega prostora lahko/ali ne pomaga

Nizka ponovljivost(tudi pri izkušenih) RVOT

Opuščene meritve DV

RV

LV

Kako meriti DV ??? prave oblike/dimenzije ponovljivost enostavna uporaba prognostično uporabno

J Am Soc Echocardiogr 2005,18:1440-63

European Journal of Echocardiography 2006 7(2):79-108;

doi:10.1016/j.euje.2005.12.014

RM Lang et alt.: Recommendations for chamber quantification; Eur J Echocardiography (2006) 7, 79e108

J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.) Euro-American „Consensus“

Kvalitativna ocena Kvantitativna ocena

Kvalitativna (vizualna) ocena DV :

RV površina RV:LV (A4C)

premer (A4C)

apex

Normalen ali blago dilatiran

RV < 2/3 LV RV < LV

RV< LV LV

srednje dilatiran

RV = LV RV = LV LV + RV

močno dilatiran

RV > LV RV > LV RV

LV LV

LV RV RV

DV

Vtočni trakt (IT)

Apeks (A)

Iztočni trakt (OT)

IT

A

Kvalitativne meritve desnega ventrikla -

A4C

Lang RM, et al. JASE 2005.

Kvalitativne meritve desnega ventrikla

PSAX

a

TEE RV: midoesophag 4C 1/ Ao SAX 45-70st

2/LA cca 10-20st ( maximal tricuspid anulus)

1

2

PAH KK IKEM

Premer > 42 mm na bazi in > 35 mm na sredini votline DV pomeni dilatacijo DV Vzdolžna dimenzija > 86 mm pomeni podaljšanje votline DV

Velikost DV

Bazalni premer DV < 4,2 cm Proksimalni premer RVOT < 3,3 cm Distalni premer RVOT < 2,7 cm Debelina DV < 0,5 cm

Velikost DV

DV prosta stena < 5mm

MM, 2D Subkostalno okno na nivoju chordae tend –

dobro korelira s PASP

CAVE : maščoba, trabekule

12.IV.2008

DA površina > 18 cm2, DA dolžina > 53 mm, DA premer > 44 mm pomenijo end-diastolično DA dilatacijo.

DA

1.“eyeballing” 2. RV FAC 3. TAPSE 4. TDI 5. RMPI = TEI indeks

DV-sistolična funkcija

a. Qualitativni pristop

RV dilatatacija s hudo

sistolično disfunkcijo

Vizualna ocena je še vedno del pregleda!

RV dilatatacija

Sistolična disfunkcija

Spontan contrast v votlini DV

Abnormalo gibanje septuma

Vizualna ocena

Kontrastna sredstva

Za povečan tlak v DA govori bočenje IAS v levo

Lahko olajšajo oceno RV in RA vizualizacija - funkcija »zrkla«

DV-sistolična funkcija

1. FAC= Fraction Area Change (%)

2. TAPSE = Tricuspid Anular Plane Systolic

Excussions (mm)

3. TDI : Sm (Sa) – maximal systolic velocity of lateral (cm/s) tricuspid anulus

FAC= Fraction Area Change

Največji obseg DV in A4C, Enddiastolični , Endsistolični area tracing izračun po Simpsonu

Vizualna ocena

FAC = Area RV ED – Area RV ES ( x 100%) Area RV ED

Globalna sistolična funkcija, ne zajema iztočnega dela Nepopoln prikaz DV, endokardne meje

2. TAPSE Tricuspid Anular Plane Systolic Excussions

(Rushmer : Circ res. 1953, Kaul AHJ 1984)

Korelira z radionuklidno ventriculografijo - r = 0,92 RVEF=3,2xTAPSE

CAVE TR več kot zmerna Prognostični faktor - ob LV disfunkciji TAPSE < 14mm = slaba

prognoza

- Inferior MI, PAH : TAPSE<18mm

TAPSE KOT KAZALNIK PROGNOZE

Galie N, et al. ESC Guidelines for PH. EurRespir J 2009

TDI: Sm (Sa) bazalnega lateralnega segmenta DV

TDI: nizka hitrost, visoka amplituda … v primerjavi s PW je manj odvisna od prelouda

TDI ob DV systolični funkciji N: Sm > 11,5 cm/s (Meluzín EHJ 2001 , JASE 2005) Correllation to radionuklid ventriculography r=0,65

- Senzitivity 90%, specificity 85% - Sm < 11,5 cm/s = EF RV < 45%

Ob simtomatskem srčnem popuščanju je slabša prognoza ob

Sm < 10,8 cm/s

Meluzín JASE 2005

Neinvazivna ocena CVP (RAP)

IVC (mm)

Respiratorni kolaps (%)

CVP (mmHg)

< 21 < 50

3 (5-10)

< 21 > 50

8 (5-10)

> 21

< 50 8 (5-10)

> 21 > 50 15 (10-20)

Omejitve • Ventilator !! • Šport ! • Kongenitalno

• Restriktivna polnitev • E/Et’ > 6 • Dominantni diastolični pretok v jetrnih venah

Premer VCI (polna črta) je merjen pravokotno na dolgo os VCI ob koncu izdiha, proksimalno od vtoka jetrne vene, to je 0,5 do 3,0 cm proksimalno od vtoka v desni atrij

Rudsky LG, et al. JASE 2010

Za posredno izključitev

prekapilarne PH:

1.normalno gibanje medprekatnega pretina 2.normalno velik desni prekat (vtočno <4,2 cm) 3.normalna debelina stene desnega prekata (≤5mm) 4.normalno velik desni preddvor(<18 cm2 ) 5. ni perikardialnega izliva.

Maksimalni gradient trikuspidalne regurgitacije

=> ocena PASP

PG max = 55mmHg CVP = 10mmHg PASP = 65mmHg

RV in systoly

PA PGTR

RA

• Pomen dihanja in ojačitve signala ob koncu izdiha • Poravnamo smer doplerske meritve s smerjo TR → Pri atrijski fibrilaciji povprečimo več utripov → Izključimo oviro v iztoku iz desnega prekata

RVSP = 4 × TR v2 max + CVT = sPAP (če ni PS)

(A) Signal trikuspidalne insuficience ni odvisen od kontrasta in pravilno ga izmerimo z maksimalno hitrostjo TI.

(B) Če za izboljšanje signala uporabimo kontrast, lažno z artefakti poveča hitrost TI in s tem gradient

Povišan utripni volumen tlak zviša! Znižan utripni volumen tlak zniža! 1. pljučna vaskularna rezistenca = (hitrost trikuspidalne regurgitacije/integral hitrosti v RVOT) x 10 + 0,16 2. Ocena polnilnega tlaka levega prekata E/Em 1+2= prekapilarna ali postkapilarna pljučna hipertenzija

Vpliv utripnega volumna

Systolični dopplerski signal v PA

Tipe I. II. III.

Mezosistolični zobec – zelo specifičen,

toda nizko sensitiven za PH MM, PW/CW

t

v

Normalno, ni prekapilarne PH, PVR < 3 Zobec v pozni sistoli (PVR > 3 WU) Zobec v sredini sistole (PVR > 5 WU)

MPAP –

Pulmonalna inusuf.- /diastola/

dPG max = 24mmHg CVP = 5-10mmHg Estimation of PAMP = 29-34mmHg

RV

PA

dPAP = 4 × PR v2 + CVP

PAMP -izračun

PAMP = 2/3 dPAP + 1/3 sPAP

PAMP= 0,61 x sPAP + 2

PAMP = 4 × PI(pulm insuf) v2 max + CVP

mPAP = 90 – (0,62 × AT)

Chemla D: Chest 2008, Abbas AE, et al. AJC 2003, Dabestani A, et al. AJC 1987

TLAK V LEVEM PREDDVORU

(PCW) oz. PLA = (1,24 × E/E’) + 2

• Normalna PVR < 1,5 WU (120 dynes cm/s2) • Pomembna PH: PVR > 3 WU (240 dynes cm/s2)

PLJUČNA ŽILNA UPORNOST

Indeks pljučne žilne upornosti (PVR): Izmerimo maksimalno hitrost trikuspidalne insuficience (TRV) (2.78 m / s) Izmerimo integral hitrosti(VTI) (11 cm) iztočnega trakta desnega prekata (RVOT) PVR = 2.68 z uporabo formule (TVmax / LVOT VTI) X10 + 0,16 Prirejeno z dovoljenjem J Am Soc Echocardiogr nezanesljiva pri PVR > 8 WU

UZ in hemodinamika

desnega srca

Normalne hemodinamične vrednosti votlina Parameter Vrednost /mmHg/ RA mean

Vave: a,v 0-6 2-8

RV Systolic End-dTK

15-30 0-6

PA PASP . systolic PADP diastolic PAMP mean

15-30 6-12

9-20 LA (PCWP) mean

Vave: a, v 4-12 4-15

LV systolic End-diastolic

100-130 4-12

AO systolic diastolic mean

100-130 60-90 70-105

Normalne hemodinamične vrednosti

Parameter Vrednost

CO (Cardiac output) 4-8 L/min

CI (Cardiac index) 2,5-4,2 L/min/m2

PAR (pulmonary arterial resistence)

0,25-1,7 W.j.

SVR (systemic vascular resistence)

9,6 -18,9 W.j.

Pulmonary capillaries

Aorta

Pulmonary vein

Capillaries in the systemic circulation

Caval veins

Pulmonary artery

Δp = Q × R (Ohmov zakon) Rezistenca = razlika pritiska pretok

30 25 2.5

5 2.5

2

PH in left ventricular failure

4

Early PAH

1

50 10 5

40 5 8

Advanced PAH without right heart failure

2

90 10 5

80 5

16

Early congenital heart disease with left-to-right shunt

7

20 10 10

10 10

1

Late congenital heart disease with right-to-left shunt and PH (Eisenmenger’s syndrome)

8

60 10 2.5

50 2.5

20

Echokardiografske najdbe ob PH

RV tlačna obremenitev Dilatiran DV Abnormaln oblika septuma ! normala mera DV ne izključuje PH

Ostale ugotovitve: Hipertrofiran DV Abnormalni Doppler

Dilatiran DV

Primerjava RV z LV dimenzijo RV/LV diastolična dimenzija

Kratka os >1 diastolic area >1

Normalno srce PH

RV

• normalna velikost DV • normalna oblika septuma • dilatiran DV

• abnormalna oblika septuma

Abnormalna oblika septuma

D2

ob PH > 1 normalno srce ~ 1 LV eccentricity index: D2/D1>1

Ryan 1985

D1

Echokardiografski znaki ob PH

PV M-mode PV Doppler

Mid-systolic closure of Pulmonary valve

Sistolični pritisk v pljučni arteriji

5m/s

RV-RA gradient tlaka + RA tlak

RV-RA gradient tlaka = 4 x (TR v) 2

= 4 x ( 5.0) 2

= 100 Tricuspidalna regurgitacija

Ob odsotnost pulmonalne stenoze

V praksi:

krajši je Act, višji je srednji pljučni tlak

Act 55ms Mahan’s equation 79-0.45(55) mPAP = 54 mmHg

Act 130ms normal PAP

Regional RV Strain and Strain

Rate

Because of the lack of reproducibility and the paucity of data, this technique is not recommended for routine clinical use. No reference limits can be recommended, because of the large degree of variability.

Omejitve ehokardiografije

• Ne obstaja en sam ultrazvočni parameter, ki bi razločeval prisotnost ali odsotnost PH. • Ne obstaja ena sama mejna vrednost za posamezni parameter. • Možni so tako lažno pozitivni kot tudi lažno negativni izvidi. • Na natančnost diagnoze vplivajo številni dejavniki: pacientova starost, spol, telesna teža, višina krvnega tlaka, stopnja volemije, prisotnost atrijske fibrilacije, nosečnost, izkušenost izvajalca.

Če ni:

Dilatacije Hipertrofije Disfunkcije DV

POTEM NI PLJUČNE HIPERTENZIJE