Dr Marion Thierry-Mieg CNRMS (Coordination Nationale des Réseaux de Microstructure)

Nantes, le 13 juin 2014

Crées en Alsace en 1999 suite aux constats suivants: - un grand nombre de patient ayant des problèmes

d’addictions est suivi par leur médecin généraliste (80% des TSO sont prescrits en ville)

- isolement de la pratique de ville face à ces patients (représentations négatives, réticence, désengagement, impuissance face aux situations complexes….)

- nécessité d’une prise en charge médico-psychosocial pour les personnes rencontrées (AMM de la méthadone, bientôt baclofene)

- peu d’accès de certaines régions aux centres spécialisés

Création de permanences psychosociales pour les personnes ayant des problèmes d’addictions:

- permanences fixes: deux heures hebdomadaire pour la/le psychologue et deux heures pour le/la travailleur(se) social(e)

- unité de lieu (le cabinet du médecin généraliste): Aller vers.

- travail d’équipe avec réunion de synthèse mensuelle (MG, AS, psy, coordinateur médical, mais aussi pharmacien, hépatologue, psychiatre)

Soins de proximité

Non stigmatisés

Accès et permanence des soins

Soutien pluri disciplinaire en ville avec

une porte d’entrée médicale

Autonomie de la médecine de ville et de

ses particularités

Complémentarité vis-à-vis des structures

spécialisées.

Une clinique pluridisciplinaire des addictions spécifique de la ville

Le suivi de personnes inconnues des centres spécialisés ou n’ayant pas le souhait d’y être suivis (Femmes, travailleurs précaires, familles….)

Etudes et recherche en ville: - « Progression de la couverture vaccinale vis-à-vis de

l’hépatite B chez les usagers de substances psychoactives suivis par le réseau des microstructures médicales d’Alsace 2009-2012 » BEH Avril 2014.

- « Dépistage et traitement des hépatites C par le réseau des microstructures médicales chez les usagers de drogues en Alsace, France, 2006-2007 » BEH Oct 2009

Moindre coût: DEQUASUD. OFDT Juillet 2008.

Les microstructures existent actuellement: - Alsace (RMS Alsace) (avec une MS en

Allemagne) - PACA (Réseau Canebière) - Vosges (La Croisée) - Nancy (RAVH 54) - Amiens (Le Mail) Et sont constituée en Coordination Nationale

pour: - L’extension nationale - La recherche - L’évaluation

« Lors de nos diverses rencontres nous avons entre autre discuté autour de la notion de précarité qui a été un motif d’inclusion de certains patients dans les microstructures. Quand nous avons fait ce choix d’inclusion il a pris appui sur le fait que si un patient, a priori, ne présentait pas les signes d’une addiction la précarité de sa situation sociale/économique/psychique et le tableau clinique qui en découlait nous a paru comme une évidence dans l’admission de cette personne dans le dispositif ….

… La précarité qui peut donc avoir plusieurs facettes se caractérise par un ensemble de situations marquées par la perte des sécurités qui permettent aux personnes d’assumer leurs obligations professionnelles, familiales et sociales.

La précarité induit de l’exclusion – l’exclusion des soins. Si elle n’est pas en tant que telle une maladie c’est une «maltraitance» faite à l’individu qui génère des problématiques de santé dont l’addiction peut faire partie ».

Sandra Carbonel, psychologue de microstructure

Il a a de nombreuses situations complexes en médecine générales: des personnes confrontées à des problèmes de précarité, associés ou non à des pathologies psychiatriques ou somatiques.

Le couple précarité/pauvreté: facteur limitant de l’accès au soins, et de la possibilité concrète de leur mise en pratique. Exclusion des soins.

Les médecins généralistes, dont la place

privilégiée d’acteur de terrain et de

premier (et de dernier) recours permet

d'identifier les situations qui requièrent

l'aide de la microstructure, se sont saisis

de l’outils qui était à leur disposition

pour leurs patients.

De nombreuses situations d'addiction ou de précarité ne la nécessitent pas. Mais, là où l'indication s'affirme – où le recours aux partenaires institutionnels pose difficultés – là où le lien médical est privilégié pour l'orientation – la microstructure offre une possibilité d'intervention majeure, et un potentiel important d’action sanitaire: : discussion partagées autour des situations rencontrées, proposition adaptée au moment et à l’itinéraire des personnes.

Nombre de patients dits « Hors addictions » en région PACA

: 53 - TABAC : 27 personnes ont une consommation régulière

(50%) - ALCOOL : 10 personnes ont une consommation quotidienne

(20%) - CANNABIS : 7 personnes fument des joints (15%) - 9 personnes ont des comportements associés : tabac/alcool - 5 personnes ont des comportements associés :

tabac/cannabis - 2 personnes ont des addictions aux jeux et des TCA

Ainsi, bien qu'elles ne figurent pas comme le "motif" de

l'inclusion, ces dépendances sont donc prégnantes et le profil des patients "hors addiction" s'en trouve de fait modifié.

Les microstructures médicales ont fait la preuve de leur efficacité en terme de soins aux personnes souffrant d’addiction en ville. Du fait de la non spécialisation de l’espace de ville qui accueille les microstructures, elles ont permis la prise en compte de personnes dans des situations complexes, et ainsi d’un accès aux soins de ces personnes, y compris vers leurs addictions.

Si l'intérêt des microstructures est d'abord de répondre

aux situations complexes des patients, il relève également du souci de permettre aux intervenants une approche d'échanges et de partages cliniques. Elles facilitent d'une part l'analyse et les choix de priorité, d'autre part un accompagnement dans la durée.

Une jeune femme de 35 ans se présente au cabinet pour un arret de travail. Elle est dans la région pour être proche de son fils dont elle n’a pas la garde et qui est chez son père. Elle a un nouveau travail et dit subir un harcelement important. Elle semble très déprimée, très isolée. Le médecin généraliste, devant le tableau d’isolement et de dépression, l’adresse au CMP. La patiente y va deux fois, puis n’y retourne pas. Le médecin généraliste lui propose la psychologue de la microstructure.

Travail psychothérapeutique est toujours

en cours, il est accés notamment sur le

lien avec son fils, et sa reprise de travail

mais aussi sur sa consommation d’alcool

dont elle a évoqué l’importance après

quelques mois de suivis.

Femme de 46 ans, ayant eu un cancer du

sein il y a deux ans, toujours traitée par

anti-oestrogéniques. Elle présente un

terrain veineux grave post gravidique (a

eu 5 enfants), avec comme complication

une phlébite avec embolie pulmonaire il

y a 3 mois, (elle est sous anticoagulant)

avec de manière concommitante une

découverte de séroconversion VIH.

Son fils ainé de 20 ans sort d’incarcération, et il a une surveillance régulière par le spip. Sa fille de 15 ans vient de fuger chez son père, dont cette femme est séparée, et avec qui les rapport sont conflictuels (

Dans le cadre de ces grandes difficultés sociales et de grande précarité, elle est adressée à l’assistante sociale et à la psychologue par le médecin généraliste.

Site de la CNRMS:

http://www.reseau-rms.org/