Dr. Joos Bloo

LavOri (geacademiseerde RIAGG groep)Capaciteitsgroep Clinical Psychological Science, Universiteit Maastricht

De Borderline persoonlijkheidsstoornisHet ontstaan en het schema model van

een Borderline PSSchema therapieOnderzoek naar schema therapie

- effectiviteit - kosteneffectiviteit

Een diepgaand patroon van instabiliteitop meerdere gebieden van iemandsleven, beginnend in de vroegevolwassenheid en tot uiting komend intal van sociale en persoonlijke situaties.

DSM-IV : ≥ 5 van de 9 criteria

DSM-IV criteria

1. Verlatingsangst.2. Instabiele en intense relaties.3. Identiteitsproblematiek. 4. Impulsiviteit die zelfbeschadigend is of kan zijn.5. Steeds terugkerende suïcidale gedragingen,

toespelingen, dreigingen of zelfverwonding.

Borderline PersoonlijkheidsstoornisBorderline Persoonlijkheidsstoornis

DSM-IV criteria

6. Stemmingswisselingen.7. Chronisch gevoel van leegte.8. Woede 9. Voorbijgaande, met stress samenhangende

paranoïde ideeën of ernstige dissociatieve verschijnselen.

Borderline PersoonlijkheidsstoornisBorderline Persoonlijkheidsstoornis

1,5 – 2% van de algemene bevolking 10% van de ambulante GGZ-patiënten 20% van de klinische GGZ-patiënten Komt ook veel voor in de algemene medische

zorg, de verslavingszorg, de forensische zorg en de gevangenis.

Hoge mate van bijkomende (geestelijke) ziektes. 8-10 % pleegt zelfmoord Chronisch verloop Grote maatschappelijke kosten Lange tijd als onbehandelbaar beschouwd

Borderline Borderline PersoonlijkheidsstoornisPersoonlijkheidsstoornis

Biopsychosociaal model

Biopsychosociaal model

Biologische factoren(temperament, genen, erfelijkheid, biochemisch, hersenstructuren, neurotransmitters)

Biopsychosociaal model

Biologische factoren(temperament, genen, erfelijkheid, biochemisch, hersenstructuren, neurotransmitters)

Psychologische factoren(jeugdervaringen, informatiever-werking, basisbehoeften kind, hechtings-problematiek)

Biopsychosociaal model

Biologische factoren(temperament, genen, erfelijkheid, biochemisch, hersenstructuren, neurotransmitters)

Psychologische factoren(jeugdervaringen, informatiever-werking, basisbehoeften kind, hechtings-problematiek)

Sociale factoren(omgevings-invloeden, leven in chaotische familie, afbraak van traditionele maatschappelijke structuren)

Geen enkele factor is op zichzelf voldoendeAltijd verschillende typen factorenAltijd een wisselwerking tussen factoren

Young’s Schema theorie op BorderlineOuders Temperamen

t(Nare) jeugdervaringenbuiten het gezin

Opvoedingbasisbehoeften

Verkeerde ideeën over zelf (schema’s)

Verkeerde manier van probleem oplossen (coping)

Klachten en problemen

Ik ben inherent slechtEr is geen grond voor mijn

gevoelens/meningAnderen wijzen mij af als ze mij werkelijk

leren kennenIk ben kwetsbaar en machteloosNiemand is te vertrouwen / anderen zijn

kwaadaardig

Iemand ontwikkelt verschillende kanten in zichzelf, die relatief los van elkaar staan.

De verschillende kanten wisselen elkaar af zonder dat diegene er controle over heeft.

De beschermerDe straffende kantMisbruikte / ‘verlaten’ kindWoedende kindGezonde Volwassene

Misbruikte/verlaten kind(wanhopig, eenzaam, bedreigd, misbruikt)

Boze kind (impulsief, woedend)

Gez.Volw.

Strenge / straffende kant(je bent slecht en verdient straf)

De beschermer(niet voelen, niet weten)

Verandering basisschema’s = structurele verandering van de persoon = gezonder worden.

Vertaling naar de verschillende kanten….

Beschermer: geruststellen en langzaam overbodig maken

Strenge/straffende kant: wegsturen en vervangen door zachtere en functionelere morele regels

Misbruikte/verlaten kind: groei, veiligheid & troost bieden; leren liefde te ontvangen en te geven.

Woedende/impulsieve kant: recht op boosheid erkennen; betere manieren om boosheid te uiten leren.

Gezonde volwassene: sterker laten worden; gezonde manier van leven ontwikkelen.

VOELEN

DENKEN

DOEN

VOELEN: experiëntiele (ervarings) methoden

DENKEN: cognitieve methoden

DOEN: gedragsmethoden

Relatie tussen de persoon en de therapeut

Ervaringen buiten de therapie

Jeugdherinneringen

Andere persoonlijkheidsproblematiekForensische setting incl

psychopathieChronische depressieErnstige eetstoornissenPosttraumatische stress problemenGezins- en partnerrelatieproblemen

Integratie met nonverbale therapieen

Theoretische onderbouwing - wordt ondersteund door studies van Lobbestael; Bamelis; Arntz; Giesen-Bloo

Vergelijking met andere therapieen- Treatment as Usual - Transference Focused Psychotherapy- Dialectische gedragstherapie- Mentalisatie gebaseerde behandeling

Moderne Psychoanalytische Therapievorm

Therapie:Richt zich op wat er tussen therapeut en

client in de sessie, dus helemaal in het nu.Individueel, liefst 2 x per week 1 uur

(minstens 2 jaar )Therapeut is minder directief Eerste deel therapie bestaat uit het maken

van een mondeling “contract” tussen therapeut en client

Ook bekend als Linehan therapieTherapie:

Individueel gesprek 1 x per weekVaardigheidstraining in groep 1 x week 3

uurTherapeut is telefonisch bereikbaarDuurt in principe 1 jaar, daarna eventueel

andere manier verder.

Oorsprong in psychoanalytische behandeling

Therapie:Intensieve vorm, meestal in dagbehandeling

of in wekelijkse groepssessies van 3 uur.Richt zich primair op leren ‘mentaliseren’,

beste startpunt voor mensen met hele zware borderline problemen

Duurt ongeveer 1 jaar, en daarna meestal verder in andere therapievorm

Giesen-Bloo et al (2006). Archives of General Psychiatry, 63:649-658

Nadort et al. (2009), Behaviour Research and Therapy, 47, 938-945; 961-973

Farrell et al. (2009), Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, (2), 317-328

Schema-Focused Therapy met Transference-Focused Psychotherapy

N = 86 4 plaatsen3 jaar therapie (2 sessies per week)Iedere 3 maanden een meting

Borderline problematiekKwaliteit van Leven)

Algemenere fysieke en psychische klachten

Specifieke SFT/TFP matenKosteninterview vr

kosteneffectiviteit

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 4 5

TFP

SFT

(p = .004)

Survival analyses: Cox regression RR 2.39 df (1), p = 0.016

Kaplan Meier LogR 6.15 df (1), p = 0.013

p < .05 p < .05

-30

-20

-10

0

10

20

30

40

50

start end

Time

Inte

rfere

nce (

ms)

non-cured

cured

Group xTime:p < .01

Sieswerda, Arntz & Kindt (2008)J. Cogn. Behav. Psychotherapy.

recovered

non-recovered

nonpatients

BPD

direct non-healthcare

0

100

200

300

400

500

600

700

800

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 fu

measurement

cost

s TFP

SFT

Direct health care

0

200

400600

800

1.000

1.200

1.4001.600

1.800

2.000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 fu

measurement

cost

s TFPSFT

RCT Kosteneffectiviteit RCT Kosteneffectiviteit

Slechter Slechter effecteffect

Beter Beter

effecteffect

Hogere Hogere kostenkosten

InferieurInferieur DrempelDrempelwaardewaarde

Lagere Lagere kostenkosten

DrempelDrempel

waardewaarde DominantDominant

BPDSI QALY

Borderline klachten: kosten-effectiefBorderline klachten: kosten-effectief Kwaliteit van Leven: discussie nodigKwaliteit van Leven: discussie nodig

Implementatie Schema-Focused Therapy en invloed telefonische bereikbaarheid

N = 68 8 algemene ggz centra1,5 jaar therapie (1 x per week)Iedere 3 maanden een meting

Implementatie naar algemene GGZ is mogelijk en succesvol.

Telefonische bereikbaarheid maakt niet veel uit.

Vergelijkbare resultaten qua klachten en drop-out met RCT (minder sessies, minder intensieve training therapeuten) dus zeer effectief

Resultaten kosteneffectiviteit nog onderweg

Groeps Schema-Focused Therapy aanvullend op TAU (maar niet profiterend van TAU)

N = 32 (4 groepen v 8 met 2 therapeuten)

8 algemene ggz centra8 maanden therapie (1 x per week)Baseline meting, nameting en follow-

up

Groep factoren vormen misschien een katalysator in schemaverandering als het op specifieke manier wordt aangepakt. :Bevorderen van verbinding tussen ledenStimuleren van veiligheid, mn in emotionele

zaken“Plaatsvervangend leren” van elkaar:Patients confront, correct, support each

other as ‘real people’ (effect stronger compared to therapists (=professional))

Mean ESCohen’s dST = 2.62TAU = 0.04

RecoveryST 94%TAU 25%

Drop-OutST 0 %TAU 25%

Group & Individual SFTDickhaut & Arntz, 2009 (preliminary!!!)

Effect Sizes d

Group 1: 6 months 1.2812 months 2.40

Group 2:6 months 2.25

RCT:6 months 0.7512 months 1.10

BPDSI

% DROP-OUT AT YEAR 1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

DBT SFT TFP MBT CONTROL

MEAN EFFECT SIZE BPD-INDEX(para)suicide; self-injury; BPDSI

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

DBT SFT TFP MBT CONTROL

Effect Sizes at 1 Year

Onderzoek heeft uitgewezen dat SFT is een

effectieve en kosten-effectieve behandelvorm

voor mensen met borderline problematiek !!!

Dank voor uw aandacht