Dossier

Conférence Paris Descartes du 03 mars 12

Jacques BlacherUnité HTA, prévention et thérapeutique cardiovasculaires

Centre de diagnostic et de thérapeutique

Hôtel-Dieu, Paris

Dossier• Monsieur M., 60 ans, sans antécédent médico-chirurgical

particulier, a présenté il y a 9 mois un angor de novo motivant la réalisation d’une épreuve d’effort. Une coronarographie a succédé à cette épreuve d’effort (positive), mettant en évidence une lésion monotronculaire de l'interventriculaire antérieure dans sa portion proximale, traitée par angioplastie plus stent (nu) dans le même temps.

• Les suites ont été simples. Monsieur M est asymptomatique depuis la procédure.

• Depuis cet épisode, Monsieur M s’est acheté une conduite, il a arrêté de fumer, a perdu les 10 kilogrammes qu’il avait de trop (il est maintenant à 24,5 d’indice de masse corporelle) et fait 2 fois par semaine de la bicyclette. Il ne veut pas finir comme sa mère qui est morte à 60 ans, des suites d'un troisième infarctus du myocarde.

Dossier

• Son examen clinique est strictement normal ; la pression artérielle est à 150/90 ; son ECG est normal

• Son traitement chronique associe :– TENORMINE (Aténolol) 50 mg 1 cp/jour,– KARDEGIC (Aspirine) 75 mg 1 sachet/jour,– ELISOR (Pravastatine) 40 mg 1 cp/jour.

• Son dernier bilan biologique montre:– Cholestérol total = 1.50 g/l ; – HDL cholestérol = 0.35 g/l ; – Triglycérides = 0.75 g/l ; – LDL cholestérol calculé = 1.00 g/l – Glycémie à jeun = 5,3 mmol/l ;– Créatininémie = 83 µmol/l ;

Autres marqueurs/facteurs du risque CV

Fibrinogène CRP Homocystéine Triglycérides LDL denses LP(a) PAI-1 µalbuminurie Protéinurie Fonction rénale Insulinémie, R T/H

Evénement CV préalable Hérédité Sédentarité Obésité Facteurs socio-écono. Facteurs comportem. Epaisseur vasculaire Plaques vasculaires Calcifications coro. Rigidité artérielle Masse VG Syndrome métabolique

• Question 1 (10 points): • Quels sont les facteurs de risque cardiovasculaire de

Monsieur M• Réponse :• Age (1 point) (H > 50 ans, F > 60 ans)

• Sexe (1 point)

• Atcd familiaux (1 point) (IDM ou MS < 55 ans / père ; < 65 ans / mère)

• Cardiopathie ischémique (2 points) (angor stable et instable, revasc. coronaire, IDM, AVC ischémique, AOMI symptomatique)

• Tabac (2 points) (actuel ou arrêté < 3 ans)

• HTA (1 point) (traitée ou non)

• Hypo HDL cholestérolémie (1 point) (HDL < 0,40 g/l)

• Hypercholestérolémie LDL (1 point)

• Surcharge pondérale

• Sédentarité

TRUC

Question listing

Relire très attentivement l’énoncé

• Question 2 (12 points): • Vous lui proposez d’intensifier son traitement

antihypertenseur. Ce patient n’étant pas très "chaud" pour prendre un médicament en plus, il vous demande s’il y a d’autres mesures que les mesures médicamenteuses qui peuvent traiter son hypertension artérielle, notamment un régime. Que lui répondez-vous ?

• Réponse :• Plusieurs mesures non pharmacologiques ont montré leur

efficacité en matière de réduction tensionnelle (2 pt) :• Réduction pondérale (2 pt)• Réduction de la consommation sodée (2 pt)• Réduction de consommation d’alcool trop abondante (2 pt)• Activité physique régulière (2 pt)• Alimentation riche en fruits et en légumes (2 pt)• traitement d’un possible SAS ?

• Question 3 (12 points): • Sachant que ce patient a un comportement tout à fait

favorable quant aux règles hygiéno-diététiques et que son HTA persiste inchangée 2 mois plus tard, il vous demande si vous confirmez l’indication d’un traitement pharmacologique, et pour combien de temps. Que lui répondez-vous ? Justifiez.

•  • Réponse :• Indication confirmée car hypertension artérielle

permanente (2 pts), • justifié par une prévention cardiovasculaire (2 pts)

– notamment, prévention des infarctus du myocarde (2 pt) – et des accidents vasculaires cérébraux (2 pt).

• Traitement au long cours probablement à vie (4 pt).

TRUC

Question ordonnance

Nom, prénom du patient,

Nom, prénom du médecin,

Coordonnées du médecin,

Date,

Durée de prescription,

Signature.

• Question 4 (14 points):• Deux mois après l’instauration du traitement, il revient en consultation

pour contrôle. La pression artérielle est à 135/80 mmHg, mais il se plaint d’une toux quotidienne, diurne et nocturne, depuis que vous lui avez introduit le traitement : RENITEC 20 mg (Enalapril). Quel diagnostic évoquez-vous ? Comment le confirmez-vous ? Rédigez l’ordonnance de fin de consultation.

• Réponse :• Diagnostic : effet secondaire des IEC (3 pts), • Confirmation : Disparition de la toux à l’arrêt du traitement (3 pts). • Rédigez l’ordonnance :

– Nom, prénom du patient (1 pt),

– nom, prénom du docteur (1 pt),

– coordonnées du médecin (1 pt),

– arrêt de l’Enalalapril (1 pt),

– nouveau traitement (1 pt),

– posologie du nouveau traitement (1 pt),

– durée de prescription du nouveau traitement (1 pt),

– signature (1 pt).

TRUC

Question effet secondaire

En cas de survenue d’effet secondaire dans un dossier, il existe rarement de

certitude d’imputabilité ; la disparition à l’arrêt du médicament est souvent le

moyen d’attribuer l’effet au médicament.

• Question 5 (10 points) :

• Un mois plus tard, sur le trajet du restaurant où il va habituellement déjeuner avec ses collègues, Monsieur M glisse et tombe sur le trottoir. Plus de peur que de mal, il se relève et s'en tire avec une petite ecchymose au front.

• Dix jours plus tard, devant des céphalées inhabituelles et progressivement croissantes, il se décide à consulter aux urgences d'un hôpital parisien. Le scanner cérébral pratiqué met en évidence un hématome sous dural.

• La prise en charge est conventionnelle par traitement médical par corticoïdes et surveillance scannographique. Finalement, l'hématome régresse sans qu'il ne soit nécessaire de réaliser une évacuation chirurgicale.

•  

• Le patient vous demande si l'aspirine a favorisé son hématome, comme cela lui a été suggéré aux urgences, et en ce cas, pourquoi lui avez-vous prescrit ? Que lui répondez vous ? Justifier.

• Question 5 (10 points) :

• Réponse :• Dire la vérité (2 points)• l'aspirine est à l'évidence partie prenante dans la

genèse de cet hématome (4 points)• indication indiscutable (cardiopathie ischémique,

stent) (2 points)• prescription motivée par un rapport bénéfice

risque favorable (2 points)

• Question 6 (10 points) : • Pensez-vous que cet accident puisse être assimilé

à un accident du travail ? Justifiez. •  • Réponse :• Oui, effectivement, c'est un accident du travail (4

points):• c'est sur le trajet habituel lieu de travail –

restaurant (2 points)• c'est le lieu habituel de déjeuner du patient (2

points)• il est accompagné de ses collègues, il y a donc

des éléments de preuve possibles (2 points)

• Question 7 (8 points) : • Le médecin traitant évoque la possibilité d'un

accident du travail. Quelles sont les démarches à entreprendre par le patient, le médecin et l'employeur ?

•  • Réponse :• Information de l'employeur par le patient (2 points)• l'employeur lui délivrera le triptyque de prise en charge des

soins (2 points)• l'employeur informera la caisse de sécurité sociale (2

points)• le médecin traitant doit faire un certificat médical initial

(même s'il ne voit pas le patient à la phase aigue de l'accident) (2 points)

• Question 8 (12 points) : • Quels sont les avantages supplémentaires

octroyés par une reconnaissance au titre d'accident du travail?

•  • Réponse :• Indemnités journalières supérieures en cas d'arrêt

de travail (3 points)• Prise en charge à 100 % des soins (3 points)• Tiers payant pour tous les soins (=pas d’avance

des frais) (3 points)• IPP en cas de séquelle (3 points)

TRUC

Dossier prévention secondaire

Penser à la prescription d’aspirine à visée antiagrégante plaquettaire systématiquement en

prévention secondaire et en cas d’atteinte athéroscléreuse authentifiée (cardiopathie ischémique, artériopathie oblitérante des

membres inférieurs, sténose carotidienne)

Aspirin in secondary prevention

Antithrombotic Trialists’ Collaboration, BMJ 2002;324:71

Daily doses50 to 160 mg

Evidence in hypertension: the HOT study

ARR or ARI NNT or NNH

Major CV events 0.6% 176

Myocardial infarction 0.5% 200

Stroke or mortality not reduced

Major bleeds 0.5% 200

Minor bleeds 0.7% 137

Hansson et al, Lancet 1998;351:1755Daily dose75 mg

Aspirin vs placebo in 18,790 hypertensives

Exemple de l’aspirine

Bas risque (< 10 % à 10 ans): l’aspirine entraine plus d’hémorragie grave qu’il n’évite d’accident CV

Risque intermédiaire (10-20 % à 10 ans): cela dépend d’autres facteurs (dont l’age)

Risque élevé: > 20 % à 10 ans. L’aspirine évite plus d’accident grave qu’il ne provoque d’effets secondaires sérieux

Définition du risque: pourquoi est-ce important de l’évaluer ?

Becker RC et al. Chest 2008 133(6 suppl): 776S-814SLancet 2009, 373(9678): 1849-60Am J Cardiol 2006, 98(6): 746-750

HOT study: outcome by baseline CV risk

Zanchetti et al, J Hypertens 2002;20:2301

NNT NNH

All patients 176 188

High to very high risk 86 205

Creatinine >115 µmol/l 22 134

Daily dose75 mg

• Question 9 (12 points) : • Quelles informations auriez vous dû, selon la loi

du droit des malades du 4 mars 2002, fournir au patient, avant la prescription d'Aspirine.

•  • Réponse :• En théorie, il convient de fournir au patient :• les risques liés à la thérapeutique introduite (5

points)• les risques spontanés en l'absence de traitement

(2 points)• le bénéfice lié au traitement (2 points)• et donc le rapport bénéfice / risque d'un tel

traitement (3 points)

TRUC

Dossier prescriptiontoute prescription devrait obligatoirement s’associer

à une information sur :les risques spontanés en l’absence de traitement,

les risques liés à la thérapeutique introduite,

les bénéfices liés au traitement,

et finalement les rapport bénéfices/risques du traitement

TRUCLes pièges à éviter pour les dossiers

FRDCV/prévention secondaire/diabète

Attention, le tabagisme disparaît de la liste des facteurs de risque cardiovasculaire après 3 ans de sevrage, pas avant !

Le but des traitements mis en place chez les diabétiques a comme objectifs la prévention de survenue des événements

macrovasculaires (IDM et AVC) et microvasculaires (rétinopathie, néphropathie et neuropathie). Pensez à citer tous ces événements !

Ne pas oublier de traiter certains facteurs de risque cardiovasculaire chez les patients en présentant plusieurs, à des niveaux au-delà des

seuils.

Ne pas oublier d’énoncer dans les traitements prescrits, les thérapeutiques non médicamenteuses.

Thank you for your attention