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LICENCIATURA EM RADIOLOGIA
DOSSIER DE ESTÁGIO
MÓDULO
de
Angiografia
Hospital: Hospital Santa Marta
Monitor: Técnico Carlos Silva
Discentes: Helena Crasto
Joana Antunes
LISBOA 2011
Directora do Curso – Prof.ª Doutora Ana Luísa Vieira
Coordenador de Estágio – Prof.º Júlio Martins Pires
Monitor(a) – Técnico Carlos Silva
Avaliador do Módulo – Prof.º Frederico Francisco
Hospital – Hospital Santa Marta
Discentes – Helena Crasto Nº 20070270
– Joana Antunes Nº 20070265
Título – Dossier de Estágio
Módulo – Radiologia Pediátrica
Data de Inicio – 3/1/2011
Data Final – 7/1/2011
1
AGRADECIMENTOS
Queremos transmitir a nossa gratidão ao Monitor, Técnico Carlos Silva, que se
mostrou permanentemente disponível e interessado na nossa orientação, com base na
partilha do seu conhecimento.
Agradecemos também a todos os Técnicos e Médicos do HSM que nos
acompanharam durante este estágio de observação.
O nosso muito obrigado a todos os Professores, representados pela Prof. Ana
Luísa Vieira e pelo Prof. Júlio Pires e ao Professor Orientador, Prof. Frederico
Francisco.
2
RESUMO
A angiografia é uma técnica imagiológica, que permite visualizar a anatomia
vascular, após a introdução intravascular de meio de contraste, opaco à radiação-X.
Esta técnica é de grande importância no diagnóstico e terapêutica de distintas
patologias, podendo evitar de submeter o doente a todas as complicações e desconforto
decorrentes de uma intervenção cirúrgica.
De realçar, que a angiografia poderá englobar diversas especialidades tais como:
a neuroradiologia, radiologia, cardiologia, cardiologia pediátrica, cirurgia vascular entre
outras.
Na realização do estágio, no Hospital de Santa Marta, compreendemos o papel e
a relevância do Técnico de Radiologia no Laboratório de Hemodinâmica. É crucial a
sua presença dentro da sala de exames (radiologia e cirurgia vascular), na sala de
comandos, intervindo activamente nas diversas fases: na aquisição, o pós-
processamento e subsequente responsabilidade que frui no arquivo e tratamento das
imagens.
Portanto, o estágio foi deveras importante, para a nossa formatura enquanto
alunas e estagiárias de radiologia. O facto de não conhecermos muito bem esta
realidade, permitiu-nos ter uma visão mais concreta tanto do equipamento, como das
funções do TR, como também estabelecer mais afinidade com a própria anatomia
vascular. A angiografia foi uma nova veracidade na prática e por isso foi de nosso
agrado, conviver com mais uma valência da nossa competência.
3
ÍNDICE
RESUMO..........................................................................................................................3INTRODUÇÃO/OBJECTIVOS........................................................................................7ORGÂNICA FUNCIONAL DO LOCAL DE ESTÁGIO................................................8LABORATÓRIO DE HEMODINÂMICA.......................................................................9ANGIOGRAFIA.............................................................................................................10
Materiais, técnicas e equipamentos utilizados numa sala de Angiografia:.........11O equipamento em si requer:...................................................................................11
Cateteres:....................................................................................................................11Tipos de Cateteres:..................................................................................................12Outros materiais que poderão ser utilizados:...........................................................12
Cateterismo:...............................................................................................................13Técnica de Seldinger..................................................................................................13Angioplastia................................................................................................................14
Obtenção de imagem:..............................................................................................14Pós-processamento de imagem:..............................................................................15
CASO CLINICO.............................................................................................................16Exame Realizado – Coronáriografia.......................................................................16Anatomia....................................................................................................................16Patologia.....................................................................................................................18
Oclusão Total da artéria coronária..........................................................................18Dados do paciente:..................................................................................................21Requisição clínica e Patologia associada................................................................21Informação clínica:..................................................................................................21Sintomas:.................................................................................................................21
Preparação do paciente:............................................................................................21Contra indicações:...................................................................................................21Protocolo realizado:.................................................................................................22Incidências realizadas para o estudo da ACE:.........................................................22
Incidências Realizadas para o estudo da ACD:......................................................23Posicionamento:......................................................................................................23
Diagnóstico:................................................................................................................29Terapêutica:...............................................................................................................29Conclusões:.................................................................................................................29
MEIOS DE CONTRASTE..............................................................................................30Riscos associados:.......................................................................................................30Parâmetros de contraste:..........................................................................................31Cuidado pós-procedimento:.........................................................................................31
RELAÇÃO TÉCNICO-PACIENTE...............................................................................32NORMAS DE SEGURANÇA E PROTECÇÃO RADIOLÓGICA...............................33DESCRIÇÃO DAS ACTIVIDADES OBSERVADAS..................................................34CONCLUSÃO.................................................................................................................35BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................36ANEXOS.........................................................................................................................37
4
ÍNDICE DE FIGURAS
Imagem 1 –Evolução da Aterosclerose…………………………………………….19Figura 1 – Artéria Coronária Esquerda - Incidência OAD a 30º.....................................24Figura 2 – Artéria Coronária Direita - Incidência OAD a 10º/ 40ºCrânio......................24Figura 3 – Artéria Coronária Esquerda – Incidência OAE (cranial 45º/30º)..................25Figura 4 – Artéria Coronária Esquerda – Incidência OAD 30º.......................................25Figura 5 – Artéria Coronária Esquerda – Incidência OAD 30º......................................26Figura 6 – Artéria Coronária Esquerda – Incidência AP (Caudal 20º/25º).....................26Figura 7 – Artéria Coronária Esquerda – Incidência OAE a 45º.....................................27Figura 8 – Artéria Coronária esquerda - Incidência OAE (cranial 45º/30º)...................27.Figura 9 – Artéria Coronária Direita – Incidência OAE a 45º........................................27Figura 10 – Introdução do fio-guia e cateter na incidência OAD a 30º..........................28Figura 11 – Introdução do fio-guia e cateter na incidência OAD a 30º..........................28
ÍNDICE DE TABELA
Tabela I - Tabela Representante dos exames observados durante o período de estágio da Helena e da Joana............................................................................................................34
ÍNDICE DE GRÁFICO
Gráfico 1 - Gráfico Representante dos exames observados durante o período de estágio.........................................................................................................................................34
SIGLAS E ABREVIATURAS
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HSM – Hospital de Santa Marta
TR – Técnico de Radiologia
OAD – Oblíqua anterior direita
OAE – Oblíqua anterior esquerda
ACD – Artéria coronária direita
ACE – Artéria coronária esquerda
AP – Antero - posterior
DA – Artéria descendente anterior
Cx – Artéria circunflexa
IVP – Ramo interventricular posterior
PL - Ramo posterolateral
OM – Artéria obtusa marginal
ASD – Angiografia de subtracção digital
MAV- Malformações vasculares arteriovenosas
CENN - Comissão Nacional de Energia Nuclear
ASD – Angiografia de Subtracção Digital
ACTP- Angioplastia Coronária Transluminal Percutânea
Cd- Caudal
Cr- Craneal
INTRODUÇÃO/OBJECTIVOS
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No estágio decorrido no Hospital de Santa Marta, na valência de Angiografia,
usufruímos da experiência como estagiárias, durante cinco dias num total de 35horas, na
companhia do Monitor e Técnico Carlos Silva.
No decorrer do estágio foi-nos proposto, conceber alguns itens, tais como,
identificar as incidências realizadas, a anatomia das estruturas visualizadas e a
importância das barreiras de protecção contra radiações ionizantes em angiografia bem
como do material utilizado. Assim, permitiu-nos consolidar e desenvolver alguns
conhecimentos ao nível da linguagem técnica e outras capacidades adquiridas durante o
percurso académico, facultando deste modo, uma melhor incorporação junto da equipa
multidisciplinar no HSM.
De forma mais concisa, iremos abordar, o serviço, o equipamento que nele reside,
os protocolos utilizados nos diversos exames, determinar os exames por nós observados,
como, angiografia de membros, angiografia cardíaca de adultos e pediátrica.
Em suma, a realização deste dossier, tem como objectivo a descrição
pormenorizada de todo o estágio de observação da valência de Angiografia e também o
estudo de um caso clínico observado.
7
ORGÂNICA FUNCIONAL DO LOCAL DE ESTÁGIO
O HSM, designado inicialmente por Convento de Santa Marta, é um Hospital
Central Especializado, que se situa em Lisboa; é uma instituição de saúde altamente
diferenciada, com vocação cárdio-torácica, vascular e pneumológica e a área de
influência abrange a região de Lisboa, Sul, Ilhas e Palop's (Países Africanos de Língua
Oficial Portuguesa).
Este possui diversos serviços, tais como, o de Cardiologia, Cardiologia
Pediátrica, Cirurgia Cárdio-Torácica, Imuno-Hemoterapia, Pneumologia, Medicina
Interna, Medicina Física, Reabilitação, Radiologia, Angiologia e Cirurgia Vascular.
A missão desta unidade hospitalar visa tratar os pacientes da sua área de
influência com eficiência, eficácia e rapidez, de forma a promover a sua satisfação e
encorajar boas práticas profissionais e o seu aperfeiçoamento constante, beneficiando
assim a qualidade.
De referir, que o HSM, foi o primeiro do país a dedicar-se ao estudo das
doenças cardiovasculares.
8
LABORATÓRIO DE HEMODINÂMICA
O laboratório faz parte integrante do Serviço de Cardiologia do Hospital de
Santa Marta, EPE, e é constituído por três salas de angiografia, duas salas de comando,
sala de espera, área de recobro (com duas camas), zonas de desinfecção, vestuário e
gabinete de estudos.
De seguida, serão descritas de uma forma sucinta as salas de exame e de recobro:
Sala GE
Esta sala possui um equipamento GE de modelo Innova 2100. Nela são realizados
exames cardíacos de adultos e pediátricos. Esta sala possui o equipamento mais recente
e sofisticado do serviço de Hemodinâmica, como tal, oferece uma melhor qualidade de
imagem.
Sala Siemens
Esta sala contém um aparelho Siemens de modelo Multistar, e possui a particularidade
do aparelho ter ASD.
Nesta sala são realizados exames de diagnóstico e terapêutica nas áreas de cardiologia
de adultos, cirurgia vascular e radiologia. De salientar que nestas duas últimas áreas são
efectuados exames de corpo e exames periféricos (aorta abdominal, membros inferiores
e superiores, troncos supra-aórticos, carótidas e vasos selectivos).
Sala Siemens 2
Comporta um aparelho GE OEC 9800, tratando-se de um intensificador de imagem em
Arco em C móvel. Nesta sala são realizados estudos electrofisiológicos, ablações,
colocação de pacemakers provisórios e definitivos; biópsias miocárdicas a doentes
transplantados cardíacos; para além das coronariografias, cateterismos esquerdos, e
direitos em adultos, nesta sala não se realiza angioplastias.
O Laboratório de Hemodinâmica, possui também uma sala de recobro, para os pacientes
puderem permanecer sob vigilância antes e após exame.
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ANGIOGRAFIA
A valência de Angiografia alude o exame radiográfico dos vasos por meio de
radiação X após a injecção de contraste (opaco aos raio-X) na corrente sanguínea,
permitindo desta forma a visualização da anatomia vascular, a obtenção não só do
diagnóstico mas também da terapêutica.
Esta valência tem como objectivos o diagnóstico e a terapêutica. O diagnóstico,
permite estudar a extensão de eventuais lesões vasculares arteriais e venosas,
concretamente estenoses ou oclusões totais e ainda, explorar e caracterizar com precisão
aneurismas, MAV’s, tumores, metástases, trombos, etc. A terapêutica, por sua vez,
possibilita realizar angioplastias, embolizações, veicular fármacos, efectuar ecografias
endovasculares, entre outros procedimentos, nomeadamente técnicas de intervenção
vascular.
A angiografia de intervenção tem sofrido grandes progressos no que diz respeito,
à inovação dos materiais, permitindo a concepção de cateteres cada vez mais finos
(microcateters), com curvaturas mais adaptadas aos vasos, fios guia mais flexiveis,
balões com maior força radial, stents com drogas, entre outros. Com estes materiais
consegue-se realizar procedimentos cada vez mais complexos, reduzindo assim o
número de intervenções cirúrgicas e consequentemente os dias de internamento e custos
com a saúde. Para a execução destes exames é requerido não só equipamento
angiografia específico, bem como uma equipa técnica especializada e bem treinada.
Para se visualizar as estruturas vasculares, é utilizado um meio de contraste opaco
ao raio-x que é injectado através de um cateter inserido no vaso de interesse, sendo
efectuadas várias projecções para que as lesões não passem despercebidas.
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Materiais, técnicas e equipamentos utilizados numa sala de Angiografia:
A sala de Angiografia deve encontrar-se equipada com toda a tecnologia que
permita a realização de exames angiográficos de diagnóstico e de intervenção. Para
além do angiografo, injector automático, estufa com contraste, equipamento de
anestesia e emergência médica (cardiodesfibrilhador e ventilador), balão intra-aórtico,
ecógrafo, armários de onde se encontra material esterilizado (agulhas, cateteres, guias,
stents, balões), entre outro material.
O equipamento requer:
- Uma mesa telecomandada que fornece acesso ao paciente por todos os lados,com
capacidade de se mover nas quatro direcções, com altura ajustável e um mecanismo de
inclinação.
- Um Gerador ( que fornece corrente eléctrica de alta tensão à ampola para que esta
produza radiação X)
- Um sistema de imagem fluroscópico (Arco em C) digital, onde a ampola encontra-se
sempre na parte inferior e o intensificador de imagem na parte superior; este último
permite a conversão do sinal analógico para digital.
- Monitor de TV ( local onde se observa em tempo real as imagens obtidas e onde se
tem em display uma imagem de referência)
- Consola de Comandos
Cateteres:
O cateter vem do grego de Katheter de Kathienais que significa introduzir; estes
possuem diversas formas na extremidade distal, para permitir fácil acesso ao vaso de
interesse. Estes devem ser frequentemente “lavados” em soro heparinisado durante o
procedimento, de forma a prevenir a formação de coágulos de sangue dentro deles.
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Tipos de Cateteres:
Pigtail: É utilizado no estudo das aortografias, ventriculografias, TSA.
Judkins: É a principal ferramenta de diagnóstico para as coronáriografias.
Cateter-Balão: Utilizado nas Angioplastias, o balão expande-se até um certo
diâmetro mediante a aplicação de uma seringa de angioplastia de alta pressão na
qual possui contraste diluido em soro (caso contrário não seria visível), tem
como finalidade dilatar segmentos vasculares estenosados.
Cateter Multipurpose- não possui balão, mas possui um orificio terminal e dois
laterais.
Rotablator: é utilizado na aterectomia rotacional e trata-se de um dispositivo que
na sua porção terminal possui uma oliva rotativa, que contém em seu redor
micro-cristais impregnados, estes acelerados rotativamente a 120.000 a 140.000.
rotações por minuto permitem pulverizar lesões calcificadas em partículas
minúsculas, que depois, de seram eliminadas pela corrente sanguínea.
Fios-Guia: Estes são fundamentais para qualquer procedimento endovascular, estes são
responsáveis por facilitar a orientação e posicionamento do cateter em determinadas
posições, dando suporte ao cateter enquanto este é avançado até ao local de interesse.
São utilizados dentro dos cateteres, e o fio-guia vai sempre anteriromente ao cateter.
Stents: São próteses de rede metálica que têm como função manter a permeabilidade do
vaso.
Outros materiais que poderão ser utilizados:
- AngioSeal- dispositivo de encerramento do vaso;
- Torque- Dispositivo que facilita o manuseamento do fio-guia;
- Hemaquet- Dispositivo essencial na técnica de Seldinger, possui uma válvula anti-
refluxo e uma extensão, possibilitando a porta de acesso ao vaso.
Cateterismo:
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Existem três vasos que são mais utilizados como via para cateterização:
- Femoral
- Umeral
- Radial
A selecção do vaso é realizada com base na presença de pulso e na ausência de
doença vascular.
O acesso por norma é feito através da artéria femoral. Esta é a artéria de eleição
devido ao seu tamanho e localização de fácil acesso. Portanto cateterismo é
preferêncialmente, feito através do acesso femoral; o cateter é avançado até a artéria
aorta, até atingir o local de interesse.
O “Kit de punção” é composto por agulha de punção, fio-guia, dilatador e
Hemaquet.
Técnica de Seldinger
A técnica de Seldinger é um método de cateterismo que permite canalisar um
vaso, de forma mais segura, sendo esta a técnica mais utilizada, como se pôde constatar
no decurso deste estágio.
Este método consiste na inserção de uma agulha a 45º no vaso, com uma canûla
interna, numa pequena incisão, de forma a perfurar as paredes do vaso; seguidamente,
coloca-se a agulha na luz do vaso. Quando o fluxo sanguineo sai pela agulha, insere-se a
extremidade flexível do fio-guia (metálico) através da agulha. Quando o fio-guia se
encontra na posição correcta a agulha é retirada. Posto isto, o cateter é então introduzido
acima do fio-guia e avançado até á região de interesse, sob controle de fluoroscopia.
Por fim, quando o cateter é colocado, o fio-guia é removido de dentro do cateter,
permanecendo o cateter no local com uma conexão entre o exterior do corpo do paciente
e da área de interesse.
Angioplastia
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É uma técnica de intervenção utilizada para a restabelecimento de um fluxo
arterial. O seu principal objectivo é conservar o vaso dilatado com uma superficie
interna lisa, evitando, contudo, embolização distal. A angioplastia corresponde à
colocação de um cateter-balão numa área de estenose vascular seguida de insuflação do
mesmo com dilatação do vaso estenosado. Esta técnica resulta normalmente na correção
parcial ou total de uma estenose. Deve ter-se em conta a sua localização, comprimento e
grau de calcificação, pois nem todas as obstruções das artérias coronárias estão
habilitadas, a serem intervencionadas por esta abordagem.
O procedimento inicia-se com a punção das grandes artérias
(predominantemente a artéria femoral), através da técnica de Seldinger, de seguida
introduz-se um fio-guia comprido dentro do sistema arterial e de seguida cateteriza-se
selectivamente o vaso a abordar. O cateter é posicionado, de forma, a que o balão fique
ao nível da obstrução. De seguida, procede-se à insuflação. É essencial uma
monitorização cuidadosa durante o procedimento porque o balão insuflado obstrui
momentaneamente o fluxo da artéria coronária. A zona insuflada comprime a placa de
ateroma contra as paredes internas do vaso, de forma, a retomar o calibre normal e
assim o vaso ficar desobstruído. Como as paredes do vaso ficam fragilizadas na maioria
das vezes são reforçadas com uma rede metálica à qual damos o nome de stent.
De ressalvar que a técnica de angioplastia é efectuada sob anestesia local no sitio da
punção.
Obtenção de imagem:
Todo o procedimento só é possivel através da cateterização selectiva do vaso de
interesse sob orientação de fluoroscopia, no qual será administrado uma quantidade pré-
regulada de meio de contraste através de um injector automático (mas poderá ser
manual também). Neste são programados o volume de contraste a injectar, fluxo de
contraste e a pressão do contraste a injectar por segundo), posteriormente, irá obter-se
uma série de imagens. A taxa de aquisição de imagens é muito rápida cerca de 25 ou 30
imagens por segundo.
Pós-processamento de imagem:
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ASD- Esta tecnologia digital tem a capacidade de em tempo real, através de um
computador altamente sofisticado “subtrair” ou remover estruturas anatomicas, de
forma a que a imagem resultante seja apenas a representação do (s) vaso(s) de interesse
que contém o meio de contraste.
As imagens obtidas inicialmente na série, ou seja, antes do início da injecção de
contraste são aquelas que irão servir de “máscara”. Esta é então subtraída às imagens
obtidas sequencialmente após injecção do contraste, resultando de uma forma ideal a
visualização exclusiva da coluna de contraste representante do percurso do vaso
sanguíneo.
CASO CLÍNICO
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Exame Realizado – Coronáriografia
A coronáriografia, pode realizar-se quando o diagnóstico indica patologia das
artérias coronárias ou de isquémica. Este exame é utilizado para determinar a gravidade
da doença das artérias coronárias e para avaliar se é necessário levar a cabo um
procedimento adicional com o fim de aumentar o fluxo de sangue (uma cirurgia de
derivação coronária ou uma angioplastia).
Anatomia
O coração é um órgão do sistema cardiovascular que funciona como uma bomba
para garantir a circulação sanguínea por todo o corpo. Anatomicamente, o coração
encontra-se dentro do mediastino e repousa no diafragma. O tecido cardíaco difere de
outros tecidos musculares do corpo, sendo denominado por miocárdio. O lado esquerdo
do coração é responsável pela circulação sistémica geral. O coração está dividido em
quatro compartimentos: a aurícula direita e esquerda e os ventrículos direito e esquerdo.
Cada um opera recebendo e/ou bombeando sangue. A circulação sanguínea é um
sistema fechado no interior do qual o sangue não oxigenado entra na aurícula direita
oriundo de todas as partes do corpo sendo reoxigenado nos pulmões e devolvido ao
corpo pelo ventrículo esquerdo. O sangue regressa ao coração, entra na aurícula direita
pelas veias cavas superior e inferior. A veia cava inferior serve para levar sangue do
abdómen e membros inferiores à aurícula direita.
Da aurícula direita, o sangue é bombeado através da válvula tricúspide para o ventrículo
direito. O ventrículo direito contrai-se, movendo o sangue através da válvula pulmonar
para as artérias pulmonares e pulmões. Nos pulmões, o sangue é oxigenado e depois
retorna à aurícula esquerda do coração pelas veias pulmonares. Durante a contracção da
aurícula esquerda, o sangue é transportado através da válvula mitral ou bicúspide ao
ventrículo esquerdo. Quando o ventrículo esquerdo se contrai, o sangue oxigenado sai
da câmara pela válvula aórtica, circula pela aorta e é levado aos vários tecidos do corpo.
As artérias coronárias são vasos que levam o sangue para o músculo cardíaco. As duas
artérias coronárias são chamadas de direita e esquerda. Ambas com origem no bulbo
aórtico.
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Na circulação arterial coronária, o tronco coronário esquerdo, origina-se do
seio aórtico esquerdo e passa atrás do tronco pulmonar. Normalmente, tem um
trajecto horizontalizado ou assume um ligeiro trajecto caudo-craniano dividindo-
se em artéria descendente anterior e artéria circunflexa. Ocasionalmente, o
tronco coronário esquerdo termina numa trifurcação, originando o ramo
diagonal, que se direcciona lateralmente à artéria descendente anterior.
A Artéria descendente anterior, passa atrás do tronco pulmonar, tendo trajecto
anterior entre este vaso e a aurícula esquerda, para alcançar o sulco
interventricular. A artéria descendente anterior, origina os ramos septais e
diagonais.
A Artéria circunflexa - Imediatamente após a origem da artéria circunflexa da
divisão do tronco comum, ela dirige-se posteriormente, à aurícula esquerda até
atingir o sulco aurículo-ventricular esquerdo.
A Artéria coronária direita, tem origem no seio coronário direito. Esta,
inicialmente, percorre o ventrículo direito e a aurícula direita e depois segue no
sulco aurículo-ventricular direito. A porção distal da artéria coronária direita é
iniciada após o aparecimento do ramo marginal e passa horizontalmente ao
longo da superfície diafragmática do coração.
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Patologia
Oclusão Total da artéria coronária
A doença das Artérias Coronárias é causada pela acumulação ou depósito de
substâncias, gorduras, como o colesterol na parede dos vasos sanguíneos. No local onde
estas gorduras se acumulam, o vaso fica estenosado e o fluxo sanguíneo fica mais lento.
São designadas de placas de ateroma ou lesões. O coração é um músculo que necessita
de suprimento constante de sangue, rico em oxigénio e nutrientes, para funcionar de
forma eficaz. Caso estas artérias coronárias estejam parcialmente ocluídas, o coração
não recebe sangue oxigenado suficiente. Em caso de aumento do consumo, por ocasião
de stress físico ou psicológico, o coração torna-se incapaz de responder, provocando,
assim, dor no peito ou angina, que se não for tratada pode causar o enfarto do miocárdio
ou ataque cardíaco.
No caso clínico, que iremos abordar, podemos verificar, que existe uma oclusão
total da artéria coronária esquerda, mais precisamente, na porção proximal da artéria
circunflexa, antes da primeira artéria obtusa marginal. Uma vez, tratando-se de uma
oclusão total, esta impede totalmente a circulação sanguínea neste vaso.
A aterosclerose, está subjacente ao caso clínico que estamos a abordar, e por
isso, vamos desenvolver um pouco esta que é uma doença que afecta
predominantemente várias artérias como, as artérias coronárias, carótidas, artérias
renais, artérias cerebrais, a aorta (a nível abdominal), as artérias ilíacas e femorais. Esta
doença é caracterizada por uma alteração do vaso, por inflamação e pela acumulação de
colesterol, cálcio, dando origem a lesões.
É importante sublinhar que a placa aterosclerótica prevalece na idade adulta e é
composta por muitos elementos celulares ( células musculares lisas, monócitos e
linfócitos T), fibras cologénicas e outros elementos de tecido fibroso
As lesões de “ateroma maduro” podem, mais tarde, dar origem às placas
complicadas, num processo em que parecem estar envolvidos vários processos que
passam pelo enriquecimento de lípidos e pela exposição a factores locais e sistémicos
que favorecem a ocorrência de complicações na ‘placa instável com rotura ou ulceração
da placa e a exposição dos seus componentes livremente ao sangue circulante.
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Imagem.1 - Evolução da Aterosclerose
O processo de desenvolvimento da placa de aterosclerose
1 - Artéria normal
2 - A lesão se inicia com o acúmulo de lipídos na camada mais interna da artéria.
3 – Evolução para estágios iniciais da placa.
4 – Formação de uma placa complexa, limitada por uma capa fibrótica. Eventos
agudos ocorrem com a ruptura da capa.
5 – Ruptura da placa aterosclerótica, provoca uma trombose da artéria
ocasionando a uma oclusão ou sub-oclusão imediata. Esta oclusão é a causa do enfarto
do miocárdio.
6 – A reabsorção do trombo pode ser seguida pela organização e aumento do
volume da placa, piorando os sintomas.
Alguns dos materiais presentes na placa, como os lipídos, o colagénio e o cálcio,
são profundamente favorecedores de trombose. Daí as complicações agudas resultantes
da redução súbita do fluxo de sangue e da chegada de oxigénio e nutrientes aos tecidos.
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A doença vascular periférica
As artérias dos membros inferiores, são as mais afectadas e correspondem, na
sua generalidade, à manifestação local de um processo sistémico de aterosclerose.
A doença resulta de um desequilíbrio entre a disponibilidade e a necessidade de
sangue para actividade metabólica em curso. Doentes com compromisso arterial das
extremidades como consequência de doença arterial periférica podem apresentar-se
assintomáticos ou com sinais típicos de isquémia. A isquémia crónica, compreende uma
redução gradual da perfusão arterial distal dos membros inferiores com repercussão na
função e na vitalidade.
Os factores de risco:
1. Sexo
2. Idade
3. Tabagismo
4. Diabetes mellitus
5. Hipertensão Arterial
6. Dislipidémia
7. Hipercolesterolémia
Modificação dos factores de risco para a aterosclerose:
1. Cessação de hábitos tabágicos
2. Dislipidémia – valores menores que 100mg/dl de colesterol LDL
3. Hipertensão – Manter os valores de tensão arterial inferiores a 140/90mmHg
4. Diabetes de Mellitus
5. Hipercolesterolémia
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Dados do paciente:
Sexo masculino
Idade: 68 anos
Raça: caucasiana
Requisição clínica e Patologia associada
EAM
Informação clínica:
Factores de risco - Tabagismo
Motivo de intervenção - Enfarte do miocárdio em evolução; situação clínica evidencia
isquémica/dor.
Sintomas:
-Dor pré-cordial, mal-estar, palidez associado a bradicárdia
Preparação do paciente:
O paciente deve estar em jejum durante aproximadamente 6h, poderá ingerir
líquidos de forma a prevenir a desidratação. Deve ter na sua posse as análises mais
recentes e exames anteriores. No caso de tomar anticoagulantes orais, deve de cessa-los
1 a 2 dias antes da realização do exame.
O paciente deve proceder à sua higiene, bem como, à tricotomia na região
inguinal; deve fazer eliminação vesical, retirar próteses móveis (fios, brincos, próteses
dentárias).
Contra indicações:
- Absoluta (quando o paciente se recusa a realização do exame);
- HTA (grave, não controlada);
21
- Gravidez;
- Febre (uma vez que é sinal de infecção);
- Anemia grave;
-Alergia ao contraste (descensibilização prévia e administração de corticóides antes de
se realizar o exame);
- IR (hidratação com soro antes e pós-exame; administrar mínimo contraste possível,
hemodiálise).
Protocolo realizado:
Em Hemodinâmica existem alguns protocolos básicos, porém não os podemos
considerar universais, pois cada caso é um caso, portanto o protocolo é adaptado
consoante o tipo de paciente e a patologia em estudo.
A coronáriografia requer a utilização de dois cateteres um Judkins esquerdo
(para a artéria coronária esquerda) e um Judkins direito (para a artéria coronária direita).
O exame é obtido em modo cine e não utiliza subtracção digital, pois o coração é um
órgão em movimento constante. A aquisição realizada dura o tempo suficiente, de modo
a que toda a artéria coronária e os seus ramos se encontrem devidamente preenchidas
com contraste.
Existem 6 incidências básicas para o estudo da artéria coronária esquerda e 3
incidências básicas para o estudo da artéria coronária direita.
Incidências realizadas para o estudo da ACE:
Incidência AP com angulação de +/- 25º Cd
- Boa visualização do tronco comum (segmento próximas da ACE)
Incidência OAD a 30º
- Boa visualização da artéria Descendente Anterior e da artéria Circunflexa
Incidência OAD a 10º/ com angulação de 40ºCr
- Boa visualização da DA na sua maior extensão
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Incidência de “Spider” OAE a 45º/ com angulação de 30ºCd
- Boa visualização do tronco comum e da artéria Circunflexa
Incidência OAE a 45º/ com angulação de 30º Cr
- Boa visualização da DA média e distal e dos ramos septais.
Incidência de Perfil 90º
- Desprojeção da artéria Cx da DA
Incidências Realizadas para o estudo da ACD:
Incidência OAE a 45º
- Boa visualização do segmento proximal da ACD de face até ao ponto do
“crux”
Incidência OAE a 15º/ com angulação de 25ºCr
- Boa visualização da região do “crux”, visualiza o segmento distal da ACD,
desprojectando a IVP da PL
Incidência OAD a 30º
- Boa visualização da ACD de perfil
Posicionamento:
Paciente em decúbito dorsal, com os membros superiores elevados acima da cabeça e os
membros inferiores em extensão.
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Obtenção de imagens:
Figura 1 – Artéria Coronária Esquerda - Incidência OAD a 30º
Figura 2 – Artéria Coronária Esquerda - Incidência OAD a 10º/ 25ºCr
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1
2
3
4
5
6
Legenda:1 – Tronco comum2 – Artéria DA (segmento proximal)3 – Artéria Cx (segmento proximal ocluído)4 – Artérias Septais5 – Artéria Diagonal6 – A. DA (segmento distal)
1
2
3
45
Legenda:1 – Tronco Comum 2 – Oclusão da Cx3 – 1ª Artéria Diagonal4 – Artéria Descendente Anterior5 – Artérias Septais
Figura 3 – Artéria Coronária Esquerda – Incidência OAE (cranial 45º/30º)
Figura 4 – Artéria Coronária Direita – Incidência OAE a 42º/ 3ºCd
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1
4
5
3
2
Legenda:1 – Tronco Comum2 – Cateter Judkins esquerdo3 – Refluxo do sei de valssalva 4 – Artéria Circunflexa5 – Descendente Anterior
1
3 2
Legenda:1 – A. Coronária direita (segmento proximal)2 – Ramo Posto-Lateral3 – A. Aguda Marginal
Figura 5 – Introdução do fio-guia e cateter na incidência OAD a 30º
Figura 6 – Artéria Coronária Esquerda – Incidência OAD 25º/ 21ºCd
26
1
2
Legenda:1 – Cateter Judkins Esquerdo2 – Fio-guia
Legenda:1 – Tronco Comum2 – Artéria Descendente Anterior3 – Artérias Septais4 – Estenose do segmento proximal da Artéria Circunflexa (Pós-passagem do fio-guia)5 – Artérias Obtusas Marginais6 – Fio-guia
1
5
6
3
2
4
Figura 7 – Artéria Coronária Esquerda – Incidência OAD 27º/ 21ºCd
Figura 8 – Introdução do fio-guia e cateter na incidência OAD a 27º /21ºCd
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Legenda:1 – Tronco Comum2 – Artéria Descendente Anterior3 – Artéria Diagonal4 – Artérias Septais5 – Artéria Aguda Marginal
1
4
5
3
2
Legenda:1 – Cateter Judkins Esquerdo2 – Marca do Stent por expandir3 – Fio-guia
1
2
3
Figura 9 – Artéria Coronária Esquerda – Incidência OAD a 27º/21ºCd
Figura 10 – Artéria Coronária Esquerda – Incidência AP (Caudal 20º/25º)
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1
4
2
3
Legenda:1 – Tronco Comum2 – Artéria Circunflexa3 - Artéria Descendente Anterior (segmento médio)4 – Artéria Obtusa Marginal
Legenda:1 – 1º Segmento da Artéria Descendente Anterior2 – Artéria Obtusa Marginal3 – Artéria Circunflexa (segmento mediano)4 – Tronco comum
1
4
2
3
Diagnóstico:
Oclusão total do segmento proximal da artéria circunflexa.
Terapêutica:
Neste caso clínico, com o paciente em contexto de EAM foi diagnosticado uma
oclusão total (estenose a 100%) devido a um trombo, no segmento proximal da artéria
circunflexa, portanto os médicos optaram por recorrer à intervenção de imediato.
Realizou-se uma angioplastia percutânea transluminal na artéria coronária esquerda com
colocação de stent, este procedimento tem benefícios duradouros, com a finalidade de
permitir a permeabilidade do vaso. Após cateterizar selectivamente a coronária esquerda
e direita e se identificar a lesão, ultrapassou-se a lesão com um fio guia ao qual o vaso
cedeu podendo-se identificar material trombótico no seu lúmen. De seguida, utilizou-se
um sistema de aspiração de trombos ficando o vaso muito mais livre e pronto a receber
um stent.
Conclusões:
Doente com doença de um vaso e indicação para angioplastia coronária percutânea
directa por:
Enfarte do miocárdio em evolução
Situação clínica evidencia isquémica/dor
Foi realizada revascularização completa com abordagem de uma lesão em um vaso.
Fez-se angioplastia do segmento proximal da circunflexa com aspiração de 3 trombos,
administrou-se reopró -intracoronário com sucesso, sem complicações clínicas e sem
complicações angiográficas.
Foram colocados um stent (Genous).
Angioplastia coronária com revascularização funcionalmente adequada.
Médicos LB e FF.
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MEIOS DE CONTRASTE
As reacções adversas após a utilização de meios de contraste iodados são raras.
O doente deve ser observado após a administração. As reacções normalmente surgem
durante 30minutos após a administração, contudo também podem surgir reacções
adversas tardias.
As consequências que podem eventualmente advir da administração de contraste aos
doentes são:
Riscos associados:
1) O procedimento deste tipo de exame é invasivo e portanto não são isentos de
riscos ao paciente, sendo de extrema relevância os riscos associados. Alguns
riscos e complicações mais comuns são:
2) Sangramento no local de punção (normalmente pode ser controlado através do
método de compressão)
3) Asma
4) Reacção Vagal
5) Broncospasmos
6) Edema Laríngeo
7) Dissecação de um vaso (o cateter pode romper a íntima de um vaso)
8) Infecção no local de punção (pode acontecer pró contaminação do campo
cirúrgico)
9) Reacção ao meio de contraste (transpiração, palidez, náuseas, vómitos,
alterações renais devido á eliminação de contraste, entre outras)
No laboratório de hemodinâmica, no hospital de Santa Marta, os meios de contraste
utilizados são:
Ultravist, 370 e Iopamiro, 370 – Para estudos cardíacos
30
Visipaque, 320 – Utilizado para arteriografia dos membros inferiores, para
insuficientes renais e doentes com hipersensibilidade ao contraste (desde que
façam dessensibilização prévia e lhes sejam administrados corticóides
previamente à realização do exame).
Parâmetros de contraste:
Cuidado pós-procedimento:
Após todo o processo do exame angiográfico, o cateter é removido, e é realizado
uma compressão (hemostase) no local da punção. O paciente será conduzido para a sala
de recobro onde ficará em repouso e observação até um período de 4h. Neste período de
tempo o paciente será observado, controlando-se os seus sinais vitais e o pulso
periférico distal no local da punção.
Recentes avanços, incluiram o desenvolvimento de dispositivos de encerramento
cirurgico do local de punção percutânea. O vaso é suturado através de um dispositivo
especializado. Este dispositivo tem uma vantagem, pois reduz o risco de hemorragias.
Esta tecnica é eficaz mesmo para pacientes que utilizam anticoagulantes.
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Volume (ml) Fluxo (ml/s) Pressão (psi) Estudo
25 ml 12 ml/s 600 psi Venticulografia,
Aortografia
Abdominal;
Troncos Supra
Aórticos
40 ml 20ml/s 600 psi Aortografia
Torácica
(Cardiologia)
6 ml 4ml/s 200 psi Coronáriografia
Esquerda
4ml 3ml/s 200 psi Coronáriografia
Direita
RELAÇÃO TÉCNICO-PACIENTE
A comunicação é um factor, bastante importante, pois a angiografia é uma
técnica minuciosa e como tal, o paciente necessita de ser confortado, devido à
instabilidade emocional em que se encontra. O desempenho do técnico é reflexo da
segurança que este transmite ao paciente antes, após e durante o exame. Quando
falamos em bom desempenho referimo-nos ao objectivo principal de um TR obter a
melhor qualidade de imagem possível.
O doente deve ser informado atempadamente sobre o procedimento do exame,
nesta informação deve ser explicado, os riscos que podem advir do exame invasivo que
se irá realizar. Devido a isto, o paciente deve preencher uma folha, designada de
consentimento informado, em que neste se responsabiliza e aceita os prós e os contras
que este exame pode acarretar. Nestes exames é crucial realizar a anamnese do paciente,
devido à administração de contraste, assim é relevante ter conhecimento, se possui
algum tipo de alergia ou alguma doença que impossibilite a realização do exame. O
consentimento informado é uma ferramenta que representa um papel indispensável na
relação técnico-paciente.
O sigilo profissional, faz parte da profissão de um TR, este retrata o mantimento
de silêncio sobre alguma informação, cujo domínio de divulgação deva ser restrito ao
paciente. Logo, o profissional responsável possui inteira responsabilidade, uma vez que
a ele é confiada a manipulação da informação.
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NORMAS DE SEGURANÇA E PROTECÇÃO RADIOLÓGICA
Pôr em prática de forma exacta, os princípios básicos de segurança e protecção
radiológica na valência de angiografia é essencial devido à radiação ionizante utilizada
tanto no diagnóstico como na intervenção.
É de conhecimento geral que altas doses de radiação ionizante danificam o tecido
humano, como tal, a necessidade de regulamentar a exposição de indivíduos à radiação,
bem como, de aprimorar as técnicas.
A angiografia é uma técnica que utiliza radiação ionizante, tanto em diagnóstico
como em intervenção; devido à utilização de fluoroscopia e da proximidade com o
paciente existe um forte potencial risco de dose de radiação aumentada para os
membros profissionais de saúde da equipa de angiografia. O uso de fluoroscopia
durante longos períodos de tempo bem como a aquisição de imagem durante vários
segundos, pode originar efeitos indesejáveis (lesões graves).
A protecção contra radiação ionizante tem um papel primordial, quer no uso de
barreiras de protecção quer no respeito pelo princípio ALARA.
No laboratório de hemodinâmica, as salas encontram-se adequadamente
equipadas no que diz respeito às normas de segurança e protecções contra radiações
ionizantes. Aqui são usados os coletes ou aventais de chumbo, colares cervicais e
óculos. Para além disto, as salas possuem um vidro plumbíneo, em que o operador
poderá usar para se proteger durante a realização do exame, acoplado à mesa de exames
existem também barreiras de plumbíneo amovíveis que garantem a protecção do médico
a nível das gónadas e membros inferiores. Todas as paredes e portas estão revestidas de
chumbo para protecção de todas as pessoas que possam estar na sala de aquisição e
processamento de imagem, bem como as que circulam nos corredores exteriores à sala
de exames.
Portanto o uso consciencioso de dispositivos de protecção contra a radiação, uso de
filtros adequados, colimadores bem como assegurar que o tempo de fluoroscopia e de
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aquisição de imagem seja absolutamente mínimo é vital para a redução de dose e
melhoria da imagem.
DESCRIÇÃO DAS ACTIVIDADES OBSERVADAS
Neste estágio tivemos oportunidade de observar 35 exames angiográficos.
Tabela I - Tabela Representante dos exames observados durante o período de estágio da Helena e da Joana
Exames observados pela Joana e Helena Número de exames
Aorta abdominal+ Membros Inferiores 9
ACTP 9
Válvula Mitral 1
Ventriculografia 4
Coronáriografias 12
Gráfico 1 - Gráfico Representante dos exames observados durante o período de estágio
34
35
CONCLUSÃO
Na elaboração do estágio em Angiografia, no HSM, deparámo-nos com a
importância da prática reflexiva em prol da nossa evolução em mais uma valência, nesta
que achamos ter tido uma duração diminuta, pois consideramos ser uma valência com
um vasto conjunto de conhecimentos e dirigida a várias partes do corpo, comportando
um leque variado de técnicas e procedimentos.
Este estágio possibilitou-nos o avigoramento de conhecimentos ao longo da
formação académica que no nosso caso não estavam bem consolidados, e com a
experiência que podemos viver, possibilitou a desmistificação de alguns parâmetros que
consideramos serem simplificados com a observação do material e da própria técnica.
As protecções no laboratório de hemodinâmica são de grande importância para
toda a equipa, assim as protecções utilizadas são um colete de chumbo, um colar
(proteger a tiróide) e associados aos equipamentos de diagnóstico e intervenção um
vidro de plumbíneo que faculta a protecção do médico que realiza o exame. Como é
óbvio, todas as salas possuem, protecções de chumbo nas paredes, portas e vidros.
Embora, o estágio tenha sido num período relativamente curto, como já
referimos anteriormente, podemos verificar de forma conscienciosa, a forma como
funciona um Laboratório de Hemodinâmica. A adaptação foi naturalmente fácil, dada a
flexibilidade e simpatia de toda a equipa multidisciplinar, tanto técnicas de Radiologia e
Cardiopneumologia, como enfermeiros, auxiliares, médicos, consideramos ser um
ambiente super saúdavel.
De realçar, que este hospital é um Hospital de prestigio e dotado de grandes
profissionais na área da cardiologia.
Em suma, queremos deixar um agradecimento especial ao monitor que nos acompanhou
sempre da melhor maneira possível; o seu grau de exigência foi crucial, pois motivou-
nos e ajudou-nos a evoluir nesta valência que até então não era do nosso domínio
quando comparadas com outras técnicas da nossa competência.
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BIBLIOGRAFIA
DUARTE, F. “Sebenta de Imagem Médica IV – módulo de Angiografia”
SEELEY, R. R.; STEPHENS, T. D.; TATE, P. “Anatomia e fisiologia”. LUSOCIÊNCIA, 6ºedição, Loures, 2003
BONTRAGER, Keneth L. [et al.] - Tratado de posicionamento radiográfico e anatomia associada. 6ª ed. Rio de Janeiro : Elsevier, 2005. 850 p. : il. ; 30 cm. ERISA. SÓ PARA CONSULTA NA BIBLIOTECA. Tit. orig. : Textbook of radiographic positioning and related anatomy
Imagiologia básica : texto e atlas. Lisboa : LIDEL, 2003. 377, [7] p. : il. ; 24 cm. ERISA.
GAIVÃO, Francisco de Mascarenhas, ed. lit. - Imagiologia clínica : princípios e técnicas. ed. lit. Francisco de Mascarenhas Gaivão . Coimbra: Serviço de Imagiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra, 2003. 369 p. ; 24 cm. ERISA.
http://www.manualmerck.net/?id=53&cn=665&ss=angiografia
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ANEXOS
Equipamento das salas:
Fig.1 – Workstations da sala GE
Fig.2 – Ventilador, sistema de soros e vidro plumbíneo de protecção Sala GE
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Fig.3 – Equipamento da sala GE
Fig.4 – Vista Frontal - Sala GE
39
Fig. 5- Workstation da sala Siemens
Fig.6 – Equipamento da sala Siemens
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Fig. 7 – Equipamento de Reanimação
Fig.8 – Carro de apoio médico
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Fig.9 – Estufa com contrastes
Fig. 10 – Sala Limpa
42
Fig. 11- Ventilador
Fig.12 – Parte da sala de Recobro
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