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INTESTAZIONE CORSO
DOLORE E DEMENZA:
la valutazione
Dr.ssa Francesca Frangipane
Centro di Neurogenetica
Lamezia Terme
29 ottobre 2013
Number of clinical and experimental publications on pain in dementia, Alzheimer's disease, frontotemporal
dementia, and vascular dementia between 1994 and 2004. Note that most of the papers do not distinguish
the subtype of dementia (Neurological disease and pain. Borsook D. Brain, 2012)
EMERGENZA INVECCHIAMENTO
Entro il 2050 avremo 2 miliardi di anziani
rispetto agli attuali 650 milioni.
OMS: l’aspettativa di vita in paesi come
Francia e Giappone ha superato gli 80 anni ed
è in crescita anche negli stati più poveri.
EMERGENZA DEMENZA
Attualmente 24 milioni di casi di DEMENZA
Per il 2040 si prevedono 81 milioni di soggetti
affetti da DEMENZA
DOLORE E DEMENZA
IL 25%-50% degli anziani a domicilio presenta
sintomatologia dolorosa (Donald e Zarit 2004)
Tra gli ospiti di case di riposo presenta dolore
40 – 80% (Proctor 2001 – Blomvist 2001)
83% (Gallagher 2001)
68% (Fries, Simons, Morris et al 2001)
Di questi una percentuale molto elevata
tra il 50 ed il 60% è affetta da
DECADIMENTO COGNITIVO (Wancata 2003)
DOLORE SOTTOSTIMATO NELLA DEMENZA
Il dolore è una situazione comune nell’anziano,perché non dovrebbe esserlo nel demente.
Non ci sono evidenze empiriche che le personecon demenza provino meno dolore.
Appare evidente che le persone con demenzariportino verbalmente meno dolore e checonseguentemente il dolore sia meno trattato.
Soggetti con dolore cronico e
demenza di grado severo, hanno più
disturbi del comportamento rispetto a
quelli con demenza di grado
moderato.
Il problema dolore continua ad
essere affrontato in maniera
spesso inadeguata.
Italia e Portogallo =
ultimi posti per il consumo di
Morfina
CAUSE DI DOLORE
Malattie neoplastiche
Malattie cardiache (scompenso cardiaco)
Malattie polmonari (insufficienza respiratoria)
Malattie epatiche
Malattie renali
Malattie apparato osteo-articolare
Neuropatie
Coma e ictus
Demenza
Lesioni da decubito
DEFINIZIONE DI DOLORE
Il dolore è un sintomo definito come «una
sgradevole esperienza sensoriale ed
emotiva, associata ad un effettivo o
potenziale danno tissutale o, comunque,
descritta come tale»(International Association study of Pain –IASP).
FISIOPATOLOGIA DEL DOLORE
Sistema afferenziale.
Sistema di riconoscimento e decodificazione.
Sistema di modulazione e controllo.
DOLORE ACUTO
Causa facilmente
identificabile.
Stato ansioso
associato.
Attivazione del sistema
simpatico.
DOLORE CRONICO
• Durata > 6 mesi.
• Perdita della funzione
biologica di adattamento.
• Associato facilmente a
depressione.
CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE
Nocicettivo: è il dolore somatico o viscerale.
E’ proporzionato alla continua attivazione delle fibrenervose della sensibilità dolorifica.
Neurogeno: è dovuto alla sofferenza di un nervo.Intensità e invalidità sono sproporzionate alla causasupposta responsabile.
Psicogeno: ha intensità e invalidità sproporzionate allacausa somatica supposta responsabile. Esistendo inassenza di una patologia organica sufficiente amotivare il grado del dolore e dell'invalidità è ritenutocome correlato a problemi psicologici. Un dolorepsicogeno non va diagnosticato senza specifiche prove.
IL DEMENTE SENTE IL DOLORE?
Il dolore nelle persone con demenza sembra ugualmente percepito.
Relativa conservazione della corteccia somatosensoriale.
Alterazione della componente affettivo-emozionale del dolore per coinvolgimento di amigdala ed ippocampo.
Scarse conoscenze su come i diversi tipi di decadimento cognitivo influenzino in modo diverso i percorsi del dolore.
SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE
Nell’anziano che non ha più memoria, il più
soggettivo dei sintomi torna ad essere segno,
che va ricercato attraverso:
Osservazione.
Anamnesi.
Esame obiettivo.
MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI
CORRELATE AL DOLORE
• Espressione facciale: disagio, sofferenza, paura.
• Verbalizzazione, vocalizzazione: sospiri, gemiti, lamenti, grugniti, cantilena, grida, respiro rumoroso, richiesta di aiuto, insulti.
• Movimenti corporei: irrigidimento, atteggiamento guardingo, inquietudine, modifiche dell’andatura, dondolio, riduzione dei movimenti,modificazione della mobilità.
MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI
CORRELATE AL DOLORE
• Modificazioni nelle interazioni interpersonali:
aggressività, resistenza alle manovre di nursing,
diminuzione dei contatti sociali, atteggiamenti
inappropriati, distruttivi, isolamento.
• Modificazioni della vita quotidiana: rifiuto del
cibo, modificazioni dell’appetito, aumento del tempo
trascorso a letto, modificazioni del ritmo sonno-veglia, improvvisa cessazione delle abitudini, aumento del
vagabondaggio.
• Modificazioni dello stato cognitivo: aumento della
confusione, dell’irritabilità, della sofferenza, stato confusionale acuto (delirium).
METODI DI VALUTAZIONE
Negli ultimi 30 anni sono stati sviluppati, testati e validati più di 35 strumenti di valutazione del dolore, ma la loro stessa molteplicità dimostra la mancanza di unanime consenso per un approccio ottimale.
La gravità della compromissione cognitiva è
determinante per la scelta della strategia
e degli strumenti di valutazione.
PERCORSO ASSISTENZIALE
PROGRAMMI DI CONTROLLO DEL DOLORE
Stabilire la scala di misurazione del dolore
Registrare oltre all’intensità, il tipo e la
sede del dolore
Valutazione periodica dei risultati
Stabilire la frequenza di misurazione
SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE
Devono possedere le caratteristiche di:
Validità
Riproducibilità/Affidabilità
Semplicità
Facilità di somministrazione
Facilità di comprensione
SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE
SOGGETTIVE / DIRETTE ( self-report)
Si basano sulla descrizione verbale o analogica che
il paziente riesce a dare del proprio dolore: i limiti
sono legati alle capacità cognitive , comunicative,
all’età.
OGGETTIVE / INDIRETTE
Sono indicate per i pazienti che presentato
disturbi cognitivi o difficoltà di comunicazione, si
basano sulla valutazione di specifici indici
comportamentali e fisiologici dai quali è possibile
ricavare un punteggio.
IL DOLORE PUO’ ESSERE INDAGATO MEDIANTE SCALE DI
VALUTAZIONE DIRETTE - SCALE ANALOGICHE SEMPLICI: NAS VNS
SCALE DI VALUTAZIONE INDIRETTEStrumento valido indicato per la valutazione del dolore in soggetti con demenza di grado moderato.
( Costanti D. Trabucchi M et al. The Italian version of the pain Assessment in advanced dementia (PAINAD)
RIASSUMENDO……..
Tipo di valutazione Scala Commenti
Autovalutazione
Anziano privo di deficit cognitivo significativo Scala numerica
Valida e attendibile nell’anziano; l’orientamento
verticale aiuta a evitare interpretazioni
scorrette nei pazienti con neglect visuo-
spaziale (ad es., dopo ictus)
Anziano con deficit cognitivo lieve-moderato Scala numerica o verbaleValida e attendibile nell’anziano con deficit
cognitivo lieve-moderato
Anziano con deficit cognitivo moderato-grave Termometro del doloreFacile da usare; validità non completamente
dimostrata
Scala visuo-analogica a coloriBen compresa nei pazienti con malattia di
Alzheimer in fase iniziale/intermedia
Osservazionale
Anziano con deficit cognitivo grave e
incapacità a comunicare
Scala del dolore ABBEY
Scala PAINAD
Scala NOPPIAN
Brevi e semplici da usare; valutano i
comportamenti/segni: vocalizzazioni,
espressioni del viso, cambiamenti del
linguaggio corporeo, cambiamenti del
comportamento, modificazioni fisiologiche
(temperatura, pallore, pressione arteriosa,
frequenza cardiaca) e fisiche (aree di
pressione, artrite, contratture, ecc.)