FORMAT CP JAMKESMAS KESEHATAN ANAK

CLINICAL PATHWAYS : DIARE AKUTPUSKESMAS KAB/KOTA.

Nama Pasien: Umur:Berat Badan:..kgTinggi Badan: ..cmNomor Rekam Medis:.

Diagnosis Awal: Diare Akut Kode ICD 10 : A.09.1Rencana rawat : 2 hari

Aktivitas PelayananR. Rawat .Tgl/Jam masuk:.Tgl/Jam keluar: .Lama Rwt... hariKelas:..Tarif/hr (Rp):.Biaya (Rp)

Hari Rawat 1Hari Rawat 2Hari Rawat 3Hari Rawat 4Hari Rawat 5

Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

Diagnosis:

Penyakit UtamaDiare AkutDiare Akut

Penyakit Penyerta.

Komplikasi.

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter(+) / (-)(+) / (-)..

Konsultasi(+) / (-)(+) / (-)..

Pemeriksaan Penunjang:Feses RutinUrine Output(+) / (-)(+) / (-)(+) / (-)(+) / (-) ..

Tindakan:Pasang InfusInjeksi Obat(+) / (-)(+) / (-)(+) / (-)(+) / (-)..

Obat obatan: Oralit Zinc IVFD..(+) / (-)(+) / (-)(+) / (-)(+) / (-)(+) / (-)(+) / (-)..................

Nutrisi:.kkal/hari..kkal/hari..

Mobilisasi:Tirah BaringDudukJalan(+) / (-)(+) / (-)(+) / (-)(+) / (-)(+) / (-)(+) / (-)..

Hasil (Outcome):

Demam/panas(+) / (-)(+) / (-)

Tanda dehidrasi(+) / (-)(+) / (-)

Mencret(+) / (-)(+) / (-)

Pendidikan/Rencana Pemulangan:

Banyak minumPersonal Higiene

Varians:.

Jumlah Biaya..

Perawat (PPJP)Diagnosis Akhir:Kode ICD 10Jenis Tindakan:Kode ICD 9 CM

UtamaDiare AkutA.09.1 Pasang Infus.

DokterPenanggungJawab Pasien(DPJP):............................. Penyerta.. Injeksi Obat.

... .

.. .

Komplikasi.. .

... .

.. .

Verifikator:... .

.. .

26