Dody Firmanda 2012 - Format Clinical Pathways RSUD Tarakan Kalimantan Timur

8/2/2019 Dody Firmanda 2012 - Format Clinical Pathways RSUD Tarakan Kalimantan Timur

1/6

26

CLINICAL PATHWAYS

RSUD TARAKAN, KALIMANTAN TIMUR

..

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medis:.

Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari

Aktivitas PelayananR. Rawat

.

Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (Rp)

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR10

HR11

HR12

HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..

Diagnosis:

Penyakit Utama Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter ..

Konsultasi ..

Pemeriksaan Penunjang:

..

Tindakan: ..

Obat obatan:

..

Nutrisi: ..

Mobilisasi: ..

Hasil (Outcome):

..

..

..

Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:

Jumlah Biaya..

Perawat (PPJP)

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM

PPDU: Utama .. .PPDS: Penyerta .. .

DokterPenanggung

Jawab Pasien(DPJP):

.............................

. .. .

.. . Komplikasi .. .

. .. .

.. .Verifikator:

. .. .

.. .


2/6

27

CLINICAL PATHWAYS


..Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medis:.



.

Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (Rp)

HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:

Penyakit Utama

Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:


Konsultasi ..

Pemeriksaan Penunjang: ..

Tindakan: ..

Obat obatan:

..

Nutrisi: ..

Mobilisasi: ..

Hasil (Outcome):

..

..

..

Pendidikan/RencanaPemulangan:

Varians:

Jumlah Biaya ..

Perawat (PPJP)


PPDU: Utama .. .

PPDS: Penyerta .. .Dokter

PenanggungJawab Pasien

(DPJP):.............................

. .. .

.. .

Komplikasi .. .. .. .

.. .Verifikator:

. .. . .. .


3/6

28

CLINICAL PATHWAYS


..

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medis:.



.

Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (Rp)

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Diagnosis:

Penyakit Utama .

Penyakit Penyerta .

Komplikasi .

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter . ..

Konsultasi . ..

Pemeriksaan Penunjang: . ..

Tindakan: . ..

Obat obatan: ..

.

.

.

......

......

......

......

Nutrisi: . ..Mobilisasi: . ..

Hasil (Outcome):

.. .

.. .

.. .

Pendidikan/RencanaPemulangan:

.

Varians: .

Jumlah Biaya ..

Perawat (PPJP)


PPDU: Utama .. .PPDS: Penyerta .. .

DokterPenanggung

Jawab Pasien(DPJP):

.............................

. .. .

.. .

Komplikasi .. .. .. .

.. .

Verifikator:

. .. . .. .


4/6

29

CLINICAL PATHWAYS

RSUD TARAKAN, KALIMANTAN TIMUR..

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medis:.



.

Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (Rp)

Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Hari Rawat 6

Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit: Hari Sakit:

Diagnosis:

Penyakit Utama

Penyakit Penyerta Komplikasi

Asessmen Klinis:


Konsultasi ..

Pemeriksaan Penunjang:

..

Tindakan: ..

Obat obatan:

..

.

.Nutrisi: ..

Mobilisasi: ..

Hasil (Outcome): ..

..

..


Jumlah Biaya ..

Perawat (PPJP)


PPDU: Utama .. .

PPDS: Penyerta .. .

DokterPenanggung

Jawab Pasien(DPJP):

.............................

. .. . .. .

Komplikasi .. .

. .. . .. .

Verifikator:

. .. .

.. .


5/6

30

CLINICAL PATHWAYS


..

Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medis:.



.

Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (Rp)

Hari Rawat1

Hari Rawat2

Hari Rawat3

Hari Rawat4

Hari Rawat5

Hari Rawat6

Hari Rawat7

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..

Diagnosis:

Penyakit Utama Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:


Konsultasi ..

Pemeriksaan Penunjang: ..

Tindakan: ..

Obat obatan:

..

..

..

......Nutrisi: ..

Mobilisasi: ..

Hasil (Outcome):

..

..

..


Jumlah Biaya

Perawat (PPJP)


PPDU: Utama .. .

PPDS: Penyerta .. .

DokterPenanggung

Jawab Pasien(DPJP):

.............................

. .. . .. .

Komplikasi .. .

. .. .

.. .

Verifikator:

. .. . .. .


6/6

31

Documents

Dody Firmanda 2012 - Format Clinical Pathways RSUD Tarakan Kalimantan Timur