7/30/2019 Dody Firmanda 2012 - Format Clinical Pathways 14 Hari RSUD Dr Soetomo Surabaya

1/2

CLINICAL PATHWAYS

RSUD Dr SOETOMO, SURABAYA

..Nama Pasien:

Umur:

Berat Badan:..kg

Tinggi Badan:..cm

Nomor Rekam Medis:.

Diagnosis Awal: . Kode ICD 10 : Rencana rawat : hari

Aktivitas PelayananR. Rawat

.

Tgl/Jam masuk:.

Tgl/Jam keluar:.

Lama Rwt... hari

Kelas:..

Tarif/hr (Rp):.

Biaya (Rp)

HR1

HR2

HR3

HR4

HR5

HR6

HR7

HR8

HR9

HR10

HR11

HR12

HR13

HR14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS

Diagnosis:

Penyakit Utama Penyakit Penyerta

Komplikasi

Asessmen Klinis:

Pemeriksaan dokter..

Konsultasi..

Pemeriksaan Penunjang:..

Tindakan:..

Obat obatan:

..

Nutrisi:

..

Mobilisasi:..

Hasil (Outcome):

..

..

..

Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:

Jumlah Biaya..

Perawat (PPJP)

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM

PPDU: Utama .. .

PPDS: Penyerta .. .Dokter

PenanggungJawab Pasien

(DPJP):.............................

. .. .

.. .

Komplikasi .. .

. .. . .. .

Verifikator:

. .. .

.. .

7/30/2019 Dody Firmanda 2012 - Format Clinical Pathways 14 Hari RSUD Dr Soetomo Surabaya

2/2