7/30/2019 Dody Firmanda 2012 - Format Clinical Pathways 12 Hari RSUD Dr Soetomo Surabaya

http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2012-format-clinical-pathways-12-hari-rsud-dr-soetomo-surabaya 1/2

CLINICAL PATHWAYS

RSUD Dr SOETOMO, SURABAYA

……………………………………………………………..

Nama Pasien:……………………………………………………

Umur:………………

Berat Badan:……………..kg

Tinggi Badan:…………..cm

Nomor Rekam Medis:…………………………….

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10 :…………………… Rencana rawat : …… hari

Aktivitas PelayananR. Rawat

…………….Tgl/Jam masuk:……………….

Tgl/Jam keluar:……………….

Lama Rwt……... hari

Kelas:……..

Tarif/hr (Rp):………….

Biaya (Rp)……………

HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR10

HR11

HR12

HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS .. HS ..Diagnosis:

Penyakit UtamaPenyakit PenyertaKomplikasi

Asessmen Klinis:Pemeriksaan dokter …………..Konsultasi …………..

Pemeriksaan Penunjang:…………..

Tindakan: …………..Obat obatan:

……………………………

………………………………………………………..

………………

………………………………Nutrisi: …………..Mobilisasi: …………..Hasil(Outcome):

…………………………..…………………………..…………………………..

Pendidikan/RencanaPemulangan:Varians:

Jumlah Biaya …………..Perawat (PPJP)

……………………Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

PPDU: …………… Utama ……………………… ……….. ……………………………………… ………………PPDS: …………… Penyerta ……………………… ……….. ……………………………………… ………………

Dokter PenanggungJawab Pasien

(DPJP):.............................

………………………. ……….. ……………………………………… ……………………………………… ……….. ……………………………………… ………………

Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… ………………………………………. ……….. ……………………………………… ……………………………………… ……….. ……………………………………… ………………

Verifikator:……………………

………………………. ……….. ……………………………………… ……………………………………… ……….. ……………………………………… ………………

7/30/2019 Dody Firmanda 2012 - Format Clinical Pathways 12 Hari RSUD Dr Soetomo Surabaya

http://slidepdf.com/reader/full/dody-firmanda-2012-format-clinical-pathways-12-hari-rsud-dr-soetomo-surabaya 2/2