8/15/2019 DM PBL

1/18

Definisi

Menurut American Diabetes Association (ADA) 2005, diabetes melitus merupakan suatu

kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan

sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. edangkan menurut !"# $%&0 dikatakan

 bah'a diabetes melitus merupakan sesuatu yang tidak dapat dituangkan dalam satu ja'aban

yang jelas dan singkat tapi seara umum dapat dikatakan sebagai suatu kumpulan problemaanatomik dan kimia'i yang merupakan akibat dari sejumlah aktor di mana didapat deisiensi

insulin absolut atau relati dan gangguan ungsi insulin.

Etiologi

Diabetes melitus tipe $ disebabkan oleh terutama terjadinya kekurangan hormon insulin pada

 proses penyerapan makanan. *nsuisiensi insulin yang pada diabetes melitus tipe $ dikaitkan

dengan genetik yang pada akhirnya menuju proses perusakanimunologik sel-sel yang

memproduksi insulin.

Diabetes melitus tipe 2 disebabkan kegagalan relati sel + dan resistensi insulin. esistensi

insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh

 jaringan perier dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. el + tidak mampu

mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi deisiensi relati insulin.

etidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa,

maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekrasi insulin lain. erarti sel +

 pankreas mengalami desensitisasi terhadap glikosa.

Faktor Resiko

#rang-orang Asia elatan, Arika, Arika-aribia, /olinesia, dan imur engah keturunanAmerika-*ndia yang lebih besar beresiko diabetes melitus tipe 2, dibandingkan dengan penduduk 

kulit putih. #rang yang gemuk, tidak akti ataumempunyai ri'ayat keluarga juga mengalami

 peningkatan risiko diabetes melitus tipe 2.

indrom metabolik dianggap sebagai a'al diabetes melitus tipe 2. "al ini kurang jelas dan

merupakan koleksi heterogen untuk berbagai keenderungan diabetes melitus. *a telah

mengemukakan bah'a inter1ensi gaya hidup dan memperlakukan maniestasi metabolik negara

ini pra-diabetes dapat mengurangi kemungkinan perkembangan diabetes murni dan risiko

komplikasi aktor genetik yang kompleks dan berinteraksi dengan aktor lingkungan dengan

ara yang kurang dipahami.

Klasifikasi

lasiikasi yang baru ini membagi diabetes melitus atas empat kelompok yaitu diabetes melitus

tipe $, diabetes melitus tipe 2, diabetes melitus bentuk khusus, dan diabetes melitus gestasional.

/embagian ini berdasarkan etiologi diabetes melitus.

8/15/2019 DM PBL

2/18

/ada diabetes melitus tipe $ penyebab utamanya ialah terjadinya kekurangan hormon insulin

 pada proses penyerapan makanan. ungsi utama hormon insulin dalam menurunkan kadar gula

darah seara alami dengan ara meningkatkan jumlah gula yang disimpan di dalam hati,

merangsang sel-sel tubuh agar menyerap gula, dan menegah hati mengeluarkan terlalu banyak 

gula. 3ika insulin berkurang, kadar gula di dalam darah akan meningkat. 4ula dalam darah

 berasal dari makanan kita yang diolah seara kimia'i oleh hati. ebagian gula disimpan dansebagian lagi digunakan untuk tenaga. Disinilah ungsi hormon insulin sebagai  stabilizer 6 alami

terhadap kadar glukosa dalam darah. 3ika terjadi gangguan sekresi (produksi) hormon insulin

ataupun terjadi gangguan pada proses penyerapan hormon insulin pada sel-sel darah, maka

 potensi terjadinya diabetes melitus sangat besar sekali.

3ika pada diabetes melitus $ penyebab utamanya adalah dari malungsi kalenjar pankreas,

 pada diabetes melitus tipe 2, gangguan utama justru terjadi pada 1olume reseptor (penerima)

hormon insulin, yakni sel-sel darah. Dalam kondisi ini produktiitas hormon insulin bekerja

dengan baik, namun tidak terdukung oleh kuantitas 1olume reseptor yang ukup pada sel darah,

keadaan ini dikenal dengan resistensi insulin. !alau belum dapat dipastikan penyebab utamaresistensi insulin, terdapat beberapa aktor-aktor yang memiliki berperan penting terjadinya hal

tersebut yaitu obesitas, terutama yang besiat sentral (bentuk tubuh apel), diet tinggi lemak dan

rendah karbohidrat, kurang gerak badan (olahraga), dan juga aktor keturunan (herediter).

4estational diabetes melitus (4DM) melibatkan kombinasi dari kemampuan reaksi dan

 pengeluaran hormon insulin yang tidak ukup, menirukan jenis 2 kening manis di beberapa

 pengakuan. erjadi selama kehamilan dan dapat sembuh setelah melahirkan. 4DM mungkin

dapat merusak kesehatan janin atau ibu, dan sekitar 207508 dari 'anita penderita 4DM

 bertahan hidup. 4DM terjadi di sekitar 2758 dari semua kehamilan. 4DM bersiat temporer dan

seara penuh bisa perlakukan tetapi, tidak diperlakukan, boleh menyebabkan permasalahan

dengan kehamilan, termasuk marosomia (kelahiran yang tinggi menimbang), janin mengalamikeaatan dan menderita penyakit jantung sejak lahir. /enderita memerlukan penga'asan seara

medis sepanjang kehamilan.

 Maturity onset diabetes of the young  (M#D9) meliputi beberapa bentuk diabetes dengan aat

monogenetik ungsi +-sel (sekresi insulin terganggu): biasanya me'ujudkan sebagai

hiperglikemia ringan di usia muda, dan biasanya di'ariskan seara dominan autosom.

erdapat juga diabetes mellitus tipe lain yang penyebabnya adalah deek geneti ungsi sel beta,

deek genetik sel kerja insulin, penyakit eksokrin pankreas, endokrinopati, ineksi, diabetes

mellitus yang terjadi karena obat atau ;at kimia dan juga sindroma genetik lain yang berkaitan

dengannya.

Manisfestasi klinis

erbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. eurigaan adanya diabetes

mellitus perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik diabetes melitus seperti poliuria,

 polidipsia, poliagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. eluhan

lain dapat berupa< lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur dan disungsi ereksi pada pria,

serta pruritus 1ul1ae pada 'anita.

8/15/2019 DM PBL

3/18

Patofisiologi

Diabetes melitus tipe 2 merupakan suatu kelainan yang heterogenik dengan karakter utama

hiperglikemik kronik. Meskipun pola pe'arisannya belum jelas, aktor genetik dikatakan

memiliki peranan yang penting dalam munulnya diabetes melitus tipe 2 ini. aktor genetik ini

akan berinteraksi dengan aktor-aktor lingkungan seperti gaya hidup, diet, rendahnya aktiitasisik, obesitas, dan tingginya kadar asam lemak bebas. 

/atoisiologi diabetes melitus tipe 2 terdiri atas tiga mekanisme, yaitu:

$. esistensi terhadap insulin

esistensi terhadap insulin terjadi disebabkan oleh penurunan kemampuan hormon insulin untuk 

 bekerja seara eekti pada jaringan-jaringan target perier (terutama pada otot dan hati), ini

sangat menyolok pada diabetes melitus tipe 2. esistensi terhadap insulin ini merupakan hal

yang relati. =ntuk menapai kadar glukosa darah yang normal dibutuhkan kadar insulin plasma

yang lebih tinggi. /ada orang dengan diabetes melitus tipe 2, terjadi penurunan pada penggunaan

maksimum insulin, yaitu lebih rendah >0 - ?0 8 daripada orang normal. esistensi terhadapkerja insulin menyebabkan terjadinya gangguan penggunaan insulin oleh jaringan-jaringan yang

sensiti dan meningkatkan pengeluaran glukosa hati. edua eek ini memberikan kontribusi

terjadinya hiperglikemi pada diabetes. /eningkatan pengeluaran glukosa hati digambarkan

dengan peningkatan /4 ( Fasting Plasma Glukose) atau kadar gula puasa (@). /ada otot

terjadi gangguan pada penggunaan glukosa seara non oksidati(pembentukan glikogen)

daripada metabolisme glukosa seara oksidati melalui glikolisis. /enggunaan glukosa pada

 jaringan yang independen terhadap insulin tidak menurun pada diabetes melitus tipe 2.

Mekanisme molekular terjadinya resistensi insulin telah diketahui. e1el kadar reseptor insulin

dan aktiitas tirosin kinase pada jaringan otot menurun, hal ini merupakan deek sekunder pada

hiperinsulinemia bukan deek primer. #leh karena itu, deek pada post reseptor didugamempunyai peranan yang dominan terhadap terjadinya resistensi insulin. /olimorik dari *-$

( Insulin Receptor Substrat ) mungkin berhubungan dengan intoleransi glukosa. /olimorik dari

 bermaam-maam molekul post reseptor diduga berkombinasi dalam menyebabkan keadaan

resistensi insulin.

ekarang ini, patogenesis terjadinya resistensi insulin terokus pada deek /*-> kinase

( Phosphatidyl Inocytol ) yang menyebabkan terjadinya reduktasi translokasi dari 4=-B

(Glukose ransporter ) ke membran plasma untuk mengangkut insulin. "al ini menyebabkan

insulin tidak dapat diangkut masuk ke dalam sel dan tidak dapat digunakan untuk metabolisme

sel, sehingga kadar insulin di dalam darah terus meningkat dan akhirnya menyebabkan terjadinyahiperglikemi.

Ada teori lain mengenai terjadinya resistesi insulin pada penderita diabetes melitus tipe 2. eori

ini mengatakan bah'a obesitas dapat mengakibatkan terjadinya resistensi insulin melalui

 beberapa ara, yaitu: peningkatan asam lemak bebas yg mengganggu penggunaan glukosa pada

 jaringan otot, merangsang produksi dan gangguan ungsi sel + pankreas.

2. Deek sekresi insulin

8/15/2019 DM PBL

4/18

Deek sekresi insulin berperan penting bagi munulnya diabetes melitus tipe 2. /ada he'an

 perobaan, jika sel-sel beta pankreas normal, resistensi insulin tidak akan menimbulkan

hiperglikemik karena sel ini mempunyai kemampuan meningkatkan sekresi insulin sampai $0

kali lipat. "iperglikemi akan terjadi sesuai dengan derajat kerusakan sel beta yang menyebabkan

turunnya sekresi insulin. /elepasan insulin dari sel beta pankreas sangat tergantung pada transpor 

glukosa mele'ati membran sel dan interaksinya dengan sensor glukosa yang akan menghambat peningkatan glukokinase. *nduksi glukokinase akan menjadi langkah pertama serangkaian proses

metabolik untuk melepaskan granul-granul berisi insulin. emampuan transpor glukosa pada

diabetes melitus tipe 2 sangat menurun, sehingga kontrol sekresi insulin bergeser dari

glukokinase ke sistem transpor glukosa. Deek ini dapat diperbaiki oleh sulonilurea.

elainan yang khas pada diabetes melitus tipe 2 adalah ketidakmampuan sel beta meningkatkan

sekresi insulin dalam 'aktu $0 menit setelah pemberian glukosa oral dan lambatnya pelepasan

insulin ase akut. "al ini akan dikompensasi pada ase lambat, dimana sekresi insulin pada

diabetes melitus tipe 2 terlihat lebih tinggi dibandingkan dengan orang normal. Meskipun telah

terjadi kompensasi, tetapi kadar insulin tetap tidak mampu mengatasi hiperglikemi yang ada atauterjadi deisiensi relati yang menyebabkan keadaan hiperglikemi sepanjang hari. "ilangnya ase

akut juga berimplikasi pada terganggunya supresi glukosa endogen setelah makan dan

meningkatnya glukoneogenesis melalui stimulasi glukagon. elain itu, deek yang juga terjadi

 pada diabetes melitus tipe 2 adalah gangguan sekresi insulin basal. @ormalnya sejumlah insulin

 basal disekresikan seara kontinyu dengan keepatan 0,5 =Cjam, pola berdenyut dengan

 periodisitas $2-$5 menit (pulsasi) dan $20 menit (osilasi). *nsulin basal ini dibutuhkan untuk 

meregulasi kadar glukosa darah puasa dan menekan produksi hati. /unak-punak sekresi yang

 berpola ini tidak ditemukan pada penderita DM tipe 2 yang menunjukan hilangnya siat sekresi

insulin yang berdenyut.

>.  Produksi glukosa hati

"ati merupakan salah satu jaringan yang sensiti terhadap insulin. /ada keadaan normal, insulindan gukosa akan menghambat pemeahan glikogen dan menurunkan glukosa produk hati. /ada

 penderita diabetes melitus tipe 2 terjadi peningkatan glukosa produk hati yang tampak pada

tingginya kadar glukosa darah puasa (@). Mekanisme gangguan produksi glukosa hati belum

sepenuhnya jelas.

/ada penelitian yang dilakukan pada orang sehat, terjadi peningkatan kadar insulin portal sebesar 

5 =Cml di atas nilai dasar akan menyebabkan lebih dari 508 penekanan produksi glukosa hati.

=ntuk menapai hasil yang demikian, penderita diabetes melitus tipe 2 ini membutuhkan kadar 

insulin portal yang lebih tinggi. "al tersebut menunjukkan terjadinya resistensi insulin pada hati.

/eningkatan produksi glukosa hati juga berkaitan dengan meningkatnya glukoneogenesis (lihatgambar) akibat peningkatan asam lemak bebas dan hormon anti insulin seperti glukagon.

Patogenesis

*nsulin, suatu peptida yang disekresi oleh sel beta pankreas pulau dalam menanggapi

 postprandial kenaikan tingkat glukosa serum, berungsi untuk meningkatkan penyerapan glukosa

oleh jaringan perier dan glukoneogenesis menekan hati. Ada kenaikan bolak dan jatuh di tingkat

insulin dan glukagon yang terjadi untuk mempertahankan homeostasis glukosa. 4lukosa

8/15/2019 DM PBL

5/18

toleransi, kemampuan untuk mempertahankan euglyemia, tergantung pada tiga peristi'a yang

harus terjadi dengan ara yang ketat terkoordinasi, yaitu<

$. timulasi sekresi insulin

2. /enindasan yang dimediasi insulin endogen (terutama hati) produksiglukosa, dan

>. *nsulin-mediated stimulasi serapan glukosa oleh jaringan perier.

Diabetes melitus tipe 2 adalah penyakit yang disebabkan oleh resistensi insulin dan sekresiinsulin aat. Ada penurunan serapan postprandial glukosa oleh otot dengan insulin endogen

dikeluarkan. /ada pasien dengan hiperglikemia puasa, tingkat insulin telah ditemukan dua kali

lipat ke empat kali lipat lebih tinggi daripada di nondiabetiks. /ada jaringan otot, ada aat

dalam ungsi reseptor, jalur reseptor insulin-sinyal transduksi, transportasi dan osorilasi

glukosa, sintesis glikogen, dan oksidasi glukosa yang berkontribusi pada resistensi insulin.

ingkat basal dari glukoneogenesis hepatik juga berlebihan, meskipun kadar insulin

tinggi. edua aat sama berkontribusi untuk berlebihan kadar glukosa postprandial serum.

Diagnosis

Anamnesis

$. pola makan, status nutrisi, ri'ayat perubahan berat badan

2. ri'ayat tumbuh kembang pada pasien anakCde'asa muda

>. pengobatan yang pernah diperoleh sebelumnya seara lengkap, termasuk terapi gi;i medis dan

 penyuluhan yang telah diperoleh tentang pera'atan diabetes mellitus seara mandiri,

serta keperayaan yang diikuti dalam bidang terapi kesehatan

B. pengobatan yang sedang dijalani, termasuk obat yang digunakan, perenanaan makan dan

 program latihan  jasmani

5. ri'ayat komplikasi akut (AD, hiperosmolar hiperglikemia, hipoglikemia)?. ri'ayat ineksi sebelumnya, terutama ineksi kulit, gigi, dan traktus urogenitalis

E. gejala dan ri'ayat pengobatan komplikasi kronik (komplikasi  pada ginjal, mata, saluran

 penernaan, dll.)

&. gejala yang timbul, hasil pemeriksaan laboratorium terdahulu

%. termasuk "bA$F, hasil pemeriksaan khusus yang telah ada terkait diabetes melitus

$0. pengobatan lain yang mungkin berpengaruh terhadap glukosa darah

8/15/2019 DM PBL

6/18

$$. aktor resiko< merokok, hipertensi, ri'ayat penyakit jantung koroner, obesitas, dan ri'ayat

 penyakit keluarga (termasuk   penyakit diabetes melitus dan endokrin lain)

$2. ri'ayat penyakit dan pengobatan di luar diabetes mellitus

$>. pola hidup, budaya, psikososial, pendidikan, status ekonomi kehidupan seksual, penggunaan

kontrasepsi dan kehamilan.

Pemeriksaan Fisik 

$. pengukuran tinggi dan berat badan

2. pengukuran tekanan darah, termasuk pengukuran tekanan darah dalam posisi berdiri untuk 

menari kemungkinan adanya hipotensi ortostatik 

>. pemeriksaan unduskopi

B. pemeriksaan rongga mulut dan kelenjar tiroid

5. pemeriksaan jantung

?. e1aluasi nadi baik seara palpasi maupun dengan stetoskop

E. pemeriksaan ekstremitas atas dan ba'ah, termasuk jari

&. pemeriksaan kulit (acantosis nigrican dan bekas tempat  penyuntikan insulin) dan pemeriksaanneurologis

%. tanda-tanda penyakit lain yang dapat menimbulkan diabetes melitus tipe-lain

Pemeriksaan Penunjang

$. glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial

2. A$F

>. proil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, "D, D, trigliserida)

B. kreatinin serum

5. albuminuria

?. keton, sedimen dan protein dalam urin

E. elektrokardiogram&. oto sinar-G dada

Diagnosis diabetes melitus ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis

diabetes melitus tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. 4una penentuan diagnosis

diabetes melitus, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa seara

en;imatik dengan bahan darah plasma 1ena. /enggunaan bahan darah utuh (!hole blood ), 1ena

ataupun kapiler tetap dapat dipergunakan dengan memperhatikan angka-angka kriteria diagnostik 

yang berbeda sesuai pembakuan oleh !"#. edangkan untuk tujuan pemantauan hasil

 pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler.

Diagnosis diabetes melitus dapat ditegakkan melalui tiga ara. /ertama, jika keluhan klasik 

ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma se'aktu H200 mgCd sudah ukup untuk 

menegakkan diagnosis diabetes melitus. edua, dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa yang

lebih mudah dilakukan, mudah diterima oleh pasien serta murah, sehingga pemeriksaan ini

dianjurkan untuk diagnosis diabetes melitus. etiga dengan 4#. Meskipun 4# dengan

 beban E5 g glukosa lebih sensiti dan spesiik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma

8/15/2019 DM PBL

7/18

 puasa, namun memiliki keterbatasan tersendiri. 4# sulit untuk dilakukan berulang-ulang dan

dalam praktek sangat jarang dilakukan.

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau diabetes melitus, maka dapat

digolongkan ke dalam kelompok 4 atau 4D/ tergantung dari hasil yang diperoleh.

4< Diagnosis 4 ditegakkan bila setelah pemeriksaan 4# didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara $B0 7 $%% mgCd (E.&-$$.0 mmolC).

4D/< Diagnosis 4D/ ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan

antara $00 7 $25 mgCd (5.? 7 ?.% mmolC).

4ejala diabetes melitus ditambah gula darah se'aktu I 200 mgCdl ($$,$ mmolCl) atauglukosa

darah puasa (4D/) I $2? mgCdl (E,0 mmolCl) atau glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa

(4D 2 jam //) I 200 mgCdl ($$,$ mmolCl) dengan tes toleransi glukosa oral (4#).

4#< beban glukosa J E5 gr glukosa anhidrous (gula) diairkan dalam air 4# tidak 

direkomendasikan untuk pemeriksaan rutin.riteria tersebut harus dikonirmasi pada hari berikutnya.

ategori yang berhubungan dengan nilai 4D/<

$. 4D/ K $$0 mg (?,$ mmolCl) J normal

2. 4D/ I $$0 mg (?,$ mmolCl) dan K $2? mgCdl (E,0 mmolCl) J 4lukosa /uasa erganggu

( Impaired Fasting Glucose"IFG)

>. 4D/ I $2? mgCdl (E,0 mmolCl) J DM

ategori yang berkaitan dengan 4#<

$. 4lukosa 2 jam sesudah beban glukosa K $B0 mgCdl (E,& mmolCl) J normal

2. toleransi glukosa.>. 4lukosa 2 jam sesudah beban glukosa I $B0 mgCdl (E,& mmolCl) dan K 200 mgCdl ($$,$

mmolCl) J 4lukosa oleransi erganggu ( Impaired Glucose oleranceC IG )

B. 4lukosa 2 jam sesudah beban glukosa I 200 mgCdl ($$,$ mmolCl) J DM

Penatalaksanaan3

ujuan penatalaksanaan seara umum adalah meningkatnya kualitas hiduppenyandang

diabetes. ujuan penatalaksanaan seara khusus dibagi kepada dua yaitu<

1.  3angka pendek< hilangnya keluhan dan tanda diabetes melitus, mempertahankan rasa nyaman

dan terapainya target pengendalian glukosa darah.

2.  3angka panjang< teregah dan terhambatnya progresi1itas penyulit mikroangiopati,

makroangiopati dan neuropati. ujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas danmortalitas diabetes melitus.

=ntuk menapai tujuan tersebut perlu dilakukan pengendalian glukosa darah, tekanan darah,

 berat badan dan proil lipid, melalui pengelolaan pasien seara holistik. /engelolaan diabetes

melitus dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani selama beberapa 'aktu (2-B

minggu). Apabila kadar glukosa darah belum menapai sasaran, dilakukan inter1ensi

armakologis dengan obat hipoglikemik oral (#"#) dan atau suntikan insulin. /ada keadaan

8/15/2019 DM PBL

8/18

tertentu, #"# dapat segera diberikan seara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi.

Dalam keadaan dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, stres berat, berat badan

yang menurun dengan epat, adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan. /engetahuan

tentang pemantauan mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia dan ara mengatasinya harus

diberikan kepada pasien, sedangkan pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan seara

mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus.

Edukasi

Diabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk dengan

mapan. /emberdayaan penyandang diabetes memerlukan partisipasi akti pasien, keluarga dan

masyarakat. im kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku. =ntuk 

menapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensi dan upaya

 peningkatan moti1asi.

Terapi i!i Medis

erapi 4i;i Medis (4M) merupakan bagian dari penatalaksanaan  diabetes seara total. unikeberhasilan 4M adalah keterlibatan seara menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gi;i,

 petugas kesehatan yang lain dan pasien itu sendiri). etiap penyandang diabetes sebaiknya

mendapat 4M sesuai dengan kebutuhannya guna menapai sasaran terapi. /rinsip pengaturan

makan pada penyandang diabetes hampir sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum

yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan ;at gi;i masing-masing

indi1idu. /ada penyandang diabetes perlu ditekankan  pentingnya keteraturan makan dalam hal

 jad'al makan, jenis dan  jumlah makanan, terutama pada mereka yang menggunakan

obat  penurun glukosa darah atau insulin. *nter1ensi armakologis ditambahkan jika sasaran

glukosa darah belum terapai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani.

omposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari<

Kar"o#idratL arbohidrat yang dianjurkan sebesar B5-?58 total asupan energi.

L /embatasan karbohidrat total K$>0 dianjurkan.Jdianjurkan. gJg hariJhari

tidakJtidakH

L Makanan harus mengandung karbohidrat terutama yang  berserat tinggi.

L 4ula dalam bumbu diperbolehkan sehingga penyandang diabetes dapat makan sama dengan

makanan keluarga yang lain

L ukrosa tidak boleh lebih dari 58 total asupan energi.

L /emanis alternati dapat digunakan sebagai pengganti gula, asal tidak melebihi batas aman

konsumsi harian ( Accepted   Daily Intake)

L Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari. alaudiperlukan dapat diberikan makanan selingan buah atau makanan lain sebagai bagian dari

kebutuhan kalori sehari.

$emak 

L Asupan lemak dianjurkan sekitar 20-258 kebutuhan kalori. idak  diperkenankan melebihi

>08 total asupan energi.

8/15/2019 DM PBL

9/18

L emak jenuh K E 8 kebutuhan kalori

L emak tidak jenuh ganda K $0 8, selebihnya dari lemak tidak   jenuh tunggal.

L ahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak jenuh dan lemak 

trans antara lain < daging  berlemak dan susu penuh (!hole milk ).

L Anjuran konsumsi kolesterol K >00 mgChari.

Protein

L Dibutuhkan sebesar $0 7 208 total asupan energi.

L umber protein yang baik adalah seafood  (ikan, udang, umi, dll), daging tanpa lemak, ayam

tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kaang-kaangan, tahu, tempe.

L /ada pasien dengan neropati perlu penurunan asupan  protein menjadi 0,& gCkg perhari

atau $08 dari kebutuhan energi dan ?58 hendaknya bernilai biologik tinggi.

%atrium

L Anjuran asupan natrium untuk penyandang diabetes sama dengan anjuran untuk masyarakat

umum yaitu tidak lebih dari >000 mg atau sama dengan ?-E g ($ sendok teh) garam dapur.L Mereka yang hipertensi, pembatasan natrium sampai 2B00 mg garam dapur.

L umber natrium antara lain adalah garam dapur, 1etsin, soda, dan bahan penga'et seperti

natrium ben;oat dan natrium nitrit.

&erat

L eperti halnya masyarakat umum penyandang diabetes dianjurkan mengonsumsi ukup serat

dari kaang-kaangan,  buah dan sayuran serta sumber karbohidrat yang tinggi serat, karena

mengandung 1itamin, mineral, serat dan bahan lainyang baik untuk kesehatan.

L Anjuran konsumsi serat adalah N 25 gC$000 kkalChari.

Pemanis alternatif L /emanis dikelompokkan menjadi pemanis bergi;i dan pemanis tak bergi;i. ermasuk pemanis

 bergi;i adalah gula alkohol dan ruktosa.

L 4ula alkohol antara lain isomalt# lactitol# maltitol# mannitol#  sorbitol dan $ylitol .

L Dalam penggunaannya, pemanis bergi;i perlu diperhitungkan kandungan kalorinya sebagai

 bagian dari kebutuhan kalori sehari.

L ruktosa tidak dianjurkan digunakan pada penyandang diabetes karena eek samping pada

lemak darah.

L /emanis tak bergi;i termasuk< aspartam, sakarin, aesulame  potassium, sukralose, neotame.

L /emanis aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas aman ( Accepted Daily IntakeCAD*)

Ke"utu#an kalori

Ada beberapa ara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan penyandang diabetes. Di

antaranya adalah dengan memperhitungkan kebutuhan kalori basal yang besarnya 25->0 kalori C

kg ideal, ditambah atau dikurangi bergantung pada beberapa aktor yaitu jenis kelamin,

umur, akti1itas, berat badan, dll.

/erhitungan berat badan *deal (*) dengan rumus roa yang dimodiikasi adalah

8/15/2019 DM PBL

10/18

erat badan ideal J %08 G ( dalam m - $00) G $ kg.

agi pria dengan tinggi badan di ba'ah $?0 m dan 'anita di ba'ah $50 m, rumus

dimodiikasi menjadi<

erat badan ideal (*) J ( dalam m - $00) G $ kg.

@ormal < ideal N $0 8urus < K * - $0 8

4emuk < H * O $0 8

/erhitungan berat badan ideal menurut *ndeks Massa ubuh

*ndeks massa tubuh dapat dihitung dengan rumus< *M J (kg)C(m2)

lasiikasi *MP

L urang K$& spanJspanH

L @ormal $&,5-22,%

L ebih H2>,0

Q Dengan risiko 2>,0-2B,%Q #bes * 25,0-2%,%

Q #bes ** H>0

P< !"# !/C*A#C*# dalam he Asia%Pacific Perspecti&e porsi besar untuk 

makan pagi (208), siang (>08) dan sore (258) serta 2-> porsi makanan ringan ($0-$58) di

antaranya. =ntuk meningkatkan kepatuhan pasien, sejauh mungkin perubahan dilakukan sesuaidengan kebiasaan. =ntuk penyandang diabetes yang mengidap penyakit lain, pola pengaturan

makan disesuaikan dengan penyakit penyertanya.

$ati#an jasmani

#lahaga<

'< Fontinyu < >0 menit >-B kali seminggu

R < itmik < jogging, jalan kaki, bersepeda

8/15/2019 DM PBL

11/18

( < *ntensitas

P< /rogresi < dinaikkan bertahap

E< Rndurane

atihan jasmani mempunyai peran yang sangat penting dalam penatalaksanaan diabetes melitus

tipe 2. atihan jasmani dapat memperbaiki sensitiitas insulin, sehingga akan memperbaikikendali glukosa dan selain itu dapat pula menurunkan berat badan. Disamping kegiatan jasmani

sehari-hari, dianjurkan juga melakukan latihan jasmani seara teratur (>-B kali seminggu) selama

kurang lebih >0 menit. egiatan yang dapat dilakukan adalah jalan atau bersepeda santai,

 bermain gol atau berkebun. ila hendak menapai tingkat yang lebih baik dapat dilakukan

kegiatan seperti dansa, jogging, berenang, atau dengan ara melakukan kegiatan sebelumnya

dengan 'aktu yang lebih panjang. atihan jasmani sebaiknya disesuaikan dengan umur, kondisi

soial ekonomi, budaya dan status kesegaran jasmaninya.

(nter)ensi farmakologis

1. *"at #ipoglikemik oral +*,*-erdasarkan ara kerjanya, #"# dibagi menjadi B golongan<

L /emiu sekresi insulin (insulin secretagogue)< sulonilurea dan glinid

L /enambah sensiti1itas terhadap insulin< metormin, tia;olidindion

L /enghambat glukoneogenesis (metormin)

L /enghambat absorpsi glukosa< penghambat glukosidase ala.

Pemiu &ekresi (nsulin

L ulonilurea

#bat golongan ini mempunyai eek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas,

dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang, namun masih

 boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. =ntuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaaan seperti orang tua, gangguan aal ginjal dan hati, kurang

nutrisi serta penyakit kardio1askular, tidak dianjurkan penggunaan sulonilurea kerja panjang.

L 4linid

4linid merupakan obat yang ara kerjanya sama dengan sulonilurea, dengan penekanan pada

meningkatkan sekresi insulin ase pertama. 4olongan ini terdiri dari 2 maam obat yaitu<

epaglinid (deri1at asam ben;oat) dan @ateglinid (deri1at enilalanin). #bat ini diabsorpsi

dengan epat setelah pemberian seara oral dan diekskresi seara epat melalui hati.

Penam"a# sensiti)itas ter#adap insulin

L ia;olidindionia;olidindion (rosiglita;on dan pioglita;on) berikatan pada Pero$isomeProliferator Acti&ated 

 Receptor Gamma (//A-S), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. 4olongan ini

mempunyai eek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut

glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perier. ia;olidindion dikontraindikasikan

 pada pasien dengan gagal jantung klas *-*T karena dapat memperberat edemaCretensi airan dan

 juga pada gangguan aal hati. /ada pasien yang menggunakan tia;olidindion perlu dilakukan

 pemantauan aal hati seara berkala.

8/15/2019 DM PBL

12/18

Peng#am"at glukoneogenesis

L Metormin

#bat ini mempunyai eek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis), di

samping juga memperbaiki ambilan glukosa perier. erutama dipakai pada penyandang diabetes

gemuk. Metormin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan ungsi ginjal (serum

kreatinin H $,5 mgCd) dan hati, serta pasien-pasien dengan keenderungan hipoksemia(misalnya penyakit serebro- 1askular, sepsis, renjatan, gagal jantung). Metormin dapat

memberikan eek samping mual. =ntuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat

atau sesudah makan.

Peng#am"at lukosidase Alfa +Aar"ose-

#bat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai eek 

menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose tidak menimbulkan eek samping

hipoglikemia. Rek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung dan latulens.

2. (nsulinadar glukosa darah merupakan kuni pengatur sekresi insulin oleh sel-sel beta pankreas,

'alaupun asam amino, keton, peptida gastrointestinal dan neurotransmitter juga mempengaruhi

sekresi insulin. adar glukosa darah yang H >,% mmolC (E0 mgCdl) merangsang sekresi

insulin.$,2 ekresi insulin isiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi prandial. erapi insulin

diupayakan mampu meniru pola sekresi insulin yang isiologis. Deisiensi insulin mungkin

 berupa deisiensi insulin basal, insulin prandial atau keduanya. Deisiensi insulin basal

menyebabkan timbulnya hiperglikemia pada keadaan puasa, sedangkan deisiensi insulin

 prandial akan menimbulkan hiperglikemia setelah makan. erapi insulin untuk substitusi

ditujukan untuk melakukan koreksi terhadap deisiensi yang terjadi.

erapi insulin dapat diberikan seara tunggal (satu maam) berupa< insulin kerja epat (rapid insulin), kerja pendek ( short acting ), kerja menengah (intermediate acting ), kerja panjang (long 

acting ) atau insulin ampuran tetap ( premi$ed insulin). /emberian dapat pula seara kombinasi

antara jenis insulin kerja epat atau insulin kerja pendek untuk koreksi deisiensi insulin prandial,

dengan kerja menengah atau kerja panjang untuk koreksi deisiensi insulin basal. 3uga  dapat

dilakukan kombinasi dengan #"#. erapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan

kebutuhan pasien dan respons indi1idu terhadap insulin,  yang dinilai dari hasil pemeriksaan

kadar glukosa darah harian. /enyesuaian dosis insulin dapat dilakukan dengan menambah 2-B

unit setiap >-B hari bila sasaran terapi belum terapai. *nsulin bekerja dengan menekan produksi

glukosa hati dan stimulasi pemanaatan glukosa.

*nsulin diperlukan pada keadaan<

L /enurunan berat badan yang epat

L "iperglikemia berat yang disertai ketosis

L etoasidosis diabetik 

L "iperglikemia hiperosmolar non ketotik 

L "iperglikemia dengan asidosis laktat

L 4agal dengan kombinasi #"# dosis hampir maksimal

8/15/2019 DM PBL

13/18

L tres berat (ineksi sistemik, operasi besar, *MA, stroke)

L ehamilan dengan DMCdiabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan perenanaan

makan

L 4angguan ungsi ginjal atau hati yang berat

L ontraindikasi dan atau alergi terhadap #"#

3.  Terapi kom"inasi

/emberian #"# maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk kemudian dinaikkan

seara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah.

ersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat dilakukan

 pemberian #"# tunggal atau kombinasi #"# sejak dini. erapi dengan #"# kombinasi, harus

dipilih dua maam obat dari kelompok yang mempunyai mekanisme kerja berbeda. ila sasaran

kadar glukosa darah belum terapai, dapat pula diberikan kombinasi tiga #"# dari kelompok 

yang berbeda atau kombinasi #"# dengan insulin.

/ada pasien yang disertai dengan alasan klinik di mana insulin tidak memungkinkan untuk 

dipakai dipilih terapi dengan kombinasi tiga #"#. =ntuk kombinasi #"# dan insulin, yang

 banyak dipergunakan adalah kombinasi #"# dan insulin basal (insulin kerja menengah atau

insulin kerja panjang) yang diberikan pada malam hari menjelang tidur. Dengan pendekatan

terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik dengan dosis

insulin yang ukup keil. Dosis a'al insulin kerja menengah adalah ?-$0 unit yang diberikan

sekitar jam 22.00, kemudian dilakukan e1aluasi dosis tersebut dengan menilai kadar glukosa

darah puasa keesokan harinya. ila dengan ara seperti di atas kadar glukosa darah sepanjang

hari masih tidak terkendali, maka obat hipoglikemik oral dihentikan dan diberikan insulin saja.

8/15/2019 DM PBL

14/18

 

Komplikasi

omplikasi diabetes yang dapat terjadi dibedakan menjadi dua yaitu komplikasi akut dan

komplikasi kronik. omplikasi akut berupa koma hipoglikemi, ketoasidosis diabetik, koma

hiperosmolar nonketotik. omplikasi kronik dapat berupa makroangiopati, mikroangiopati,neuropati diabetik, ineksi, kaki diabetik, dan disungsi ereksi.

8/15/2019 DM PBL

15/18

Komplikasi Akut

Koma ,ipoglikemia

"ipoglikemia pada pasien diabetes melitus tipe 2 merupakan aktor penghambat utama dalam

menapai sasaran kendali glukosa darah normal atau mendekati normal. "ipoglikemi seara

hariah berarti kadar glukosa darah diba'ah harga normal. aktor utama mengapa hipoglikemi

 perlu mendapat perhatian dalam pengelolaan diabetes melitus adalah karena adanya

ketergantungan jaringan sara terhadap asupan glukosa yang terus menerus. 4angguan asupan

glukosa yang berlangsung beberapa menit menyebabkan gangguan ungsi sistem sara pusat

(/) dengan gejala gangguan kognisi, bingung, dan koma. eperti jaringan lain, jaringan sara dapat memanaatkan sumber energi alternati, yaitu keton dan laktat. /ada hipoglikemi yang

disebabkan, insulin konsentrasi keton di plasma tertekan dan mungkin tidak menapai kadar 

yang ukup di /, sehingga tidak dapat dipakai sebagai sumber energi alternati.

Ketoasidosis Dia"etik 

etoasidosis diabetik adalah suatu keadaan dimana terdapat deisiensi insulin absolute atau

relati dan peningkatan hormon kontraregulator sehingga keadaan tersebut menyebabkan

 produksi glukosa hati meningkat tetapi utilasi glukosa oleh sel tubuh menurun, dengan hasil

akhir hiperglikemia. ombinasi keadaan ini mengakti1asi hormon lipase sensiti pada jaringan

lemak sehingga lipolisis meningkat terjadi peningkatan produksi benda keton dan asam lemak 

 bebas seara berlebihan. Akumulasi produksi benda keton oleh sel hati dapat menyebabkanmetabolik asidosis. eton merupakan senya'a kimia beraun yang dapat menyebabkan darah

menjadi asam (ketoasidosis).

Koma ,iperosmolar ,iperglikemik %on Ketotik 

oma hiperosmolar hiperglikemik nonketotik ("@@) merupakan salah satu komplikasi akut

atau emergensi pada penyakit diabetes melitus. indroma hiperosmolar hiperglikemik nonketotik 

8/15/2019 DM PBL

16/18

ditandai dengan hiperglikemia, hiperosmolar tanpa disertai adanya ketosis. aktor penetus dapat

dibagi menjadi enam kategori yaitu: ineksi, pengobatan, noncompliance, diabetes melitus tidak 

terdiagnosis, penyalahgunaan obat, dan penyakit penyerta. *neksi dan compliance yang buruk 

merupakan penyebab tersering dari komplikasi ini.

Kompliksasi Kronik Makroangiopati

/ada penderita diabetes melitus, kadar gula dalam darah yang terus menerus tinggi dapat

merusak pembuluh darah. Uat kompleks yang terdiridari gula di dalam dinding pembuluh darah

menyebabkan pembuluh darah menebal dan mengalami kebooran. Akibat penebalan ini maka

aliran darah akan berkurang, terutama yang menuju ke kulit dan sara.

adar gula darah yang tidak terkontrol juga enderung menyebabkan kadar ;at berlemak dalam

darah meningkat, sehingga memperepat terjadinya aterosklerosis. /enyebab aterosklerosis pada

 penderita diabetes melitus tipe 2 bersiat multiaktorial yang melibatkan interaksi kompleks dari

 berbagai keadaan seperti hiperglikemi, hiperlipidemi, stres oksidati, penuaan dini,hiperinsulinemi dan atau hiperproinsulinemi serta perubahan-perubahan dalam proses koagulasi

dan ibrinolisis. "ipotesis terbaru mengatakan bah'a a'al terjadinya lesi aterosklerosis yaitu

 berupa adanya perubahan-perubahan ungsi sel endotel. Disungsi endotel dapat terjadi baik

 pada penderita diabetes melitus tipe 2 dan juga penderita diabetes melitus tipe $ terutama bila

telah terjadi maniestasi klinis mikroalbuminuria. /enelitian terbaru menunjukkan bah'a

disungi endotel juga dapat terjadi pada indi1idu dengan resistensi insulin (pasien obese) atau

yang mempunyai resiko tinggi untuk menderita diabetes melitus tipe 2 (toleransi glukosa

terganggu) dan penderita diabetes gestasi.

/lak ateroskleorotik yang terbentuk dapat menyumbat arteri berukuran besar atau sedang di

 pembuluh darah teri, jantung, dan otak. /enyumbatan pembuluh darah tepi sering terjadi pada penyandang diabetes melitus. iasanya terjadi dengan gejala tipikal intermittent claudicatio,

meskipun sering tanpa gejala. erkadang ulkus iskemik kaki merupakan kelainan yang munul

 pertama. edangkan penyumbatan pembuluh darah di jantung menyebabkan penyakit jantung

koroner, dan penyumbatan di otak menyebabkan stroke.

Mikroangiopati

Retinopati Dia"etik 

/asien diabetes melitus memiliki resiko 25 kali lebih mudah mengalami kebutaan dibanding

 pasien nondiabetes. esiko mengalami retinopati pada pasien diabetes melitus meningkat sejalan

dengan lamanya diabetes melitus. /enyebab dari retinopati diabetik sampai saat ini belumdiketahui seara pasti, namun hiperglikemia yang berlangsung lama dianggap sebagai aktor 

resiko utama. Ada tiga proses biokimia'i yang terjadi pada hiperglikemia yang diduga berkaitan

erat dengan terjadinya retinopati pada pasien diabetes yaitu jalur poliol, glikasi nonen;imatik dan

 pembentukkan protein kinase F.

8/15/2019 DM PBL

17/18

%efropati Dia"etik 

 @eropatik diabetik adalah sindroma klinis pada pasien diabetes melitus yang ditandai dengan

albuminuria menetap (H>00mgC2Bjam atau H200igCmenit) pada minimal 2 kali pemeriksaan

dalam kurun 'aktu > sampai ? bulan. Mikroalbuminuria pada umumnya dideinisikan sebagai

ekskresi albumin lebih dari >0 mg per hari. ebih spesiik lagi suatu keadaan dikatakan

mikroalbuminuria apabila laju ekskresi albumin urin dalam 2B jam >0 - >00 mg dan laju ekskresialbumin urin se'aktunya 20 - 200 VgCmenit serta perbandingan albumin urin kreatininnya >0 -

>00VgCmenit. Mikroalbumin dianggap sebagai predikator penting untuk timbulnya neropati

diabetik. elainannya yang terjadi pada ginjal penyandang diabetes melitus dimulai dengan

adanya mikroalbuminuria kemudian berkembang menjadi proteinuria seara klinis berlanjut

dengan penurunan ungsi laju iltrasi glomerular dan berakhir dengan keadaan gagal ginjal.

%europati Dia"etik 

Deinisi neuropati diabetik menurut konrensi neuropati perier pada bulan ebruari $%&& di an

Antonio adalah istilah deskripti yang menunjukkan adanya gangguan, baik klinis maupun

subklinis, yang terjadi pada diabetes melitus tanpa penyebab neuropati perier yang lain.4angguan nuropati ini termasuk maniestasik somatik dan atau autonom dari sistem sara perier.

/roses kejadian neuropati dtabetik bera'al dari hiperglikemia berkepanjangan yang berakibat

terjadinya peningkatan akti1itas jalur poliol, sintesis ad&ance glycosilation end products (A4Rs),

 pembentukkan radikal bebas dan akti1asi protein kinase F (/F). Aki1asi berbagai jalur ini

 berujung pada kurangnya 1asodilatasi sehingga alran darah ke sara menurun dan bersama

rendahnya mioinositol dalam sel terjadilah neuropati diabetik.

(nfeksi

Adanya ineksi pada penderita diabetes sangat berpengaruh terhadap pengendalian glukosa

darah. *neksi dapat memperburuk kendali glukosa darah, dan kadar glukosa darah yang tinggi

meningkatkan kemudahan atau memperburuk ineksi. *neksi yang banyak terjadi antara lainadalah ineksi saluran kemih (*), ineksi saluran naas, ineksi kulit, ineksi rongga mulut, dan

ineksi telinga.

Kaki dia"etik 

aki diabetik merupakan salah satu komplikasi kronik diabetes melitus yang paling ditakuti.

aki diabetik sering berakhir dengan keaatan dan kematian. /atoisiologi dari kaki diabetik 

dia'ali adanya hiperglikemi pada pasien diabetes melitus yang menyebabkan kelainan neuropati

dan kelainan pada pada pembuluh darah. elainan neuropati menyebabkan berbagai perubahan

 pada kulit dan otot yang pada akhirnya akan menyebabkan terjadinya perubahan distribusi

tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya mempermudah terjadinya ulkus. *neksi yang luasmudah terjadi karena adanya kerentanan terhadap ineksi.

Disfungsi Ereksi

/re1alensi disungsi ereksi pada diabetes melitus tipe 2 ukup tinggi. Disungsi ereksi pada

 penyandang diabetes tipe 2 merupakan akibat adanya neuropati autonom, angiopati, dan

 problema psikis. omplikasi ini menjadi sumber keemasan penyandang diabetes, tetapi jarang

disampaikan kepada dokter, oleh karena itu perlu ditanyakan pada saat konsultasi.

8/15/2019 DM PBL

18/18

Prognosis

ematian adalah dua sampai tiga kali lebih tinggi di antara orang dengan diabetes tipe 2

dibandingkan pada populasi umum. ebanyak E58 orang dengan diabetes melitus tipe 2 akan

mati karena penyakit jantung dan $58 dari stroke. Angka kematian akibat penyakit

kardio1askuler hingga lima kali lebih tinggi pada orang dengan diabetes dibandingkan orangtanpa diabetes. =ntuk setiap kenaikan $8 pada le1el "bA$, resiko kematian dari penyebab

diabetes meningkat terkait dengan 2$8.

erensi <

• udoyo, Aru !, dkk. 200E. uku Ajar *lmu /enyakit Dalam. 3ilid >. Rd B. /usat

/enerbitan *lmu /enyakit Dalam =*

• /rie, yl1ia A. 200?. /atoisiologi onsep linis /roses-/roses /enyakit. Rd ?. Tol 2.R4F< 3akarta