Dispraxia Verbal

Revista de

LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍAwww.elsevier.es/logopedia

Editorial AELFA estrecha lazos con Iberoamérica 1V. Acosta

Atención interdisciplinar del daño cerebral 3O. Bruna, J. Subirana, S. Signo

Originales Análisis de la producción científica en la REVISTA DE LOGOPEDIA, FONIATRÍA 7Y AUDIOLOGÍA en el último decenio frente a 30 años de publicaciones M. Puyuelo, C. Salavera, R. Serrano

Tipos de trastornos anómicos en las afasias 16F. Cuetos, M. González-Nosti, N. Sánchez-Cortés, H. Griffith, C. Cabezas,P. García, N. Sánchez-Alemany

El proceso lector en niños con antecedentes de retraso y trastorno 23específico del lenguajeM. Sanz-Torrent, Ll. Andreu, I. Badia, M. Serra

Application of the World Health Organization (WHO) ICF and ICF-CY 34to communication disability T. T. Threats

Crítica de libros 48

Noticias 52

Revistas 60

Indexada en Base de datos ISOC (CINDOC, CSIC),Índice Médico Español (IME),Índice Bibliográfico en Ciencias de la Salud (IBECS),LATINDEX y Psicodoc, EMBASE, PSYCINFO, REDINED

Órgano de expresión del Centro Peruano deAudición, Lenguaje y Aprendizaje (CPAL)

LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍARevista de

Órgano o cial de laAsociación Española deLogopedia, Foniatría y

Audiología (AELFA)

ISSN: 0214-4603Volumen 31Número 4Octubre-Diciembre 2011

Editorial Trastornos del lenguaje en el trastorno por dé cit de atención 181 con hiperactividad (TDAH) A. Ygual-Fernández

Originales Desarrollo lingüístico de un caso de sordera prelocutiva 183 más trastorno por dé cit atencional (TDAH) S. Torres Monreal, M.J. Ruiz-Casas y R. Santana Hernández

Factores que predicen las estrategias de comprensión 193de la lectura de adolescentes con trastorno por dé cit de atención con hiperactividad, con di cultades de comprensión lectora y con ambos trastornos

A. Miranda Casas, M.I. Fernández Andrés, R. García Castellar y R. Tárraga Mínguez

Intervención logopédica en un caso de dispraxia verbal 203 y trastorno por dé cit de atención con hiperactividad J.F. Cervera-Mérida, I. Baixauli-Fortea y A. Ygual-Fernández

Hallazgos de neuroimagen y desempeño ortográ co de estudiantes 219con trastorno por dé cit de atención con hiperactividad según la semiología de los errores

S.A. Capellini, N. Fusco, A. Oliveira Batista, N.A. de Moura Ribeiro Padula, M.D. Lourencetti, L.C. Antunes dos Santos, J.F. Cervera-Mérida y A. Ygual-Fernández

Errors and self-correction in narrative distinguish ADHD 228 from ADHD with language impairments K. Peets y R. Tannock

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2011

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0214-4603/$ - see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología. 2011;31(4):203-218

PALABRAS CLAVEDispraxia verbal;Intervención logopédica;TDAH;Trastorno por défi cit de atención con hiperactividad

Resumen En este artículo se expone el proceso de evaluación e intervención realizado en un caso clínico de dispraxia verbal asociada a trastorno por défi cit de atención con hiperactividad (TDAH), subtipo combinado. En el TDAH se producen déficit en el control inhibitorio comportamental que inciden en el control, la fl uencia y la sintaxis de la ejecución de secuencias motoras complejas, como las de la articulación del habla. Durante el desarrollo del lenguaje es probable que las características del TDAH no favorezcan el control propioceptivo articulatorio y, en ocasiones, contribuyen a perfi lar un cuadro sintomatológico de dispraxia verbal. La dispraxia verbal comporta una difi cultad para crear automática e inconscientemente programas motores para fonemas, sílabas y palabras, durante el periodo de adquisición de la lengua materna. En el texto se presentan estrategias de evaluación de la dispraxia, así como la justifi cación del diagnóstico, según los criterios considerados en la literatura especializada. La intervención se fundamentó en tres elementos clave: selección cuidadosa y secuenciación de objetivos lin-güísticos, potenciación de los mecanismos de feedback e introducción de un sistema aumenta-tivo —gestos de apoyo al fonema—, para conseguir la automatización lenta y progresiva de pro-gramas motores o automatismos verbales. Además, la condición de TDAH supuso adaptaciones instruccionales y metodológicas, con el fi n de conseguir los objetivos del tratamiento. En la medida en que el habla del niño se convirtió en fl uida, se manifestaron difi cultades lingüísticas en el nivel morfosintáctico, previsibles en estos casos, que apuntan a una semiología más am-plia del trastorno, no limitada al componente práxico.© 2010 AELFA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.F. Cervera).

ORIGINAL

Intervención logopédica en un caso de dispraxia verbal y trastorno por défi cit de atención con hiperactividad

José F. Cervera-Méridaa,*, Inmaculada Baixauli-Forteaa y Amparo Ygual-Fernándezb

aUniversidad Católica de Valencia, Grado de Logopedia, Valencia, EspañabUniversitat de València, Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación, Valencia, España

Recibido el 30 de noviembre de 2010; aceptado el 15 de abril de 2011

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 10/04/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

204 J.F. Cervera-Mérida et al

KEYWORDSVerbal dyspraxia;Speech therapy, speech intervention;ADHD, attention defi cit disorder with hyperactivity;Specifi c language impairment

Speech therapy intervention in a case of verbal dyspraxia and attention defi cit-hyperactivity disorder

Abstract This article describes the assessment and intervention process carried out in a case of verbal dyspraxia associated with attention defi cit-hyperactivity disorder (ADHD), combined subtype. In ADHD, defi cits occur in behavioral inhibitory control, affecting the control, fl ow and syntax of the performance of complex motor sequences, such as speech articulation. During language development, the characteristics of ADHD probably hamper articulatory control, sometimes contributing to aggravating a core symptom of verbal dyspraxia. Verbal dyspraxia involves diffi culty in automatically and unconsciously creating motor programs for phonemes, syllables and words during fi rst language acquisition. The present article discusses strategies for assessing dyspraxia, as well as diagnosis of this order based on the criteria included in the specialized literature. The intervention was based on three key elements: careful selection and sequencing of linguistic objectives, enhancement of feedback mechanisms and introduction of an augmentative system (gestures to support the phoneme) to achieve slow and progressive automation of motor programs or verbal automatisms. In addition, to achieve treatment goals, the instruction and methodology were adapted to the child’s ADHD status. As the child’s speech became fl uent, language diffi culties were manifested in morphology and syntax, predictable in these cases, pointing to a broader symptomatology of the disorder, not limited to the praxis component.© 2010 AELFA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción

Actualmente el trastorno por défi cit de atención con hiper-actividad (TDAH) se defi ne como un conjunto de síntomas que incluyen niveles inapropiados de hiperactividad, in-atención e impulsividad. Entre un 3 y un 5% de los niños en edad escolar están afectados por este trastorno. El TDAH se considera una condición neuropsicológicamente heterogé-nea que puede presentar alteraciones en diferentes domi-nios del funcionamiento ejecutivo, en particular el control inhibitorio y la memoria de trabajo (Doyle, 2006). Un tema que todavía suscita muchos interrogantes es cómo inciden las características que defi nen al TDAH en los trastornos comórbidos que lo suelen acompañar. Durante el desarro-llo, uno de los que con más frecuencia aparecen junto a él son los trastornos del lenguaje, que afectan aproximada-mente a un 50% de los niños con TDAH, una tasa que puede aumentar hasta el 90% en estudios realizados con muestras con remisión clínica (Tannock y Brown, 2003; Tannock y Schachar, 1996). El solapamiento entre el TDAH y los tras-tornos del lenguaje conlleva difi cultades añadidas en la in-tervención y en la evolución del lenguaje del niño que deben considerarse.

Los trastornos del lenguaje que se han descrito en niños con TDAH son muy variados en cuanto a su semiología y gra-vedad. De entre ellos, tal vez los más estudiados hayan sido los relativos a la pragmática comunicativa que parecen ser inherentes al TDAH. Las características cognitivas del tras-torno, es decir, las difi cultades en la atención, en el control de la interferencia y en la organización y planifi cación de la información infl uyen negativamente en los actos comunica-tivos (Bayley, Lorch, Milich y Charnego, 2009; Ygual, Roselló y Miranda, 2010), que afectan especialmente a las relacio-nes sociales (Leonard, Milich y Lorch, 2011).

Pero los problemas del lenguaje en los niños con TDAH aparecen, también, en aspectos más básicos de la elabora-ción del lenguaje. Desde el inicio de los estudios sobre los trastornos del lenguaje y el TDAH, diversos trabajos han se-ñalado que los problemas de control motor del habla son inherentes también al TDAH (Tannock, Purvis y Schachar, 1993; Zentall, 1988). Cuando se ha estudiado parámetros del habla durante la conversación, tales como ritmo de la voz (duración de pausas y vocalizaciones, latencia de la res-puesta), intensidad y frecuencia, se ha observado diferen-cias en el tiempo y la modulación del habla entre los niños con TDAH (con y sin difi cultades de aprendizaje) y los que no padecen el trastorno. Los niños con TDAH hablan más fuerte, tienen difi cultades para controlar el volumen de su propia voz. Realizan periodos de habla muy largos con pocas pausas y muy cortas, pausas improductivas que no parecen destinadas a organizar el siguiente periodo de habla y, sin embargo, tardan más en responder a sus interlocutores du-rante las conversaciones. La modulación de la voz requiere continuos y fi nísimos ajustes en el tracto vocal, y estas ca-racterísticas observadas en el habla de los niños con TDAH, en opinión de algunos investigadores (Tannock, 2005), seña-lan que una inmadurez en el control motor subyace a sus problemas de habla. En esta línea no es de extrañar que al-gunos estudios hayan señalado signos dispráxicos en los ca-sos más graves de TEL y TDAH (Ygual, 2003), así como una evolución más lenta de lo esperable en los casos de TDAH con trastornos del habla leves. Esta lentitud en la evolución, no explicada por la gravedad del trastorno del habla, puede estar relacionada con la difi cultad en el control motor que manifi estan los niños con TDAH que, junto con las difi cul-tades perceptivas y metafonológicas que se observan en algunos de ellos (Miranda, Ygual, Mulas y cols., 2002), con-dicionan una evolución especial, en ocasiones, llena de al-


Dispraxia y TDAH, estudio de caso 205

tibajos. Recientemente, trabajos realizados sobre la caracterización fenotípica de los distintos subtipos de TDAH señalaron diversos clusters de síntomas, que muestran una unión bastante estrecha entre los trastornos del desarrollo de la coordinación y los trastornos de habla en el TDAH (Mu-lligan y cols., 2009). Es lógica esta unión ya que, para un desarrollo normal del habla, el niño necesita de sufi cientes habilidades de ejecución motora y de la capacidad para ela-borar las secuencias motoras de los movimientos del habla de manera precisa y automática. La concurrencia, en el niño con TDAH, de trastornos de la coordinación y difi culta-des en el autocontrol inherentes al TDAH no favorece la conciencia y el control motor necesarios para el correcto desarrollo del habla.

El caso que presentamos es un ejemplo de esta situación: un niño con 4 años de edad y un lenguaje expresivo no supe-rior a los 18 meses, que posteriormente fue diagnosticado de TDAH. La intervención logopédica se realizó en la Clínica Universitaria de la Universidad Católica de Valencia.

Caso clínico

Resumen de la anamnesis

En el momento de la valoración inicial el niño tiene cuatro años y un mes.

El embarazo transcurrió con normalidad. Nació por cesá-rea a las 38 semanas de gestación. Su peso al nacimiento fue 2.900 g. Vive en un entorno familiar atípico: padre va-lenciano y madre sudamericana, divorciados, de nivel so-ciocultural bajo, que comparten la custodia. El niño tiene dos hermanos mayores por parte de madre. Durante el pri-mer año tras el divorcio, alternó el domicilio de sus padres diariamente; dormía los días pares en una casa y los impa-res en la otra. Posteriormente el niño vive defi nitivamente durante los días laborables en casa del padre y los fi nes de semana con la madre. El padre confía en la abuela paterna del niño para el cuidado diario y las atenciones básicas. El niño pasa gran parte del tiempo con su abuela, que a la vez es cuidadora de su madre que tiene la enfermedad de Alzheimer.

Está escolarizado en un colegio concertado. Sus proble-mas de lenguaje los detectó la maestra del centro, quien lo remitió a la Clínica Universitaria.

Entre sus antecedentes familiares cabe destacar un her-mano mayor con inicio tardío del lenguaje, normalizado en la actualidad, según sus padres.

En su historia médica no se refi eren enfermedades de interés. Tanto la exploración neuropediátrica (EEG y RM) como la evaluación audiológica han mostrado resultados normales.

A continuación, sintetizamos su evolución con respecto a la adquisición de los principales hitos del desarrollo:

— Desarrollo motor. Se refi ere un ligero retraso en el inicio de la marcha autónoma (en torno a los 18 meses, aproxi-madamente). En la actualidad, se lo describe como un niño torpe en cuanto a la motricidad, con tendencia a caerse y difi cultades para subir escaleras. Su profesora comenta, además, problemas en la psicomotricidad fi na, así como una excesiva inquietud motora.

— Desarrollo del lenguaje. Los padres informan de normali-dad en los hitos prelingüísticos vocales y gestuales (bal-buceo, conductas protoimperativas y protodeclarativas). Sin embargo, las primeras aproximaciones a palabras no aparecieron hasta los 3 años. Su vocabulario expresivo se reduce en estos momentos a unas 20 palabras aproxima-damente. Se comunica fundamentalmente a través de estas emisiones, así como de onomatopeyas, expresión facial, gesto de indicación y otros gestos que ha desarro-llado espontáneamente para hacerse entender. Los pa-dres no advierten difi cultades de comprensión, aunque reconocen que en ocasiones necesitan apoyarla de gestos. Comentan que su intensa actividad motora y su tendencia a la distracción parecen interferir en la com-prensión de preguntas y en el seguimiento adecuado de órdenes (“va a la suya”, “juega solo, moviéndose sin pa-rar”, “no escucha lo que le dicen”).

— Hábitos de autonomía. El niño es autónomo para ir al WC, si bien ha superado recientemente un episodio de enuresis, que coincidió con el inicio del curso escolar. Por otro lado, ha presentado problemas en la alimentación: se oponía a los cambios de textura y, actualmente, se advierte lentitud en las comidas y rechazo de algunos ali-mentos que sólo ingiere si están triturados. También pre-senta dificultades al vestirse (ponerse y quitarse el abrigo, por ejemplo).

— Conducta. En el contexto familiar se observan conductas hipercinéticas (“no puede estar quieto”, “se sube a todo lo que puede”). Por ese motivo, se realizó una inter-consulta con la Sección de Psicología de la Clínica Univer-sitaria, a fin de valorar con mayor exhaustividad el comportamiento del niño y confi rmar o descartar un posi-ble TDAH. Los resultados de esta valoración se comentan posteriormente.

— Socialización y juego. Los padres informan de juego sim-bólico con muñecos y coches. También señalan que juega con sus compañeros de clase; sin embargo, participa poco. Aunque es “muy comunicativo” y se hace entender por medios no lingüísticos, las difi cultades de expresión parecen estar afectando a sus relaciones sociales. La maestra informa de conductas sociales adecuadas para la edad salvo en lo que se refi ere a la escasez de lenguaje expresivo y comprensivo.

Resultados de la evaluación

Desarrollo cognitivoPara la evaluación del funcionamiento cognitivo se aplica-ron las escalas McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad para Niños (McCarthy, 1988), que permiten obtener índices de diferentes conductas cognitivas y motoras. El Índice Ge-neral Cognitivo alcanzado fue de 79, lo que equivale a una edad aproximada de desarrollo de 3 años y 3 meses. Si aten-demos a las puntuaciones obtenidas en las distintas subes-calas de la prueba, se observa una discrepancia entre las habilidades de naturaleza manipulativa y las de carácter verbal, en detrimento de estas últimas:

— Escala verbal: P. directa compuesta: 17; P. típica: 24; edad equivalente: 2 años y medio.

— Escala perceptivo-manipulativa: P. directa compuesta: 37; P. típica: 52; edad equivalente: 4 años.



— Escala numérica: P. directa compuesta: 14; P. típica: 45; edad equivalente: 3 años y medio.

De estos datos se deduce que la capacidad cognitiva no verbal del niño se encuentra dentro de la normalidad, de acuerdo con su grupo de referencia.

Valoración conductualPara obtener información sobre la conducta del niño en el contexto familiar y en la escuela, especialmente en relación con posibles indicadores de hiperactividad e inatención, se solicitó a los padres y a la profesora que cumplimentaran distintas escalas de evaluación conductual.

— Cuestionario DSM-IV. La profesora señaló como positivos 8 ítems del factor inatención-desorganización, y 6 del fac-tor hiperactividad-impulsividad. Por su parte, los padres señalaron como positivos 7 ítems del apartado inaten-ción-desorganización y 6 del factor hiperactividad-impul-sividad del listado de criterios que se recogen en el DSM-IV para el diagnóstico del TDAH. Por lo tanto, parece que tanto los padres como la profesora aprecian claramente difi cultades tanto en el manejo de los recursos atenciona-les como en la inhibición conductual.

— Cuestionario abreviado de Conners para el profesor (Con-ners, 1982). La puntuación directa total alcanzada fue 21, que se sitúa justo en el punto de corte exigido para el diagnóstico de hiperactividad en educación infantil.

Por lo tanto, la historia evolutiva del niño y las estimaciones conductuales en contextos naturales, realizadas por los pa-dres y su profesora, coinciden en señalar que el niño experi-menta un trastorno por défi cit de atención con hiperactividad, subtipo combinado, que se encuentra asociado a un trastorno en el desarrollo del lenguaje, que valoramos a continuación.

Evaluación del habla y el lenguaje

Aspectos anatomofi siológicosEn primer lugar, se valoró la integridad anatómica y funcio-nal de los órganos articulatorios. Se utilizó para ello un pro-tocolo basado en el modelo de evaluación miofuncional propuesto por Borrás y Rosell (2005), con los siguientes re-sultados:

— Se observa normalidad estructural (forma, tamaño y si-metría) de los órganos de la cavidad bucal.

— En cuanto a la funcionalidad de estos órganos, no se advir-tieron problemas de fuerza o debilidad muscular y la imita-ción de movimientos orales no verbales aislados fue adecuada. Sin embargo, se observó difi cultad ( lentitud, im-precisión y descoordinación) para combinar estos movi-mientos en secuencias alternantes (por ejemplo, llevar la lengua a un lado y a otro repetidas veces; chasquear la len-gua y protruir los labios alternativamente). Esta difi cultad se manifestó incluso con la ayuda visual del espejo. En ge-neral, se observaban tanteos y esfuerzos para lograr el mo-vimiento requerido. En alguna ocasión el niño se ayudaba con la mano para realizar la acción de la lengua o los labios.

En conclusión, en la exploración de la movilidad y la coor-dinación de órganos de la articulación no se detectaron al-

teraciones signifi cativas que justifi caran los problemas en el habla, a excepción de la difi cultad para la secuenciación de praxias orales no verbales.

Nivel fonético-fonológicoPara la evaluación de este nivel del lenguaje, se solicitó a los padres que elaboraran un listado con el vocabulario ex-presivo del niño. Este se limitaba aproximadamente a las palabras que reproducimos a continuación:

— Sustantivos: tele [‘tete]; luz [‘u]; pie [‘pe]; yogur [‘co]; pan [‘pa]; papá [pa’pa]; agua [‘aba]; galleta [‘eta]; cho-colate [‘te]; caca [‘kaka]; pipi [‘pi]; mamá [‘ma]; papá [pa’pa]; Mickey [‘ma]; “Cars” [‘ka]; pelota [tota]; moto [‘to]; tren [‘te]; pato [‘ato].

— Adverbios cuantifi cadores: ma [‘mas].— Adjetivos califi cativos: azul [‘u], verde [‘ee].— Expresiones sociales: adiós [‘io].— Adverbios locativos: aquí [a’ki], atrás [‘ta].— Verbos: comer [‘me].— Adverbio de negación: no [‘no].

Esta muestra fue analizada automáticamente mediante el prototipo del programa “Ánfora: análisis fonológico asistido por ordenador” (Ygual-Fernández, Cervera-Mérida, Rosso, 2008; Cervera, Ygual, Rosso, Ponomareva, 2008). El análisis permitió determinar el siguiente perfi l de desarrollo fonéti-co-fonológico:

Severidad. Se calcularon dos índices: el “índice de preci-sión en palabras” (Pp = palabras pronunciadas sin error/total palabras pronunciadas) y el “índice de aproximación a palabras completas”, que se obtiene mediante el prome-dio de los índices de aproximación de cada palabra pro-nunciada (APC = [{consonantes + vocales + consonantes correctas} de palabras con error]/[{consonantes + vo-cales + consonantes} de las palabras de la muestra]). Los valores obtenidos (Pp = 0,07 y APC = 0,52) sitúan estas producciones en un nivel estimado de inteligibilidad muy bajo (Ingram, 2002; Roberts, 2005). En nuestra opinión el índice que más se ajusta a la valoración clínica de inteligi-bilidad es el “índice de aproximación a palabras comple-tas”. Es la puntuación media de los índices de aproximación de cada palabra pronunciada (APC media). Este índice fue introducido por Ingram (2002) e indica cómo el niño aproxi-ma su pronunciación a la palabra entera. Compara la can-tidad de segmentos producidos por el niño con los segmentos en la palabra real. El valor máximo que adopta es 1. La apreciación subjetiva sobre inteligibilidad de jue-ces (familia y examinadores) coincide con lo deducido a partir de estos valores: sólo cuando el contexto es muy claro, las producciones son inteligibles para familiares. En otras situaciones menos contextualizadas y ante interlocu-tores no familiares, la inteligibilidad está severamente comprometida (Subtelny, 1983).

Estructura de la palabra. Las emisiones son muy reducto-ras de la estructura de la palabra, que queda simplifi cada a una o dos sílabas. En algunas, sólo se conserva la secuencia de vocales. Las omisiones de sílabas átonas refrenda el 16,67% de los procesos fonológicos identifi cados en la mues-tra y la omisión de sílabas tónicas, el 28,57% (fi g. 1).



— Estructura silábica. El conjunto de estructuras silábicas observado es V y CV. Los procesos fonológicos de omisión de consonantes prenucleares y posnucleares suman el 50% de los errores de pronunciación (fi g. 1). El esquema silábi-co de la palabra sigue los patrones V, V-V, CV, VCV, CVCV. La mayoría de ellas se confi guran a partir de la reduplica-ción silábica.

— Precisión de articulación de las consonantes. El análisis de “Ánfora” calcula automáticamente el “índice de pre-cisión en consonantes” como medida global de precisión de la articulación. Se calcula con la fórmula: Pc = conso-nantes pronunciadas sin error/total de consonantes de la muestra. Se entiende por consonante pronunciada sin error la consonante correctamente pronunciada en la po-sición adecuada. Los valores están comprendidos entre 1 y 0. El valor máximo, que indica la pronunciación adul-ta, es 1, resulta un indicador útil para determinar la se-veridad de las difi cultades fonético-fonológicas y poder establecer comparaciones evolutivas (Shriberg, Aram y Kwiatkowski, 1997; Schriberg y Kwiatkowski, 1982). El ín-dice obtenido para la muestra analizada es igual a 0,33. Este valor sitúa al niño en la escala de mayor severidad (precisión inferior al 50%).

— Repertorio fonético. El repertorio fonético está consti-tuido por todas las vocales y las consonantes [m], [n], [p], [t], [k] y [b], esta última aparece una sola vez en su alófono aproximante.

— Etapa de desarrollo fonológico y procesos de simplifi ca-ción del habla. El perfi l fonológico observado se corres-ponde prácticamente con la etapa del “consonantismo mínimo de Jakobson”. Los procesos de simplifi cación do-minantes, las omisiones de sílabas (tónicas y átonas) y las omisiones de consonantes (prenucleares y posnucleares) suman el 78,57% del total de los procesos de simplifi ca-ción analizados en la muestra.

— Inconsistencia de las producciones. Durante las sesiones de evaluación se observaron distintas producciones para

la misma palabra (/ato/, /ao/, /to/, para “pato”). Esta variabilidad fue confi rmada también por la familia en el habla espontánea.

— Fluidez. El habla no es fl uida y se observan pausas entre sílabas y palabras, lo que proporciona al habla una cali-dad de staccato. Estas roturas producen una entonación peculiar, lo que afecta negativamente a la inteligibilidad.

— Entonación. Se advierten patrones de infl exión básicos, ascendentes o descendentes, para diferenciar entre es-tructuras declarativas e interrogativas.

— Diadococinesis. Siguiendo las directrices propuestas por Strand y Skinder (1999), se valoró la habilidad para eje-cutar repeticiones silábicas rápidas y alternantes (/pa, pa, pa/, /ta, ta, ta/, /pa, ta, ka/). Inicialmente la repe-tición se debe realizar de forma lenta, luego a un ritmo normal y, fi nalmente, a un ritmo rápido. El niño mostró extremas difi cultades para realizar esta tarea, y se ob-servó una incapacidad para mantener una repetición rít-mica estable.

— Respuesta a la estimulación. Se valoró la capacidad de repetición de palabras por imitación. Aunque, con mucho esfuerzo, el niño fue capaz de aprender nuevas palabras tanto con refuerzo bimodal (gesto de apoyo al fonema) como por repetición oral, si bien la expresión resultante era muy deformada. También, con ayuda gestual y auditi-va, se obtuvieron aproximaciones a [s] en “sube”.

Nivel gramatical

Expresión gramaticalSe valoró mediante el análisis cualitativo del habla espontá-nea. La sintaxis estaba enormemente reducida. Se observó alguna combinación de dos términos (eje-abierta con el ad-verbio “no”) y frases estereotipadas con valor holofrástico (ya está> [ja’ta]), aunque muy escasas. No se detectaron yuxtaposiciones de enunciados. En cuanto a las categorías gramaticales, predominaban claramente los sustantivos, y

Omisión deconsonantesposnucleares

26,19%

Asimilación

Omisión deconsonantesprenucleares

2,38%

23,81%

Omisión de sílabastónicas

11,90%

Omisión de sílabasátonas

Reducción dediptongos

Reducción de gruposconsonánticos

16,67%

4,76%2,38%

Sustitución a vocalesy diptongos

2,38%

4,76%

Sonora–>sorda

Figura 1 Procesos de simplifi cación de habla. Procesos de simplifi cación analizados mediante el programa Ánfora en la muestra de habla. Los valores expresan el porcentaje de cada proceso en relación con el total de los procesos identifi cados en la muestra.



destacaba la práctica ausencia de verbos y palabras funcio-nales.

Comprensión gramaticalFue evaluada mediante el Test de Comprensión de Estructu-ras Gramaticales (CEG) (Mendoza, Carballo, Muñoz y Fres-neda, 2005); se obtuvo una puntuación directa de 35 (PC = 10; media ± desviación típica, 48,50 ± 9,25). La com-prensión, aunque inferior a la edad, era muy superior a la capacidad de expresión. En este resultado podrían estar in-terfi riendo los défi cit atencionales, ya que la tarea usada en el test exige un grado de atención muy importante y prolon-gado. Los datos hallados indican también que su competen-cia gramatical es superior a su actuación. Las severas limitaciones apreciadas en el nivel fonético-fonológico tam-bién pueden infl uir en esta diferencia.

Nivel léxico-semántico

Nivel expresivoComo se ha indicado anteriormente, el vocabulario expresi-vo estaba limitado a unas 20 palabras (objetos comunes, partes del cuerpo, comida, necesidades básicas, nombres de familiares, juguetes, cuantifi cadores, animales, colores, expresiones sociales, términos locativos y de negación). Tan sólo nombraba una acción (/me/ por “comer”).

Nivel comprensivoSu vocabulario receptivo, valorado mediante el test Peabo-dy (Dunn, Dunn y Arribas, 2006), se hallaba próximo a la normalidad (PD = 27; PC = 25; edad equivalente a 3 años 5 meses). Por lo tanto, existía una gran discrepancia entre su nivel de léxico expresivo y comprensivo.

Nivel pragmáticoPara valorar este nivel del lenguaje realizamos un análisis cualitativo de la interacción espontánea a través del juego con los padres y los evaluadores. Asimismo, los padres cum-plimentaron un registro de funciones del lenguaje y modali-dades (verbales y no verbales) empleadas para el logro de dichas funciones (Evaluación de la Comunicación [ECO], Hernández, 1995).

El niño tenía una clara intencionalidad comunicativa para distintas funciones del lenguaje: saludar, pedir, rechazar, comentar… Compensaba su escasa productividad con la ex-presión facial, corporal, el gesto de indicación y gestos na-turales e idiosincrásicos que había desarrollado de forma espontánea. En consecuencia, las difi cultades pragmáticas que se observaron se derivaban de sus importantes limita-ciones expresivas. De hecho, participaba poco de las inter-acciones sociales con compañeros en el contexto escolar y estaba presentando problemas de conducta agravados por la frustración que le producía su falta de efi cacia comunica-tiva, que se unía a las características conductuales del TDAH.

Conclusiones diagnósticas

La evaluación cognitiva y los criterios DSM IV permitieron descartar la defi ciencia cognitiva y la inclusión en el espec-tro autista. La hipótesis diagnóstica que planteamos inicial-

mente es la de trastorno del lenguaje, fundamentalmente expresivo, de tipo dispráxico.

Nuestra impresión clínica es que el niño podía acceder a representaciones semánticas para las que no tenía progra-mas motores almacenados (lo que interpreta la discrepancia enorme entre las habilidades comprensivas y expresivas) y tampoco podía realizar una programación motora a partir de los datos auditivos (lo que interpreta la poca mejora en la pronunciación al repetir y la incapacidad para las pruebas de diadococinesis). De ahí la diferencia entre sus habilida-des comprensivas, relativamente adecuadas para la edad, y sus importantes limitaciones expresivas. Esta impresión se-ría compatible con el cuadro de dispraxia verbal del desa-rrollo, caracterizado de este modo en la clasifi cación inicial de Rapin y Allen (1987, 1988), revisada por Aguado (1999): incapacidad masiva de fl uencia, grave afectación de la ar-ticulación, enunciados de 1 o 2 palabras, que no mejoran en su realización articulatoria con la repetición, comprensión próxima a lo normal.

Además, el perfi l de habla del niño presentaba rasgos que tanto la ASHA (Ad hoc Committee on Apraxia of Speech, 2007) como distintas investigaciones y autores (Davis, Ja-kielski y Marquardt, 1998; Dodd, 1995; Hall, Jordan y Robin, 1993) destacan como aspectos clave del trastorno:

— Errores inconsistentes en la producción de sílabas o pa-labras.

— Pausas prolongadas entre sílabas y palabras que resultan de las defi ciencias en la coarticulación (transiciones ar-ticulatorias no fl uidas).

— Difi cultad en la ejecución de tareas de diadococinesis.— Prosodia inapropiada (no se destaca la sílaba tónica).— Discrepancia signifi cativa entre lenguaje expresivo y re-

ceptivo.

Aunque también se indican otros rasgos (la distorsión vo-cálica o la alteración de la resonancia), no presentes en este caso, igualmente se señala que no todos ellos son nece-sarios para el diagnóstico de dispraxia verbal.

Además, la historia evolutiva del niño, junto con el diag-nóstico de TDAH, contribuye a entender mejor sus altera-ciones en el habla. En el TDAH se producen déficit en el control inhibitorio comportamental que inciden en el con-trol, la fl uencia y la sintaxis de la ejecución de secuencias motoras complejas (Barkley, 1997; Niggs, 2001), tales como las de la articulación del habla.

La evolución tras la intervención confi rmó esta hipótesis diagnóstica inicial.

Tratamiento

Previamente a la explicación detallada de los objetivos y actividades realizadas en cada fase del tratamiento, reali-zaremos una serie de consideraciones generales sobre la in-tervención en dispraxia, recogidas en diferentes trabajos sobre el tema (Hall, Jordan y Robin, 1993; Fish, 2010).

Periodicidad e intensidad del tratamiento

Las investigaciones sobre el tratamiento de la dispraxia re-comiendan la práctica repetida de los estímulos lingüísticos



“objetivo o diana” (Davis y Velleman, 2000; Strand y Skin-der, 1999). Ello se fundamenta en las teorías sobre el apren-dizaje motor que subrayan la necesidad de aumentar los ensayos de práctica de la habilidad motora para su aprendi-zaje (Maas y cols., 2008). Si la habilidad se practica de for-ma continuada, se favorece la fi jación en memoria de los esquemas articulatorios (Chapell, 1973), así se pasa de un control consciente a un control involuntario y automático de los movimientos articulatorios implicados en el habla. Básicamente, existen dos modalidades de práctica repetida: práctica cerrada —blocked practice— (repetición varias ve-ces del mismo estímulo) y práctica aleatoria —random prac-tice— (la repetición se produce de forma discontinua a lo largo de la sesión). En este caso, se eligió inicialmente la práctica aleatoria para posteriormente, una vez introducido el trabajo sistemático con cada fonema y estructura silábi-ca, pasar a la práctica cerrada.

Por otro lado, por lo que respecta a la periodicidad y la duración del tratamiento, se recomiendan sesiones breves y frecuentes —cuatro o cinco, de 20 a 30 minutos de dura-ción— (Strand y Skinder, 1999; Strode y Chamberlain, 2006; Magill, 2004; Schmidt y Wrisberg, 2004). En este caso clínico se optó por tres sesiones semanales, de 45 minutos, en las que se dedicaban unos 20 minutos al trabajo específi co de mejorar la programación y la ejecución motora del habla. Además, se colaboró estrechamente con la familia para que la práctica repetida de los “objetivos o dianas” se realizara de forma continuada, no sólo en contexto clínico, sino tam-bién en otras situaciones cotidianas.

Cuidadosa selección de los estímulos lingüísticos “objetivo”

Este constituye un aspecto clave para el éxito del trata-miento. Las palabras que entrenar inicialmente deben si-tuarse en la zona de desarrollo próximo del niño: es esencial trabajar en un nivel en el que el niño se encuentre “exitosa-mente retado”. Esto es, debe tener éxito en la articulación (producir las palabras correctamente), pero al mismo tiem-po debe recibir un “desafío” para aprender una nueva habi-lidad. Para ello, los estímulos lingüísticos deben controlarse en función de sus rasgos fonético-fonológicos, gramaticales, léxicos y pragmáticos:

— Rasgos fonético-fonológicos. Debe considerarse la longi-tud de la palabra (número de sílabas), la estructura de las sílabas de la palabra (V, CV, VC, CVC, CCV) y su com-posición fonológica, su acento y el contexto coarticulato-rio (entorno fonético facilitador). Estas variables se han de manejar de tal forma que exista una gradación de complejidad en la introducción de los estímulos lingüísti-cos en el tratamiento. Los objetivos en la intervención son, básicamente, expandir la longitud y estructura silá-bica, facilitar la coarticulación e incorporar nuevos fone-mas, al tiempo que se precisa la articulación de los ya practicados. Ahora bien, cuando se introduzcan estructu-ras silábicas más complejas, se debe mantener los fone-mas ya aprendidos; por el contrario, cuando se introduzca un nuevo fonema, se debe hacer en estructuras silábicas ya establecidas. Así, según Davis y Velleman (2000), los objetivos potenciales se confi guran de este modo: “nue-vos fonemas + estructuras silábicas establecidas = objeti-

vos potenciales” y “nuevas estructuras silábicas + fonemas establecidos = objetivos potenciales”. Las es-tructuras silábicas deben introducirse siguiendo una je-rarquía de difi cultad (Velleman, 2003): CV, VC, VCV, CVCV (reduplicadas con armonía consonántica y vocálica —mamá—), CVCV (con armonía consonántica pero no vo-cálica —mami—), CVCV (sin armonía consonántica ni vo-cálica —mano—); CVCVCV (pelota), CVCVC (cajón), CVCCVC (cartón), CCVCV (plato), palabras polisílabas (mariposa).

— Características gramaticales. Es importante no sólo in-cluir sustantivos en la lista de objetivos iniciales, sino también verbos y adjetivos califi cativos que posibiliten la combinación de palabras (sustantivo + verbo; sustanti-vo + adjetivo) y la formación de sintagmas y oraciones.

— Características léxico-semánticas. Deben considerarse vocablos fácilmente representables, incluyendo términos funcionales, es decir, ligados a situaciones de uso cotidia-no, así como palabras cuyo aprendizaje resulte motiva-dor para el niño (nombres de familiares, personajes de dibujos animados…).

Uso de sistemas de facilitación (Strand y Skinder, 1999, Square, 1999, Strode y Chamberlain, 2006)

Los niños con dispraxia presentan défi cit en la propiocepción (táctil, cinestésica, auditiva) de los movimientos articulato-rios del habla, además de difi cultades para almacenar en me-moria el acto motor asociado a cada fonema. Por ello, resulta muy útil el uso de sistemas aumentativos que dupliquen el canal de entrada del lenguaje, con objeto de favorecer la propiocepción del habla, la secuenciación de las sílabas en la palabra y el recuerdo del punto y el modo de articulación de cada fonema. Habitualmente, se combinan varios siste-mas de ayuda que se seleccionan en función del estilo de aprendizaje del niño y el tipo de errores que comete:

1. Ayudas visuales: el niño mira la boca del logopeda y/o su propia articulación (con ayuda del espejo) mientras ar-ticula la sílaba o la palabra. Esto es especialmente efi caz cuando los sonidos tienen una articulación visible, lo que facilita el control de los articuladores e inhibe los movi-mientos inadecuados. También se consideran ayudas vi-suales los siguientes elementos:

— Gestos de apoyo al fonema. Monfort y Juárez (1993) pro-ponen una serie de gestos y ayudas pictográfi cas que re-cuerdan el punto y/o el modo de articulación de los fonemas. Según señalan, permiten al niño almacenar es-tructuras fonológicas estables para reconstruir las pala-bras que ya emite o acceder a nuevas.

— Puntos —gomets, fi chas—, para representar las sílabas de la palabra. También pueden realizarse al mismo tiempo golpecitos de dedos (tapping). Este tipo de ayuda permi-te reducir las omisiones de las sílabas en la palabra.

— Articulogramas o fotografías con la posición articulatoria de cada fonema.

— La introducción de la letra escrita, en el momento opor-tuno, también aporta permanencia y estabilidad al niño dispráxico, ya que la escritura reproduce en el espacio del papel la secuencia que el habla reproduce en el tiem-po (Juárez y Monfort, 2004; Ygual y Cervera, 2005).



2. Ayudas auditivas: el empleo de estrategias basadas en la escucha atenta, centrando la atención en palabras que tienen las características de los objetivos, puede ser una técnica útil en todos los niños con difi cultades de habla en su periodo sensible para las adquisiciones fonológicas. En el proceso evolutivo normal las capacidades percepti-vas preceden a las productivas. El establecimiento de un “bucle auditivo-fonoarticulatorio”, que permite la capa-cidad de repetición con facilidad aun sin entender y se aproxima bastante a la forma verbal escuchada, forma parte del desarrollo normal y está presente desde el mo-mento de la “explosión léxica” característica de los 18-24 meses. Ese bucle se mantiene en la adultez y per-mite “imitar” la producción de sonidos para los que no tenemos establecidos programas motores y que ponemos en marcha cuando queremos imitar un acento regional, una voz característica o a un hablante de otro idioma. Técnicas como la del “bombardeo auditivo” con audición amplificada y con retroalimentación de la propia voz usando auriculares y micrófono —como en los karaokes— pueden producir efectos notables, si bien no siempre es fácil distinguir la infl uencia de los factores perceptivos de los motivacionales. Autoras como Hodson (Hodson y Paden, 1988) son partidarias de esta metodología de es-timulación auditiva.

3. Ayudas táctiles: el niño coloca su mano en determinados puntos (cuello, labios, mejillas) para mejorar la percep-ción del punto o el modo de articulación.

4. Ayudas cognitivas: suponen el uso de metáforas (Bleile, 2006), es decir, el empleo de analogías que recuerden la producción de un sonido (la /s/ del silencio).

En el caso clínico que nos ocupa seleccionamos única-mente las claves que realmente conseguían mejorar la ejecución articulatoria del niño. El uso de demasiados faci-litadores puede resultar contraproducente en un niño con TDAH porque puede interferir en su capacidad para focali-zar la atención en la información relevante que lo ayude efi cazmente a la correcta articulación. En concreto, cuando iniciamos el trabajo sistemático en la producción de fone-mas y palabras, se emplearon gestos de apoyo y representa-ciones gráfi cas, así como gomets (puntos adhesivos) para representar el número de sílabas. En la fi gura 2 se aprecian estos elementos.

En cada caso, se modelaba la producción de la palabra objetivo enlenteciendo la velocidad de habla a fi n de facili-tar la coarticulación (segmentar las sílabas, prolongar las vocales o enfatizar determinado sonido) para, progresiva-mente, articular la palabra a una velocidad “normal”. La pauta era, por lo tanto, segmentar, para después unir la articulación de las sílabas en la palabra. De la imitación in-mediata se pasó progresivamente a la denominación espon-tánea. Una vez el niño lograba producir la palabra correctamente un número sufi ciente de veces, retirábamos el modelado previo y sólo usábamos el gesto con su repre-sentación gráfi ca que, fi nalmente, también desvanecíamos.

1. Esblecimiento de la palabra objetivo

/p/ /l/ /t/

2. Empleo de puntos para mantener la secuencia silábica

3. Incorporación de gestos de apoyo para la pronunciación de cada sílaba

Figura 2 Ejemplo de ayudas, silabeo y gesto de apoyo al fonema. Combinación en una sola tarea de dos tipos de ayuda: el silabeo (mantiene la estabilidad de la secuencia silábica) y los gestos de apoyo al fonema (ayudan al recuerdo de los objetivos articulatorios). Los dibujos de los gestos se han tomado de Monfort y Juárez (1993).



Características del feedback proporcionado

El feedback que proporciona el logopeda debe hacer al niño consciente del error articulatorio, al tiempo que le ofrece las indicaciones necesarias para corregirlo. Para que este sea efectivo, debe ser frecuente, inmediato y específi co (Maas y cols., 2008). En lugar de realizar valoraciones generales del tipo “muy bien” o “inténtalo de nuevo”, se debe explicitar por qué una producción ha sido correcta o no (por ejemplo, “muy bien, ahora has llevado la lengua arriba”). El logopeda determinará cuándo dar como válida una aproximación articu-latoria del niño, siempre modelando a continuación la pronun-ciación correcta. Si el niño comete dos o más errores en la aproximación, el feedback debe centrarse únicamente en el error que se esté tratando en ese momento. Además, debiera pasarse de un feedback extrínseco (proporcionado por el tera-peuta) a un feedback intrínseco (Schmidt y Wrisberg, 2004): el propio niño determina la corrección o no de sus producciones, mejorando así el proceso de autorregulación del habla.

Colaboración estrecha con la familia

La práctica regular es una variable fundamental para lograr la automatización y generalización del aprendizaje. Para ello, resulta fundamental que la familia colabore durante el proceso de intervención:

— Puede enseñarse a los padres las claves facilitadoras em-pleadas en el tratamiento. Si se estima conveniente, pueden observar algunos minutos de la sesión para cono-cer el tipo y el modo de aplicación de las ayudas emplea-das por el logopeda.

— Sólo se debe practicar en casa las palabras que el niño haya podido articular correctamente en las sesiones de logopedia. Resulta útil registrar estas producciones y ela-borar un pequeño cuaderno con imágenes del vocabulario correctamente articulado y determinar la “palabra o fra-se especial de la semana”. La familia también puede co-operar seleccionando algunos términos que sería interesante trabajar a partir de intentos comunicativos fallidos del niño en situaciones cotidianas.

— Determinados momentos del día pueden ser especial-mente apropiados para esta práctica articulatoria. Así, la producción del vocabulario puede integrarse en las ruti-nas familiares (el camino al colegio, la lectura de cuen-tos, etc.) que se repitan con frecuencia a lo largo del día o la semana.

Algunas consideraciones sobre la realización de ejercicios orales motores no verbales

Este constituye, sin duda, un tema controvertido en el ám-bito de la intervención logopédica en los trastornos del ha-bla. Recientemente, en un artículo de metaanálisis (McCauley, Strand, Lof, Schooling y Frymark, 2009), se revi-saron las investigaciones sobre el tema (de 1960 a 2007); se concluyó que no existe evidencia sufi ciente para respaldar o rechazar el uso de ejercicios motores no verbales en el tra-tamiento de los problemas del habla. Las evidencias no son concluyentes debido a la carencia de estudios bien diseña-dos, controlados experimental y estadísticamente, con una adecuada descripción de sus participantes.

Algunos autores (Connery, 1994) subrayan la naturaleza complementaria de esta intervención de carácter miofun-cional y la consideran interesante por varios motivos:

— Para el “entrenamiento” previo de la musculatura del habla.

— Para mejorar la propiocepción de los órganos y puntos de articulación en la cavidad oral.

— Para ayudar a la consecución del punto o el modo de ar-ticulación de un sonido, ligando una praxia concreta con su realización articulatoria (por ejemplo, mejorar el con-trol lingual, llevando la punta de la lengua a los alvéolos para producir un sonido alveolar).

En el caso clínico que nos ocupa, se optó por realizar pun-tualmente praxias orales no verbales vinculándolas siempre con la producción de un sonido en particular.

Manejo instruccional en la intervención logopédica en niños con TDAH

Las características cognitivas y conductuales inherentes al TDAH (hiperactividad motora, inatención, impulsividad, dé-fi cit en memoria operativa, etc.) pueden interferir en el de-sarrollo adecuado de las sesiones y, en consecuencia, en el aprendizaje de los objetivos de intervención. Por lo tanto, es necesario establecer estrategias que se adapten a su modo de procesar la información y nos permitan conseguir nuestros propósitos.

Algunas de las estrategias que empleamos en el presente caso clínico se han aplicado con éxito en diferentes pro-gramas de intervención educativa en niños con TDAH (Miranda y cols., 1999). Por ejemplo, en cada sesión utili-zábamos una fi cha anticipadora con la agenda-estructura visual de la sesión, especifi cando las tareas que se desarro-llarían. Cada vez que el niño realizaba una actividad, colo-caba una marca a su lado para indicar que ya había realizado la actividad.

Además, tratamos de diseñar “tareas potentes” (Ygual y Cervera, 2006), dosifi cadas a lo largo de la sesión y el trata-miento. Una “tarea potente” tiene estímulos claros y atra-yentes, se plantea de una forma sorpresiva; exige acciones claras; se realiza en una secuencia corta o con una duración que el niño controla y sabe cuándo acaba. En este caso, el niño sabía con antelación el número de repeticiones reque-ridas para cada palabra-objetivo. Además, siempre se apor-taban sufi cientes soportes contextuales (gráfi cos, objetos, etc.) y, normalmente, tenían un aspecto lúdico. Proponía-mos tareas que requirieran un aprendizaje sin error, consi-guiendo atraer y mantener la atención y la motivación del niño. Además, cambiábamos frecuentemente la actividad para evitar el aburrimiento y el desinterés, alternando pe-riodos cortos de práctica con breves periodos de descanso.

Desarrollo de la intervención

Primera fase del tratamiento

Los objetivos iniciales se centraron tanto en mejorar el dé-fi cit nuclear de la dispraxia como en compensar las difi cul-tades comunicativas que conlleva:



— Mejorar la habilidad para planifi car y programar secuen-cias motoras articulatorias de las palabras: seleccionar y secuenciar fonemas para formar sílabas para construir palabras.

— Facilitar la capacidad de comunicación (comprensión y expresión) a través del lenguaje oral y otros recursos no verbales. Dependiendo de la capacidad comunicativa del niño, su edad y la previsión sobre los resultados de la in-tervención, se podría utilizar un sistema de comunicación bimodal con gestos de apoyo a la palabra (además de los gestos de apoyo al fonema que se consideran básicos y parte de la intervención en el núcleo del problema de la dispraxia). Para tomar esa decisión se debe considerar si un niño tiene —o va a tener en un periodo breve— una capacidad de comunicación verbal satisfactoria o hay que reforzarla con una comunicación bimodal. En el caso con-creto del niño del que hablamos no se estableció una co-municación bimodal por los siguientes motivos: sufi cientes habilidades pragmáticas para la comunicación efi caz sin este recurso, ambiente familiar muy complica-do y sin capacidad para colaborar con un programa de comunicación bimodal, y facilidad de estimulación, lo que hacía prever un éxito sufi cientemente próximo del tratamiento, aun teniendo en cuenta la severidad de es-tos casos.

En primer lugar, elaboramos un vocabulario nuclear “esti-mulable” formado por palabras constituidas por fonemas y estructuras silábicas presentes en el repertorio del niño (ta-bla 1). Dada su edad, no fue posible abordar inicialmente un entrenamiento intensivo basado en el control motor. Por ello, la intervención inicial se realizó a través de formatos de juego, en los que tratábamos que el niño imitara algu-nas de las palabras previstas en el vocabulario nuclear. Du-

rante la interacción usábamos gestos de apoyo al fonema para facilitar la producción de las palabras, aunque no exi-gíamos al niño la realización de estos gestos. La fi nalidad era que se familiarizara con el sistema que íbamos a em-plear posteriormente. En líneas generales, seguimos las es-trategias metodológicas planteadas en la estimulación focalizada (focused stimulation plus evoked production), que se ha mostrado efi caz en hablantes tardíos (Weismer, Murray-Branch y Miller, 1993).

Junto con los formatos de juego, realizamos también la “lectura” conjunta de libros con frases simples y repetiti-vas —El pollo Pepe (Denchfield, 1998), Todos los papás (Sanders, 2008)—, que aumentaban las posibilidades de práctica frecuente de un determinado objetivo. En estas situaciones el terapeuta se detenía expectante ante la pa-labra objetivo y dejaba que el niño la produjera para fi nali-zar la frase (tabla 2).

Además de todo ello, diseñamos actividades funcionales sencillas, con contenidos lingüísticos de alto valor funcional (más, dame, mira, quiero/no quiero + sustantivo) siguiendo el esquema expuesto por Juárez y Monfort (2001). Lógica-mente, en el contexto de estas actividades no se exigía la corrección fonética, sino una aproximación articulatoria lo sufi cientemente inteligible como para que la actividad se desarrollara de forma exitosa. El objetivo en este caso no era la corrección fonética, sino la comprensión y producción inteligible de combinaciones de palabras con efi cacia comu-nicativa. Un ejemplo se recoge en la tabla 3.

De igual modo, tanto en esta fase inicial como en las de-más fases del tratamiento integramos actividades basadas en la “Terapia de entonación melódica” empleada en la re-habilitación del lenguaje en adultos afásicos con graves pro-blemas de apraxia del habla (Albert, Sparks y Helm, 1973). Se proponía al niño un modelo basado en un sistema de sal-

Tabla 1 Palabras “objetivo” en la primera etapa del tratamiento

CV VCV CVC CVCV CVCV CVCV

No Ata, Pompom (tambor) Pepe Pupa Moto, mete, Mickeypiii (tren) Ima (nombre terapeuta) Pipi pipo Puma, peca, pica, poco, pato, pito, picokiii (gallo) oca Bum (petardo) Coco Quico Toma, tapa, tocava Epi Quique Cama, come, copa, quita, quemabuu (fantasma) humomuuu (vaca)Mee (cabra)Bee (oveja)Policía (ni-no)

Tabla 2 Descripción del formato de juego, vocabulario y sistemas de ayuda

Formato Contenidos linguísticos Sistemas de ayuda

Sujetos Verbos Objetos

Juego con el pato Pepe, con distintas actividades (comer, dormir, beber, etc.)

Pato Pica Pata ModeladoPepe Come Pipi Imitación

Bebe Coco ExpansiónCama Gesto de apoyo

Copa



modia o canturreo de las palabras y frases que se remarca-ban exageradamente: las sílabas tónicas se hacían más agudas y largas, el ritmo se enlentecía y así se ralentizaba la coarticulación. Con este ritmo reproducíamos palabras de distinta longitud. También seleccionamos distintas cancio-nes infantiles en las que se repetía rítmicamente una sílaba o secuencia de sílabas (“Cucú cantaba la rana”, “Caracol, col, col”, “La granja de mi tío”).

Segunda fase del tratamiento

Una vez dominado un determinado vocabulario nuclear, co-menzó la segunda fase de la intervención. En este punto, se

logró un hito crítico de fl exibilidad en la planifi cación moto-ra, que permitió un salto cualitativo en el aumento del vo-cabulario expresivo. De hecho, en ese momento habían surgido nuevas palabras y aproximaciones en el lenguaje es-pontáneo (tabla 4) que incluían nuevos fonemas: /b/, /n/, /l/, /s/, /x/, /y/, /�/.

Comenzó entonces un trabajo sistemático e intensivo dirigido al aprendizaje de nuevas palabras con los fone-mas que acababa de incorporar. En concreto, se eligió comenzar con el fonema /b/ por varios motivos: su faci-lidad para la estimulación, su visibilidad articulatoria y su temprana adquisición desde el punto de vista evolu-tivo.

Tabla 3 Esquema pedagógico de un “ejercicio funcional” en el que se trabaja la comprensión y la expresión de frases simples. Ejercicio: el bote de pompas

Clasifi cación Ejercicio funcionalObjetivo Comprensión y expresión de oraciones de dos elementos (verbo en imperativo + objeto)

Comprensión y expresión de adjetivos determinativos cuantitativos (muchas, pocas) y califi cativos (grandes, pequeñas)

Descripción Participan dos o más personas. El terapeuta coloca en un lugar difícilmente accesible para el niño el bote de pompas. Una vez allí, mediante modelado, espera a que el niño emita “bote” o “dame (el) bote”. El terapeuta se coloca con el bote cerrado frente al niño y, mediante modelado, espera a que el niño emita una aproximación a “abre” o “abre el bote”. Si no se obtiene la respuesta deseada, puede modelarse. Una vez abierto, el terapeuta saca el soplador y espera a que el niño diga “sopla” o “pompas”. El ejercicio puede complicarse preguntando al niño si quiere que se hagan muchas o pocas pompas, grandes o pequeñas, que las pompas suban o bajen, etc. Puede llevarse a cabo también un cambio de roles

Contenidos lingüísticos Función lingüística: reguladora (dar órdenes)Tipo de oraciones: simples, normalmente verbo + objeto. Si el ejercicio se complica con el uso

de preguntas, lógicamente también estará implicada la comprensión de preguntas alternativas: “¿quieres que haga pompas grandes o pequeñas?”

Sistemas de ayuda La intervención de un ayudante que modele resulta aconsejable en el ejercicio. Si no es posible, es necesario el modelado del terapeuta y la petición de imitación por parte del niño

Tabla 4 Vocabulario espontáneo al fi nalizar la primera fase del tratamiento

/p/ /k/ /m/ /b/ /t/

Pie (/pe/) Come Mesa Barco (/bako/) TapaPapas Cama Mamá Boca TocaPan (/pa/) Queso Mono Bebé TomaPollo Casa Mano Bebe TuboPepe Caja Mickey Baja TosPizza Coche Moto BotePato Copa Malo (/a?o/) VacaPico Coge Melón (/meó/) VasoPinta (/pita/) Cubo Barba (/baba/)Pipi Quita BesoPisa Caca Botón (/otó/)Pupa Corre (/ko?e/) BotaPito Cose VePoco Cara (/ka?a/) BoboPaja Cole (/ko?e/) BañaPeina (/pena/) Carne (/kane/)Pelo CabePataPica



El niño escuchaba de forma amplifi cada, a través de unos auriculares, palabras con el fonema /b/ en distintas posicio-nes (barco, botella, abanico, etc.), emitidas por varios locu-tores. A continuación, y dado que ya era capaz de articular el sonido [b], pasamos a la enseñanza de un vocabulario con /b/ inicial, de unas seis palabras, bisílabas, con una estruc-tura silábica sencilla (CVCV): bote, bota, bobo, bebe, Bubú, boca. La secuencia de aplicación de ayudas era la siguiente:

1. Inicialmente, el logopeda presentaba el fonema y el ges-to asociado articulando una palabra concreta (bote) y pedía al niño que la repitiera a continuación (imitación directa).

2. Si el niño era impreciso en la producción de la palabra, el logopeda la articulaba de forma conjunta y lenta con el niño, enfatizando el fonema objetivo (producción si-multánea).

3. Una vez el niño lograba la producción correcta, se desva-necían las ayudas proporcionadas. Por ejemplo, se au-mentaba el intervalo de tiempo desde el modelo propuesto hasta la producción del niño (imitación diferi-da) y, fi nalmente, se solicitaba la denominación de la imagen sin modelo previo y sin apoyo del gesto.

4. Seguidamente, se pasó a la automatización de la produc-ción de estas palabras por medio de múltiples repeticio-nes de la palabra objetivo. Este es el proceso más costoso en general y en niños preescolares con TDAH, en particular, ya que requiere una atención sostenida du-rante una tarea repetitiva. Por ello diseñamos tareas simples, breves y motivadoras para mantener el interés y la cooperación del niño:

— Orlas que especifi caran un número determinado de repe-ticiones por palabra. Por cada palabra correcta el niño recibía un reforzador (cara alegre, etc.).

— Presentaciones en Power Point con gifs animados.— Juegos motores que implicaran la repetición de las pala-

bras objetivo: juego de bolos o ranas saltarinas con eti-quetas del vocabulario trabajado; tiros a pequeña canasta de baloncesto; caza del tesoro (búsqueda de las palabras objetivo); carrera de saltos (salto por cada pala-bra correctamente articulada); construcción de una torre de bloques (se entrega al niño un bloque por cada pro-ducción correcta, etc.).

— También diseñamos juegos de mesa tipo loto, memory o dominó, etc.

En todos los casos el niño siempre sabía por adelantado cuántas repeticiones se le exigirían de cada palabra. Cada día ampliábamos el repertorio de palabras con /b/ en posi-ción inicial (bola, vaso, vela, vino, beso; babi, vaca, valla, búho, bala, baña, baño) y en posición medial (nube, cubo, lobo, etc.). Una vez estuvo consolidada la estructura silábi-ca CV, incluimos palabras con estructura silábica CVC (ban-co, bastón, botón). Durante el proceso de automatización, elaboramos un cuaderno en el que íbamos pegando imáge-nes con las palabras aprendidas para su práctica diaria en casa.

Finalmente, para la generalización de la /b/ empleamos tareas de descripción de dibujos, así como ejercicios funcio-nales que requerían la manipulación de imágenes de pala-bras con /b/ que el logopeda debía organizar según las

instrucciones del niño (“Bubú bebe vino”; “la vaca salta la valla”). En el momento en que iniciamos la fase de genera-lización se sugirió a la familia la corrección explícita del vocabulario aprendido.

Esta misma pauta de intervención (introducción del gesto asociado al fonema, automatización y generalización) se siguió para los demás fonemas en el siguiente orden: /l/ y fricativas: /s/, /f/, /x/, /u/. Seguíamos ciclos en la interven-ción propuestos por Hodson en un esquema cíclico (Cerve-ra-Mérida e Ygual-Fernández, 2003) adaptado y traducido como “programa para aprender palabras”, de tal forma que en el momento en que se estuviera automatizando la pro-ducción de un vocabulario con un determinado fonema, in-troducíamos el fonema siguiente.

En este punto del tratamiento, comenzaron a ser estimu-lables las palabras trisilábicas, que empezaron a surgir en el lenguaje espontáneo. Normalmente en estas primeras pro-ducciones trisilábicas espontáneas la primera sílaba era sus-tituida por /a/, de tal modo que eran comunes realizaciones del tipo: botella [ateya]; tomate [atate]; cometa [ateta]. Por ello, introdujimos en el vocabulario de trabajo palabras trisilábicas con el fonema /b/; primero, en posición inicial (botella, babosa, banana, bayeta, bigote, bonito), a conti-nuación, en posición medial (caballo, cabeza, abeja, ove-ja); inicialmente, con sílabas directas (CVCVCV), para seguidamente introducir estructuras silábicas trabadas (CVCCVCV: ventana). En este momento, se usaron dos siste-mas de ayuda más. Además del gesto inicial, subrayábamos el número de sílabas de la palabra mediante apoyos visuales (gomets, fi chas), tal como aparece en la fi gura 2.

Estas ayudas se desvanecían progresivamente en función de la corrección de las respuestas del niño en esta secuen-cia: a) imitación inmediata con apoyo de gesto y fichas; b) imitación inmediata con apoyo de círculos que favorecen el recuerdo del número de sílabas, y c) denominación es-pontánea sin ningún apoyo.

De igual modo, como se ha señalado antes, el tipo de feed back proporcionado también varió a lo largo de la inter-vención. En un principio el feedback era extrínseco, es decir, el logopeda era quien informaba al niño de la correc-ción de su producción. Pero con el tiempo el niño comenzó a identifi car sus producciones incorrectas y a autocorregir sus emisiones. Consiguió pasar así a un feedback intrínseco, a una autorregulación de sus producciones. En ese momen-to, la propiocepción de su ejecución le daba la información necesaria para ser consciente de la diferencia entre sus in-tentos articulatorios y sus ejecuciones. Este logro marcó otro hito esencial en su evolución, ya que se activó un pro-ceso de autocontrol del habla que incrementó sustancial-mente la corrección de sus producciones y su inteligibilidad. No es posible atribuir este resultado a ninguna de las varia-bles controladas por los terapeutas durante la intervención, ni conocemos investigaciones que nos den pistas de por qué un niño llega a ser capaz de estos procesos. Nuestra postura es favorecer tanto los mecanismos de atención auditiva (la escucha) como los mecanismos de dominio psicomotor de los articuladores (la motricidad) como factores de estimula-ción de la autorregulación de la articulación.

Una vez consolidada la estructura léxica de tres sílabas, se siguió trabajando en la planifi cación y ejecución motora, complicando progresivamente la estructura fonológica y si-lábica de los enunciados-objetivo, pero esta vez en el nivel



del sintagma y la oración. En concreto, se consideraron las siguientes características de los estímulos lingüísticos:

— Estructura silábica: CVCV + CVCVCV (come tomate).— Organización gramatical: sujeto + verbo (Pepe come);

verbo + objeto (come tomate); sujeto + adyacente o apo-sición (pollo Pepe).

— Relaciones semánticas: agente + acción, acción + objeto, entidad + atributo, recurrencia, no existencia.

Para la formación de estos enunciados empleamos “frases soporte” (carrier phrases), una estrategia común en el tra-tamiento de la apraxia (Velleman, 2003). La articulación de las frases soporte era fácil, con objeto de no desbordar la capacidad articulatoria del niño. Eran también frases fun-cionales, para que hubiera oportunidades de practicar esta estructura en distintos contextos y actividades. La ta-bla 5 contiene ejemplos de este material lingüístico.

En esta fase del tratamiento se advirtió una importante evolución en el nivel gramatical, con combinaciones de has-ta cuatro palabras. Por ello, una vez conseguido un determi-nado grado de dominio de la planificación y la ejecución motora en el nivel fonético-fonológico, el niño comenzó a ser capaz de formular enunciados de varias palabras, aunque de forma agramatical (“Hay uno bebé”. “Uno bebé omí [dor-mir].” “Uno nene está agua”). El perfi l del niño comenzaba a presentar entonces rasgos del subtipo de TEL fonológico-sin-táctico (Rapin y Allen, 1987; 1988): fl uidez y articulación al-teradas, sintaxis deficiente, comprensión mejor que expresión, etc. Esta es una evolución esperable descrita en distintos estudios longitudinales (Conti-Ramsden y Botting, 1999; Crespo-Eguílaz y Narbona, 2003) y en descripciones de casos clínicos (Monfort y Juárez, 1993). Las difi cultades gra-maticales que mostraba el niño entonces ya no eran única-mente atribuibles a las limitaciones fonético-fonológicas, como señalan distintas investigaciones (Crary, 1993; Ekelman y Aram, 1983; Lewis y cols., 2004). Por lo tanto, abordamos estas dificultades morfosintácticas —tanto en expresión como en comprensión—, mediante ejercicios no sólo funcio-nales, sino también formales, puesto que en esos momentos ya era posible una capacidad metalingüística que permitía realizar tareas de refl exión sintáctica con apoyos icónicos a la oración: Tren de palabras (Monfort y Juárez, 2001); Ensé-ñame a hablar (López Garzón, 2004).

Tercera fase del tratamiento

En esta fase del tratamiento nos planteamos lograr los si-guientes objetivos:

— Continuar mejorando la capacidad de planifi cación, pro-gramación y ejecución motora de palabras polisílabas in-tegradas en oraciones de cuatro y cinco elementos.

— Implantar las últimas adquisiciones fonológicas: vibrante múltiple y grupos consonánticos silábicos con /l/ y /r/.

— Estimular el desarrollo de las habilidades metafonológicas, un factor crítico en el aprendizaje de la lectura y la escri-tura (Catts y Kamhi, 2005). Hasta ese momento, se estaba realizando un trabajo implícito en este ámbito mediante tareas de segmentación y unión silábica. En este punto, comenzamos ya a abordar el reconocimiento de sílabas ini-cial y fi nal, empleando para ello tareas lúdicas como Ocas metafonológicas (Cervera, Ygual y Máñez, 2006). En ese momento introdujimos también la letra, reforzando la en-señanza explícita de la asociación letra-sonido, con tareas como las propuestas por Juárez y Monfort (2004).

Además, seguimos con el trabajo en comprensión y pro-ducción de estructuras sintácticas más complejas —subordi-nadas sustantivas y oraciones de relativo— empleando materiales como Syntax (Juárez y Monfort, 2002), Encruci-jada sintáctica (Cervera, Ygual y Máñez, 2006) o Buscando a Policarpia (Cervera, Ygual y Máñez, 2006). La sintaxis tam-bién se abordó desde unidades superiores a la oración por medio de secuencias temporales y cuentos breves apoyados por pictogramas.

La tabla 6 aporta un resumen de las diferentes etapas por las que atravesó la intervención.

Conclusiones

Hemos presentado la intervención logopédica de un caso de difi cultad entre moderada y severa de dispraxia verbal, co-mórbido con TDAH. La intervención se ajustó a nuestros co-nocimientos actuales sobre este controvertido trastorno. La dispraxia se concibe como una difi cultad para crear de una forma “automática e inconsciente” programas motores para los fonemas, las sílabas y las palabras, durante el periodo de adquisición de la lengua materna. Su comorbilidad con el TDAH plantea dos cuestiones. Por un lado, en el TDAH se pro-ducen défi cit en el control inhibitorio comportamental que inciden en el control, la fl uencia y la sintaxis de la ejecución de secuencias motoras complejas, como las de la articulación del habla. Durante el desarrollo del lenguaje es probable que las características del TDAH no favorezcan el control propio-ceptivo articulatorio, contribuyendo, en ocasiones, a perfi lar o agravar un cuadro sintomático de dispraxia verbal. Y, por otro lado, plantea retos referentes a la intervención, en la que se debe tener en cuenta las características comporta-mentales y cognitivas del TDAH para diseñar el tratamiento, planifi car las sesiones e impedir, en la medida de lo posible, que frenen la evolución positiva del niño.

Nuestra intervención se ha basado en tres elementos: la selección cuidadosa y la secuenciación de objetivos lingüís-ticos, la potenciación de los mecanismos de feedback —tan-to auditivos como propioceptivos— y la introducción de un

Tabla 5 Ejemplos de “frases soporte”

Frases soporte Actividades de lenguaje

Hola + objetivo Saludar a los personajes del juegoObjetivo + baja/sube Personajes del juego que suben o

bajan por un tobogán, un coche, un autobús, etc.

Número + objetivo Libros de números (asociación número y elementos)

Adjetivo + objetivo Juegos funcionales con Mr. Potato (HasbroToys) y Quién es quién infantil (MB juegos)

Quiero + objetivo Más + objetivo

Pedir piezas para completar puzzle, torre

Es + objetivo (?) Adivinar objeto dentro de una caja



sistema aumentativo —gestos de apoyo al fonema—, para conseguir la automatización lenta y progresiva de progra-mas motores o automatismos verbales.

La idea general es pasar por una etapa de control volunta-rio de los gestos articulatorios, que no se da en el desarrollo típico. En esta etapa, el niño tendrá que ejecutar volunta-riamente acciones fonoarticulatorias que producen aproxi-maciones aceptables de la pronunciación de un determinado fonema o una sílaba, sin haber automatizado su esquema motor. La pronunciación del niño de desarrollo típico es in-consciente desde el punto de vista articulatorio, incluso mientras se forman los automatismos motores compatibles con la representación fonológica —auditiva— de la palabra. Sin embargo, durante la intervención, el niño atravesó un periodo en el que debió prestar atención a los gestos articu-latorios de forma consciente y voluntaria para conseguir esa producción aceptable. En una fase posterior, se trabajó re-peticiones masivas de las palabras objetivo, ya que la gene-

Tabla 6 Resumen de la evolución del niño a lo largo del proceso de intervención

Edad inicial: 4 años y 1 mes

Primera fase de tratamiento

(4,1-4,6)

Segunda fase de tratamiento

(4,6-5,6)

Tercera fase de tratamiento

(5,6-6)

Nivel fonético-fonológico Longitud de palabra 1 o 2 sílabas 2 sílabas 3 sílabas 4 sílabas Estructura silábica V/ CV V/ CV CV, CVC, VC CV, CVC, VC Índice de precisión

de consonantes (expresado en porcentajes)

40% 60% 75% 85%

Repertorio fonético Vocales [p, t, k, m, n, b] Vocales [p, t, k, m, n, �, b, j, l, s, x, �]

Vocales [p, t, k, m, n, �, j, l, s, x, �, d, f, u]

Vocales [p, t, k, m, n, �, b, j, l, s, x, �, d, f, u, r]

Etapa de desarrollo fonológico

Consonantismo mínimo Jakobson

Procesos de simplifi cación

del habla

Procesos de simplifi cación

del habla

Etapa de culminación (últimas adquisiciones)

Inteligibilidad (apreciación

subjetiva de jueces)

Nivel 2 (difícilmente inteligible para

allegados; ininteligible para extraños)

Nivel 3 (inteligible para los allegados,

pero con difi cultades; difícilmente inteligible para extraños)

Nivel 3 (inteligible para los

allegados, pero con difi cultades; difícilmente inteligible para extraños)

Nivel 4 (siempre inteligible para los

allegados; inteligible para extraños, pero con difi cultades)

Nivel morfosintáctico Estadio desarrollo Holofrástico Combinación de palabras Fase telegráfi ca Fase gramatical Longitud máxima de los enunciados

1 2 5 8

Nivel léxico-semántico Vocabulario expresivo

de 20 palabras

Vocabulario expresivo próximo

a 100 palabras

Crecimiento progresivo del

vocabularioNivel pragmáticoParticipa poco de las interacciones con

compañeros. Frecuentes problemas de conducta por falta de efi cacia comunicativa

Aunque sigue participando poco

en las interacciones sociales, sus problemas de conducta disminuyen. Mejora su efi cacia comunicativa

Inicia con más frecuencia las interacciones con

sus compañeros y participa más en los juegos. Sigue mejorando su efi cacia comunicativa

Práctica normalización

de las relaciones sociales con sus compañeros

ralización de esos esquemas motores plantea serias difi cultades en los niños con dispraxia verbal.

La condición de TDAH nos ha impuesto una adaptación en la metodología basada en el concepto de “tareas potentes” y distribución efi caz del tiempo durante las sesiones, de for-ma que la motivación se convierte en un elemento favora-ble, cosa no muy difícil de conseguir en el contexto de intervención individualizada. El TDAH explica, en nuestra opinión, algunas de las características extrañas en la evolu-ción de niños con difi cultades fonológicas: enlentecimiento extraordinario en la secuencia evolutiva, enquistamiento de errores e incluso retroceso en algunas adquisiciones.

En la medida en que el habla del niño se convirtió en fl ui-da y desapareció una severa limitación articulatoria se reve-laron dificultades lingüísticas sintácticas y morfológicas, previsibles en estos casos, que apuntan a una semiología más amplia del trastorno, no limitada al componente práxi-co y que motivó nuevos objetivos de intervención.



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Dispraxia Verbal