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K U R Z A N L E I T U N G Z U M
2 . A U F L A G E
Hämodynamischen Management
Edwards Critical Care EducationEdwards Critical Care Education
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Die Entwicklung führender Lösungen für eine fortschrittliche Behandlung und Pflege kritisch
kranker Patienten hat bei uns Tradition
Seit der Einführung des Swan-Ganz-Katheters in den frühen 1970er Jahren arbeitet Edwards Lifesciences gemeinsam mit Ärzten an der Entwicklung von
Produkten und Systemen für eine fortschrittliche Behandlung und Pflege kritisch kranker Patienten. Das Resultat ist eine umfassende Produktlinie hämodynamischer
Überwachungsprodukte wie Katheter, Sensoren und Patientenmonitore, die den Goldstandard der Intensivmedizin bilden und kontinuierlich voranbringen.
Weltweit haben Intensivmediziner bereits über 30 Millionen Patienten mit Edwards-Produkten behandelt. Hämodynamische Überwachungsprodukte wie der
Swan-Ganz-Katheter, das FloTrac-System und der PreSep-Oxymetriekatheter ermöglichen es dem Arzt, mit mehr Informationen, schneller Entscheidungen über die chirurgische
oder intensivmedizinische Behandlung von Patienten zu treffen.
Weiteres Informationsmaterial finden Sie unter:
www.Edwards.com/Education
Edwards Lifesciences LLC · One Edwards Way · Irvine, CA 92614 USA · 949.250.2500 · 800.424.3278 · www.edwards.com
Edwards Lifesciences Europe · Ch. du Glapin 6 · 1162 Saint-Prex · Switzerland · 41.21.823.4300
Edwards Lifesciences (Canada) Inc. · 1290 Central Pkwy West, Suite 300 · Mississauga, Ontario · Canada L5C 4R3 905.566.4220 · 800.268.3993
Edwards Lifesciences · Japan · 2-8 Rokubancho · Chiyoda-ku, Tokyo 102-0085 · Japan · 81.3.5213.5700
Verschreibungspflichtig. Siehe Gebrauchsanweisungen für umfassende Verschreibungs informationen.
Für den europäischen Markt bestimmte Produkte von Edwards, welche die in Abschnitt 3 der Richtlinie für medizinische Vorrichtungen 93/42/EEC genannten Grundvoraussetzungen erfüllen, verfügen über das CE-Konformitätszeichen.
Edwards, Chandler und Vigilance II sind Marken von Edwards Lifesciences Corporation. Edwards Lifesciences, das stilisierte E-Logo, Advanced Venous Access, AMC Thromboshield, ControlCath, CCOmbo, CO-Set, FloTrac, Hi-Shore, Multi-Med, Paceport, PediaSat, PreSep, Swan-Ganz, TruWave, Vigilance, Vigileo, VIP und VIP+ sind Marken von Edwards Lifesciences Corporation und sind am United States Patent and Trademark Office eingetragen.
EGDT und Early Goal-Directed Therapy sind Marken von Dr. Emanuel Rivers. Oligon ist eine Marke von Implemed, Inc. PhysioTrac ist eine Marke von Jetcor, Inc.
William McGee, Diane Brown und Barbara Leeper sind entlohnte Berater von Edwards Lifesciences.
©2009 Edwards Lifesciences, LLC. Alle Rechte vorbehalten. ARxxxx
Diese Anleitung wird von Edwards Lifesciences LLC als Handreichung für medizinisches Personal herausgegeben. Die Informationen in dieser Anleitung wurden aus der vorhandenen Literatur zusammengestellt. Trotz aller Sorgfalt bei der Zusammenstellung der Informationen übernehmen die Verfasser und der Herausgeber keine Haftung für deren Korrektheit. Diese Anleitung ist nicht als medizinischer Ratgeber gedacht und darf auch nicht als solcher ausgelegt werden. Bei allen Anwendungen müssen die Produktanleitungen, Beilagen und Bedienungshandbücher der verschiedenen Medikamente bzw. Medizinprodukte beachtet werden. Edwards Lifesciences LLC und die Bearbeiter lehnen jede Haftung ab, die direkt oder indirekt aus der Anwendung von in dieser Anleitung beschriebenen Medikamenten, Produkten, Techniken oder Verfahren entsteht.
Hinweis: In diesem Buch erwähnte Algorithmen und Protokolle dienen nur zur Information. Edwards befürwortet oder unterstützt keinen spezifischen Algorithmen oder Protokolle. Jeder Arzt und jede Einrichtung muss selbst entscheiden, welche Art der Behandlung die angemessenste ist.
ISBN 978-0-615-27887-2
Danksagung
Unser besonderer Dank geht an Frau Christine Endres für ihre Unterstützung und ihren Einsatz zur Verwirklichung dieses Projekts. Unser Dank gilt auch Pom Chaiyakal, Sheryl Stewart und Susan Willig für ihre Ratschläge und fachlichen Hinweise.
Edwards Critical Care EducationEdwards Critical Care Education
Verfasser Der Zweiten ausgabe
William T. McGee, MD, MHA Director – ICU Performance Improvement Critical Care Division – Baystate Medical Center/
Associate Professor of Medicine and Surgery Tufts University School of Medicine
Jan M. Headley, BS, RN Director of Clinical Marketing and Professional Education
Edwards Lifesciences, Critical Care – Nordamerika
John A. Frazier, BS, RN, RRT Manager, Clinical Marketing and Education Edwards Lifesciences, Critical Care – Global
Verfasser Der ersten ausgabe
Peter R. Lichtenthal, M.D. Director, Cardiothoracic Anesthesia
Arizona Health Sciences Center University of Arizona
KURZANLEITUNG ZUM
Hämodynamischen Management
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MitwirkenDe unD bearbeiter
Jayne A.D. Fawcett, RGN, BSc, PgDipEd, MSc, PhD Director Clinical Studies Edwards Lifesciences, Critical Care – Global
Diane K. Brown, RN, MSN, CCRN Hoag Memorial Hospital Presbyterian Newport Beach, California
Barbara “Bobbi” Leeper, MN, RN, CCRN Clinical Nurse Specialist Cardiovascular Services Baylor University Medical Center Dallas, Texas
Steffen Rex, M.D., PhD University Hospital of the RWTH Aachen Department of Anesthesiology Aachen, Germany
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kurZanleitung ZuM HäMoDynaMiscHen ManageMent
releVante kliniscHe inforMationen speZiell für Den intensiVMeDiZiner
1998 wurde die erste Kurzanleitung Zum Hämodynamischen Management veröffentlicht. Die Intension hinter der Kurzanleitung war die Bereitstellung eines praktischen Ratgebers zur hämodynamischen Überwachung und Beurteilung der Oxygenierung von Intensivpatienten. Bis heute wurden über 100.000 Exemplare der Ursprungsversion an Intensivmediziner rund um die Welt verteilt.
Die vorliegende zweite Ausgabe der Kurzanleitung reflektiert die aktuelle Praxis und technologische Änderungen. Die Intensivmedizin beschränkt sich nicht mehr auf wenige geschlossene Räume.
Kritisch kranke Patienten werden heute an vielen verschiedenen Stellen im Krankenhaus behandelt – besonders angesichts der Tatsache, dass die Patienten immer älter werden und immer schwerer erkrankt sind. In den letzten zehn Jahren sind weniger invasive Überwachungstechniken Teil der routinemäßigen Beurteilung und Behandlung geworden. Entscheidungsbäume und Algorithmen, in die physiologische Überwachungsparameter einfließen, wurden veröffentlicht und kommen in der täglichen Praxis zur Anwendung.
Die Anordnung des Inhalts dieser Ausgabe reflektiert aktuelle Konzepte zu Beurteilungsstrategien und technologische Verbesserungen in der Patientenüberwachung. Außerdem wurden relevante Abschnitte der Kurzanleitung zum zentralvenösen Zugang einbezogen, um diese Ausgabe zu einem noch umfassenderen Ratgeber zu machen.
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Die Kurzanleitung ist in Kapitel eingeteilt, die auf physiologischen Grundprinzipien beruhen. Das erste Kapitel enthält eine Übersicht über das Sauerstoffangebot und den Sauerstoffverbrauch, einschließlich deren Determinanten, der Auswirkungen eines Ungleichgewichts und der verfügbaren Überwachungsmöglichkeiten.
Grundlegende Überwachungstechniken, einschließlich minimal invasiver Überwachungstechniken und hämodynamischer Funktionsparameter, werden im nächsten Abschnitt beschrieben. Technologische Fortschritte haben in der Messung sowohl des Herzzeitvolumens als auch der venösen Oxygenierung weniger invasive bzw. minimal invasive Techniken ermöglicht. Es werden veröffentlichte Entscheidungsbäume vorgestellt, die mit weniger invasiven Techniken erfasste Parameter verwenden.
In den folgenden Kapiteln werden erweiterte Überwachungstechniken vorgestellt, darunter der Swan-Ganz-Katheter, der seit den frühen 1970er Jahren für den Wandel der Intensivmedizin prägend ist. Katheter reichen von solchen mit zwei Lumen zu voll integrierten Kathetern, die dem Arzt kontinuierliche Werte zum Druck, zum Herzzeitvolumen (HZV), zum enddiastolischen Volumen und zur venösen Oxymetrie liefern. Viele kritisch kranke Patienten erfordern diese Art der erweiterten kontinuierlichen Überwachung, und bei richtiger Anwendung können Entscheidungsbäume die Behandlung für den Patienten verbessern.
Da sich die Praxis der Intensivmedizin und die damit verbundenen Technologien ständig ändern und verbessern, kann und soll diese Kurzanleitung nicht alle Aspekte und Anforderungen auf diesem Feld abdecken. Sie soll vielmehr als praktischer Ratgeber dienen, die dem Arzt helfen kann, kritisch kranke Patienten so gut wie möglich zu versorgen.
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kurZanleitung ZuM HäMoDynaMiscHen ManageMent
inHaltsVerZeicHnis
ANATOMIE UND PHYSIOLOGIE
Sauerstoffangebot ...................................................................................3 Sauerstoffverbrauch.................................................................................4 Sauerstoffverwertung ..............................................................................5 VO2/DO2-Verhältnis ..................................................................................6 Funktionelle Anatomie .............................................................................7 Koronararterien und -venen .....................................................................8 Herzzyklus .............................................................................................10 Perfusion der Koronararterien ................................................................12 Herzzeitvolumen, Definition ...................................................................13 Vorlast, Definition und Messung ............................................................14 Frank-Starling-Gesetz Ventrikuläre Compliance-Kurven Nachlast, Definition und Messung .........................................................16 Kontraktilität, Definition und Messung ..................................................17 Ventrikelfunktionskurven Lungenfunktionstests ............................................................................19 Säure-Basen-Haushalt ............................................................................20 Oxihämoglobin-Dissoziationskurve .........................................................21 Gleichungen zum pulmonalen Gasaustausch .........................................22 Intrapulmonaler Shunt ...........................................................................23
BASISMONITORING
Überwachung physiologischer Drücke ...................................................26 Komponenten eines Systems zur physiologischen Druckmessung ......26 Bestmögliches Verfahren zum Einrichten eines Systems zur intravaskulären Messung physiologischer Drücke .........................27 Bestmögliches Verfahren zur Nivellierung und Nulleinstellung eines Systems zur physiologischen Druckmessung ........................29 Bestmögliches Verfahren zur Pflege eines Systems zur physiologischen Druckmessung ................................30 Auswirkungen einer unsachgemäßen Nivellierung auf die Druckmessung .................................................................31 Genauigkeit der Kurven und optimaler Frequenzbereich ...................32 Drucküberwachungssysteme ............................................................33 Ermittlung des dynamischen Verhaltens ............................................34 Rechtecksignaltest ............................................................................36 Messtechnik .....................................................................................37 Intraarterielle Überwachung .............................................................38 Zentraler Venenzugang ..........................................................................40 Grundlagen ......................................................................................40
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Anwendungen, Kontraindikationen und Komplikationen ..................41 Einzelheiten zu Zentralvenenkathetern .............................................44 Lumenbezeichungen und Infusionsraten ...........................................46 Verringerung von Infektionen ...........................................................47 Schleusen als zentralvenöse Katheter ................................................48 Insertionsorte ...................................................................................50 Platzierung der Katheterspitze ..........................................................52 Überwachung des zentralvenösen Drucks (ZVD)................................53 Normale ZVD-Kurve ..........................................................................54
ERwEITERTE MINIMAL INVASIVE ÜBERwACHUNG
Der FloTrac-Systemalgorithmus ..............................................................58 Sensoraufbau für das FloTrac-System .....................................................64 Einrichtung und Nullen des Vigileo-Monitors .........................................66 Schlagvolumen-Variation (SVV) ..............................................................68 FloTrac/Vigileo-System, SVV-Algorithmus ...............................................74 Fluid challenge und das FloTrac/Vigileo-System ......................................75 Venöse Oxymetrie, Physiologie und klinische Anwendungen ..................77
SwAN-GANZ-KATHETER – ADVANCED UND STANDARD-TECHNOLOGIE
Standard Swan-Ganz-Katheter...............................................................86 Advanced Swan-Ganz-Katheter .............................................................88 Ausgewählte technische Daten zum Swan-Ganz-Katheter .....................93 Advanced Swan-Ganz-Katheter .............................................................94 Standard Swan-Ganz-Katheter...............................................................98 Physiologische Grundlagen für die Drucküberwachung in der Pulmonalarterie .....................................103 Normale Drücke und Druckkurven bei der Einführung des Katheters ....106 Tabelle abnormaler Kurven ..................................................................108 Anschlüsse und Funktionen des Swan-Ganz-Katheters .........................110 Insertionstechniken für den Swan-Ganz-Katheter.................................111 Insertionskurven des Swan-Ganz-Katheters ..........................................112 Distanzmarkierungen für die Katheterinsertion ....................................112 Kontinuierliche Drucküberwachung in der Pulmonalarterie ..................113 Zusammenfassende Hinweise zum sicheren Umgang mit Swan-Ganz-Pulmonalarterienkathetern.....................................114 Lungenzonen ......................................................................................117 Ventilatorische Effekte auf die Pulmonalarterienkurve ..........................118 Bestimmung des Herzzeitvolumens ......................................................121 Fick-Methode Indikatorfarbstoff-Dilutionsmethode Thermodilutionsmethode Thermodilutionskurven ........................................................................124
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Ausschaltung gravierender Fehlerfaktoren zur Optimierung von Bolus-HZV-Bestimmungen ...................................125 Vigilance II und advanced Swan-Ganz-System ......................................126 Vigilance II-Monitor, Kurzversion der Gebrauchsanweisung ..................128 Vigilance II-Monitor, Fehlerbehebung ...................................................133 Kurzübersicht RVEDV (Rechtsventrikuläres enddiastolisches Volumen) ....141 Idealisierte ventrikuläre Funktionskurven ..............................................143 Referenztabelle Swan-Ganz-Katheter ...................................................144
KURZÜBERSICHT
Algorithmus zum advanced Swan-Ganz-Katheter ................................148 Erweiterter minimal invasiver Algorithmus............................................149 Zielgerichtetes Protokoll für den advanced Swan-Ganz-Katheter.......................................................150 Erweitertes minimal invasives zielgerichtetes Protokoll ..........................151 EGDT (Early Goal-Directed Therapy) in der Behandlung der Sepsis oder des septischen Schocks.................................................152 Physiologischer Algorithmus unter Verwendung von SVV, SVI und ScvO2 .................................................................153 Physiologischer Algorithmus unter Verwendung von SVV und SVI.............................................................................153 Algorithmus für akutes Lungenödem, Hypotonie, Schock ....................154 Frühe zielgerichtete Therapie bei herzchirurgischen Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko .......................................155 Typische hämodynamische Profile bei verschiedenen Problemen ...........156 Tabellen, Klassifizierungen, Skalen und Systeme ...................................157 ACC/AHA-Richtlinien von 2004 zu Pulmonalarterienkathetern und arterieller Drucküberwachung..................................................162 Normale hämodynamische Parameter und Laborwerte.........................164
LITERATURHINwEISE
Anatomie und Physiologie ...................................................................170 Basismonitoring ...................................................................................170 Erweiterte minimal invasive Überwachung ...........................................172 Swan-Ganz-Katheter – advanced und Standard-Technologie ................174 Kurzübersicht ......................................................................................175
Notizen
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fortscHritt in Der intensiVMeDiZin DurcH
wissenscHaftlicH funDierte ausbilDung
seit 1972
Anatomie und Physiologie
2
Anatomie und Physiologie
Ein wichtiger Teil der Beurteilung des kritisch kranken
Patienten besteht in der Feststellung, ob die Gewebe
ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden und auch, ob die
Gewebe in der Lage sind, die nötige Menge zu verwerten. Das
Ziel der kardiopulmonalen Überwachung ist demgemäß die
Bewertung der Determinanten des Sauerstoffangebots und
des Sauerstoffverbrauchs, um die Sauerstoffverwertung im
Gewebe zu beurteilen. Parameter aus dem physiologischen
Profil werden zur Beurteilung und Optimierung des
Sauerstofftransports herangezogen, um eine adäquate
Versorgung der Gewebe des kritisch kranken Patienten
sicherzustellen. Die grundlegende Anatomie des Herzens, die
angewandte Physiologie und die Lungenfunktion gehören
zu den Elementen des Sauerstoffangebots. Störungen der
Gewebesauerstoffbilanz können zu inadäquater Verwertung
auf Zellniveau führen. Interventionsstrategien konzentrieren
sich auf die Bestimmung des Verhältnisses zwischen
Sauerstoffangebot und -verbrauch, um die Entwicklung einer
Gewebehypoxie möglichst zu verhindern.
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Sauerstoffangebot(DO2 = CO2 x HZV x 10)
DO2 ist die in einer Minute an die Gewebe abgegebene oder transportierte Sauerstoffmenge und setzt sich aus dem Sauerstoffgehalt und dem Herzzeitvolumen zusammen. Ob das Sauerstoffangebot adäquat ist, hängt von einem ausreichenden Gasaustausch in der Lunge, dem Hämoglobinspiegel, einer ausreichenden Sauerstoffsättigung und dem Herzzeitvolumen ab.
Sauerstoffgehalt (CO2): im Blut transportierte Sauerstoffmenge, sowohl arteriell als auch venös:
(1,38 x Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2)
1,38: Menge von O2, die von 1 g Hämoglobin gebunden wird (Hüfner-Zahl) 0,0031 ml/mmHg: Löslichkeitskoeffizient von O2 im Plasma*
CaO2 = (1,38 x Hb x SaO2) + (0,0031 x PaO2) normal 20,1 ml/dl
CvO2 = (1,38 x Hb x SvO2) + (0,0031 x PvO2) normal 15,5 ml/dl
Sauerstoffangebot (DO2): im Blut zu den Geweben transportierte Sauerstoffmenge. Das arterielle und venöse O2-Angebot kann wie folgt gemessen werden:
Arterielles Sauerstoffangebot (DO2): HZV x CaO2 x 10 (Umrechnungsfaktor von “dl” auf “l”) 5 l/min x 20,1 ml/dl x 10 = 1005 ml/min†
Venöse Sauerstoffrückführung (DvO2): HZV x CvO2 x 10 5 l/min x 15,5 ml/dl x 10 = 775 ml/min
SAUERSTOFFANGEBOT (D02)[HERZZEITVOLUMEN (HZV) X ARTERIELLER SAUERSTOFFGEHALT (CaO2)]
HERZZEITVOLUMEN (HZV)
SCHLAGVOLUMEN
VORLAST NACHLAST KONTRAKTILITÄT
HERZFREQUENZHÄMOGLOBIN
SaO2Arterielle
Sauerstoffsättigung
PaO2Arterielle
Sauerstoffspannung
[Schlagvolumen (SV) x Herzfrequenz (HF)]ARTERIELLER SAUERSTOFFGEHALT (CaO2)
[(1,38 x g Hämoglobin x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)]
*Die Hüfner-Zahl wurde zwischen 1,34 und 1,39 angesetzt.† Setzt einen Hb von 15g/dl voraus
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SauerstoffverbrauchUnter Sauerstoffverbrauch versteht man die in den Geweben
verbrauchte Sauerstoffmenge, d. h. den systemischen Gasaustausch. Dieser Wert kann nicht direkt bestimmt werden, jedoch über die Messung des arteriellen Sauerstoffangebots im Vergleich zur venösen Sauerstoffrückführung.
Sauerstoffverbrauch (VO2)
Arterielles Sauerstoffangebot – Venöser Sauerstofftransport VO2 = (HZV x CaO2) – (HZV x CvO2) = HZV (CaO2– CvO2) = HZV [(SaO2 x Hb x 13,8 x 10) – (SvO2 x Hb x 13,8 x 10)] = HZV x Hb x 13,8 x 10 x (SaO2 – SvO2)
Normal: 200 – 250 ml/min 120 – 160 ml/min/m2
SAUERSTOFFVERBRAUCHSauerstoffverbrauch (VO2) = Sauerstoffangebot – venöse Sauerstoffrückführung
SAUERSTOFFANGEBOT(DO2)[Herzzeitvolumen (HZV) x
arterieller Sauerstoffgehal (CaO2)](HZV) x (1,38 x 15 x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)
5 x 20,1 =NORMAL = 1005 ml O2/min
VENÖSE SAUERSTOFFRÜCKFÜHRUNG[Herzzeitvolumen (HZV) x
venöser Sauerstoffgehalt (CvO2)](HZV) x (1,38 x 15 x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)
5 x 15,5 =NORMAL = 775 ml O2/min
VO2 = HZV x (CaO2 – CvO2) x 10VO2 = HZV x Hb x 13,8 x (SaO2 – SvO2)
VO2 = 5 x 15 x 13,8 x (,99 – ,75)NORMAL = 200 – 250 ml O2/min
ZUSTÄNDE UND TÄTIGKEITEN, DIE DEN O2 -BEDARF UND VO2 ÄNDERN
Fieber (je Grad °C) 10% Atemarbeit 40%
Frösteln 50-100% Postoperativ 7%
ET-Absaugung 7-70% Multiples Organversagen 20-80%
Sepsis 50-100% Verbandswechsel 10%
Besucher 22% Bad 23%
Lagewechsel 31% Thorax-Röntgen 25%
Wiegen in einer Schlingenwaage 36%
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Andere Beurteilungsparameter für die SauerstoffverwertungArterio-venöse Sauerstoffdifferenz Ca – v O2: normal 5 vol % 20 vol % – 15 vol % = 5 vol %Hinweis: Vol % oder ml/dl
Sauerstoffextraktionsrate O2ER: normal 22 – 30 % O2ER: CaO2 – CvO2 / CaO2 x 100 (CaO2 = 20,1 CvO2 = 15,6) O2ER = 20,1 – 15,6 / 20,1 x 100 = 22,4 %
Sauerstoffextraktionsindex Duale Oxymetrie zur Abschätzung der Sauerstoffextraktionsrate. Bewertet die Wirksamkeit der Sauerstoffextraktion. Reflektiert Reserven des Herzens für gesteigerten O2-Bedarf. Normaler Bereich ist 20–30 %. O2EI = SaO2 – SvO2 / SaO2 x 100 (SaO2 = 99, SvO2 = 75) O2EI = 99 – 75 / 99 x 100 = 24,2 %
Die HZV/SvO2-Korrelation SvO2 reflektiert die Balance zwischen Sauerstoffangebot und -verwertung gemäß der Fick-Gleichung. VO2 = C(a – v)O2 x HZV x 10 HZV x 10 = VO2 / C(a – v)O2 C(a – v)O2 = VO2/ (HZVx10) S(a – v)O2 = VO2/ (HZVx10)
Wird die Fick-Gleichung umgestellt, bilden die Determinanten der SvO2 die Elemente des Sauerstoffangebots und des Sauerstoffverbrauchs: Wenn SaO2 = 1,0, dann SvO2 = CvO2 / CaO2 SvO2 = 1 – [VO2 / (HZV x 10 x CaO2)] SvO2 = 1 – (VO2 / DO2) x 10
Demgemäß reflektiert die SvO2 Änderungen in der Sauerstoff-extraktion und der Balance zwischen DO2 und VO2.
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VO2/DO2-Verhältnis Das Verhältnis zwischen Sauerstoffangebot und -verbrauch
kann theoretisch als Kurve dargestellt werden. Da normalerweise ungefähr viermal mehr Sauerstoff angeboten als verbraucht wird, ist der Sauerstoffbedarf unabhängig von der Sauerstofflieferung. Dies ist der angebotsunabhängige Teil der Kurve. Geht das Sauerstoffangebot zurück, können die Zellen mehr Sauerstoff extrahieren, um einen normalen Sauerstoffverbrauch aufrecht zu halten. Wenn diese Kompensationsmechanismen
ausgeschöpft sind, hängt der weitere Sauerstoffverbrauch von der gelieferten Menge ab. Dieser Teil der Kurve wird angebotsabhängig genannt.
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Sauerstoffschuld tritt auf, wenn der Sauerstoffbedarf des Körpers nicht mehr gedeckt werden kann. Nach diesem Konzept ist eine zusätzliche Sauerstoffversorgung erforderlich, um diese Schuld „abzuzahlen”.
Faktoren für das Entstehen einer O2-Schuld
Sauerstoffangebot > Sauerstoffverbrauch = Sauerstoffschuld Verringertes Sauerstoffangebot Verringerte zelluläre Sauerstoffextraktion Erhöhter Sauerstoffbedarf
Sobald die O2 Extraktion maximiert wurde, wird VO2 abhängig von DO2
VO2 beträgt normalerweise 25% von DO2; das Gewebe nimmt sich was es benötigt; Wenn DO2 abnimmt, dann steigt O2ER um den Gewebebedarf zu decken; erstellt eine O2 Reserve
O2 abhängige Region O2 unabhängige Region
ml/min O2 Schuld
Zeit
Abzuzahlende Schuld
NORMALES VERHÄLTNIS SAUERSTOFFSCHULD-KONZEPT
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Funktionelle AnatomieFür die Zwecke der hämodynamischen Überwachung werden
das linke und das rechte Herz nach Funktion, Struktur und Druckerzeugung unterschieden. Das pulmonale Kapillarbett liegt zwischen der rechten und linken Herzkammer. Das Kapillarbett ist ein anpassungsfähiges System mit einer hohen Kapazität zur Speicherung von Blut.
Das Kreislaufsystem besteht aus zwei in Reihe geschalteten Kreisläufen: dem Lungenkreislauf, der ein Niedrigdrucksystem mit geringem Flusswiderstand ist; und dem System- oder Körperkreislauf, der ein Hochdrucksystem mit hohem Flusswiderstand ist. UNTERSCHIEDE ZwISCHEN RECHTER UND LINKER HERZKAMMER
ANATOMISCHE STRUKTUREN
Rechte Herzkammer (RV) Linke Herzkammer (LV)
Empfängt sauerstoffarmes Blut Empfängt sauerstoffreiches Blut
Niedrigdrucksystem Hochdrucksystem
Volumenpumpe Druckpumpe
RV: dünn und sichelförmig LV: dick und keilförmig
Koronarperfusion in Systole und Diastole Koronarperfusion in der Diastole
Lungenkreislauf
linker Ventrikel
Pulmonalarterie
Pulmonalklappe
rechter Ventrikel
Pulmonalvene
Bronchus
Alveole
Mitralklapperechtes Atrium
Aortenklappe
Trikuspidalklappe
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Koronararterien und -venenDie beiden Hauptäste der Koronararterien zweigen zu beiden
Seiten von der Aortenwurzel ab. Beide Koronararterien verlaufen in der Herzkranzfurche (Sulcus coronarius cordis) und sind durch eine Schicht Fettgewebe geschützt.
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Hauptäste Versorgte Bereiche
Rechte Koronararterie (RCA) Sinusknoten 55 %, AV-Knoten 90 %, His-Bündel (90 %)RA, RV freie WandTeil des interventrikulären Septums
R. interventricularis posterior (versorgt durch RCA ≥ 80 %)
Teil des interventrikulären Septums Zwerchfellseite des LV
Der linke Hauptstamm verzweigt sich
R. interventricularis anterior (RIVA) Linke VorderwandVorderer Teil des interventrikulären SeptumsTeil des rechten Ventrikels
R. circumflexus (versorgt R. descendens posterior ≤ 20 %)
Sinusknoten 45 %, LA, AV-Knoten 10 %Seiten- und Hinterwand des LV
Koronarvenen Ableitung von hier in
Vv. Thebiesie direkt in den rechten und linken Ventrikel
Große Herzvene Sinus coronarius in den rechten Vorhof
Vordere Herzvenen in den rechten Vorhof
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KORONARARTERIEN
KORONARVENEN
Die Zweige der Koronarvenen leiten das Blut ab.
V. cava superior
V. cava inferior
Aorta
rechtes Atrium
Truncus pulmonalis
linkes Atrium
Große Herzvene
linker Ventrikel
rechter Ventrikel
Das Herzgewebe wird über die Zweige der Koronararterien mit Blut versorgt.
Aorta
Truncus pulmonalis
linkes Atrium
linke Koronararterie
linker Ventrikel
rechter Ventrikel
Ramus interventrikularis anterior (RIVA)
Ramus circumflexus
V. cava superior
rechtes Atrium
rechte Koronararterie
Marginalarterie
R. descendens posterior
Das Herzgewebe wird über die Zweige der Koronararterien mit Blut versorgt.
Die Zweige der Koronarvenen leiten das Blut ab.
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Herzzyklus: Verhältnis von elektrischem zu mechanischem Herzzyklus
Der elektrische Herzzyklus läuft vor dem mechanischen Herzzyklus ab. Die atriale Depolarisation geht vom Sinusknoten aus. Dieser Stromimpuls wird dann an die Ventrikel übertragen. Im Anschluss an die Depolarsationswelle ziehen sich die Muskelfasern zusammen und erzeugen so die Systole.
Als nächste elektrische Aktivität erfolgt die Repolarsation, die in einer Entspannung der Muskelfasern und damit der Diastole resultiert. Die Zeitdifferenz zwischen der elektrischen und mechanischen Aktivität wird als elektromechanische Kopplung oder Erregungs-Kontraktionsphase bezeichnet. Bei gleichzeitiger Aufzeichnung des EKGs und der Druckkurve wird das Auftreten der elektrischen vor der mechanischen Welle deutlich.
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EKG
atriale Depolarisation
atriale Systole
atrialer Kick
ventrikuläre Systole
ventrikuläre Diastole
atriale Füllung
ventrikuläre Depolarisation
ventrikuläre Repolarisation
RA
RV
ELEKTRISCHER UND MECHANISCHER HERZZYKLUS
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Phasen des mechanischen Herzzyklus
1. Isovolumetrische Phase Folgt QRS im EKG Alle Herzklappen geschlossen Größter Sauerstoffverbrauch
2a. Ventrikuläre Ejektionsphase: AnfangsphaseAortenklappe öffnetTritt im ST-Segment aufMindestens 2/3 des Schlagvolumens werden ausgeworfen
2b. Ende der ventrikulären Ejektionsphase: EndphaseTritt während der “T-Welle” aufDie Vorhöfe befinden sich in der DiastoleErzeugt v-Welle in der Druckkurve des Vorhofs
1. Isovolumetrische EntspannungFolgt auf die T-WelleAlle Herzklappen geschlossenVentrikeldruck sinktLV-Druck sinkt unter linken Vorhofdruck
2. Rasche ventrikuläre FüllungAV-Klappen offenRund 70 % des Füllungsvolumens fließen in den Ventrikel
3. Langsame Füllphase: End-DiastoleAtrialer „Kick”Folgt der “P-Welle”Atriale Systole erfolgtErzeugt “a-Welle” in der Druckkurve des VorhofsRest des Füllungsvolumens läuft in den Ventrikel
SYSTOLE
DIASTOLE
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Durchblutung der KoronararterienDie Durchblutung der Koronararterien im linken Ventrikel
erfolgt hauptsächlich in der Diastole. Der Anstieg der Ventrikelwandspannung in der Systole erhöht den Widerstand derart, dass nur wenig Blut in das Endokard fließt. In der Diastole ist die Wandspannung geringer, sodass eine Druckdifferenz auftritt, die den Blutfluss durch die linken Koronararterien zuläßt. Der rechte Ventrikel ist weniger muskulös und weist daher in der Systole weniger Wandspannung auf, sodass wegen des geringeren Widerstands mehr Blut durch die rechte Koronararterie fließen kann. Die optimale RV-Leistung hängt u.a. von dieser biphasischen Perfusion ab. Es muss ein ausreichend hoher diastolischer Druck in der Aortenwurzel herrschen, damit beide Koronararterien durchblutet werden können.
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Aortenwurzeldruck
Koronarer Blutfluss
linke Koronararterie
rechte Koronararterie
Systole Diastole
DURCHBLUTUNG DER KORONARARTERIEN
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Herzzeitvolumen, DefinitionHerzzeitvolumen (Liter/Minute, l/min): vom Ventrikel in
einer Minute ausgeworfene Blutmenge. Herzzeitvolumen (HZV) = Herzfrequenz (HF) x Schlagvolumen (SV) Herzfrequenz = Schläge/min Schlagvolumen = mL/Schlag; Blutvolumen, das vom Ventrikel
in einem Schlag ausgeworfen wird HZV = HF x SV Normales Herzzeitvolumen: 4 – 8 l/min Normaler Herzindex: 2,5– 4 l/min/m2
HI = HZV/BSA BSA = Körperoberfläche Normaler Herzfrequenzbereich: 60 – 100 Schläge/min Normales Schlagvolumen: 60 – 100 ml/Schlag
Schlagvolumen: Differenz zwischen enddiastolischem Volumen (EDV), [Blutmenge im Ventrikel am Ende der Diastole] und endsystolischem Volumen (ESV), [Blutmenge im Ventrikel am Ende der Systole]. Normales SV ist 60 bis 100 ml/Schlag.
SV = EDV – ESV SV wird auch wie folgt berechnet: SV = HZV / HF x 1000
Hinweis: Der Umrechnungsfaktor von l/min zu ml/Schlag ist 1000
Wenn das Schlagvolumen als Prozentsatz des enddiastolischen Volumens ausgedrückt wird, wird es als Ejektionsfraktion (EF) bezeichnet. Eine normale EF für den LV ist 60 –75 %. Eine normale EF für den RV ist 40 – 60 %.
EF = (SV / EDV) x 100
Herzzeitvolumen
Herzfrequenz
Vorlast Nachlast Kontraktilität
Schlagvolumen
DETERMINANTEN DES HERZZEITVOLUMENS
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Vorlast, Definition und MessungUnter Vorlast versteht man das Ausmaß der Muskelfaserdehnung
im Myokard am Ende der Diastole. Vorlast bezeichnet auch das Volumen im Ventrikel am Ende dieser Phase. Es galt lange als klinisch akzeptabel, den zum Füllen der Ventrikel erforderlichen Druck als indirektes Mittel zur Beurteilung der ventrikulären Vorlast zu verwenden. Der linksatriale Füllungsdruck (LAP) oder pulmonalarterielle Verschlussdruck (PAOP) und die linksatrialen Drücke (LAP) werden zur Beurteilung der linksventrikulären Vorlast verwendet. Der rechtsatriale Druck (RAP) wird zur Beurteilung der rechtsventrikulären Vorlast verwendet. Volumetrische Parameter (RVEDV) stellen die bevorzugte Vorlast-Messung dar, da sie den Einfluss der ventrikulären Compliance auf den Druck eliminieren.
Vorlast
RAP/ZVD: 2 – 6 mmHg
PAD: 8 – 15 mmHg
PAOP/LAP: 6 – 12 mmHg
RVEDV: 100 – 160 ml
Frank-Starling-Gesetz
Frank und Starling (1895, 1918) entdeckten den Zusammenhang zwischen der Faserlänge in Myokard und der Kraft der Kontraktion. Je größer das diastolische Volumen bzw. die Faserdehnung am Ende der Diastole ist, desto stärker ist die nächste Kontraktion in der Systole, bis zu einer physiologischen Grenze.
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a
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StrokeVolume
End-Diastolic VolumeFiber Length, Preload
Pressure
Volume
Pressure
Pressure
Volume
Volume
FRANK-STARLING-KURVE
Enddiastolisches Volumen Faserlänge, Vorlast
Schlagvolumen
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Ventrikuläre Compliance-Kurven
Die Beziehung zwischen enddiastolischem Volumen und enddiastolischem Druck hängt von der Compliance der Muskelwand ab. Die Beziehung zwischen den beiden bildet eine Kurve. Bei normaler Compliance erzeugen relativ große Volumenanstiege relativ kleine Druckanstiege. Dies ist der Fall, solange der Ventrikel nicht vollständig gedehnt ist. Wenn der Ventrikel nahezu vollständig gedehnt ist, erzeugen kleinere Volumenanstiege größere Druckanstiege. Bei geringerer Compliance des Ventrikels steigt der Druck schon bei sehr geringen Volumenanstiegen. Eine größere Compliance des Ventrikels erlaubt größere Änderungen des Volumens bei geringem Druckanstieg.
Normale ComplianceDie Druck/Volumen-Beziehung bildet eine Kurve:A: Großer Volumenanstieg =
kleiner Druckanstieg B: Kleiner Volumenanstieg =
großer Druckanstieg
Geringere Compliance Steifer, weniger elastischer VentrikelIschämieErhöhte NachlastHypertonieInotropikaRestriktive KardiomyopathienErhöhter intrathorakaler DruckErhöhter PerikarddruckErhöhter Abdominaldruck
Höhere Compliance Weniger steifer, elastischerer VentrikelDilatative KardiomyopathienGeringere NachlastVasodilatatoren
a
b
StrokeVolume
End-Diastolic VolumeFiber Length, Preload
Pressure
Volume
Pressure
Pressure
Volume
Volume
a
b
StrokeVolume
End-Diastolic VolumeFiber Length, Preload
Pressure
Volume
Pressure
Pressure
Volume
Volume
a
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StrokeVolume
End-Diastolic VolumeFiber Length, Preload
Pressure
Volume
Pressure
Pressure
Volume
Volume
AUSwIRKUNGEN DER VENTRIKULÄREN COMPLIANCE
Volumen
Volumen
Volumen
Druck
Druck
Druck
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StrokeVolume
Afterload
VENTRIKULÄRE FUNKTION
Nachlast: Definition und MessungUnter Nachlast versteht man die Spannung der Muskelfasern
des Myokards während des ventrikulären systolischen Auswurfs. Wird die Nachlast jedoch als Widerstand, Impedanz oder Druck beschrieben, die der Ventrikel überwinden muss, um das Schlagvolumen auszuwerfen. Die Nachlast wird durch eine Reihe von Faktoren beeinflusst, darunter: Volumen und Masse des ausgeworfenen Bluts, Größe und Wandstärke des Ventrikels und Impedanz der Blutgefäße. In der klinischen Praxis wird Nachlast am besten über den systemischen Gefäßwiderstand (SVR) für den linken Ventrikel und pulmonalen Gefäßwiderstand (PVR) für den rechten Ventrikel gemessen. Die Formel zur Berechnung des Nachlast verwendet den Druckgradienten zwischen dem Beginn/”Inflow” des Kreislaufs und dem Ende/”Outflow” des Kreislaufs.
NachlastPulmonaler Gefäßwiderstand (PVR): <250 dyn/sec/cm–5
PVR = MPAP–PAOP x 80 HZVSystemischer Gefäßwiderstand (SVR): 800-1200 dyn/sec/cm–5
SVR = MAP–RAP x 80 HZV
Die Nachlast steht in umgekehrter Beziehung zur ventrikulären Funktion. Je höher der Widerstand gegen das Auswerfen, desto höher auch der Sauerstoffverbrauch des Myokards.
Nachlast
Schlagvolumen
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Kontraktilität: Definition und MessungUnter Inotropie oder Kontraktilität versteht man die Fähigkeit
der myokardialen Muskelfasern, sich unabhängig von der Vorlast und/oder der Nachlast zu kontrahieren.
Änderungen der Kontraktilität können als Kurve dargestellt werden. Es ist zu beachten, dass Änderungen der Kontraktilität die Kurve verschieben, jedoch nicht die grundlegende Form der Kurve verändern.
Die Kontraktilität kann klinisch nicht direkt gemessen werden. Alle Parameter zur klinischen Beurteilung sind Surrogate und enthalten Determinanten der Vorlast und Nachlast.
Kontraktilität
Schlagvolumen 60 – 100 ml/Schlag SV = (HZV x 1000)/HF SVI = SV/BSA 33 – 47 ml/Schlag/m2
Linksventrikulärer Schlagarbeitsindex 50 – 62 g/m2/Schlag LVSWI = SVI (MAP – PAOP) x 0,0136
Rechtsventrikulärer Schlagarbeitsindex 5 – 10 g/m2/Schlag RVSWI = SVI (MPAP – ZVD) x 0,0136
A: Normale KontraktilitätB: Erhöhte KontraktilitätC: Verringerte Kontraktilität
A: Normale KontraktilitätB: Erhöhte KontraktilitätC: Verringerte Kontraktilität
Nachlast
Schlagvolumen
Vorlast
Schlagvolumen
B
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C
C
VENTRIKULÄRE FUNKTIONSKURVEN
Vorlast
Schlagvolumen
A: Normale KontraktilitätB: Erhöhte KontraktilitätC: Verringerte Kontraktilität
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Ventrikuläre Funktionskurven
Die ventrikuläre Funktion kann mit einer Familie von Kurven dargestellt werden. Die Leistung des Herzens kann von einer Kurve zur anderen wandern, abhängig von der Vorlast, der Nachlast, Kontraktilität oder ventrikulärer Compliance.
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A: Normale ComplianceB: Verringerte ComplianceC: Erhöhte Compliance
B A
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Druck
Volumen
Compliance-Kurven
A: Normale KontraktilitätB: Erhöhte KontraktilitätC: Verringerte Kontraktilität
A: Normale KontraktilitätB: Erhöhte KontraktilitätC: Verringerte Kontraktilität
Nachlast
Schlagvolumen
Vorlast
Schlagvolumen
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BA
A
C
C
A: Normale KontraktilitätB: Erhöhte KontraktilitätC: Verringerte Kontraktilität
A: Normale KontraktilitätB: Erhöhte KontraktilitätC: Verringerte Kontraktilität
Nachlast
Schlagvolumen
Vorlast
Schlagvolumen
B
BA
A
C
C
VENTRIKULÄRE FUNKTIONSKURVEN
Vorlast
SchlagvolumenA: Normale KontraktilitätB: Erhöhte KontraktilitätC: Verringerte Kontraktilität
Volumen
DruckA: Normale ComplianceB: Verringerte ComplianceC: Erhöhte Compliance
Nachlast
SchlagvolumenA: Normale KontraktilitätB: Erhöhte KontraktilitätC: Verringerte Kontraktilität
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LungenfunktionstestsDefinitionen:
Totalkapazität (TLC): Luftvolumen in der Lunge nach maximaler Inspiration. (~5,8 l)
Vitalkapazität (VC): maximales Volumen, welches nach maximaler Inspiration ausgeatmet werden kann. (~4,6 l)
Inspirationskapazität (IC): maximales Luftvolumen, das nach normaler Expiration aus der Ruhelage eingeatmet werden kann. (~3,5 l)
Inspiratorisches Reservevolumen (IRV): maximales Luftvolumen, dass nach normaler Inspiration bei ruhigem Atem noch eingeatmet werden kann. (~3,0 l)
Expiratorisches Reservevolumen (ERV): maximales Luftvolumen, dass nach normaler Expiration aus der Ruhelage noch ausgeatmet werden kann. (~1,1 l)
Funktionelle Residualkapazität (FRC): FRC=RV+ERV: Luftvolumen in der Lunge nach normaler Expiration. (~2,3 l)
Residualvolumen (RV): nach maximaler Expiration in der Lunge verbleibendes Luftvolumen. (~1,2 l)
Alle Lungenvolumina und Kapazitäten liegen bei Frauen 20–25 % niedriger als bei Männern.
TK6,0 l
VK4,5 l
IK3,0 l
IRV2,5 l
TV0,5 l
ERV1,5 l
FRK3,0 l
RV1,5 l
RV1,5 l
TLC
IRV
ERV
RV
FRK
IK
Tidalvolumen in Ruhe
VC
NORMALES SPIROGRAMM
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Säure-Basen-HaushaltArterielle Blutgasanalyse
Einfache Säure-Basen-Abnormalitäten können in metabolische und respiratorische Störungen unterteilt werden. Eine Blutgasanalyse kann bei der Bestimmung der Störung helfen.
Definitionen
Säure: Substanz, die Wasserstoffionen abgeben kann
Base: Substanz, die Wasserstoffionen aufnehmen kann
pH: Negativer Logarithmus der H+-Ionenkonzentration
Azidose: Saurer Zustand des Blutes mit pH < 7,35
Alkalose: Alkalischer (basischer) Zustand des Blutes mit pH > 7,45
PCO2: Respiratorische Komponente
PaCO2: Normoventilation 35 – 45 mmHg Hypoventilation > 45 mmHg Hyperventilation < 35 mmHg
HCO3: Metabolische Komponente
Ausgeglichen 22 - 26 mEq/l Basengleichgewicht -2 bis +2 Metabolische Alkalose > 26 mEq/l Basenüberschuss > 2 mEq/l Metabolische Azidose < 22 mEq/l Basendefizit < 2 mEq/l
Normale BlutgaswerteKomponente arteriell venöspH 7,40 (7,35 – 7,45) 7,36 (7,31 – 7,41)PO2 (mmHg) 80 – 100 35 – 45 SO2 (%) 95 oder > 60 – 80PCO2 (mmHg) 35 – 45 42 – 55HCO3 (mEq/l) 22 – 26 24 – 28Basenüberschuss/-defizit -2 – +2 -2 – +2
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Abnormale Sauerstoffdissoziationskurve
SO2
PO2
SauerstoffdissoziationskurveDie Sauerstoffdissoziationskurve ist eine grafische Darstellung
der Beziehung zwischen dem Sauerstoffpartialdruck (PO2) und der Sauerstoffsättigung (SO2). Die S-förmige Kurve kann in zwei Segmente unterteilt werden. Das Assoziationssegment, der obere Teil der Kurve, repräsentiert die Sauerstoffaufnahme in der Lunge oder die arterielle Seite. Das Dissoziationssegment, der untere Teil der Kurve, repräsentiert die venöse Seite, wo der Sauerstoff aus dem Hämoglobin freigesetzt wird.
Verschiebung nach links:Erhöhte Affinität für O2
Höhere SO2 bei gleichem PO2
↑ pH, Alkalose Hypothermie ↓ 2-3 DPG
Verschiebung nach rechts:Verringerte AffinitätGeringere SO2 bei gleichem PO2
↓ pH, Azidose Hyperthermie ↑ 2-3 DPG
NORMALE SAUERSTOFFDISSOZIATIONSKURVE
Die Affinität von Hämoglobin für Sauerstoff hängt nicht vom Verhältnis PO2 – SO2 ab. Unter normalen Bedingungen wird der Punkt, an dem das Hämoglobin zu 50 % mit Sauerstoff gesättigt ist, als P50 bezeichnet und liegt bei einem PO2 von 27 mmHg. Veränderungen der Affinität von Hämoglobin für Sauerstoff verursachen Verschiebungen in der Sauerstoffdissoziationskurve.
FAKTOREN FÜR EINE VERSCHIEBUNG DER SAUERSTOFFDISSOZIATIONSKURVE
Die klinische Bedeutung solcher Verschiebungen liegt darin, dass auf SO2 und PO2 beruhende Beurteilungsparameter den klinischen Zustand des Patienten u.U. nicht akkurat wiedergeben. Eine Verschiebung der Kurve nach links kann trotz normaler oder hoher Sättigungswerte zu einer Gewebshypoxie führen.
Normale Sauerstoffdissoziationskurve
Assoziation
Dissoziation
SO2
PO2
50
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BERECHNUNG DER A–a-DIFFERENZ
Gleichungen zum pulmonalen GasaustauschDie Beurteilung der Lungenfunktion ist ein wichtiger Teil der
Bewertung des kardiopulmonalen Zustands eines kritisch kranken Patienten. Zur Bewertung des pulmonalen Gasaustauschs, der Sauerstoffdiffusion in den Lungenkapillaren und des intrapulmonalen Shunts können bestimmte Gleichungen herangezogen werden. Alle Veränderungen an diesen wirken sich auf die Sauerstoffversorgung aus.
Alveoläre Gasgleichung: PAO2 ist als der ideale alveoläre PO2 bekannt und wird aus der Zusammensetzung der Einatemluft berechnet. PAO2 = [(PB – PH2O) x FiO2] – PaCO2 / 0,8
Alveolär–arterielle Sauerstoffdifferenz (A–a-Differenz oder P(A–a)O2)
P(A-a)O2: Bewertet das Ausmaß der Sauerstoffdiffusion im alveolären Kapillarbett. Vergleicht den alveolären Sauerstoffpartialdruck mit dem arteriellen Sauerstoffpartialdruck.
[(PB – PH2O) x FiO2] – PaCO2 x [FiO2 + (1– FiO2) / 0,8] – (PaO2) Normal: < 15 mmHg bei Raumluft Normal : 60 – 70 mmHg bei FiO2 1,0
PB: Luftdruck bei NN: 760 PH2O: Wasserdampfdruck: 47 mmHg FiO2: Inspiratorische Sauerstofffraktion PaCO2: Partialdruck von CO2 0,8: Respiratorischer Quotient (VCO2/VO2)
(Luftdruck – Dampfdruck) x FiO2 des Patienten – PaCO2 – PaO2 des Patienten
(760 – 47) x 0.21 – 40 – 90
713 x 0.21 – 50 – 90
99,73 – 90 = 9,73
A–a-Differenz 10
Setzt Atmung auf Meeresniveau, bei Raumtemperatur, mit einem PaCO2 von 40 mmHg und einem PaO2 von 90 mmHg voraus.
0,8
0,8
~=
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Intrapulmonaler Shunt
Qt
Qs/Qt=CcO2 — CaO2
CcO2 = 21 vol %
15 vol %
CaO2 = 20 vol %
CcO2 — CvO2CvO2 =
Qt
QS / QT
Intrapulmonaler ShuntUnter dem intrapulmonalem Shunt (Qs/Qt) versteht man die
Menge von venösem Blut, das am alveolären Kapillarbett vorbei fließt und nicht am Sauerstoffaustausch teilnimmt. Normalerweis fließt ein kleiner Prozentsatz des Bluts direkt in die Thebesischen- oder Pleuravenen, die direkt in die linke Herzhälfte münden. Dies gilt als anatomischer oder echter Shunt und beträgt ca. 1 – 2 % bei Gesunden und bis zu 5 % bei kranken Personen.
Von einem physiologischen oder kapillären Shunt spricht man, wenn kollabierte alveoläre Einheiten oder andere Zustände vorliegen, bei denen das venöse Blut nicht oxygeniert wird.
Die Messung von Qs/Qt wird zu einem gewissen Grad kontrovers diskutiert. Ein echter Shunt gilt nur dann als akkurat messbar, wenn der Patient mit einem FiO2 von 1,0 beatmet wird. Eine venöse Zumischung, die einen physiologischen Shunt erzeugt, kann festgestellt werden, wenn der FiO2 des Patienten < 1,0 ist. Beide Bestimmungen erfordern Sättigungswerte aus der Pulmonalarterie, um die Berechnungen zu vervollständigen.Qs/Qt = CcO2 – CaO2 CcO2 – CvO2
CcO2 = kapillärer Sauerstoffgehalt (1,38 x Hb x 1) + (PAO2 x 0,0031)
CaO2 = arterieller Sauerstoffgehalt (1,38 x Hb x SaO2) + (PaO2 x 0,0031)
CvO2 = gemischt-venöser Sauerstoffgehalt (1,38 x Hb x SvO2) + (PvO2 x 0,0031)
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Der Ventilations-Perfusions-Index (VQI) schätzt den intrapulmonalen Shunt mit Hilfe der dualen Oxymetrie ab.
Annahmen für die Gleichungen sind: 1. Physikalisch gelöster Sauerstoff wird außer Acht gelassen 2. 100 %ige Sättigung des pulmonalen Endkapillarenbluts 3. Keine abrupten Hb-Änderungen
Zu den Beschränkungen von VQI gehören: 1. VQI kann nur berechnet werden, wenn SaO2 < 100% 2. Schlechte Übereinstimmung mit Qs/Qt, wenn PaO2 > 99 mmHg 3. Gute Korrelation, wenn Qs/Qt > 15%
Ableitungen der Gleichungen
Qs/Qt = 100 x [( 1,38 x Hb ) + ( 0,0031 x PAO2 ) – CaO2 )] [(1,38 x Hb) + (0,0031 x PAO2) – CvO2)]
VQI = 100 x [1,38 x Hb x (1 – SaO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)] [1,38 x Hb x (1 - SvO2 / 100) + (0,0031 x PAO2)]
Duale Oxymetrie erleichtert die Shunt-Gleichung
VQI = SAO2 – SaO2 = 1 – SaO2 oder 1 – SpO2 SAO2 – SvO2 = 1 – SvO2 oder 1 – SvO2
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Basismonitoring
fortscHritt in Der intensiVMeDiZin DurcH
wissenscHaftlicH funDierte weiterbilDung
seit 1972
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Komponenten eines Systems zur Überwachung physiologischer Drücke
• Einführkatheter
• EdwardsTruWave-Kit
• Standard-NaCl-LösungzumSpülen(500oder1000ml) (Heparin nach Institutionsprotokoll)
• Druckinfusionsbeutel(GrößeentsprechendSpüllösungsbeutel)
• WiederverwendbaresDruckkabelentsprechenddemTruWave-Wandler und dem bettseitigen Patientenmonitor
• BettseitigerPatientenmonitor
Überwachung physiologischer DrückeDie Drucküberwachung ist ein wichtiges Instrument im Arsenal
des Arztes, der kritisch kranke Patienten überwacht. Einweg-Druckwandler (DPT) setzen ein mechanisch-physiologisches Signal (z. B. arterieller, zentralvenöser, pulmonalarterieller, intrakranieller Druck) in ein elektrisches Signal um, das verstärkt und gefiltert und dann auf einem bettseitigen Patientenmonitor sowohl als Kurve als auch als numerischer Wert (mmHg) angezeigt wird.
Starre DruckleitungenAbsperrhähneDruckwandlergehäuseSpülvorrichtung, 3 ml/hKabelanschlussInfusionsbesteck
Snap-Tab-Vorrichtung
Druckwandler-Entlüftungsöffnung
zur Spüllösung
zum Patienten Testanschluss zum Monitor
KOMPONENTEN DES TRUwAVE EINwEGDRUCKwANDLERS
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Die Einhaltung der bestmöglichen Verfahren bei Einrichtung, Kalibrierung und Wartung eines physiologischen Druckwandlersystems ist entscheidend dafür, dass es den Druck mit einer Präzision ableitet, die sie als Grundlage für Diagnosen und Interventionen geeignet macht.
Bestmögliches Verfahren beim Aufbau eines Systems zur intravaskulären Messung physiologischer Drücke
1. Hygienische Händedesinfektion
2. Die Verpackung des Truwave Einwegdruckwandlers öffnen und den Inhalt inspizieren. Alle Kappen mit nicht-belüfteten Kappen ersetzen und sicherstellen, dass die Verbindungen fest sind.
3. Den TruWave-Druckwandler aus der Verpackung entnehmen und in eine Halteplatte von Edwards Lifesciences einsetzen, die an einem Infusionsständer befestigt ist.
4. Zum Entlüften und Füllen des Infusionsspülbeutels und TruWave-Druckwandlers: Den NaCL-Lösungsbeutel umdrehen (Antikoagulation nach Abteilungsstandard). Den Infusionsbeutel mit dem Infusionsbesteck anstechen, dabei die Tropfkammer aufrecht halten. Den Infusionsbeutel umgedreht halten, mit einer Hand die Luft sanft aus dem Beutel drücken, mit der anderen Hand die Spüllösung laufen lassen (Schnappverschluss), bis die Luft aus dem Infusionsbeutel entfernt und die Tropfkammer bis zum gewünschten Stand (½ oder ganz) gefüllt ist.
5. Den Spülbeutel in den Druckinfusionsbeutel einlegen (NICHT AUFBLASEN) und mindestens 60 cm hoch am Infusionsständer aufhängen.
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6. Nur mithilfe der Schwerkraft (ohne Druck im Druckbeutel) den TruWave-Druckwandler füllen, dazu die Druckleitung senkrecht halten, während die Flüssigkeit ansteigt und die Luft verdrängt bis die Flüssigkeit das Ende der Leitung erreicht (Spülen unter Druck erzeugt Turbulenzen und verstärkte Bläschenbildung).
7. Den Druckbeutel auf 300 mmHg Druck aufblasen.
8. Die Druckwandlerleitung schnell befüllen, dabei an die Leitung und Absperrhähne klopfen, um eventuell noch vorhandene Bläschen zu entfernen.
9. Das für den bettseitigen Monitor passende wieder verwendbare Druckkabel an den Einweg-Druckwandler und den Monitor anschließen.
10. Die Leitung an den Arterienkatheter anschließen, dann aspirieren und das System spülen, um sicherzustellen, dass der Katheter intravaskulär liegt und verbleibende Bläschen entfernt werden.
11. Den Absperrhahn knapp über dem TruWave-Druckwandler auf Höhe des hydrostatischen Nullpunktes (dem Vorhofniveau) ausrichten.
12. Den Absperrhahn zur Umgebungsluft öffnen. Am Monitor entsprechend den Herstelleranweisungen die Nulleinstellung vornehmen.
13. Auf dem Patientenmonitor den Verlauf der Druckkurve überprüfen, um die Auswahl der passenden Anzeigeskala, Alarmeinstellungen, Kurvenbeschriftung und Anzeigefarbe zu überprüfen, und ob die angezeigte Druckkurve einem physiologischen Kurvenverlauf entspricht.
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Bestmögliches Verfahren zur Niveauausrichtung und Nullen eines Systems zur Überwachung physiologischer Drücke
1. Den nächstgelegenen Absperrhahn zum Druckwandler (Entlüftungsöffnung) auf das Niveau der physiologischen Druckquelle ausrichten. Die intravaskuläre Druckmessung soll auf der Höhe des Herzens oder dem Niveau des sog. hydrostatischen Nullpunkts (vierter Interkostalraum am anterior-posterioren Mittelpunkt des Brustkorbs) erfolgen. Dadurch wird der hydrostatische Druck auf den Druckwandler ausgeglichen.
2. Die Niveauausrichtung mit einem normalen Niveauausrichter oder Laser-Niveauausrichter vornehmen (PhysioTrac Laser-Nivellierer). Von einer rein visuellen Niveauausrichtung wird abgeraten, da sie nachweislich unzuverlässig ist und von Person zu Person sehr unterschiedlich ausfällt.
3. Die Nulleinstellung gleicht den atmosphärischen und hydrostatischen Druck aus.
4. Den Einstellhahn durch Entfernen der nicht belüfteten Kappe zur Luft öffnen, dabei Sterilität bewahren.
5. Nach Entfernen der nicht belüfteten Kappe den Hahn zum Patienten schließen.
6. Am Monitor die Funktion „Nulleinstellung“ einleiten und kontrollieren, dass die Druckkurve und numerische Anzeige 0 mmHg anzeigen.
7. Wenn dies der Fall ist, den Hahn wieder zur Entlüftungsöffnung stellen und die nicht belüftete Kappe wieder anbringen.
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Bestmögliches Verfahren zum Funktionserhalt eines Systems zur Messung physiologischer Drücke
• Druckwandler auf Niveau halten: Druckwandler neu nivellieren, wenn sich die Höhe oder Lage des Patienten relativ zum Druckwandler ändert.
• Druckwandler neu auf Null stellen: Regelmäßige Nulleinstellung von physiologischen Druckwandlern alle 8 – 12 Stunden
• Druckinfusionsbeutel prüfen: Einen Druck von 300 mmHg aufrechthalten, damit die Spüllösung konstant fließt und das System genau bleibt.
• Volumen im Spülbeutel prüfen: Bei < ¼ voll wechseln, damit die Spüllösung konstant fließt und das System genau bleibt.
• Systemintegrität prüfen: Sicherstellen, dass das System von im Laufe der Zeit eventuell auftretenden Bläschen frei ist, die Absperrhähne richtig gestellt sind, Verbindungen fest sitzen und der Katheter keinen Knick aufweist.
• Den Frequenzbereich prüfen: Alle 8 – 12 Stunden einen Rechtecksignaltest ausführen, um auf zu hohe oder niedrige Dämpfung im System zu prüfen.
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Auswirkung eines unsachgemäßen Niveauausgleichs auf die Druckmessung
Es kann zu fehlerhaften intravaskulären Druckwerten kommen, wenn der Niveauausgleich mit dem hydrostatischen Nullpunkt nicht eingehalten wird. Die Höhe des Fehlers hängt vom Grad der Abweichung ab.
Pro 2,5 cm Abweichung des Herzens vom Referenzpunkt des Druckwandlers entsteht ein Fehler von 2 mmHg.
Herz 25 cm NIEDRIGER als Druckwandler = Druck 20 mmHg zu NIEDRIG
Druckwandler mit Herz nivelliert = 0 mmHg Fehler
Herz 25 cm HÖHER als Druckwandler = Druck 20 mmHg zu HOCH
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Genauigkeit der Kurven und optimaler Frequenzbereich
Alle physiologischen Druckwandler werden gedämpft. Optimale Dämpfung resultiert in einer physiologisch korrekten Kurve und Wertanzeige.
Bei zu hoher Dämpfung des physiologischen Drucksystems wird der systolische Druck unterbewertet und der diastolische Druck überbewertet.
Bei zu niedriger Dämpfung des physiologischen Drucksystems wird der systolische Druck überbewertet und der diastolische Druck unterbewertet.
Mit einem Rechtecksignaltest lässt sich der Frequenzbereich bettseitig einfach prüfen.
Hinweis: Weitere Angaben und Beispiele zu Rechtecksignaltests siehe Seite 36.
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Drucküberwachungssysteme
Das Diagramm zeigt die Bestandteile eines normalen Drucküberwachungssystems. Der Edwards Swan-Ganz-Katheter und der Arterienkatheter können an eine Drucküberwachungsleitung angeschlossen werden. Die Leitung muss starr sein, um die Druckwellen des Patienten genau an den Druckwandler zu übertragen. Der Einwegdruckwandler wird durch eine unter Druck stehende Lösung (300 mmHg) offen gehalten. Eine integrierte Spülvorrichtung mit einem integrierten Regler begrenzt den Durchfluss auf 3 ml/Stunde (bei Erwachsenen). Häufig wird heparinisierte Kochsalzlösung mit einem Heparinanteil von 0,25 E/1ml bis 2E/1ml als Spüllösung verwendet. Bei Patienten mit Heparinunverträglichkeit wird eine nicht-heparinisierte Lösung verwendet.
DRUCKSYSTEMTO
P
1. TruWave-Druckwandler2. Kochsalzspülbeutel in Druckbeutel3. Katheter in A. radialis 4. PA- und RA-Anschlüsse des Swan-Ganz-Katheters5. TruWave-Druckkabel / dreifach geteilt6. Patientenmonitor 7. Dreifach geteilte Leitung zur Verabreichung der Spüllösung
2
3
4
5
6
7
1
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1 mm
A2
A1 24 mm
8 mm
t
Ermittlung des dynamischen Verhaltens
Eine optimale Drucküberwachung erfordert ein Drucksystem, das die eingehenden physiologischen Signale akkurat wiedergibt. Zum dynamischen Verhalten des Systems gehören die natürliche Frequenz und der Dämpfungskoeffizient. Aktivieren sie die Spülvorrichtung und führen Sie einen Rechtecksignaltest durch, um die natürliche Frequenz zu messen und das Amplitudenverhältnis zu berechnen.
Einen Rechtecksignaltest durchführen
Die Spülvorrichtung durch Ziehen am Snap Tab oder der Zuglasche aktivieren. Den Monitor beobachten. Die Kurve steigt steil an und geht oben in eine Rechteckkurve über. Die Kurve beobachten, während sie zur Grundlinie zurückkehrt.
Die natürliche Dynamik (fn) berechnen
Schätzung durch Messen der Zeit für eine volle Oszillation (mm).
fn = Papiergeschwindigkeit (mm/sec)
Oszillationsbreite/mm
AMPLITUDENVERHÄLTNISSE
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Amplitudenverhältnis bestimmen
Zur Schätzung die Amplituden zweier aufeinander folgenden Oszillationen messen und das Amplitudenverhältnis A2 / A1 bestimmen.
Dämpfungskoeffizient zeichnerisch bestimmen
Tragen Sie die natürliche Frequenz (fn) gegen das Amplituden-verhältnis auf, um den Dämpfungskoeffizient zu bestimmen. Das Amplitudenverhältnis ist rechts und der Dämpfungskoeffizient links.
Einfache Beurteilung des dynamischen Verhaltens
Eine Feststellung des dynamischen Verhaltens eines Drucküberwachungssystems mittels Berechnung von Amplitudenverhältnis und Dämpfungskoeffizient kann am Krankenbett u.U. unmöglich sein, wenn eine schnelle Einschätzung der Kurve erforderlich ist. Eine einfache Beurteilung des dynamischen Verhaltens ist über einen Rechtecksignaltest und die Beobachtung der resultierenden Oszillationen möglich. Um diese Beurteilung korrekt durchzuführen, ist eine Spülvorrichtung vonnöten, die bei Bedarf schnell aktiviert und deaktiviert werden kann. Eine Spülvorrichtung, die nach Aktivierung nicht schnell schließt (Kompressions- oder Drucktyp), schließt u.U. den Durchflussregler nicht schnell genug, was zu Fehlern führen kann.
1,11,9,8,7,6,5,4,3,2,1
,1,2,3,4,5,6,8,9
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
GEDÄMPFT
OPTIMAL
ADÄQUAT
NATÜRLICHE FREQUENZ (fn)
INAK
ZEPT
ABEL
DÄM
PFUN
GSKO
EFFI
ZIEN
T %
AMPL
ITUD
ENVE
RHÄL
TNIS
UNTER-DÄMPFT
GRAFIK DYNAMISCHES VERHALTEN
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BA
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Rechtecksignaltest
1. Die Spülvorrichtung durch Ziehen am Snap Tab oder der Zuglasche aktivieren
2. Die Rechteckwelle auf dem Monitor beobachten
3. Die Oszillationen nach der Rechteckwelle zählen
4. Den Abstand der Oszillationen beobachten
Optimal gedämpft: 1,5 – 2 Oszillationen vor Rückkehr zur Aufzeichnung. Die angezeigten Werte sind korrekt.
Dämpfung zu niedrig: > 2 Oszillationen. Systolischer Druck überbewertet, diastolischer Druck u.U. unterbewertet.
Dämpfung zu hoch: < 1,5 Oszillationen. Systolischer Druck unterbewertet, diastolischer Druck u.U. nicht betroffen.
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Messtechnik
Hydrostatischer Nullpunkt
Für eine präzise Druckmessung muss die Schnittstelle Luft-Flüssigkeit auf dem Niveau der zu messenden Kammer oder des Gefäßes liegen.
Der hydrostatische Nullpunkt hat sich als Anhaltspunkt zur Messung von intrakardialen Drucken bewährt. Der hydrostatische Nullpunkt wird neuerdings als Mittellinie des 4. Interkostalraums mittig zwischen anteriorer und posteriorer Brustkorbwand definiert.
Physiologische Drücke werden relativ zum umgebenden Luftdruck gemessen. Deshalb muss der Druckwandler mit dem Luftdruck abgeglichen werden, um dessen Einfluss auf die Messwerte auszugleichen. Der hydrostatische Druck beeinflusst die Messung immer dann, wenn das Niveau des Nulleinstellungshahns nicht mit dem hydrostatischen Nullpunkt übereinstimmt.
Der hydrostatische Nullpunkt wird sowohl zur intrakardialen als auch zur intraarteriellen Drucküberwachung verwendet. Präzise Werte sind auch möglich, wenn der Patient liegt und das Bett am Kopfende 45 bis 60 Grad angehoben ist, solange das Niveau des Nulleinstellungshahns mit dem hydrostatischen Nullpunkt übereinstimmt.
PHLEBOSTATISCHE LINIE
4. ICR
X
MittelpunktBrustkorbwand A-P
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mm Hg
130systolisch
mittel
diastolisch70
Intraarterielle Überwachung
Bestandteile des arteriellen Pulses
Systolischer Spitzendruck: beginnt mit dem Öffnen der Aortenklappe. Stellt den maximalen linksventrikulären systolischen Druck dar und wird auch als aufsteigender Schenkel bezeichnet.
Dikrote Welle: Schließen der Aortenklappe, damit Ende der Systole und Beginn der Diastole
Diastolischer Druck: steht in Relation zur Compliance der Gefäße bzw. der Vasokonstriktion im Arteriensystem. Wird auch als absteigender Schenkel bezeichnet.
Anakrote Welle: in der ersten Phase der ventrikulären Systole kann ein präsystolischer Anstieg beobachtet werden (isovolumetrische Kontraktion). Die anakrote Welle tritt vor Öffnen der Aortenklappe auf.
Pulsdruck: Differenz zwischen systolischem und diastolischem Druck
Mittlerer arterieller Druck: durchschnittlicher Druck im Arteriensystem während eines kompletten Herzzyklus. Die Systole nimmt ein Drittel des Herzzyklus in Anspruch, die Diastole normalerweise zwei Drittel. Dieser Zeitunterschied wird in der Gleichung zur MAP-Berechnung reflektiert. MAP = (SP+2DP)/3
BESTANDTEILE DES ARTERIELLEN PULSES
MITTLERER ARTERIELLER DRUCK
Patientenmonitore verwenden verschiedene Algorithmen zur Berechnung des Bereichs unter der Kurve für die Bestimmung des Mitteldrucks.
200
1. systolischer Spitzendruck2. dikrote Welle3. diastolischer Druck4. anakrote Welle
150
100
50
1
4
2
3
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Erhöhter systolischer Druck Systemische HypertonieArterioskleroseAorteninsuffizienz
Verringerter systolischer Druck AortenstenoseHerzinsuffizienzHypovolämie
Größerer Pulsdruck Systemische Hypertonie Aorteninsuffizienz
Geringerer Pulsdruck HerztamponadeKongestive HerzinsuffizienzKardiogener SchockAortenstenose
Pulsus bisferiens (dicrotus) AorteninsuffizienzHypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
Pulsus paradoxus HerztamponadeChronische obstruktive AtemwegserkrankungLungenembolie
Pulsus alternans Kongestive HerzinsuffizienzKardiomyopathie
ABNORMALE ARTERIENDRUCK-KURVEN
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Zentraler VenenzugangArten von Vorrichtungen für zentralen Venenzugang
Ein zentraler Venenkatheter (ZVK) ist definitionsgemäß ein Katheter, dessen Spitze im zentralen Blutkreislauf zu liegen kommt. Es gibt viele verschiedene Arten: getunnelt, nicht-getunnelt/perkutan eingeführt, peripher eingeführt und implantiert. Im Folgenden konzentrieren wir uns auf nicht-getunnelte/perkutan eingeführte ZVK. ZVK sind in vielfachen Konfigurationen erhältlich, um z. B. Volumenersatztherapie, simultane Verabreichung mehrerer Medikamente und Überwachung des zentralvenösen Drucks zu ermöglichen. ZVK werden außerdem mit verschiedenen Materialien und Beschichtungen hergestellt, um ihre Thrombogenität und das Risiko katheterbedingter Blutinfektionen zu vermindern.
Multi-Lumen-Katheter ermöglichen mehrere Behandlungs- und Überwachungsmaßnahmen durch einen einzigen Venenzugang und werden oft in der Intensivpflege eingesetzt. Sie werden oft zur intermittierenden oder kontinuierlichen Infusion mehrerer Medikamente oder Flüssigkeiten sowie zur kontinuierlichen Messung des zentralvenösen Drucks eingesetzt. Solche Multi-Lumen-Katheter werden zur Verabreichung von Blutprodukten, Elektrolyten, Kolloiden, Medikamenten und Flüssignahrung verwendet. Jede Erhöhung der Anzahl an Lumen bei unverändertem Außendurchmesser (French-Größe) kann die einzelne Lumengröße verringern bzw. erhöht die Größenangabe, wobei der potenzielle Durchfluss durch das Lumen zurückgeht.
Einführbestecke helfen bei der Führung und Platzierung von Gefäßkathetern im Zielgefäß, besonders bei Pulmonalarterienkathetern (PAK). Sie können nach Entnahme des PAK als zentralvenöser Zugang belassen werden. Einführbestecke können mit ihrem großen Innendurchmesser auch zur schnellen Volumenersatztherapie eingesetzt werden.
Erweiterte Venenzugangsvorrichtungen kombinieren die Möglichkeiten einer Einführschleuse zum Einführen eines Pulmonalarterienkatheters und der Infusion mehrerer Flüssigkeiten in einer Mehrzweckvorrichtung.
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Anwendungen von Vorrichtungen für einen zentralen Venenzugang
• SchnelleFlüssigkeitsgabe–zumBeispielbeihohemtatsächlichen oder drohenden Blutverlust
- multiples Trauma - komplexe orthopädische Operationen - Eingriffe an großen Blutgefäßen - größere Bauchoperationen - Tumor-Debulking - Sepsis - Verbrennungen
• VerabreichungvonIV-Flüssigkeiten,dieimzentralen Kreislauf verdünnt werden müssen, um Gefäßschäden zu vermeiden (z. B. Chemotherapie, parenterale Ernährung)
• Verabreichungvasoaktiverund/oderinkompatiblerMedikamente
• HäufigeEntnahmevonBlutproben(beiPatienten ohne arteriellen Zugang) und/oder therapeutische Verabreichung von Blut
• ChronischkrankePatienten,beideneneinperipherer IV-Zugang schwierig oder unmöglich ist
• ÜberwachungdeszentralvenösenDrucks(ZVD)zur Beurteilung des intravaskulären Flüssigkeitsstatus
• MessungderSauerstoffsättigungimzumHerzzurückkehrenden Blut (ScvO2)
• ÜberwachungundZugangfürvorodernach dem Pulmonalarterienkatheter (an derselben Stelle) eingeführte Katheter
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Zu den relativen Kontraindikationen können gehören:
• RekurrierendeSepsis
• HyperkoagulatorischerZustand,wennderKatheteralsFokus für septische oder aseptische Thrombusbildung dienen könnte
• KathetermitHeparinbeschichtungbeiPatientenmit bekannter Heparinunverträglichkeit
Komplikationen
• PunktionundnachfolgendeKanülierungderKarotisarterieaufgrund der Nachbarschaft zur V. jugularis interna
• Pneumothorax(LuftimPleuraspaltwaszumLungenkollapsführen kann); der Zugang über die V. jugularis interna weist eine geringere Pneumothorax-Inzidenz als der Subclavia- oder tief anterio-jugularvenöse Zugang auf. Patienten mit überblähter Lunge (z.B. bei COPD oder PEEP) können ein höheres Pneumothorax-Risiko aufweisen, besonders bei Subclavia-Zugang
• Hämatothorax(BlutimPleuraspaltwaszuLungenkollapsführen kann), aufgrund von Arterienpunktur oder -lazeration
• BlutungimBrustkorb(Hämatothorax,Tamponade)oderan der Insertionsstelle
• PunktionoderLazerationdesDuctusthoracicus
• Luftembolie,erhöhtesRisikobeiPatientenmit Spontanatmung (Unterdruck) im Gegensatz zu mechanischer Beatmung (Überdruck)
• In-situ-Komplikationen:Gefäßschäden,Hämatom, Thrombose, Dysrhythmie, Herzperforation, Kathetermigration aus der V. cava superior zum rechten Atrium oder nach extravaskulär
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Vermeidung von Komplikationen
Reduktion von katheterbedingten Septikämien:
• HygienischeHändedesinfektion
• DesinfektionderPunktionsstelle
• SterilerKittel,sterileHandschuhe,HaubeundGesichtsmaske
• MaximaleBarrieremaßnahmenwährendderAnlage
• OptimaleAuswahlderPunktionsstelle,vorzugsweiseV.subclavia
Vermeidung einer versehentlichen Punktion/Kanülierung der Carotis und mehrfacher Punktionsversuche
• UltraschallgestützteAnlagedeszentralvenösenKatheters
Hinweis: Die Spitze eines ZVK darf niemals im rechten Atrium zu liegen kommen, da hierdurch das Risiko einer Herzperforation und daraus resultierenden Herzbeuteltamponade besteht.
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Einzelheiten zu zentralvenösen Kathetern
Polyurethan (häufige Verwendung für den Katheterkörper):
• Zugfestigkeit,erlaubtdünnereWandkonstruktionund kleineren Außendurchmesser
• Hochgradigbiokompatibel,widerstandsfähiggegenKnickbildung und Thrombusbildung
• WirdimKörperweich
Lumen und Funktionalität:
• MehrereLumenerhöhendieFunktionalitätaneiner einzelnen ZVK-Insertionsstelle
• Multi-Lumen-Kathetersindeventuellinfektionsanfälligerwegen größerem Trauma an der Insertionsstelle oder der häufigeren Manipulation von mehreren Anschlüssen
• Drei-undVierlumen-KatheterderGröße8,5French(Fr)haben mehr Anschlüsse, jedoch in der Regel kleinere Lumina (d. h. 8,5 Fr 18/18/18/16 G gegenüber 8,5 Fr 15/14 G)
• Doppellumen-KatheterderGröße8,5FrhabengrößereLumen, die vorteilhaft für schnelle Volumenersatztherapie sind, jedoch weniger Anschlüsse, (d. h. 8,5 Fr 18/18/18/15 G gegenüber 8,5 Fr 15/14 G)
8,5 Fr DoppellumenKatheterquerschnitt
8,5 Fr VierlumenKatheterquerschnitt
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Durchflusseigenschaften
• WerdenhauptsächlichdurchInnendurchmesserundLängedes Katheters bestimmt, aber auch durch den angewendeten Druck (Höhe der Infusionsflasche oder Druckinfusionsbeutel) sowie die Viskosität der Flüssigkeit (z. B. Kristalloid-Lösung oder Blut)
• GrößereLumenwerdenhäufigbeiviskoserenFlüssigkeiteneingesetzt, um eine höhere Flussrate zu erreichen (z. B. parenterale Ernährung und Blut)
Durchflussraten werden normalerweise mit Kochsalzlösung bei einer Höhe von 101,6 cm über Kopfhöhe berechnet.
Länge
Zentralvenöse Katheter sind in verschiedenen Längen erhältlich, wobei 15 – 20 cm am häufigsten sind. Die Länge muss in Abhängigkeit von der Größe des Patienten und der Insertionsstelle so gewählt werden, dass die Katheterspitze etwa 2 cm proximal vom rechten Atrium zu liegen kommt.
Kastenklemme – Lösung für zu langen Katheter
Wenn nach der Kathetereinführung zwischen Katheterende und Insertionsstelle zuviel Katheter übrig bleibt, kann eine Kastenklemme zur Verankerung und Sicherung des Katheters an der Insertionsstelle eingesetzt werden. Dadurch wird ein Hin- und Herschieben des Katheters verhindert und die Infektionsgefahr verringert.
Abbildung 1 Abbildung 2 Abbildung 3
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FUNKTIONEN DER ZVK-LUMINA
Distal (größter Durchmesser) Medial Proximal
Verabreichung von Blut parenterale Ernährung oder Medikamente
Verabreichung von Medikamenten
Verabreichung großer Flüssigkeitsmengen Entnahme von Blutproben
Verabreichung von Kolloidflüssigkeiten Medikamentengabe
Medikamentengabe
ZVD-Überwachung
FARBKENNZEICHNUNG DER ZVK-ANSCHLÜSSE
*Es handelt sich lediglich um Vorschläge.
Anschluss Doppel Dreifach Vierfach
Proximal Weiß Weiß Weiß
Medial (1) Blau Blau Blau
Medial (2) Grau
Distal Braun Braun Braun
ZVK-INFUSIONSRATEN
*Die gezeigten durschnittlichen Durchflussraten gelten für Kochsalzlösung, Raumtemperatur und 101,6 cm über Kopfhöhe..
Multi-Med-Katheter aus Polyurethan, 7 Fr, mit Doppel- und Dreifachlumen DURCHSCHNITTSWERTE DURCHSATZ
Katheter Länge 16 cm (ml/h)
Länge 20 cm (ml/h)
Querschnitt in Gauge (“G”)
Dreifachlumen proximal medial distal
1670 1500 3510
1420 1300 3160
18 18 16
Doppellumen proximal distal
3620 3608
3200 3292
16 16
Lumenfunktionen und Infusionsraten
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Vermeidung von Infektion
Beschichtungen
Die Katheteroberfläche kann mit antimikrobiellen und/oder antiseptischen Wirkstoffen beschichtet werden, um die Gefahr für katheterbedingte Infektion und thrombotische Komplikationen zu verringern. Zu den Beschichtungen gehörten beispielsweise Heparin, aber auch Antibiotika wie Minocyclin und Rifampin oder Antiseptika wie Chlorhexidin und Sulfadiazinsilber werden in der Literatur beschrieben.
„Oligon”, ein antimikrobielles Kathetermaterial
Materialien, insbesondere Metalle, die in geringen Mengen antimikrobiell wirken, werden als oligodynamisch bezeichnet. Silber ist eines der potentesten Metalle in dieser Hinsicht, wobei die antimikrobielle Wirkung auf Silberionen zurückgeht. Die bakterizide Wirkung von Silberionen ist gegen ein breites Spektrum von Bakterien effektiv, von den häufig für Infektionen verantwortlichen Erregern bis hin zu virulenten Antibiotika-resistenten Stämmen. Silber wird seit Jahrzehnten medizinisch genutzt, beispielsweise auch systemisch vor der Einführung von Antibiotika. Heute wird Silber gewöhnlich in antibakteriellen Salben (Sulfadiazinsilber), zur Vermeidung von Infektion und Erblindung bei Neugeborenen (Silbernitrat) und in medizinischen Vorrichtungen und Kathetern verwendet.
Mit Antibiotika und Antiseptika beschichtete Katheter haben in einigen klinischen Studien geringere Raten für Katheterkolonisierung und Katheterassoziierte Septikämien gezeigt, es muss jedoch daran erinnert werden, dass eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie und/oder allergische Reaktion auf Antibiotika am Katheter den Patienten gefährden können.
Merkmale von Kathetern und Zubehör
• WeicheSpitze,umVerletzungenoderPerforationen zu vermeiden
• RöntgenundurchlässigumradiologischdieKatheterposition bestimmen zu können
• TiefenmarkierungenanallenKatheternund Führungsdrähten
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Zentralvenöse Schleusen als zentralvenöse Katheter
Zentralvenöse Schleusen werden manchmal als zentralvenöser Zugang verwendet, wenn eine aggressive Volumenersatztherapie nötig ist, oder werden belassen, nachdem ein Pulmonalarterienkatheter entfernt wurde. Bestandteile eines Einführsystems sind normalerweise:
• FlexiblePolyurethanschleuse
• FührungsdrahtundDilatator
• SeitlicherAnschluss
• Hämostaseventil
Nach der Einführung werden Führungsdraht und Dilatator entfernt, sodass nur die Schleuse zurückbleibt. Flüssigkeiten können durch den seitlichen Anschluss zugeführt werden, während das Hämostaseventil einen Blutrückfluss und/oder eine Luftembolie verhindert.
Um einen doppellumigen Zugang herzustellen, kann ein einlumiger Infusionskatheter durch das Hämostaseventil (zuvor mit Betadin betupfen) eingeführt werden. Ein Obturator wird verwendet, um das Lumen sicher zu verschließen und das Eintreten von Luft zu verhindern, wenn kein Katheter vorhanden ist.
AUTOMATISCHES HÄMOSTASEVENTIL
TUOHY-BORST VENTIL-EINFÜHRBESTECK (EINGEFÜHRT)
Hämostaseventil
Schleuse Seitenanschluss
Dilatator
Dilatator
Gewebe
Seitenanschluss
Schleuse
Hämostaseventil
Dilatatoranschluss
Führungsdraht
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Infusionskatheter
Ein Infusionskatheter besteht aus dem eigentlichen Katheter und einem Mandrin Wenn der Mandrin entnommen ist, gewährt der Infusionskatheter Zugang zum zentralvenösen Kreislauf über ein perkutanes Einführbesteck. Infusionskatheter sind für die Verabreichung von Flüssigkeiten, Entnahme von Blutproben und zentralvenöse Drucküberwachung indiziert. Wenn der Mandrin eingesetzt ist, dient das Instrument als Obturator und sorgt für Durchgängigkeit des Einführbesteckventils und der Schleuse.
Infusionskatheter
EinführhilfeneinheitAdapterkappe
Mandrin
Abbildung 1
INFUSIONSKATHETER
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Insertionsstellen
Normalerweise werden zentralvenöse Katheter über die V. subclavia oder V. jugularis interna eingeführt. Die V. subclavia beginnt am äußeren Rand der ersten Rippe und verläuft im Bogen durch den Raum zwischen erster Rippe und Schlüsselbein. Sie vereint sich mit der V. jugularis interna und bildet mit ihr die V. anonyma oder brachiocephalica, die in die V. cava superior und damit zum Herzen führt. Die V. subclavia kann infraklavikulär (unterhalb des Schlüsselbeins) oder supraklavikulär (oberhalb des Schlüsselbeins) erreicht werden. Alternative Zugangsstellen sind u.a. die V. jugularis externa und die V. femoralis.
Man beachte die natürlichen „Fenster” für eine supraklavikuläre Venenpunktion: 1) das supraklavikuläre Dreieck aus Schlüsselbein, M. trapezius und M. sternocleidomastoideus; 2) das sternocleide-klavikuläre Dreieck aus den beiden Schenkeln des M. sternocleidomastoideus und dem Schlüsselbein.
KLAVIKULÄRE ORIENTIERUNGSPUNKTE FÜR DIE GEFÄSSANATOMIE
M. sternocleidomastoideus
V. jugularis externa
M. trapezius
M. pectoralis major
V. jugularis interna
A. carotis communis
M. scalenus anterior
A. subclavia
V. subclaviaV. cava superior
Schlüsselbein
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Man beachte die enge Nachbarschaft der arteriellen und venösen Strukturen. Venenpunktionen in der seitlichen Schlüsselbeinregion führen häufiger zu einer arteriellen Fehlpunktion, Verletzungen des Plexus brachialis und zu einem Pneumothorax. Man beachte den Ductus thoracicus und die höhere Pleurakuppel links sowie den senkrechten Eintritt der V. jugularis interna in die linke V. subclavia.
UNTERSCHIEDE IN DER TOPOGRAPHISCHEN ANATOMIE DER LINKEN UND RECHTEN V. SUBCLAVIA
V. jugularis externa
V. jugularis interna
V. jugularis interna
Pleurakuppel
Nervus phrenicus
Schlüsselbein
A. subclavia
V. subclavia
A. carotis communis
Plexus brachialis Ductus
thoracicus
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Platzierung der Katheterspitze
Zentralvenöse Katheter sollen so eingeführt werden, dass die Spitze etwa 2 cm proximal des rechten Atriums (bei Zugang von der rechten Seite), bzw. (bei Zugang von der linken Seite) an der gleichen Stelle oder innerhalb der V. anonyma zu liegen kommt, und zwar parallel zur Gefäßwand. Nach der Insertion ist ein Thorax-Röntgen durchzuführen, da nur so die Lage der Katheterspitze definitiv beurteilt werden kann.
Die Lage der Katheterspitze ist wahrscheinlich der wichtigste Faktor zur Verhinderung von Komplikationen. Das Perikard erstreckt sich ein Stück kopfwärts entlang der Aorta ascendens und V. cava superior. Um eine extraperikardiale Lage der Katheterspitze zu gewährleisten, darf sie nicht über die V. anonyma bzw. den ersten Abschnitt der V. cava superior hinaus vorgeschoben werden. (Es ist wichtig zu beachten, dass ein Teil der V. cava superior innerhalb des Perikards liegt.)
Einige Ärzte mögen eine tiefe Lage vorziehen (im unteren Drittel der V.c.s.), jedoch ist fast die Hälfe der V.c.s von der Umschlagfalte des Perikards bedeckt, die sich schräg nach unten zu seinem äußeren Rand hinzieht. Um die Gefahr von Arrhythmien und einer Tamponade zu vermeiden, sollte die Spitze des ZVK oberhalb der perikardialen Umschlagfalte und nicht im rechten Atrium liegen.
Tipps zur Sicherstellung, dass die Katheterspitze nicht außerhalb oder an der Wand des Gefäßes liegt:
• BeiAspirationmitderSpritzefreizurückfließendesBlut
• VenöserDruckfluktuiertmitderAtmung
• VorschiebendesKathetersistungehindertmöglich
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Überwachung des zentralvenösen Drucks
Der zentralvenöse Druck (ZVD) wird sowohl bei internistischen als auch bei operativen Patienten als einfaches und bequem verfügbares Hilfsmittel verwendet, um die Flüssigkeitstherapie nach Blutungen, Unfällen, Operationen, Sepsis und anderen Notfällen mit Hypovolämie zu steuern.
Zentralvenöse Katheter messen den Druck, mit dem das Blut zum rechten Atrium zurückfließt, und erlauben damit eine Beurteilung des intraventrikulären Volumens und der Rechtsherzfunktion. Der ZVD ist eine nützliche Messgröße, solange die ihn beeinflussenden Faktoren bekannt und seine Grenzen verstanden sind. Serielle Messungen sind vorteilhafter als einzelne Werte, und so ist auch die Reaktion des ZVD auf eine Volumeninfusion ein nützlicher Test der rechtsventrikulären Funktion. Der ZVD erlaubt keine direkten Rückschlüsse auf die Füllung des linken Herzens, kann aber bei Patienten mit guter linksventrikulärer Funktion zur groben Schätzung der linksseitigen Drucke genutzt werden. Die Vorlast, der Füllungszustand des Herzens, wird als ZVD für den rechten oder als PAOP für den linken Ventrikel gemessen.
Der ZVD unterliegt jedoch vielen Einflußfaktoren, wie z. B. der Herzleistung, dem Blutvolumen, dem Gefäßtonus, dem intrinsischen Venentonus, einem erhöhten intraabdominalen oder intrathorakalen Druck oder einer Therapie mit Vasopressoren. Deshalb kann der ZVD als Mittel zur Beurteilung des Vorlast oder der Volumenhaushalts des Patienten unzuverlässig sein.
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Normale ZVD-Kurven
Die Kurven auf dem Monitor geben die mechanischen Ereignisse im Herzen wieder. Eine normale ZVD-Kurve weist drei Spitzen (Wellen a, c und v) und zwei Täler (x und y) auf. Die a-Welle repräsentiert die atriale Kontraktion und folgt der P-Welle im EKG. Dies ist der „atriale Kick“, die Vorhofwelle, welche die Kammer kurz vor deren Kontraktion füllt. Mit abfallendem atrialem Druck kann sich eine c-Welle zeigen, die aus dem Schließen der Trikuspidalklappe resultiert. Das x-Tal repräsentiert den weiter abfallenden atrialen Druck. Die v-Welle repräsentiert die passive Füllung der Atrien während der Ventrikelkontraktion und folgt der T-Welle im EKG. Wenn der atriale Druck ausreichend hoch ist, öffnet sich die Trikuspidalklappe und es erfolgt der y-Abfall. Der Zyklus wiederholt sich.
rechtes Atrium
“a” = atriale Kontraktion
“c” = Schließen der Trikuspidalklappe
“v” = passive atriale Füllung
“x” = atriale Diastole
“y” = atriale Entleerung
a
c
xy
v
RECHTES ATRIUM
Erhöhter ZVD Verringerter ZVD
Erhöhter venöser Rückfluss aufgrund von Hypervolämie
Verringerter venöser Rückfluss und Hypovolämie
Eingeschränkte Herzfunktion Verlust des Gefäßtonus aufgrund von Vasodilatation (Sepsis), dadurch venöses Pooling und reduzierter Rückfluss zum Herzen
Perikardtamponade
Pulmonale Hypertonie
PEEP
Vasokonstriktion
INTERPRETATION DES ZVD (NORMALwERT 2-6 mmHG)
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Zur präzisen Erkennung dieser Wellen ist eine Kombination mit der EKG-Aufzeichnung nötig. Da die mechanischen Ereignisse den elektrischen folgen, können die Wellen am besten identifiziert werden, indem sie über ein EKG gelegt werden.
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A-Welle A-WelleV-Welle
Einatmungsartefakt EinatmungsartefaktLage der A- und V-Welle am Ende der Expiration
Kurven 6-7. Lesen von ZVD-Kurven mit Spontanatmungsartefakt.
5
02.55
02,5
15
10
0
5
Hinweis: Weitere Informationen unter www.PACEP.org
ZVD-Kurve mit Spontanatmungsartefakt
KURVE 6-7
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Notizen
Erweiterte minimal invasive Überwachung
fortscHritt in Der intensiVMeDiZin DurcH
wissenscHaftlicH funDierte ausbilDung
seit 1972
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wEIT
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TE M
INIM
AL I
NV
ASIV
E Ü
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CH
UN
G
Der FloTrac-SystemalgorithmusHerzzeitvolumen, ermittelt mit Hilfe des arteriellen Drucks
Der FloTrac-Systemalgorithmus von Edwards beruht auf dem Prinzip, dass der Pulsdruck der Aorta proportional zum Schlagvolumen (SV) und umgekehrt proportional zur Compliance der Aorta ist.
Standardabweichung des arteriellen Drucks
Der FloTrac-Systemalgorithmus errechnet den Pulsdruck anhand der Standardabweichung des arteriellen Drucks (sAP) vom arteriellen Mitteldruck, gemessen in mmHg. Der Pulsdruck ist damit unabhängig vom Gefäßtonus. Diese Standardabweichung des Pulsdrucks ist proportional zum beförderten Volumen oder Schlagvolumen. Die Berechnung erfolgt durch eine wiederholte Analyse der arteriellen Druckkurve 100 mal pro Sekunde über 20 Sekunden, woraus sich 2000 Datenpunkte ergeben, aus denen sAP berechnet wird.
Traditionell: HZV = HF * SVFloTrac-System:
APCO = PR x (sAP * c)
wobei c = M (HR, sAP, C (P), BSA, MAP, µ3ap, µ4ap . . . )
PR = Pulsrate (Herzfrequenz)
sAP = Standardabweichung des arteriellen Pulsdrucks in mmHg ist proportional zum Pulsdruck.
Khi (c) = multivariabler Skalierungsparameter, proportional zum Einfluss des Gefäßtonus auf den Pulsdruck.
M = multivariable Polynomgleichung.
BSA = Körperoberfläche, errechnet mittels der Dubois-Formel.
MAP = mittlerer arterieller Druck, berechnet aus der Summe der in den 20 Sekunden erfassten Druckwerte und Division durch die Anzahl von Datenpunkten.
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µ = statistische Momente, bestimmt durch Schiefe (Symmetrie) und Kurtosis (Wölbung der Druckkurve), die anhand mehrerer mathematischer Ableitungen berechnet werden.
Khi (c) und die Umrechnung von mmHg in ml/Schlag
Die Umrechnung der Standardabweichung der arteriellen Drucke (mmHg) in ml/Schlag erfolgt durch Multiplikation mit einem Umrechnungsfaktor, der als Khi(c) bekannt ist. Khi ist eine multivariable Polynomgleichung, die den Effekt des sich ständig ändernden Gefäßtonus des Patienten auf den Pulsdruck auswertet. Khi wird anhand folgender Faktoren berechnet: Pulsfrequenz, mittlerer arterieller Druck, Standardabweichung des mittleren arteriellen Drucks, anhand der Patientendemografie geschätzte Compliance der großen Blutgefäße sowie Schiefe und Wölbung der arteriellen Kurve. Khi wird alle 60 Sekunden aktualisiert und in den FloTrac-System-algorithmus eingespeist.
APCO = PR sd(AP)* χ
• Misst die Pulsfrequenz• Die Herzschläge werden am ansteigenden Schenkel der Kurven erkannt• Pulsfrequenz wird aus dem Zeitintervall der Schläge berechnet
• Basiert auf dem physiologischen Grundprinzip der Proportionalität des Pulsdrucks (PD) zum SV
• Kompensiert Unterschiede im Gefäßtonus (Compliance und Widerstand)
• Unterschiede von Patient zu Patient, werden mit Hilfe biometrischer Daten berechnet
• Dynamische Änderungen berechnet anhand von Daten- und Kurvenanalyse
• sd(AP)* wird für eine verlässliche Beurteilung der wichtigsten PP-Eigenschaften genutzt
• Berechnung erfolgt Schlag für Schlag
60
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• Pulsfrequenz: Die Pulsfrequenz des Patienten wird durch Zählung der Pulse über 20 Sekunden und Extrapolation auf einen Minutenwert berechnet.
• Mittlerer arterieller Druck (MAP): Ein Anstieg des durchschnittlichen Drucks weist oft auf einen Anstieg des Widerstands hin, und umgekehrt.
• StandardabweichungdesarteriellenDrucks(sAP): Der Pulsdruck ist proportional zu sAP und zum Schlagvolumen. Anstiege und Abfälle der Standardabweichung liefern außerdem Informationen zur Druckamplitude. Wird die Druckamplitude mit der Kurtosis korreliert, kompensiert sie abweichende Compliance und Wellenreflektanz, die von einer Stelle in den Arterien zur anderen variieren. Dadurch wird eine Überwachung des Herzzeitvolumens von verschiedenen arteriellen Stellen aus möglich.
• Compliance der großen Gefäße: In einer Arbeit von Langewouters wird über die direkte Korrelation zwischen Alter, Geschlecht und MAP und der aortalen Compliance berichtet. Anhand dieser Studien wurde eine Gleichung erstellt, die eine Einschätzung der Compliance über die Eingabe von Alter und Geschlecht des Patienten erlaubt. Gemäß Langewouters et al kann die arterielle Compliance (C), als Funktion des Drucks, mit der folgenden Gleichung abgeschätzt werden:
L = geschätzte Länge der Aorta
Amax = maximale Querschnittsfläche der Aortenwurzel
P = arterieller Druck
P0 = Druck, an dem die Compliance ihr Maximum erreicht
P1 = Breite der Compliancekurve bei halber maximaler Compliance. Zusätzlich erwies sich eine Korrelation von Gewicht und Größe (Körperoberfläche) mit dem Gefäßtonus, die zur weiteren Verbesserung der Berechnung der Aorten-Compliance herangezogen wurde
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• Schiefe (Maß für den Mangel an Symmetrie, µ3ap): Symmetriemerkmale der arteriellen Druckkurve können auf eine Veränderung im Gefäßtonus und/oder Widerstand hinweisen. Zwei verschiedene Funktionen können dasselbe Mittel und dieselbe Standardabweichung aufweisen, jedoch selten dieselbe Schiefe. Beispielsweise kann eine arterielle Druckkurve, bei der die Datenpunkte in der Systole schnell ansteigen und langsam abfallen, aus einer erhöhten Vasokonstriktion resultieren und hätte dann eine erhöhte Schiefe.
• jünger
• männlich
• größere BSA
vs.
vs.
vs.
• älter
• weiblich
• kleinere BSA
• Die Compliance hat eine inverse Wirkung auf den Pulsdruck
• Der Algorithmus kompensiert den Einfluss der Compliance auf den Pulsdruck, abhängig vom Alter, dem Geschlecht und der BSA
Für das gleiche Volumen
geringere Schiefegeringer Widerstand
höhere Schiefekonstanter MAP
hoher Widerstand
mmHg
mmHg
ZEIT
ZEIT
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Khi (c) mmHg zu ml/Schlag
Unter Berücksichtigung all dieser Variablen beurteilt der FloTrac-Systemalgorithmus die Auswirkung des Gefäßtonus auf den Druck kontinuierlich alle 60 Sekunden. Das Ergebnis dieser Analyse ist ein als Khi (c) bezeichneter Umrechnungsfaktor. Khi wird dann mit der Standardabweichung des arteriellen Drucks multipliziert, um das Schlagvolumen in Millilitern pro Schlag zu erhalten. Das Schlagvolumen wird mit der Pulsfrequenz multipliziert, um das Herzzeitvolumen in Litern pro Minute zu erhalten.
• Wölbung (Maß für die Steilheit oder Flachheit der Druckdatenpunkte im Vergleich zur Normalverteilung, µ4ap): Bei Druckdaten mit hoher Kurtosis steigt und fällt der Druck relativ zum normalen Pulsdruck sehr schnell, was direkt mit der Compliance der großen Gefäße in Beziehung gebracht werden kann. 1) Ein hoher Kurtosiswert zeigt einen deutlichen Gipfel nahe der Mitte mit anschließendem Abfall, gefolgt von einem ausgedehnten „Schweif.” 2) Ein niedriger Kurtosiswert ergibt tendenziell eine Funktion, die am Gipfel relativ flach ist und einen verringerten zentralen Tonus suggeriert, wie es z. B. oft im neonatalen Gefäßsystem der Fall ist.
geringe Compliance der großen Gefäße
hohe Compliance der großen Gefäße
mmHg
mmHg
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ZEIT
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Schlagvolumen (ml/Schlag) = sAP (mmHg)* c (ml/mmHg)
Manuelle Kalibrierung erübrigt sich
Andere Systeme, die das Herzzeitvolumen anhand des arteriellen Drucks errechnen (Pulskontur oder Pulspower), erfordern eine Kalibrierung, da sie sich nicht automatisch an den wechselnden Gefäßtonus des Patienten anpassen können. Der FloTrac-Systemalgorithmus benötigt keine manuelle Kalibrierung, da er sich kontinuierlich an den sich ständig ändernden Gefäßtonus anpasst. Als Teil der Kalibrierung korrigiert Khi automatisch für Änderungen des Gefäßtonus mittels einer komplexen Kurvenanalyse. Hierdurch erübrigt sich auch ein zentraler oder peripherer venöser Zugang, wie sie für Indikator-Dilutionsmethoden zur manuellen Kalibrierung erforderlich sind.
Technische Überlegungen
Der FloTrac-Systemalgorithmus ist von einer Druckaufzeichnung mit hoher Genauigkeit abhängig. Eine Beachtung der bestmöglichen Verfahren zur Drucküberwachung ist wichtig, nämlich: Befüllen des Systems mit Hilfe der Schwerkraft, Druckbeutel mit konstant 300 mmHg, Spülvolumen im Infusionsbeutel ausreichend, Sensorhahn auf gleichem Niveau wie der hydrostatische Nullpunkt, regelmäßiges Testen auf optimale Dämpfung mit dem Rechtecksignaltest. FloTrac-Sensorkits sind speziell für optimales Frequenzverhalten konfiguriert, deshalb wird von der Verwendung zusätzlicher Druckleitungen oder Absperrhähne dringend abgeraten.
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FloTrac-Sensorherrichtung
1. Die Verpackung des FloTrac-Sensors öffnen und den Inhalt inspizieren. Alle Kappen mit nicht-belüfteten Kappen ersetzen und sicherstellen, dass die Verbindungen fest sind.
2. Den FloTrac-Sensor aus der Verpackung entnehmen und in eine Halteplatte von Edwards Lifesciences einsetzen, die an einem Infusionsständer befestigt ist.
3. Zum Enlüften und Füllen des Spül-Beutels und FloTrac-Sensors: Den Kochsalzlösungsbeutel auf den Kopf stellen (Antikoagulation nach Abteilungsstandard). Den Spül-Beutel mit dem Infusionsbesteck anstechen, dabei die Tropfkammer aufrecht belassen. Den Spül-Beutel umgedreht lassen, mit einer Hand die Luft sanft aus dem Beutel drücken, mit der anderen Hand die Spüllösung laufen lassen (Schnappverschluss), bis die Luft aus dem Spül-Beutel entfernt und die Tropfkammer halb voll ist.
4. Den Spül-Beutel in den Druckbeutel einlegen und am Infusionsständer aufhängen (nicht aufblasen).
5. Nur mithilfe der Schwerkraft (ohne Druck im Druckbeutel) den Flo-Trac-Sensor füllen, dazu die Druckleitung senkrecht halten, während die Flüssigkeit ansteigt, die Luft verdrängt und das Ende der Leitung erreicht.
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6. Den Druckbeutel auf 300 mmHg aufpumpen.
7. Den Flo-Trac-Sensor schnell befüllen, dabei an die Leitung und Absperrhähne klopfen, um eventuell noch vorhandene Bläschen zu entfernen.
8. Das grüne FloTrac-Verbindungskabel an den mit einer Kappe versehenen grünen Anschluss am FloTrac-Sensor anschließen. Das andere Kabelende an den Anschluss „FloTrac” hinten am Edwards Vigileo-Monitor anschließen.
9. Das arterielle Druckkabel des bettseitigen Monitors an den weißen Kabelanschluss am FloTrac-Sensor anschließen.
10. Die Leitung an den arteriellen Katheter anschließen, dann Spüllösung aspirieren und das System füllen, um sicherzustellen, dass keine Bläschen verbleiben.
11. Den FloTrac-Sensor auf den hydrostatischen Nullpunkt einstellen. Hinweis: Es ist wichtig, den FloTrac-Sensor immer auf dem Niveau des hydrostatischen Nullpunkts zu halten, damit die Genauigkeit der Herzzeitvolumenmessung gewährleistet ist.
• DenAbsperrhahnzurUmgebungsluft öffnen.
• MitdemNavigationsknopfamVigileo-Monitor oben links das Fenster Herzzeitvolumen aktivieren. “Arteriellen Druck auf Null stellen” wählen, dann “Nulleinstellung” wählen und drücken.
• DenarteriellenDruckamPatientenmonitor nullen.
12. Das Herzzeitvolumen wird innerhalb von 40 Sekunden angezeigt und danach alle 20 Sekunden aktualisiert.
13. Die arterielle Druckkurve am bettseitigen Monitorbildschirm oder am Bestätigungsbildschirm am Vigileo-Monitor prüfen.
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Inbetriebnahme und Nullen des Vigileo-Monitors
HZV
HZV-MenüZurückPatientendatenParameter (HZV)Einstellung TrendNullabgleich Arteriendruck
Kurvenbestätigung
4/ 1/200513:42:03
ScvO2
1. Auf die Taste an der Frontplatte drücken, um den Vigileo-Monitor einzuschalten. Auf dem Bildschirm erscheint ein Anfangstext mit dem Hinweis, dass ein Einschalt-Selbsttest ausgeführt wird.
2. Wenn der Selbsttest abgeschlossen ist, müssen Patientendaten (Geschlecht, Alter, Größe, Gewicht) eingegeben werden, bevor mit der Überwachung des Herzzeitvolumens begonnen werden kann.
5. Das andere Ende des FloTrac-Kabels an den mit einer Kappe versehenen grünen FloTrac-Sensor anschließen.
6. Am Navigationsknopf drehen, bis das HZV-Fenster gelb umrahmt ist, dann auf den Knopf drücken, um das HZV-Menü zu öffnen.
3. Die Werte mit dem Navigationsknopf anwählen und eingeben. Auf Weiter drücken, um weitere Eingaben zu machen und den Startbildschirm zu öffnen.
4. Das FloTrac-Verbindungskabel an den FloTrac-Kabelanschluss hinten am Vigileo-Monitor anschließen. Die Pfeile am Kabelanschluss des Monitors und des FloTrac-Verbindungskabels müssen übereinstimmen.
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HZV
Nullabgleich Arteriendruck
„Nullabgleich“ wählen, wenn der Druckwert stabil ist.
Aktueller Arteriendruck: -3 mmHg
Zurück
4/ 1/200513:43:58
ScvO2
Nullabgleich
HZV
HZV
7, 0
4/ 1/200513:43:58
ScvO2
ScvO100
50
0
12,0
6,0
0,011:45 12:15 12:45 13:15 13:45
7. Im HZV-Menü am Navigationsknopf drehen, bis Nullabgleich Arteriendruck hervorgehoben ist, und auf den Knopf drücken. Es erscheint der Bildschirm „Arteriendruck auf Null stellen“.
8. Den FloTrac-Sensor zur Umgebungsluft öffnen. Den Navigationsknopf am Vigileo-Monitor auf Nulleinstellung drehen und auf den Knopf drücken. Zurück wählen, um den Bildschirm zu verlassen. Den FloTrac-Sensor zur Umgebungsluft schließen.
9. Nachdem der arterielle Druck vom FloTrac-Sensor erfasst wird, erscheint das Herzzeitvolumen innerhalb von 40 Sekunden in der Anzeige.
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Schlagvolumen-VariationMonitoring von dynamischen Parametern
Eine hämodynamische Überwachung kann kontinuierlich oder intermittierend erfolgen und statische oder dynamische Parameter verwenden. Statische Parameter gleichen einzelnen Schnappschüssen bestimmter Punkte im Herz- oder Atemzyklus. Bei dynamischen Parametern werden schnelle Änderungen des kardiovaskulären Zustands in kurzen Zeitabschnitten beurteilt. Die nachstehende Tabelle enthält Beispiele für statische und dynamische Parameter, die zur Beurteilung des Volumenzustands und des Ansprechens auf eine Flüssigkeitstherapie genutzt werden können. Die Schlagvolumen-Variation (SVV) ist ein dynamischer Parameter und sensibler Indikator für die Volumenreagibilität von kontrolliert beatmeten Patienten.
HÄMODYNAMISCHE PARAMETER ZUR BEURTEILUNG DES VOLUMENZUSTANDS UND DES ANSPRECHENS AUF FLÜSSIGKEITSTHERAPIE
Statische Parameter Dynamische Parameter
Nicht-invasive Blutdruck-Messung (NIBP) Systolische Druckvariation (SPV)
Mittlerer arterieller Druck (MAP) Arterielle Pulsdruckvariation (PPV)
Zentralvenöser Druck (ZVD) Schlagvolumen-Variation (SVV)
Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAOP)
Herzfrequenz
Urinausscheidung
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Vorteile der gemeinsamen Überwachung von SVV und HZV
Für den Arzt liegt die Bedeutung der Flüssigkeitsbilanz für den kritisch kranken Patienten auf der Hand. Statische Vorlastparameter wie die vorstehend dargestellten sind u.U. nicht sensibel genug, um eine Hypovolämie anzuzeigen oder das Ansprechen eines Patienten auf eine Flüssigkeitstherapie vorherzusagen. Die gemeinsame Überwachung von SVV und Herzzeitvolumen liefert Hinweise zur Volumenreagibilität und ein Mittel zur Bestätigung, dass die Flüssigkeitstherapie den Patientenzustand verbessert. Die neuste FloTrac-Systemsoftware erlaubt die Überwachung von zwei beliebigen Flussparametern, einschließlich SVV.
Die SVV ermöglicht anhand von Berechnungen des ventrikulären Schlagvolumens aus der Druckkurve eine Schlag-zu-Schlag-Analyse über die Länge eines Atemzugs. Eine Reihe von Studien belegen das Potenzial der SVV zur Vorhersage des Ansprechens auf eine Flüssigkeitsgabe.
Die SVV wird zunehmend zur Beurteilung der Volumenreagibilität und zur Überwachung der Wirkung einer Volumentherapie verwendet. Eine erfolgreiche Volumenoptimierung wird mit besseren Ergebnissen für den Patienten in Verbindung gebracht, inklusive kürzerer Krankenhausverweildauer und geringere Morbidität.
Dementsprechend werden auch Monitoringverfahren, wie das FloTrac-System, zunehmend verwendet, die Einsichten in die Flüssigkeitsoptimierung, den Blutfluss und die Sauerstoffversorgung ermöglichen.
FLOTRAC–SYSTEM – ERwEITERTE SVV-ÜBERwACHUNGSBILDSCHIRME
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Das FloTrac-System liefert dynamische Daten unter Verwendung eines vorhandenen arteriellen Katheters. Seine SVV-Überwachungsbildschirme stellen wichtige Informationen bereit, die frühe Intervention ermöglichen und sich in den klinischen Arbeitsablauf einreihen.
Flüssigkeitsgabe zur Verbesserung der Hämodynamik
“Die Fähigkeit des Parameters “SVV” zur Vorhersage des Ansprechens auf eine so kleine Volumengabe und die kontinuierliche Messung von SVV und SV sind von äußerster klinischer Bedeutung. . . Die Receiver-Operating-Kurve (ROC) belegte ebenfalls die Überlegenheit von SVV über SBP als Prädiktor der Volumenreagibilität.” Berkenstadt
FLOTRAC–SYSTEM – ERwEITERTE SVV-ÜBERwACHUNGSBILDSCHIRME
Berechnung der Schlagvolumen-Variation
Die Schlagvolumen-Variation ist ein natürliches Phänomen, bei dem in Spontanatmung das Schlagvolumen und der arterielle Blutdruck bei der Einatmung leicht fallen und bei der Ausatmung wieder steigen. Die Schlagvolumen- und Pulsdruckvariation beruhen darauf, dass während der (aktiven) Einatmung ein Unterdruck im intrathorakalen Raum generiert wird. Hierdurch steigen der venöse Rückstrom zum rechten Herzen, damit die rechtsventrikuläre Vorlast und das rechtsventrikuläre Schlagvolumen. Daneben nimmt aber phasenverschoben
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Arterieller Druck
Atemwegsdruck
Expiration, bei kontrollierter Beatmung
Inspiration, bei kontrollierter Beatmung
aufgrund der Dehnung der Lungen die Kapazität der Lungenvenen zu und damit der pulmonalvenöse Rückstrom ab, so dass die linksventrikuläre Vorlast, das linksventrikuläre Schlagvolumen und schlussendlich der Blutdruck sinken. Während der (passiven) Ausatmung steigt der intrathorakale Druck wieder auf 0 mmHg an, so dass sich die oben genannten Veränderungen wieder umkehren. Die normale Blutdruck-Variation bei spontan atmenden Patienten wird mit 5-10 mmHg angegeben.
Als paradoxen Puls oder Pulsus paradoxus bezeichnet man den nicht normalen Abfall der Blutdruckamplitude um mehr als 10 mmHg bei der Einatmung. Er tritt z.B. bei einer Perikardtamponade auf. Während der maschinellen Beatmung kehren sich die intrathorakalen Druckverhältnisse um: Während die maschinelle Inspiration intrathorakal einen Überdruck erzeugt, fällt dieser während der passiven Exspiration wieder auf 0 mmHg zurück. Demzufolge sinken das Schlagvolumen und der Pulsdruck nun während der Inspiration (Verschlechterung des venösen Rückstroms zum rechten Herzen) und zeigen während der Exspiration einen Anstieg. Traditionell wird die SVV berechnet, indem SVmax – SVmin / SV-Mittel über einen Atemzyklus oder sonstige Zeitperiode aufgezeichnet wird.
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SVV und Beurteilung der Volumenreagibilität
SVV und die vergleichbare Messgröße Pulsdruckvariation (PPV) sind keine Indikatoren für die tatsächliche Vorlast, sondern für die Volumenreagibilität. Die SVV besitzt nachweislich eine sehr hohe Sensitivität und Spezifizität im Vergleich zu traditionellen Indikatoren der Vorlast (HF, MAP, ZVD, PAD, PAOP) und deren Eignung zur Feststellung der Volumenreagibilität. Die nachfolgende Tabelle enthält Studien, die die Sensitivität und Spezifizität von SVV in der Vorhersage der Volumenreagibilität in Bezug auf ein spezifisches infundiertes Volumen und definierte Kriterien für einen Flüssigkeitsresponder zeigen.
Studie Zustand Infun-diertes Volumen
Tidal-volumen ml/kg
getestete Parameter(Arterie)
R2 Def. des Responders
Sensitivität Spezifizität
Michard Sepsis 500 ml 8 bis 12 PP (R oder F)
0.85 D HZV ≥ 15% 94 96
Berkenstadt et al
Neuro-OP 100 ml 10 SVV 0.53 D SV ≥ 5 % 79 93
Reuter et al kardiologisch 10 x BMI 10 SVV 0.64 D SV ≥ 5 % 79 85
Anwendungen der SVV
Normale SVV-Werte liegen bei kontrollierter mechanischer Beatmung unter 10-15 %. Die folgenden Zahlen zeigen die Verwendung von SVV als Orientierung für eine Volumenersatztherapie mit einem SVV-Ziel von <13 %. Die SVV stieg auf 19 % bei einem Schlagvolumen (SV) von 43 ml. Es wurde Blut und Kochsalzlösung gegeben, um eine SVV von 6 % und ein SV von 58 ml zu erreichen.
5,2HZV ScvO2
X5
7/27
HZV
SV
SVR
SVV
2:18
4,0
51
16
2:23
4,2
53
14
2:28
3,4
43
19
2:33
4,5
58
6
2:38
4,5
58
6
2:43
3,7
49
9
2:48
2,9
49
16
2:53
5,0
60
8
ScvO2
5,8HZV
HZV12
6
0
100
50
0
ScvO2
14:17
Erythrozytenkonzentrat & NaCl gegeben bei SVV 19 % und HZV 3,4 l/min
SVV 6 % & HZV 4,5 l/min nach Abschluss der Infusion
14:32 14:47 15:02 15:17
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Potenzielle Limitationen der SVV
• KünstlicheBeatmung Die Literatur unterstützt derzeit die Anwendung der SVV nur bei Patienten, die 100 % mechanisch beatmet werden (Kontrollierte Beatmung) und Tidalvolumen von über 8 ml/kg und feste Atemfrequenzen aufweisen.
• Spontanatmung Die Literatur unterstützt derzeit keine Anwendung der SVV bei spontan atmenden Patienten aufgrund der Unregelmäßigkeit von Atemfrequenz und Tidalvolumen.
• Arrhythmie Arrhythmie kann die SVV-Werte äußerst stark verändern. Die Nützlichkeit der SVV als Orientierung für eine Volumenersatztherapie ist daher in Abwesenheit von Arrhythmie am größten.
Interventionseffekte auf die SVV
• PEEP Erhöhte Niveaus von positivem endexpiratorischem Druck (PEEP) können eine erhöhte SVV verursachen, was durch zusätzliche Volumenersatztherapie ausgeglichen werden kann, falls erforderlich.
• Gefäßtonus Die Wirkung einer Vasodilatationstherapie kann die SVV erhöhen und sollte vor einer weiteren Volumengabe berücksichtigt werden.
Zusammenfassung
Im Rahmen ihrer Beschränkungen ist die SVV ein sensibles Hilfsmittel zur Beurteilung der Vorlast, um mithilfe eines optimalen Flüssigkeitsstatus ein optimales DO2 herzustellen. SVV steht als Parameter mit dem FloTrac-Sensor und Vigileo-Monitor zur Verfügung.
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FloTrac/Vigileo-System, SVV-Algorithmus
<10% >15%
ja
ja
nein
nein
nein
Braucht mein Patient einen Anstieg von
SV oder HZV?(klinische Untersuchung,
SV, HZV oder ScvO2, Laktatspiegel, Nierenversagen...)
Wird der arterielle Druck akkurat aufgezeichnet?(schneller Flushtest)
keine Flüssigkeit(lnotropika, Vasodilatatoren...)
Flüssigkeit(oder weniger aggressive
Beatmung)
Passives Beinheben oder
Fluid challenge
Macht mein Patient deutliche
Atembemühungen?(klinische Untersuchung,
Atemwegsdruckkurve)
Ist das Tidalvolumen>8 ml/kg
ja
Ist der Herzrhythmus regelmäßig?
ja
Wie ist die SVV?
Nach Michard. Anesthesiology 2005;103:419-28.
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Bei Patienten, die Volumen-reagibel sind, tritt der maximale Effekt in der Regel nach 30-90 Sekunden auf, und es wird ein um 10-15 % erhöhtes SV erreicht. Ein mit dem Beinhebemanöver um 10 % erhöhtes Schlagvolumen sagt außerdem mit sehr guter Sensitivität und Spezifizität eine Erhöhung des Schlagvolumens von über 15 % durch eine Volumengabe voraus.
1. Patient halb (Kopfende 45° hoch) oder flach liegend
2. Im FloTrac-System die Zeit SV – T1 am %-Änderungsrechner notieren
3. Gleichzeitig den Kopf absenken und/oder die Füße anheben (Fußende 45° hoch)
4. 1 Minute warten
5. Im FloTrac–System die Zeit SV – T2 am %-Änderungsrechner notieren
6. SV % Anstieg > 10-15 % = Patient ist volumenreagibel
7. SV % Anstieg < 10-15 % = Patient ist nicht volumenreagibel
8. So oft wie nötig wiederholen
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Fluid challenge und das FloTrac/Vigileo-SystemFloTrac/Vigileo-System, Passives Beinhebemanöver (Passive Leg Raising – PLR)
45˚ 45˚
:
:
17.2 70HZV ScvO2
%-Änderungsrechner
Return
Zeit T1 9 20 AM 9 9 2009
9 25 AM 9 9 2009Zeit T2
HZVSVSVVSVRScvO2
6.39020
60670
7.0110
754970
+ 11.1 %+ 22.2 %- 65.0 %- 9.4 %
0.0 %
T1 T2 % = (T2-T1)/T1 *100
9/ 9/20079:35:45 AM
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Bedenken oder Beschränkungen
Bedenken gegen die möglichen Wirkungen des PLR auf andere Pathologien, z. B. Verletzungen des Nervensystems, müssen in Erwägung gezogen werden, bevor das PLR-Manöver ausgeführt wird. Patienten, bei denen Volumenprovokationen ein größeres Risiko darstellen (ALI, ARDS, ARF), können mit einem PLR-Prozentanstieg geführt werden, der deutlich über 15 % liegt. Bei Patienten, deren tatsächliche „rekrutierbare” Vorlast durch eine mit Hypovolämie oder kardiogenem Schock zusammenhängende Vasokonstriktion beeinflusst wird, können traditionelle Vorlast-Indikatoren (ZVD, EDV) ausgewertet oder eine Flüssigkeitsprovokation erwogen werden.
Flüssigkeitsprovokation mit dem FloTrac/Vigileo-System
Eine Flüssigkeitsprovokation mit bekanntem Volumen (d. h. 250- 500 ml) durchführen und die Prozentänderung notieren:
1. Im FloTrac–System die Zeit SV – T1 am %-Änderungsrechner notieren
2. Einen Bolus von 250-500 ml infundieren
3. Im FloTrac–System die Zeit SV – T2 am %-Änderungsrechner notieren
4. Wenn SV % Anstieg > 10-15 % = Patient ist volumenreagibel
5. Zusätzliche Flüssigkeit in Erwägung ziehen
6. Flüssigkeitsprovokation mit dem FloTrac/Vigileo-System wiederholen
7. Wenn SV % < 10-15 % = Patient ist nicht volumenreagibel = Flüssigkeit stoppen
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Venöse Oxymetrie: Physiologie und klinische Anwendungen Physiologie und venöse Oxymetrie
Die Aufrechterhaltung der Balance zwischen Sauerstoffangebot (DO2) und -verbrauch (VO2) in den Geweben ist entscheidend für die zelluläre Homöostase und zur Verhinderung einer Gewebehypoxie mit anschließendem Organversagen. Traditionelle Überwachungsparameter (HF, Blutdruck, ZVD und SpO2) haben sich als schlechte Indikatoren für das Sauerstoffangebot erwiesen und sind eher Folge kompensatorischer Mechanismen. Außerdem zeigen Patienten manchmal auch dann weiter Zeichen für eine Gewebehypoxie (Laktat erhöht, ScvO2 niedrig), wenn ihre Vitalzeichen bereits normalisiert wurden.
Die kontinuierliche fiberoptische venöse Oxymetrie ist ein wertvolles Mittel zur bettseitigen Überwachung der Balance von Sauerstoffangebot und Sauerstoffverbrauch. Die kontinuierliche venöse Oxymetrie stellt einen sensiblen Echtzeit-Indikator dieser Balance dar, der global oder regional angewendet werden kann – wobei die gemischt-venöse Sauerstoffsättigung (SvO2) und die zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO2) am häufigsten überwacht werden. Die SvO2 stellt eine echte Reflexion des globalen Gleichgewichts von Sauerstoffangebot und -verbrauch dar, da er in der Pulmonalarterie gemessen wird, wo sich das zum rechten Herzen zurückkehrende Blut aus der V. cava
ScvO2 = Frühwarnung und Vorbeugung
EKG
MAP
ZVD
SpO2
ScvO2
Hämodynamische Trends
0 Stunde 1,5 Stunden 3 Stunden
Traditionelle Überwachungsparameter alarmierten die Ärzte in diesem Fall einer Perikardtamponade nicht
ScvO2 = FRÜHwARNUNG UND VORBEUGUNG
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superior (V.c.s.), der V. cava inferior (V.c.i.) und dem Coronarsinus (CS) vermischt. Die SvO2 ist ausgiebig untersucht worden und wird klinisch zur Überwachung des globalen Gleichgewichts zwischen DO2 und VO2 verwendet. Die SvO2-Überwachung durch Laboranalyse steht seit den 1970er Jahren zur Verfügung, die kontinuierliche fiberoptische Überwachung mit hoch entwickelten Pulmonalarterien-Kathetern seit den 1980er Jahren.
Die kontinuierliche fiberoptische ScvO2-Überwachung steht seit 2003 auf der Basis eines 8,5 Fr zentralvenösen Katheters (Edwards PreSep-Katheter) zur Verfügung. Über die in der V.c.s. liegende Spitze des PreSep-Katheters wird die ScvO2 gemessen und auf einem Vigileo- oder Edwards Vigilance-Monitor angezeigt. Mit 4,5 Fr und 5.5 Fr Oxymetriekathetern (Edwards PediaSat-Katheter) steht diese Möglichkeit auch für den pädiatrischen Gebrauch zur Verfügung.
8,5 Fr 20 cm Gauge 18/18/16 mit antimikrobiellem Material Oligon*proximales Lumen
Anschluss optisches Modul
distales Lumen
mediales Lumen
Nahtflügel
Nahtring
PRESEP-OXYMETRIEKATHETER
proximales Lumen
Optikmodulanschluss
distales LumenNahtflügel
Nahtring
PEDIASAT-OXYMETRIEKATHETER
4,5 Fr 5 cm Gauge 20/23
* PreSep Oligon-Oxymetriekatheter enthalten das antimikrobielle Material Oligon. Die Aktivität des antimikrobiellen Materials ist an den Katheteroberflächen lokalisiert und nicht zur Behandlung von systemischen Infektionen gedacht. In-vitro-Tests haben eine Breitbandwirkung des Oligon-Materials (logarithmische Reduktion ≥ 3 im Vergleich zur Anfangskonzentration innerhalb von 48 Stunden) gegen folgende getesteten Organismen nachgewiesen: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Candida albicans, Escherichia coli, Serratia marcescens, Acinetobacter calcoaceticus, Corynebacterium diphtheriae, Enterobacter aerogenes, MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Candida glabrata, VRE (Enterococcus faecium).
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Unterschied zwischen SvO2 und ScvO2
Aufgrund der Tatsache, dass SvO2 und ScvO2 dem Einfluss derselben vier Faktoren unterliegen (Herzzeitvolumen, Hämoglobinkonzentration, Sauerstoffangebot und Sauerstoffverbrauch) und klinisch gemeinsame Trends aufweisen, werden sie als klinisch austauschbar angesehen. Davon ausgenommen ist die Berechnung physiologscher Profile, die die SvO2 benötigen, wie z. B. VO2.
Die SvO2 ist ein globaler Indikator des Gleichgewichts von DO2 und VO2 im gesamten venösen Blut aus V.c.i, V.c.s. und CS. Die ScvO2 stellt dagegen eine lokalisierte Wiedergabe (Kopf und Oberkörper) dieses Gleichgewichts dar. Unter normalen Umständen liegt die ScvO2 etwas unter der SvO2, zum Teil aufgrund der Mischung und Menge des zurückfließenden venösen Blutes. Bei hämodynamisch instabilen Patienten kehrt sich dieses Verhältnis um, die ScvO2 liegt dann um rund 7 % über der SvO2. Bei Schockzuständen kann sich diese Differenz noch auf 18 % vergrößern, doch zeigen die Werte in über 90 % der Zeit gemeinsame Trends.
Globale venöse Oxymetrie SvO2 – gemischte venöse Oxymetrie
Lokalisierte venöse Oxymetrie ScvO2 – Kopf und obere Extremitäten SpvO2 – periphere venöse Oxymetrie
Organspezifische venöse Oxymetrie SjvO2 – jugolar-venöse Sauerstoffsättigung ShvO2 – hepatisch-venöse Sauerstoffsättigung ScsO2 – Koronarsinus-Oxymetrie
Technologie zur kontinuierlichen ScvO2-Überwachung
Alle Arten der venösen Oxymetrie erfolgen durch eine spektralphotometrische Bestimmung (Reflexionsoxymetrie). Das Licht einer LED wird durch einen von zwei Fiberoptikkanälen in das venöse Blut geleitet; ein Teil des Lichtes wird reflektiert, vom zweiten Fiberoptikkanal aufgefangen und in einem Fotodetektor
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abgelesen. Die vom venösen Blut absorbierte (bzw. reflektierte) Lichtmenge wird von der Sauerstoffsättigung, d. h. der am Hämoglobin gebundenen Sauerstoffmenge, bestimmt. Diese Daten werden vom Oxymetriemonitor verarbeitet und alle zwei Sekunden aktualisiert als Prozentwert am Monitor angezeigt.
VENÖSES OXYMETRIESYSTEM MIT FIBEROPTIK
OXYMETRIE-MONITOR
FIBEROPTISCHE FILAMENTE
EMPFANGSFASER
SENDEFASER
PULMONALARTERIE
FOTODETEKTOR
OPTISCHES MODUL
LICHTEMITTIERENDE DIODEN
VENÖSE SAUERSTOFFSÄTTIGUNG(SvO2/ScvO2)
BLUTFLUSS
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Genauigkeit der fiberoptischen kontinuierlichen ScvO2-Messung von Edwards im Vergleich zu Co-Oxymetrie
Im Laborversuch liegt die Genauigkeit der fiberoptischen kontinuierlichen venösen Oxymetrie im Vergleich zu einem Co-Oxymeter bei etwa ± 2 % in einem Oxymetriebereich von 30-99 %. Bei Sauerstoffsättigungsraten von 9 % bis 100 % stimmten die Ergebnisse von fiberoptischen Oxymetriesystemen signifikant (P < 0,0001) mit einem Standard- Co-Oxymetriesystem zur Blutgasanalyse überein (r = 0,99). Klinische Vergleichsmessungen ergaben ebenfalls eine signifikante Übereinstimmung (r = 0,94, P < 0,001) und eine enge lineare Korrelation in der Regressionsanalyse (r2 = 0,88, P < 0,001). Die Schwankungsbreite des Mittelwertes (Bias) betrug -0,03 % mit einer Präzision von ± 4,41 % gemäß Liakopoulos et al.
Störfaktoren bei ScvO2-Messungen
Technische Probleme und therapeutische Interventionen können die Fiberoptik beeinträchtigen. An der Katheterspitze befinden sich sowohl das große distale Lumen als auch die Sende/Empfangsoptik. Deshalb kann sich die Lage der Spitze auf die Signalqualität (SQI) und die Messwerte auswirken, z. B. wenn die Spitze an einer Gefäßwand anliegt. Durch das distale Lumen infundierte Flüssigkeiten können sich ebenfalls auf den SQI und Messwerte auswirken (z. B. Lipide oder Propofol, grüner oder blauer Farbstoff und Elektrolytinfusionen mit hohen Durchflussraten). Ein Abknicken des Katheters kann ebenfalls zu Beeinträchtigungen führen.
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Interpretation von venösen Oxymetriewerten (SvO2 und ScvO2)
Der Normalbereich für die SvO2 ist 60-80 % und für die ScvO2 70 %. Bei kritisch kranken Patienten liegt die ScvO2 gewöhnlich 7 % über der SvO2. Niedrige Oxymetriewerte weisen normalerweise auf ein geringes Sauerstoffangebot (DO2) oder erhöhten Verbrauch (VO2) hin. Signifikant erhöhte Werte (>80 %) können auf Folgendes hinweisen:
• GeringermetabolischerBedarf
• Unfähigkeit,denandieGewebegelieferten Sauerstoff zu verbrauchen (Sepsis)
• SignifikanthohesHerzzeitvolumen
• ArteriovenöseShuntspräkapillar
• TechnischeFehler
Signifikante Änderungen
ScvO2 und SvO2 sind keine statischen Werte, sondern fluktuieren etwa ±5 %. Die Werte können bei bestimmten Aktivitäten oder Interventionen (z. B. Absaugung) signifikante Änderungen zeigen, die jedoch nach einigen Sekunden zurückgehen sollten. Ein langsames Absinken der Werte ist ein Warnsignal für Schwierigkeiten des kardiopulmonalen Systems, auf einen plötzlichen Anstieg des Sauerstoffbedarfs zu reagieren. Bei der ScvO2-Überwachung sollte der Arzt auf Änderungen von ± 5 -10 % achten, die länger als 5 Minuten anhalten, und dann alle vier Einflussfaktoren auf die ScvO2 untersuchen:
• Herzzeitvolumen
• Hämoglobinkonzentration
• ArterielleSauerstoffsättigung(SaO2)
• Sauerstoffverbrauch
Die ersten drei Faktoren sind Indikatoren für die DO2, während der vierte ein Indikator für die VO2 ist.
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Klinische Anwendungen von ScvO2
ScvO2 und SvO2 unterliegen denselben vier Faktoren und zeigen über 90 % der Zeit einen gemeinsamen Trend. Demgemäß dürften die meisten Forschungsergebnisse und dokumentierten klinischen Anwendungen für die SvO2 auch für die ScvO2 gelten.
Die Illustration unten zeigt Beispiele für klinische Situationen, in denen die ScvO2-Überwachung helfen kann, ein Ungleichgewicht zwischen DO2 und VO2 zu bestimmen.
HerzzeitvolumenHypovolämieLinksherzversagenHerzinsuffizienzSchrittmacherhohes HZV– frühe Sepsisniedriges HZV – späte Sepsis
O2 VerbrauchVerbrennungenFieberZitternKrampfanfälleAtemarbeitSepsis
OxigenierungBeatmungOxigenierungExtubation wird nicht toleriert
HömoglobinkonzentrationBlutunginnere BlutungKoagulopathienTransfusion
ScvO2
KLINISCHE ANwENDUNGEN FÜR EINE ScvO2 -ÜBERwACHUNG
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Zusammenfassung
Die kontinuierliche venöse Oxymetrie (ScvO2) stellt einen frühen, sensiblen Echtzeit-Indikator für die Balance von DO2 und VO2 dar, der den Arzt auf ein Ungleichgewicht hinweisen kann, wenn traditionelle Vitalzeichen dies nicht tun. Die ScvO2-Überwachung mit dem PreSep- oder PediaSat-Katheter ist ein praktisches Mittel, das nicht invasiver ist als eine traditionelle zentralvenöse Katheterisierung. Die Venöse Oxymetrie wird am besten in Verbindung mit einer HZV-Überwachung verwendet. Überdies kann man durch das Anheben der ScvO2 auf über 70 % bessere Behandlungsergebnisse erzielen.
Die ScvO2 wird am besten zusammen mit der HZV-Über-wachung verwendet, damit der Arzt die Adäquatheit der Sauerstoffversorgung feststellen und zwischen Problemen des Sauerstoffangebots und des Sauerstoffverbrauchs differenzieren kann.
MINIMAL INVASIVER ALGORITHMUS DO2 = HZV x CaO2
metabolischer BedarfOxigenierungHämoglobin
Sauerstoffangebot Sauerstoffverbrauch
HR
Blutung
Hämodilution
Anämie
optimale HF
SV
Vorlast
Schrittmacher ZVD
optimale R-R SVV*
Nachlast
SVR
SVRI
Kontraktilität
SVI
LVSWI
optimale A-R
SaO2
PaO2
FiO2
Beatmung
PEEP
Zittern
Fieber
Unruhe
Schmerz
Muskelaktivität
Atemarbeit
ScvO270 %
FloTrac CCO
Minimal invasiver Algorithmus, der die Bestandteile des Sauerstoffangebots und des Sauerstoffverbrauchs aufschlüsselt, seine Unterbestandteile
zur Abklärung der Grundursachen des Ungleichgewichts
* SVV ist ein Indikator für Volumenreagibilität.
Swan-Ganz-Katheter Advanced und
Standard-Technologie
fortscHritt in Der intensiVMeDiZin DurcH
wissenscHaftlicH funDierte ausbilDung
seit 1972
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Der swan-ganZ-pulMonalarterienkatHeter
Standard Swan-Ganz-KatheterDer standardmäßige Swan-Ganz-Pulmonalarterienkatheter
auf Thermodilutionsbasis wurde 1972 von Dr. Jeremy Swan und Dr. William Ganz eingeführt. Dieser Katheter ermöglicht dem Arzt, in Verbindung mit einem Patientenmonitor und Druckwandlern Drücke im rechten Herzen und den pulmonalarteriellen Verschlussdruck („Wedge”) zu messen, gemischtes venöses Blut aus der Pulmonalarterie zu entnehmen sowie mittels Thermodilution das Herzzeitvolumen zu bestimmen. Trotz mehrfacher Verbesserungen im Laufe der Jahre ist der standardmäßige Swan-Ganz-Katheter heute weiter erhältlich und weltweit in Gebrauch.
Der Standard Swan-Ganz-Katheter misst Folgendes:
• DrückeimrechtenHerzen:■ Rechter Vorhofdruck (RAP) ■ Pulmonalarteriendrücke
■ Pulmonalarterie systolisch (SPAP)■ Pulmonalarterie diastolisch (DPAP)■ Pulmonalarterie Mitteldruck (MPAP)■ Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAOP)
• Thermodilution-Herzzeitvolumen:■ Edwards HZV-Set Eisbad, geschlossenes Bolusinjektionssystem■ HZV-Set Raumtemperatur, geschlossenes Bolusinjektionssystem
• EntnahmevonBlutprobenausderPulmonalarterie zur Laboranalyse:
■ Gemischt-venöse Sauerstoffsättigung (SvO2)■ Serielle Messungen der Sauerstoffsättigung in der rechten Herzkammer
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• VerfügbareZusatzfunktionen:■ Venöser Infusionsanschluss (VIP)■ Paceport-Katheter – temporäre rechtsatriale und/ oder rechtsventrikuläre transvenöse Schrittmacher■ Angiographiekatheter – für Hochdruck- Kontrastmittelinjektionen bei radiologischen Untersuchungen
Anwendungen des Standard- Swan-Ganz-Katheters
• RechtsherzkatheterisierungfürDruckmessungenimrechten Herzen zu Diagnosezwecken
• MomentbestimmungendesHerzzeitvolumensmittels Bolus-Thermodilution zur Diagnose der Herzfunktion
• EntnahmevonEinzelprobenvongemischt-venösem Blut über den Katheter zur Ermittlung der SvO2 und zur Beurteilung der Balance von Sauerstoffangebot und -verbrauch.
• SerielleEntnahmenvonvenösemBlutausdemrechtenHerzen zur Messung der Sauerstoffsättigung bei Verdacht auf intrakardialen links-rechts Shunt
• Pulmonalarterienangiographie
• Temporäretransvenöseventrikuläreoderatrio-ventrikuläreSchrittmacherstimulation
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Advanced Swan-Ganz-KatheterZusätzlich zu den meisten Funktionen des standardmäßigen
Swan-Ganz-Katheters bietet der advanced Swan-Ganz-Katheter die Möglichkeit zur kontinuierlichen Überwachung der Balance von Sauerstoffangebot und -verbrauch sowie zur Untersuchung der zugrunde liegenden Ursachen eines Ungleichgewichts mittels einer Analyse der Determinanten des Schlagvolumens (Vorlast, Nachlast und Kontraktilität). Durch die frühe Feststellung eines Ungleichgewichts und die Analyse der zugrunde liegenden Ursachen kann der Patient angemessener behandelt und Interventionen besser beurteilt werden, wodurch sich Gewebehypoxie, Organversagen und Kriseninterventionen potenziell vermeiden lassen.
Der advanced Swan-Ganz-Katheter misst Folgendes:
• DrückeimrechtenHerzen:■ Rechter Vorhofdruck (RAP)■ Pulmonalarteriendrücke
■ Pulmonalarterie systolisch (SPAP)■ Pulmonalarterie diastolisch (DPAP)■ Pulmonalarterie Mitteldruck (MPAP)■ Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAOP)
• Thermodilution-Herzzeitvolumen:■ HZV-Set Eisbad, geschlossenes Bolusinjektionssystem■ HZV-Set Raumtemperatur, geschlossenes Bolusinjektionssystem
• EntnahmevonBlutprobenausderPulmonalarteriezurLaboranalyse:
■ Gemischt-venöse Sauerstoffsättigung (SvO2)
• SvO2 – die Sauerstoffsättigung des gemischten venösen Bluts wird mit fiberoptischer Reflektionsphotospektrometrie kontinuierlich gemessen und stellt einen globalen Indikator der Balance von Sauerstoffangebot und -verbrauch dar.
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• KHZV–daskontinuierlicheHerzzeitvolumen,gemessen durch erweiterte Thermodilutionstechnologie, ist eine Schlüsselkomponente des Sauerstoffangebots
• RVEF–dierechtsventrikuläreEjektionsfraktionwird ebenfalls durch erweiterte Thermodilutionstechnologie kontinuierlich gemessen, und eine algorithmische Analyse liefert Hinweise auf die rechtsventrikuläre Funktion und Füllung, die zur Beurteilung der Rechtsherz-Kontraktilität herangezogen werden können
• RVEDV–dasrechtsventrikuläreenddiastolischeVolumen wird kontinuierlich durch Division des Schlagvolumens (ml) durch die RVEF (%) berechnet und liefert ein Schlüsselindiz für die Vorlast
• SVRundSVRI–dersystemischeGefäßwiderstand kann kontinuierlich berechnet werden, wenn der Vigilance-Monitor kontinuierlich MAP- und ZVD-Werte vom Patientenmonitor erhält.
Anwendungen des advanced Swan-Ganz-Katheters
• KontinuierlicheErfassungderDrückeimrechtenHerzen
• KontinuierlicheErfassungvonSauerstoffangebot und -verbrauch (SvO2).
• KontinuierlicheErfassungdesHerzzeitvolumens (KHZV), wichtiger Bestandteil von DO2
• KontinuierlicheBeurteilungderVorlastdurchRVEDV, PAD, PAOP
• KontinuierlicheBeurteilungderNachlastdurchSVR,SVRI
• KontinuierlicheBeurteilungderKontraktilitätdurchRVEF, SVI und Berechnung von RVSWI
• IntermittierendeBerechnungvonSauerstoffangebot(DO2) und -verbrauch (VO2).
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Vorteile des advanced Swan-Ganz-Katheters im Vergleich zum Standard- Swan-Ganz-Katheter
• MaximumandiagnostischerInformationbeigleicherInvasivität
• KontinuierlicheBeurteilungderDO2/VO2-Balance mittels SvO2-Überwachung
• KontinuierlicheBeurteilungderAdäquatheitdesHZVdurchBeurteilung der DO2/VO2-Balance mittels SvO2-Überwachung
• KontinuierlicheBeurteilungderDeterminantendesSchlagvolumens (Vorlast, Nachlast, Kontraktilität) (RVEDV, SVR, RVEF und SVI)
• VermeidungvonAnwenderfehlernimZusammenhangmit„Wedge“-Verfahren/ Berechnungen durch automatisierten alternativen Vorlast-Parameter (RVEDV)
• VermeidungeinermöglichenRupturderPulmonalarterieim Zusammenhang mit dem „Wedge“-Verfahren durch automatisierten alternativen Vorlast-Parameter (RVEDV)
• VermeidunginadäquaterTherapiemaßnahmenaufgrund von Fehlberechnungen des PAOP durch automatisierten alternativen Vorlast-Parameter (RVEDV)
• VermeidungeinerunangemessenenVorlast-Beurteilunginfolge von Änderungen der ventrikulären Compliance, die sich auf PAD oder PAOP auswirken
• VermeidungdesiatrogenenInfektionsrisikosdurchBolusinjektionen
• VermeidungvonHZV-FehlerndurchKHZV-Automatisierungund Eliminierung von Anwenderfehlern bei Bolus-HZV-Messung
• HöhereGenauigkeitvonHZV-Berechnungen,Eliminierungvon Effekten des Beatmungszyklus und thermischer Störungen
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Vigilance-Monitore
Die Vigilance und Vigilance II Monitore werden zusammen mit advanced Swan-Ganz-Kathetern verwendet und zeigen grafisch und numerisch die wichtigsten Flussparameter sowie die Determinanten des Schlagvolumens an. Im Vigilance-Monitor sind zwei verschiedene Technologien vorhanden: (1) kontinuierliche fiberoptische venöse Oxymetrie (SvO2) und (2) kontinuierliches Thermodilutions-HZV. KHZV und RVEF sind Messwerte, während RVEDV, SVR, SVRI und das Schlagvolumen berechnet werden, wenn der Vigilance-Monitor die Herzfrequenz (HF), den mittleren arteriellen Druck (MAP) und den zentralvenösen Druck (ZVD) vom Patientenmonitor erhält.
Anwendungen und Kontraindikationen
Klinische Anwendungen des Swan-Ganz-Pulmonalarterienkatheters:
• IntraabdominelleHypertonie
• RisikoeinerakutenrechtsventrikulärenFunktionsstörung
• ARDS
• AusgedehnteVerbrennungen
• Herzchirurgie
• HämodynamischrelevantePerikardtamponade
• HämodynamischrelevanteKardiomyopathie
• HämodynamischrelevantekonstriktivePerikarditis
• Drogen/Medikamenten-Intoxikation
• SchwereEklampsie
• Signifikanteintra-oderextravaskuläreFlüssigkeitsverschiebungen
• Blutungsrisiko
• Intra-undpostoperativesManagement bei Hoch-Risiko-OPs
• IntraaortaleBallon-Gegenpulsation
• KomplexeLeberresektionen
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• Lebertransplantation
• KomplexeLungenresektion
• SchwereMyokardinfarkte
• Lungenödem
• Lungenembolie
• PulmonaleHypertonie
• AkutesNierenversagen
• SchwereSepsis
• VorliegenoderRisikoeineskardiogenesSchocks
• VorliegenoderRisikoeinesdistributivenSchocks
• VorliegenoderRisikoeineshämorrhagischenSchocks
• VorliegenoderRisikoeinesobstruktivenSchocks
• SchockunbekannterÄtiologie
• NichtaufTherapiemaßnahmenansprechenderSchockzustand
• Poly-Trauma
• EffektederBeatmungaufdieHämodynamik
Relative Kontraindikationen für Swan-Ganz-Pulmonalarterienkatheter:(Es gibt keine absoluten Kontraindikationen für Pulmonalarterienkatheter; für jeden Patienten muss eine Risiko-Nutzen-Abwägung vorgenommen werden)
• Linksschenkelblock
• PatientenmitTrikuspidal-oderPulmonalklappenersatz
• VorliegenendokardialerSchrittmacherelektroden
• FehlendeErfahrung/InfrastrukturzurAnlageund/oderÜberwachung eines Pulmonalarterienkatheters
• KathetermitHeparinbeschichtungbeiPatientenmitbekannter Heparinunverträglichkeit
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Ausgewählte technische Daten zum Swan-Ganz-Katheter
30 15 30
31
entf,/19
1,02
0,81
320
400
898 898 entf,/988 entf,/988entf,/910
320
400
750/456 289/324
724/459
320/325
898/562
320/325
898/562
0,64
0,57
0,96
0,8
0,95
0,86/0,89
0,86/0,75
0,87/0,97
-/0,93
0,96/0,90
0,95/0,85
entf,/1,10
0,96/0,90
0,95/0,85
entf,/1,10
0,96
0,80
0,95
0,88/0,93
0,89/0,70
entf,/1,07
entf,/1,13
30
entf,/27
19
26
30
14–25
26
30
14–25
26
entf,/30
14–25
26
entf,/30
14–25
entf,/66 mit Sonde
entf,/811ohne Sonde
33,2/2,8:131/2,4:1
25/2,1:126/2,1:1
25/2,1:126/2,1:1
45/2,7:140/2,6:1
45/2,7:140/2,6:1
entf,40/2,5:1
entf,40/2,5:1
34/2,6:133/2,6:1
47/3,1:137/2,4:1
43,0/3,2:144/2,7:1
41,0/3,4:146/3,2:1
entf,49/3,4:1
47/3,1:141/2,7:145/2,7:1
entf,28/2,3:1
37/56 mit Sonde
641/757ohne Sonde
proximal Injektat
proximal Infusion
RV Infusion
Thermofilament
PA/distal
proximal Injektat
proximal Infusion
RV Infusion/Stimulation(ohne Sonde)
Modellnummern
Abstand Spitze zu Port (cm)
Lumenvolumen (ml)
Infusionsraten (ml/hr)
Natürliches Frequenzverhalten/Amplitudenverhältnis (hz/ar)
PA/distal
proximal Injektat
RA-Infusion/Stimulation
RV-Infusion/Stimulation
PA/distal
proximal Injektat
proximal Infusion
RV-Infusion/Stimulation
37/2,9:1
48/3,3:1
34,0/2,1:1
41,3/2,1:1
25/2,1:1
33/2,5:1
25/2,1:1
33/2,5:1
45/2,7:1
131 132 177 831/834 931/991 139 744/746 774/777
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Advanced Swan-Ganz-KatheterSwan-Ganz CCOmbo – Volumetrisch (SvO2, KHZV, RVEF, RVEDV) Modelle 774, 777
Diese advanced Swan-Ganz-Katheter kombinieren die Grundfunktionen des originalen Swan-Ganz-Thermodilutionskatheters mit erweiterten kontinuierlichen Überwachungsparametern. Die Balance von Sauerstoffangebot und -verbrauch kann durch fiberoptische Messungen der gemischt-venösen Sauerstoffsättigung SvO2 sowie durch kontinuierliche Thermodilutionsmessungen des Herzzeitvolumens (KHZV), einer primären Determinante des Sauerstoffangebots (DO2), kontinuierlich beurteilt werden. Diese PA-Katheter erlauben außerdem eine weitere Evaluation der Determinanten des Schlagvolumens (SV) durch die kontinuierliche Überwachung des rechtsventrikulären enddiastolischen Volumens (RVEDV) und der rechtsventrikulären Ejektionsfraktion (RVEF). Advanced Swan-Ganz-Katheter dürfen nur in Verbindung mit einem Monitor in den Vigilance-Serie verwendet werden. Der systemische Gefäßwiderstand (SVR) kann kontinuierlich gemessen und angezeigt werden, wenn in den Vigilance-Monitor der mittlere arterielle Druck (MAP) und der zentralvenöse Druck (ZVD) vom Patientenmonitor eingeschliffen wird. Für die volumetrischen Messungen RVEDV und RVEF muss die Herzfrequenz vom Patientenmonitor kontinuierlich an den Vigilance-Monitor übertragen werden.
CCOmbo 777
Thermofilament-anschluss
Thermistoranschluss
Balloninflationsventil
Thermistor@ 4 cm
Ballon
Thermofilament
distales Lumen PA
VIP-Öffnung @ 30 cmproximale Injektatöffnung @ 26 cm
proximaler Injektatlumenanschluss
VIP-Lumenanschlussdistaler Lumenanschluss PA
Anschluss optisches Modul
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Swan-Ganz CCOmbo und CCOmbo/VIP (SvO2 und KHVZ) Modelle 744 und 746
Diese advanced Swan-Ganz-Katheter kombinieren die Grundfunktionen des originalen Swan-Ganz-Thermodilutionskatheters mit erweiterten kontinuierlichen Überwachungsparametern. Die Balance von Sauerstoffangebot und -verbrauch kann durch fiberoptische Messungen der gemischt-venösen Sauerstoffsättigung SvO2 sowie durch kontinuierliche Thermodilutionsmessungen des Herzzeitvolumens (KHZV), einer primären Determinante der Sauerstoffangebots (DO2), kontinuierlich beurteilt werden. Advanced Swan-Ganz-Katheter dürfen nur in Verbindung mit einem Monitor der Vigilance-Serie verwendet werden. Der systemische Gefäßwiderstand (SVR) kann kontinuierlich gemessen und angezeigt werden, wenn in den Vigilance-Monitor der mittlere arterielle Druck (MAP) und der zentralvenöse Druck (ZVD) vom Patientenmonitor eingeschliffen wird. Außerdem steht ein venöser Infusionsanschluss (VIP) zur intravenösen Verabreichung von Medikamenten zur Verfügung.
Thermofilamentanschluss
Thermistoranschluss
Thermistor@ 4 cm
Thermofilament
distales Lumen PA
Balloninflationsventil
proximaler Injektatlumenanschluss
distaler Lumenanschluss PA
Anschluss optisches Modul
Ballon
Proximale Injektatöffnung @ 26 cm
ThermofilamentanschlussThermistoranschluss
Thermistor@ 4 cm
Thermofilament
distales Lumen PA
Balloninflationsventil
proximaler Injektatlumenanschluss
VIP-Lumenanschluss
VIP-Öffnung @ 30 cm
distaler Lumenanschluss PA
Anschluss optisches Modul
Ballon
Proximale Injektatöffnung @ 26 cm
CCOmbo 744
CCOmbo 746
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Swan-Ganz gemischt-venöse Oxymetrie (SvO2) Modelle 741 und 780
Diese advanced Swan-Ganz-Katheter kombinieren die Grundfunktionen des originalen Swan-Ganz-Thermodilutionskatheters mit erweiterten kontinuierlichen Überwachungsparametern. Die Balance von Sauerstoffangebot und -verbrauch kann durch fiberoptische Messungen der gemischt-venösen Sauerstoffsättigung SvO2 kontinuierlich beurteilt werden. Advanced Swan-Ganz-Katheter dürfen nur in Verbindung mit einem Edwards Oxymetriemonitor verwendet werden. Der Paceport-Oxymetrie-TD-Katheter (780) ist zum Einsatz bei Patienten konzipiert, die eine hämodynamische Überwachung benötigen und bei denen außerdem eine vorübergehende transvenöse Schrittmacher-Stimulation zu erwarten ist.
SvO2 741
SvO2 780
Thermistoranschluss
distaler Lumenanschluss
proximaler Injektatlumenanschluss
BalloninflationsventilAnschluss optisches Modul
RV-Paceport-Lumenanschluss (Stimulation/Infusion)
RV-Öffnung @ 19 cm
Proximale Injektatöffnung @ 30 cm
Thermistor
distales Lumen
Ballon
Thermistoranschluss
proximalerInjektatlumenanschluss
distalerLumenanschluss
Balloninflationsventil
Proximale Injektatöffnung @ 30 cm
Thermistor
Ballon
distales LumenAnschluss optisches Modul
TOP
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Swan-Ganz Kontinuierliches Herzzeitvolumen (KHZV) Modell 139
Dieser advanced Swan-Ganz-Katheter kombiniert die Grundfunktionen des originalen Swan-Ganz-Thermodilutions- katheters mit einer kontinuierlichen Thermodilutionsmessung des Herzzeitvolumens (KHZV), einer primären Determinante des Sauerstoffangebots (DO2). Advanced Swan-Ganz-Katheter dürfen nur in Verbindung mit einem Monitor der Vigilance-Serie verwendet werden. Der systemische Gefäßwiderstand (SVR) kann kontinuierlich gemessen und angezeigt werden, wenn in den Vigilance-Monitor der mittlere arterielle Druck (MAP) und der zentralvenöse Druck (ZVD) vom Patientenmonitor eingeschliffen wird.
Thermistoranschluss
distaler Lumenanschluss PA
proximaler Injektatlumenanschluss
Balloninflationsventil
Thermofilament-anschluss
VIP-Lumenanschlussproximale Injektatöffnung @ 26 cm
VIP-Öffnung @ 30 cm
hermofilamentThermistor@ 4 cm
distales Lumen PA
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Standard Swan-Ganz-KatheterModell 131
Dieser standardmäßige Swan-Ganz-Thermodilutions- katheter ermöglicht eine Beurteilung des hämodynamischen Patientenzustands durch eine direkte intrakardiale und pulmonalarterielle Drucküberwachung. Mit diesem Katheter ist die intermittierende Bestimmung des HZV, einer primären Determinante des Sauerstoffangebots, durch Bolus-Thermodilution möglich. Eine Probenentnahme von gemischt-venösem Blut aus dem distalen Lumen in der Pulmonalarterie ermöglicht eine Beurteilung der Sauerstoffverwertung.
MODELL 131
Thermistoranschluss proximaler Injektatlumenanschluss
distaler Lumenanschluss
BalloninflationsventilProximale Injektatöffnung @ 30 cm Ballon
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Thermistor
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Swan-Ganz Thermodilutionskatheter mit venösem Infusionsanschluss Modelle 831 und 834
Diese standardmäßigen Swan-Ganz-Thermodilutions- katheter ermöglicht eine Beurteilung des hämodynamischen Patientenzustands durch eine direkte intrakardiale und pulmonalarterielle Drucküberwachung. Mit diesem Katheter ist die intermittierende Bestimmung des HZV, einer primären Determinante des Sauerstoffangebots, durch Bolus-Thermodilution möglich. Eine Probenentnahme von gemischt-venösem Blut aus dem distalen Lumen in der Pulmonalarterie ermöglichen eine Beurteilung of der Sauerstoffverwertung. Zusätzlich bieten diese venösen Infusionskatheter weitere Lumina, die je nach Kathetertyp im RA oder im RA und RV münden. Zu den Indikationen gehören Zustände, bei denen ein zentraler Venenzugang für mehrere Infusionen erforderlich ist. Diese zusätzlichen Lumina ermöglichen außerdem eine intraatriale oder intraventrikuläre Drucküberwachung.
MODELL 831
MODELL 834
Die zusätzlichen RA- und RV-Lumen münden 19 cm von der Spitze und erlauben präzise RV-Drucküberwachung.
Thermistoranschluss
distaler Lumenanschluss
proximaler Injektatlumenanschluss
Balloninflationsventil
proximale Infusionsöffnung @ 31 cmproximaler
Injektatlumenanschluss
proximale Infusionsöffnung @ 31 cm
Ballon
distales Lumen
Thermistor
Thermistoranschlussproximaler Injektatlumenanschluss
distaler Lumenanschluss PA
Balloninflationsventil (Zugangsventil)
Proximale Injektatöffnung @ 30 cm
Thermistor
Ballon
distales Lumen PA
Lumenanschluss RV-Infusion RA-Infusionsöffnung
@ 31 cm
RV-Infusionsöffnung @ 19 cm
RA-Infusionslumen
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Swan-Ganz Paceport-TD-Katheter Modelle 931 und 991
Zusätzlich zu der traditionellen hämodynamischen Über- wachung ermöglichen Paceport-Katheter bei Bedarf eine ventrikuläre, atriale oder atrioventrikuläre Schrittmacher-Stimulation. Zu den Indikationen gehören Zustände, bei denen eine Steigerung der ventrikulären Frequenz oder eine Optimierung des Herzzeitvolumens mit synchronisierter AV-Stimulation nötig ist. Bei Patienten mit bekanntem LSB kann bei der PAK-Insertion die Gefahr eines kompletten Herzblocks bestehen. Der Paceport-Katheter erlaubt in diesem Fall eine rasche ventrikuläre Stimulation und liefert außerdem die benötigte hämodynamische Überwachung.
Eine vorübergehende atriale, ventrikuläre oder atrioventrikuläre Schrittmacher-Stimulation kann mit der transluminalen V-Stimulationssonde nach Chandler und der atrialen J-Stimulationssonde durchgeführt werden.
Die zusätzlichen Lumina (RV-Lumen mündet 19 cm von der Spitze, RA 27 cm) lassen sich außerdem eine Drucküberwachung der jeweiligen Kammer oder für zusätzliche Infusionen verwenden.
931 PACEPORT
991 A-V PACEPORT
Ballon
distales Lumen
Thermistor
Proximale Injektatöffnung @ 30 cm
RV-Öffnung @ 19 cm
Thermistoranschluss
distaler Lumenanschluss
proximaler Injektatlumenanschluss
BalloninflationsventilA-Sonden-Lumenanschluss
V-Sonden-Lumenanschluss
RA-Öffnung @ 27 cm
Thermistor
Thermistoranschluss
distaler Lumenanschluss
proximaler Injektatlumenanschluss
BalloninflationsventilBallon
distales Lumen
Proximale Injektatöffnung @ 30 cm
RV-Paceport-Lumenanschluss (Stimulation/Infusion)
RV-Öffnung @ 19 cm
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Swan-Ganz Schrittmachersonden-Katheter Modelle 100 und 500
Die transluminale V-Schrittmachersonde Chandler 98-100H kann zur ventrikulären Stimulation vorgehalten werden, falls der Zustand des Patienten dies erforderlich machen sollte. Wenn die Sonde nicht eingeführt ist, kann das 19 cm von der distalen Katheterspitze mündende Lumen zur RV-Drucküberwachung oder zu Infusionen genutzt werden.
Diese Sonden eignen sich auch zur intraatrialen oder intraventrikulären EKG-Aufzeichnung.
Die transluminale A-Schrittmachersonde mit Flex-Tip (Modell 98-500H) kann zur atrialen Stimulation in das A-Sondenlumen des A-V Paceport-Katheters eingeführt werden. Das Lumen mündet 27 cm von der distalen Spitze.
Für eine atrioventrikuläre Stimulation wird der 991H mit der V-Stimulationssonde Chandler 98-100H und der 98-500H verwendet. Zu den Indikationen gehören Patienten, die zur Optimierung des Herzzeitvolumens von einer sequenziellen AV-Stimulation profitieren könnten.
Zur Anwendung mit dem entsprechenden Swan-Ganz Paceport-TD-Katheter.
STIMULATIONSSONDEN 100 UND 500
Tuohy-Borst-Adapter
Hämostasedichtung (innen)
Luer-Lock-Stecker(an RV-Anschluss am Katheter anschließen)
Side-Port-Anschluss
Tuohy-Borst-Adapter
Kontaminationschutzhülle(wird über den Tuohy-Borst-Adapter gezogen)
grüne Beschichtung
HINWEIS: Markierungen für die Einführtiefe befinden sich auf der durchsichtigen nummerierten RV-Lumen-Katheterverlängerung.
Referenzmarkierung
Impulsgeberanschlüsse
proximale Elektrode
distale Elektrode
J-SPITZE 500A-STIMULATIONSSONDE
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Swan-Ganz Schrittmacher-Thermodilutionskatheter Modelle 2000 und 250
Atriale und ventrikuläre Schrittmacherelektroden am Katheter erlauben bei Bedarf eine atriale, ventrikuläre oder sequenzielle AV-Stimulation. Der Katheter 205 ist für Patienten mit kleinerer Anatomie konzipiert, um die Gewährleistung einer Stimulation zu verbessern. Dieser Katheter kommt bei Schrittmacherindikationen zum Einsatz, die weiter oben für den Paceport angegeben sind.
Eine temporäre atriale, ventrikuläre oder atrioventrikuläre Schrittmacherstimulation lässt sich rasch beginnen.
PACING TD 200
Thermistoran-schluss
proximaler Injektatlumenanschluss
proximal atrial
zentral atrialdistal atrial
distal ventrikulär
proximal ventrikulär
Balloninflationsanschluss
distaler Lumenanschluss
atriale ElektrodenProximale Injektatöffnung
Mandrin-Ankermuffe
ventrikuläre Elektroden
Ballon
Thermistor (hinten)
#5 #4 #3 #2
#1
#5#4 #3
#2#1
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Physiologische Grundlagen für die Drucküberwachung in der PulmonalarterieVentrikel in der Systole
In der Abbildung ist der Ballon entleert und die Ventrikel sind in der Systole. Die Trikuspidal- und die Mitralklappe sind geschlossen, die Pulmonal- und die Aortenklappe sind geöffnet. Der rechte Ventrikel erzeugt bei der Kontraktion einen Überdruck, der sich auf die Katheterspitze in der Pulmonalarterie überträgt. Der Katheter registriert den pulmonalarteriellen systolischen Druck (SPAP), der dem rechtsventrikulären systolischen Druck (RVSP) entspricht, da nun eine kommunizierende Röhre mit gemeinsamen Volumen und Druck entstanden ist.
RVSP = PASP
Lungenkreislauf
Bronchus
Alveolus
Pulmonalvene
linkes Atrium
Mitralklappe geschlossen
linker Ventrikel
Körperkreislauf
Aortenklappe offen
Pulmonalklappe offen
rechter Ventrikel
Trikuspidalklappe geschlossen
rechtes Atrium
Pulmonalarterie
Swan-Ganz-Katheter
Ballon entleert
VENTRIKULÄRE SYSTOLE
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Ventrikel in der Diastole
Die Trikuspidal- und die Mitralklappe sind in der Diastole offen. Die Ventrikel füllen sich mit Blut aus den jeweiligen Vorhöfen. Die Pulmonalklappe (PV) und Aortenklappe (AoV) sind in dieser Phase geschlossen.
Bei immer noch entleertem Ballon wird der pulmonalarterielle diastolische Druck (DPAP) registriert. Nach Schließen der Pulmonalklappe beginnt sich der rechte Ventrikel zu entspannen. Dadurch sinkt der diastolische Druck im rechten Ventrikel unter den in der Pulmonalarterie. Der RVEDP ist geringer als der DPAP.
Da es normalerweise kein Hindernis zwischen der Pulmonalarterie und dem linkem Atrium gibt, stimmt der registrierte Druck praktisch mit dem linksatrialen Druck überein. Der linksatriale Druck entspricht außerdem dem linksventrikulären enddiastolischen Druck (LVEDP), wenn die Mitralklappe offen ist.
Bei der Druckmessung am proximalen Anschluss entspricht der rechtsatriale Druck dem rechtsventrikulären enddiastolischen Druck, wenn die Trikuspidalklappe offen ist.
RAP = RVEDP RVEDP < DPAP
DPAP ≈ LAP ≈ LVEDP
LungenkreislaufBronchus
Alveolus
Pulmonalvene
linkes Atrium
Mitralklappe offen
linker Ventrikel
Körperkreislauf
Aortenklappe geschlossenPulmonalklappe
geschlossen
rechter VentrikelTrikuspidalklappe offen
rechtes Atrium
Pulmonalarterie
Swan-Ganz-Katheter
Ballon entleert
VENTRIKULÄRE DIASTOLE
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Ventrikel in der Diastole: Wedge-Position
Durch Aufblasen des Ballons schwimmt der Katheter im Blutstrom weiter bis in einen kleineren Ast der Pulmonalarterie. Wenn er dort hängen bleibt, gilt der Katheter als in “Wedge-Position”. In der Wedge-Position werden die rechtskardialen Drücke und der pulmonalarterielle diastolische Druck effektiver abgeblockt.
Da es zwischen Pulmonal- und Mitralklappe keine weitere Klappe gibt, besteht nun eine kommunizierende Röhre zwischen der Katheterspitze in der Pulmonalarterie und dem pulmonalen Gefäßbett, der Pulmonalvene, dem linken Atrium und der offenen Mitralklappe bis in den linken Ventrikel. Das distale Lumen überwacht nun genau genommen den linksventrikulären Füllungsdruck oder linksventrikulären enddiastolischen Druck.
Die Bedeutung dieses Drucks liegt darin, dass er normaler-weise den Druck im linken Ventrikel in der Enddiastole näherungsweise wiedergibt und damit ein indirektes Mittel zur Beurteilung der linksventrikulären Vorlast darstellt.
PAOP ≈ LAP ≈ LVEDP
Lungenkreislauf
Bronchus
Alveolus
Pulmonalvene
Mitralklappe offen
linker Ventrikel
Aortenklappe geschlossenPulmonalklappe
geschlossen
rechter VentrikelTrikuspidalklappe offen
rechtes Atrium
Pulmonalarterie
Swan-Ganz-Katheter
Ballon entleert
VENTRIKULÄRE DIASTOLE
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Normale Drücke und Kurven beim Einschwemmvorgang
Rechter Vorhofdruck/ zentralvenöser Druck (RAP/ZVD)
2 bis 6 mmHg im Mittel 4 mmHg
a = atriale Systole c = Schluß der Trikuspidalklappe v = atriale Füllung, ventrikuläre Systole
RA
a c v a c v
RA
EKG
RV
RV
EKG
Rechtsventrikulär
Systolischer Druck (RVSP) 15–25 mmHg Diastolischer Druck (RVDP) 0–8 mmHg
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Pulmonalarterie
Systolischer Druck (PASP) 15–25 mmHg Diastolischer Druck (DPAP) 8–15 mmHg Mittlerer Druck (MPA) 10–20 mmHg PA
PA
EKG
PAOP
a v a vPAW
EKG
Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAOP)
Im Mittel 6–12 mmHg
a = atriale Systole v = atriale Füllung, ventrikuläre Systole
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Tabelle abnormaler Kurven
Verringerter mittlerer Druck HypovolämieDruckwandler zu hoch in Bezug auf den Nullpunkt
Erhöhter mittlerer Druck HypervolämieRechtsherzversagenLinksherzversagen als Ursache des RechtsherzversagensTrikuspidalklappenstenose oder -insuffizienzPulmonalklappenstenose oder -insuffizienzPulmonale Hypertonie
Erhöhte a-Welle: atriale Systole, erhöhter Widerstand gegen ventrikuläre Füllung
Trikuspidalklappenstenose Verringerte rechtsventrikuläre ComplianceRechtsherzversagenPulmonalklappenstenosePulmonale Hypertonie
Fehlende a-Welle Vorhofflimmern VorhofflatternKnotenrhythmen
Erhöhte v-Welle: atriale Füllung, Rückstau
Trikuspidalklappeninsuffizienz Funktionelle Insuffizienz bei Rechtsherzversagen
Erhöhte a- und v-Welle Perikardtamponade Konstriktive PerikarderkrankungHypervolämie
RECHTSATRIALE KURVEN
Erhöhter systolischer Druck Pulmonale Hypertonie Pulmonalklappenstenose Faktoren, die den pulmonalen Gefäßwiderstand erhöhen
Verringerter systolischer Druck Hypovolämie Kardiogener Schock (Rechtsherzversagen)Perikardtamponade
Erhöhter diastolischer Druck Hypervolämie HerzinsuffizienzPerikardtamponadePerikardiale Konstriktion
Verringerter diastolischer Druck Hypovolämie
RECHTSVENTRIKULÄRE KURVEN
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Erhöhter systolischer Druck LungenerkrankungErhöhter Blutfluss, Links-Rechts-ShuntErhöhter pulmonaler Gefäßwiderstand
Erhöhter diastolischer Druck LinksherzinsuffizienzIntravaskuläre VolumenüberlastungMitralklappenstenose oder -insuffizienz
Reduzierter systolischer und diastolischer Druck
HypovolämiePulmonalklappenstenoseTrikuspidalklappenstenose
Verringerter (mittlerer) Druck Hypovolämie Druckwandler zu hoch in Bezug auf den Nullpunkt
Erhöhter (mittlerer) Druck Überwässerungszustände Linksherzversagen Mitralklappenstenose oder -insuffizienz Aortenklappenstenose oder -insuffizienz Myorkardinfarkt
Erhöhte a-Welle (jeder Widerstand gegen ventrikuläre Füllung)
Mitralklappenstenose
Fehlende a-Welle Vorhofflimmern Vorhofflattern Knotenrhythmen
Erhöhte v-Welle Mitralklappeninsuffizienz Funktionelle Insuffizienz bei Linksherzversagen Ventrikelseptumdefekt
Erhöhte a- und v-Welle PerikardtamponadeKonstriktive Perikarderkrankung Linksherzversagen
PULMONALARTERIELLE KURVEN
wEDGE/LINKSATRIALE KURVEN
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Anschlüsse und Funktionen des Swan-Ganz-Katheters*
ZUSÄTZLICHE SwAN-GANZ-KATHETER
Ort Farbe Funktion
Distal gelb überwacht PA-Drücke
Proximal blau überwacht RA-Drücke, wird für das Injektat für die HZV-Messung verwendet
Ballonventil rot Spritze zum Aufblasen des Ballons um den Wedge-Druck zu erfassen
Thermistoranschluss gelb misst die Bluttemperatur 4 cm proximal der distalen Spitze
Ort Farbe Funktion
Venöser Infusionsanschluss (VIP)
weiß zusätzliches RA-Lumen für Infusionen
RV-Infusionsanschluss (VIP+)
violett zusätzliches RV-Lumen für Infusionen
RV-Stimulationslumen (Paceport)
orange zusätzliches Lumen für RV-Stimulation oder Infusionen
RA-Stimulationslumen (AV Paceport)
gelb zusätzliches RA-Lumen für Stimulation oder Infusionen
Balloninflationsvolumen• Richtiges Inflationsvolumen ist 1,25 – 1,5 ml
distale PA-Öffnung• Druck am distalen Lumen nehmen – richtige Kurve ist PA
Thermistor• 4 cm von Spitze
RV-Öffnung• 19 cm von Spitze
VIP-Öffnung• 31 cm von Spitze
Proximale Injektatöffnung• 30 cm von Spitze
Die Mündungsstellen der Anschlüsse können je nach Kathetermodell variieren. Siehe Referenztabelle Swan-Ganz-Katheter.
*Erwachsenen-Katheter
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Insertionstechniken für den Swan-Ganz-Katheter1. Vor Insertion des Swan-Ganz-Katheters das Drucküber-
wachungssystem gemäß den Gepflogenheiten der Einrichtung gebrauchsfertig machen.
2. Katheter gemäß empfohlener Richtlinien einführen und in Richtung vena cava superior vorschieben.
3. Wenn die Katheterspitze aus der Einführschleuse austritt (nach ca. 15 cm) und die Mündung von Vena cava superior oder inferior in das rechte Atrium erreicht hat, wird der Ballon mit CO2 oder Luft auf das am Katheterschaft angegebene volle Volumen aufgeblasen und das Ballonventil geschlossen (7 bis 7,5 Fr 1,5 ml). Die Position kann dadurch bemerkt werden, dass Atemoszillationen auf dem Monitorbildschirm gesehen werden.
4. Das Einschwemmen des Katheters in die PA sollte rasch erfolgen, da längere Manipulationen zu einem Verlust der Kathetersteifheit führen können. Der Swan-Ganz-Katheter besteht aus Polyvinylchlorid (PVC), welches dafür konzipiert ist, in vivo weich zu werden. Bei längerer Insertionsdauer kann der „weichere“ Katheter sich im RV aufwickeln oder andere Schwierigkeiten beim Vorschieben bereiten.
5. Wenn die Wedge-Position identifiziert wurde, wird der Ballon durch Öffnen des Ballonventils, Entfernen der Spritze und Freigabe des angestauten Drucks in der PA entleert. Nach Ballonentleerung die Spritze wieder am Ballonventil ansetzen. Das Ballonventil wird normalerweise nur während der Katheterinsertion in die gesperrte Stellung gebracht.
6. Um eine Überlänge oder Schleife im rechten Atrium oder Ventrikel zu reduzieren oder zu beheben, den Katheter langsam 2–3 cm zurückziehen. Dann den Ballon wieder aufblasen, um das minimale Inflationsvolumen zu bestimmen, das nötig ist, um eine Verschlussdruckaufzeichnung zu erhalten. Die Katheterspitze sollte an einer Stelle liegen, an der das volle oder nahezu volle Inflationsvolumen (1,5 ml bei 7 bis 8 Fr Kathetern) eine Verschlussdruckkurve erzeugt.
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Distanzmarkierungen für die Katheterinsertion*Ort Distanz zur Mündung
der V. cava in das rechte Atrium
Distanz zur Pulmonalarterie
V. jugularis interna 15 bis 20 40 bis 55
V. subclavia 10 bis 15 35 bis 50
V. femoralis 30 60
Rechte Ellenbogenbeuge 40 75
Linke Ellenbogenbeuge 50 80
*(in cm)
Hinweis: Die Katheter sind alle 10 cm mit einem dünnen schwarzen Ring markiert. Alle 50 cm sind sie mit einem dicken schwarzen Ring markiert. Der Katheter muss aus der Einführschleuse bei etwa 15 cm Katheterlänge herausragen, bevor der Ballon aufgeblasen wird.
RA RV
RA PA PAOPKurvenformen bei Insertion. Zu beachten ist der diastolische Druck bei Insertion, da dieser steigt, wenn die Pulmonalarterie erreicht wird.
Druckkurven während des Einschwemmvorgangs des Swan-Ganz-Katheters
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Kontinuierliche Drucküberwachung in der Pulmonalarterie1. Drucküberwachungssysteme gemäß den
Herstellerempfehlungen optimal einrichten.
2. Durchgängigkeit innerer Lumina mit heparinisierter Lösung oder Dauerspülvorrichtungen aufrecht erhalten.
3. Kurven für korrekte Platzierung beachten.
4. Eine Kathetermigration ist möglich. Auf Dämpfung oder Verlust der PA-Aufzeichnung achten, da die Katheterposition sich geändert haben könnte.
5. Der Katheter könnte in den RV zurückrutschen. Kurven auf plötzliche RV-Druckaufzeichnungen durch in den RV gerutschten Katheter hin beobachten. Änderungen im diastolischen Druck beachten.
6. Katheter mit dem minimalen Balloninflationsvolumen wedgen, das für die Verschlussdruckaufzeichnung nötig ist. Das Inflationsvolumen notieren. Wenn < 1,25 ml erforderlich ist, kann die Katheterposition sich geändert haben. Eine Repositionierung des Katheters kann erforderlich sein.
7. Niemals mehr als das auf dem Katheterschaft angegebene empfohlene Balloninflationsvolumen anwenden.
8. Den Ballon niemals mit mehr als dem minimalen Balloninflationsvolumen aufblasen, das für die Verschlussdruckaufzeichnung nötig ist.
Überinflationkorrekter Wedge
Katheter zu weit distal. Überdämpfung der Kurve.
Volle Inflation mit 1,5 ml Inflationsvolumen. Entsprechende
a- und v-Welle festgestellt.
Überinflation des Ballons. Man beachte den Anstieg der Kurve.
Spontane Verkeilung des Katheters. Kurve wie bei Verschluss, aber ohne
aufgeblasenen Ballon.
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Zusammenfassende Hinweise zum sicheren Umgang mit Swan-Ganz-Pulmonalar- terienkathetern mit Ballonspitze
1. Katheterspitze mittig in einem Hauptstamm der Pulmonalarterie halten• BeiderInsertiondenBallonaufdasvolleempfohleneVolumen
(1,5 ml) aufblasen und den Katheter in die “Wedge-Position” in der Pulmonalarterie vorschieben. Den Ballon entleeren.
• UmeineÜberlängeoderSchleifeimrechtenAtriumoder Ventrikel zu reduzieren oder beheben, den Katheter langsam 2–3 cm zurückziehen.
• DieKatheterspitzenichtzuweitnachperiphervorschieben.Idealerweise liegt die Katheterspitze nahe zum Lungenhilus. Daran denken, dass die Spitze bei der Ballonaufdehnung in Richtung Peripherie der Lungen wandert. Deshalb ist die zentrale Lage vor der Aufdehnung so wichtig.
• DieSpitzeimmerineinerPositionhalten,inderdasvolle Inflationsvolumen (1,5 ml) erforderlich ist, um eine Verschlussdruckkurve zu erhalten.
2. Mit einer spontanen Wanderung der Katheterspitze in Richtung peripherer Lungenabschnitte rechnen• BeiderInsertioneineetwaigeÜberlängeoderSchleifeimrechten
Atrium oder Ventrikel reduzieren, um eine spätere Wanderung nach peripher zu verhindern.
• DenDruckanderdistalenSpitzekontinuierlichüberwachen, um sicherzustellen, dass der Katheter nicht versehentlich bei leerem Ballon spontan in die Wedge-Position wandert (dies kann zu einem Lungeninfarkt führen).
• DieKatheterpositiontäglichimThorax-Röntgenbildüberprüfen,umeine etwaige periphere Lage festzustellen. Sollte eine ´Wanderung vorliegen, den Katheter in eine zentrale pulmonalarterielle Lage zurückziehen, dabei eine Kontamination der Insertionsstelle sorgfältig vermeiden.
• EinespontaneMigrationderKatheterspitzeinRichtungLungenperipherie tritt bei kardiopulmonalem Bypass auf. Eventuell die Katheterspitze kurz vor dem Bypass zurückziehen (3 bis 5 cm), da dies einer distalen Wanderung entgegen wirken und eine permanente Katheterverkeilung nach Beendigung des Bypass verhindern kann. Nach Beendigung des Bypass muss der Katheter
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eventuell neu positioniert werden. Vor der Ballonaufdehnung die Druckkurve in der distalen Pulmonalarterie prüfen.
3. Beim Aufdehnen des Ballons vorsichtig vorgehen• WennderKathetermitwenigerals1,5ml„gewedget”werden
kann, die Katheterspitze in eine Position zurückziehen, in der das volle oder nahezu volle Inflationsvolumen (1,5 ml) einen Verschlussdruck erzeugt.
• VorderBalloninflationdiedistaleDruckkurveprüfen.Erscheintdie Kurve gedämpft oder verzerrt, den Ballon nicht aufblasen. Der Katheter könnte ohne aufgeblasenen Ballon spontan in Wedge-Position gewandert sein. Die Katheterposition überprüfen.
• WennderBallonzurAufzeichnungdesVerschlussdruckswiederaufgeblasen wird, das Inflationsmittel (CO2 oder Luft) langsam und unter kontinuierlicher Überwachung der pulmonalarteriellen Druckkurve zuführen. Sofort mit der Inflation aufhören, wenn die pulmonalarterielle Kurve sich sichtbar in den pulmonalarteriellen Verschlussdruck verwandelt. Die Spritze abnehmen, damit der Ballon sich schnell entleert, dann die Spritze wieder an das Ballonlumen ansetzen. Luft darf niemals zur Balloninflation in Situationen verwendet werden, in denen Luft in den arteriellen Kreislauf gelangen könnte.
• DenBallonniemalsüberdasaufdenKatheterschaftaufgedruckteHöchstvolumen (1,5 ml) aufblasen. Die mit dem Katheter gelieferte Spritze mit Volumenbegrenzung verwenden.
• ZurBalloninflationkeineFlüssigkeitenverwenden,dadiese eventuell nicht zurückgewonnen werden können und dadurch die Ballonentleerung unmöglich wird.
• DieSpritzeamBallonlumendesKathetersangesetztlassen,umeineversehentliche Injektion von Flüssigkeit in den Ballon zu verhindern.
4. Den pulmonalarteriellen Verschlussdruck nur messen, wenn es erforderlich ist• WennderpulmonalarteriellediastolischeDruck(PAD)undder
Verschlussdruck (PAOP) fast identisch sind, ist ein “wedgen” des Ballons eventuell nicht nötig: in diesem Fall PAD anstelle von PAOP messen, solange Herzfrequenz, Blutdruck, HZV und klinischer Gesamtzustand des Patienten stabil bleiben. Bei Zuständen mit wechselndem pulmonalarteriellem und pulmonalvenösem Tonus (d. h. Sepsis, akutes Atemveragen und Schock) kann sich das Verhältnis von PAD und Verschlussdruck jedoch mit dem klinischen Zustand des Patienten ändern. Dann kann eine PAOP-Messung erforderlich werden.
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• Die„Wedge-Position“sokurzwiemöglichaufrechthalten(zweiAtemzyklen oder 10 bis 15 Sekunden), besonders bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie.
• LängereManöverzumErhaltendesVerschlussdrucksvermeiden.Bei Schwierigkeiten die „Wedge-Messung“ aufgeben.
• DenKatheterniemalsdurchspülen,wennderBallonsichinderWedge-Position befindet.
5. Das größte Risiko einer Ruptur oder Perforation der Pulmonalarterie besteht bei älteren Patienten mit pulmonaler Hypertonie.• DabeihandeltessichüberwiegendumälterePatienten,diesich
einer Herz-OP mit Antikoagulation und Hypothermie unterziehen. Die proximale Lage der Katheterspitze nahe zum Lungenhilus kann einer Perforation der Pulmonalarterie eventuell entgegen wirken.
6. Patientenmonitor richtig eingstellen und beibehalten• EsmüssenAlarmefürsystolischen/diastolischen/mittleren
pulmonalarteriellen Druck eingestellt sein, damit der Arzt bei einer spontanen Wedge-Position oder Änderungen des Patienten- zustands alarmiert wird.
• ZurVisualisierungderpulmonalarteriellenDruckkurveisteinegeeignete Skalierung zu wählen. Bei zu geringer Skalierung (0-20 mmHg) kann die Kurve ganz oder teilweise abgeschnitten sein. Bei zu hoher Skalierung (0-150 mmHg) kann es zu einem „gedämpften” Erscheinungsbild aufgrund der Kurvenkompression kommen. Mögliche Folge: unnötige Fehlersuche oder unerkannte Kathetermigration in eine Verschlussposition oder den rechten Ventrikel.
• Farbkodierung(fallsvorhanden)zurleichterenIdentifizierung der Druckkanäle. Pulmonalerteriendrücke = gelb, rechtsatriale Drücke = blau, oder nach Gepflogenheiten der Einrichtung.
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liegend
Zone 1
Zone 2
Zone 3
Zone 1
Zone 2
Zone 3
seitlich
Platzierung in den LungenzonenDie Anordnung der Katheterspitze in Bezug auf die Lungenzonen
kann sich auf die Gültigkeit der pulmonalarteriellen Verschlussdrücke auswirken, und zwar sowohl unter normalen Umständen als auch bei PEEP-Beatmung. Die Lungenzonen werden anhand der Verhältnisse zwischen dem Zulaufdruck (Pulmonalarteriendruck, PaP), dem Auslaufdruck (Pulmonalvenendruck, PvP) und dem umgebenden alveolären Druck (PAP) definiert.
Zone 1: PvP < PaP < PAP. In den kollabierten Kapillarbetten fließt kein Blut. Der Swan-Ganz-Katheter ist ein Einschwemm-Katheter; seine Spitze gelangt normalerweise nicht in diese Lungenregion. PAOP-Werte sind hier inakkurat.
Zone 2: PaP > PAP > PvP. Es findet ein geringer Blutfluss statt, da der pulmonalarterielle Druck über dem alveolären Druck liegt. Unter bestimmten Umständen kann die Katheterspitze in Zone 2 zu liegen kommen. PAOP-Werte sind eventuell inakkurat.
Zone 3: PaP > PvP > PAP. Die Kapillaren sind offen, das Blut fließt. Die Katheterspitze liegt normalerweise gut unterhalb des Niveaus des linken Atriums, was in seitlichen Röntgenthorax-Aufnahmen bestätigt werden kann. PAOP-Werte sind hier akkurat.
LUNGENZONEN
Aufrecht
Liegend
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Ventilatorische Effekte auf die PulmonalarteriendruckkurveSpontanatmung
Bei der normalen Atmung führt die Inspiration zu einem verringerten intrathorakalen Druck und erhöhten venösen Rückfluss, dadurch auch zu einer erhöhten kardialen Füllung. Die Kurven sind bei Inspiration jedoch negativ, da der inspiratorische Abfall des intrathorakalen Drucks größer ist als der inspiratorische Anstieg der Herzvolumina. Bei der Expiration ist der intrathorakale Druck relativ höher als bei der Inspiration und führt zu positiven Ausschlägen der PA- und PAOP-Kurven. Die Werte sollten am Ende der Expiration abgelesen werden, wenn der Einfluss des intrathorakalen Drucks minimal ist.
HINwEISE ZUR OPTIMALEN KATHETERPLATZIERUNG IN DEN LUNGENZONEN
Kriterium Optimal: Zone 3 Suboptimal: Zone 1 oder 2
Lage der Katheterspitze unter LA-Niveau über LA-Niveau
Respiratorische Abweichungen
minimal deutlich
PAOP-Kontur deutlich sichtbare a- und v-Welle
unklare a- und v-Welle
PAD versus PAOP PAD > PAOP (normale Physiologie)
PAOP > PAD (keine abnormalen a- und v-Wellen)
PEEP-Versuch Änderung von PAOP < ½ Änderung von PEEP
Änderung von PAOP > ½ Änderung von PEEP
Flüssigkeitsstatus Normovolämie Hypovolämie
Spontanatmung
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Kontrollierte mechanische Beatmung
Wenn ein Patient beatmet wird und nicht spontan atmet, ist der intrathorakale Druck bei der Inspiration auf einem positiven Niveau. Bei der Expiration sind die Werte niedriger aufgrund des niedrigeren intrathorakalen Drucks in dieser Phase. Auch hier sind die PA- und PAOP-Werte am Ende der Expiration abzulesen.
Assistierte Betamung
Bei der assistierten Beatmung sind einige Atemzüge kontrolliert, andere spontan. Auf die Kurven wirkt sich das so aus, dass bei den kontrollierten Atemzügen die Inspiration erhöhte Wellen wie bei kontrollierter mechanischer Beatmung erzeugt. Bei spontanen Atemzügen wird die Kurve wieder normal mit negativer Welle bei Inspiration. Die Beobachtung des Patienten, ob er kontrolliert oder spontan atmet, hilft bei der korrekten Einschätzung der endexpiratorischen pulmonalarteriellen Druckwerte.
KONTROLLIERTE MECHANISCHE BEATMUNG
ASSISTIERTE BETAMUNG
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Die Kurve unten ist die eines spontan atmenden Patienten. Die Identifizierung der PA- und PAOP-Drucke wird durch die erwähnten respiratorischen Variationen beeinflusst. Druckwerte sollten am Ende der Expiration abgelesen werden. Zu den möglichen Ursachen für respiratorische Variationen gehören Hypovolämie oder eine Lage der Katheterspitze außerhalb von Zone 3.
PAP-ZU-PAOP-KURVE
EXPIRATIONSENDE
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Bestimmung des HerzzeitvolumensEs gibt drei indirekte Methoden zur Bestimmung des
Herzzeitvolumens: Methode nach Fick, Indikatorfarbstoff-Dilutionsmethode und Thermodilutionsindikatormethode. Die ersten beiden kommen hauptsächlich in kontrollierten Katheterlabor-Situationen zur Anwendung. Die Thermodilution lässt sich am besten am Krankenbett durchführen.
Methode nach Fick
Adolph Fick entwickelte in den 1870er Jahren die Grundlagen für den „Goldstandard“ der Bestimmung des Herzzeitvolumens. Sein Konzept beruht darauf, dass die Aufnahme oder Abgabe einer Substanz durch ein Organ das Produkt des Blutflusses durch dieses Organ und die Differenz der arteriellen und venösen Werte dieser Substanz ist.
Die Methode nach Fick verwendet als Substanz Sauerstoff und die Lungen als Organ. Der arterielle und venöse Sauerstoffgehalt wird gemessen, um die Differenz zu erhalten (a - v O2). Der Sauerstoffverbrauch (VO2) kann aus dem eingeatmeten minus dem ausgeatmeten Sauerstoffgehalt und der Atemfrequenz errechnet werden. Das Herzzeitvolumen kann dann mit dieser Formel bestimmt werden:
Herzzeitvolumen = Sauerstoffverbrauch in ml/min a - v O2 Differenz in vol%
(Volumen-% = ml Sauerstoff/100 ml)
•NormalerarteriellerSauerstoffgehalt(CaO2): 20 Volumen-% •Normalergemischt-venöserSauerstoffgehalt(CvO2): 15 Volumen-% •NormalerSauerstoffverbrauch(VO2): 250 ml/min
Diese Werte werden in die Gleichung eingesetzt:
HZV = 250 / (20-15) x 100
= 250 / 5 x 100
= 5000 ml/min oder 5 l/min
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Die Berechnung des Herzzeitvolumens mit der Fick-Gleichung erfordert eine präzise Messung der Oxigenierungsvariablen. Kleine Fehler bei den Gehaltswerten können große Fehler im resultierenden Sauerstoffverbrauch nach sich ziehen. Der normale Sauerstoffverbrauch liegt zwischen 200 und 250 ml/min. Indizierte normale VO2-Werte sind 120–160 ml/min/m2. Kritisch kranke Patienten weisen u.U. keine normalen Sauerstoffverbrauchswerte auf; deshalb kann das Einsetzen von Normalwerten in die obige Fick-Gleichung zu fehlerhaften Herzzeitvolumenwerten führen.
Indikatorfarbstoff-Dilutionsmethode
Das Prinzip der Indikatorfarbstoff-Dilutionsmethode wurde erstmals in den 1890er Jahren von Stewart vorgeschlagen und später von Hamilton ausgearbeitet.
Die Grundlage der Indikatortechnik ist das Zuführen eines Indikators mit bekannter Konzentration zu einer Flüssigkeit. Nach ausreichender Zeit für eine Durchmischung liefert die Verdünnung des Indikators die Menge der Flüssigkeit, zu der er hinzugefügt wurde. Ein Densimeter zeichnet die Farbstoff- oder Indikatorkonzentration im Blut auf, nachdem eine bekannte Menge flussaufwärts injiziert wurde.
Durch eine kontinuierliche Entnahme von Blutproben kann eine Zeit-Konzentrationskurve oder sog. Indikator-Dilutionskurve erstellt werden. Danach kann das Herzzeitvolumen mit der Stewart-Hamilton-Gleichung berechnet werden:
HZV = I x 60 x 1 Cm x t k
WOBEI:HZV = Herzzeitvolumen (l/min) I = injizierte Farbstoffmenge (mg) 60 = 60 sec/min Cm = mittlere Indikator-Konzentration (mg/l) t = gesamte Kurvendauer (sec) k = Kalibrationsfaktor (mg/ml/mm)
Farbstoff-konzentration
Indikator-Dilutionskurve
Injektion
Rezirkulation
ZEIT
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Thermodilutionsmethode
In den frühen 1970er Jahren gelang Drs. Swan und Ganz der Nachweis der Zuverlässigkeit und Reproduzierbarkeit der Thermodilutionsmethode mit einem speziellen, temperatursensiblen Pulmonalarterienkatheter. Seit dieser Zeit gilt die Thermodilutionsmethode als Goldstandard der Herzzeitvolumenmessung in der klinischen Praxis.
Die Thermodilutionsmethode bedient sich des Prinzips der Indikatordilution, verwendet allerdings die Änderung der Temperatur als Indikator. Eine bekannte Menge einer Lösung mit bekannter Temperatur wird schnell in das proximale Injektatlumen des Katheters injiziert. Die Lösung ist kälter als Blut und vermischt sich mit diesem; die Temperatur wird dann stromabwärts in der Pulmonalarterie durch ein im Katheter eingebettetes Thermistorelement gemessen. Die resultierende Temperaturänderung wird in einer Zeit-Temperatur-Kurve aufgezeichnet. Diese Kurve ähnelt der, die mit der Indikator-Farbstoff-Dilutionsmethode erzeugt wird.
Das Herzzeitvolumen wird mithilfe einer modifizierten Stewart-Hamilton-Gleichung unter Berücksichtigung der Temperaturänderung als Indikator berechnet. Zu den Modifikationen gehören die gemessene Injektattemperatur und die Bluttemperatur des Patienten sowie die spezifische Dichte der injizierten Lösung.
HZV = V x (TB-TI) x (SI x CI) x 60 x CT x K A (SB x CB) 1
WOBEI:HZV = Herzzeitvolumen V = Injektatvolumen (ml) A = Fläche der Thermodilutionskurve in Quadratzentimeter, geteilt durch die Papiergeschwindigkeit (mm/sec) K = Kalibrationskonstante in mm/°C TB, TI = Temperatur von Blut (B) bzw. Injektat (I) SB, SI = spezifische Dichte von Blut bzw. Injektat
CB, CI = spezifische Wärme von Blut bzw. Injektat (SI x CI) = 1,08 bei Verwendung (SB x CB) 5 % iger Dextrose 60 = 60 sec/min CT = Korrekturfaktor für die Injektaterwärmung
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Thermodilutionskurven Eine normale Kurve zeigt einen charakteristischen steilen
Anstieg aufgrund der schnellen Injektion des Injektats. Daran schließen sich eine glatte Kurve und ein etwas längerer Abfall zur Grundlinie an. Da diese Kurve einen Wechsel von wärmerer Temperatur zu kälterer und wieder zurück zu wärmerer darstellt, steht sie eigentlich auf dem Kopf. Die Fläche unterhalb der Kurve ist umgekehrt proportional zum Herzzeitvolumen.
Ist das Herzzeitvolumen niedrig, wird mehr Zeit benötigt, bis die Temperatur zur Grundlinie zurückkehrt, wodurch die Fläche unter der Kurve größer wird. Ist das Herzzeitvolumen hoch, wird das kühlere Injektat schneller durch das Herz befördert und die Temperatur kehrt schneller zur Grundlinie zurück. Die Fläche unter der Kurve ist dann kleiner.
normales Herzzeitvolumen
Herzzeitvolumen hoch
Herzzeitvolumen niedrig
ungeeignete Injektionstechnik
Artefakt wegen Störeinflüssen
Normales Herzzeitvolumennormales Herzzeitvolumen
Herzzeitvolumen hoch
Herzzeitvolumen niedrig
ungeeignete Injektionstechnik
Artefakt wegen Störeinflüssen
Herzzeitvolumen hoch
normales Herzzeitvolumen
Herzzeitvolumen hoch
Herzzeitvolumen niedrig
ungeeignete Injektionstechnik
Artefakt wegen Störeinflüssen
Ungeeignete Injektionstechnik
normales Herzzeitvolumen
Herzzeitvolumen hoch
Herzzeitvolumen niedrig
ungeeignete Injektionstechnik
Artefakt wegen StöreinflüssenArtefakt wegen Störeinflüssen
normales Herzzeitvolumen
Herzzeitvolumen hoch
Herzzeitvolumen niedrig
ungeeignete Injektionstechnik
Artefakt wegen Störeinflüssen
Herzzeitvolumen niedrig
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Reduktion von Fehlerfaktoren zur Optimierung von Bolus-HZV-Bestimmungen
Die nachstehende Tabelle zeigt Faktoren, die sich auf die Genauigkeit und Reproduzierbarkeit von HZV-Messungen mit der Bolus-Thermodilutionsmethode auswirken können.
Einflussfaktoren für die Genauigkeit von Bolus-HZV-Messungen
Möglicher Fehler
Injektattemperatur inakkurat:• 1 °C Fehler bei eisgekühltem Injektat• 1 °C Fehler bei Raumtemperatur- InjektatEntnahme des Injektats aus dem Eisbad für:• 15 Sekunden• 30 Sekunden
± 2.7%± 7.7%
mittlerer Anstieg von 0,34 ± 0,16 °Cmittlerer Anstieg von 0,56 ± 0,18 °C
Injektatvolumen inakkurat 0,5 ml Fehler in 5 ml Injektat: ± 10%0,5 ml Fehler in 10 ml Injektat: ± 5%
Schnelle Volumeninfusion während Bolusinjektion:• Infusion mit Raumtemperatur• erwärmte Infusion
HZV 30–80 % verringertHZV 20–40 % verringert
Einflüsse aus dem Atemzyklus
Abweichung normal 20 %Abweichung maximal bis 70 %
Berechnungskonstante inakkurat
1–100%
Thermale Instabilität nach kardiopulmonalem Bypass (CPB):• nach 1–10 Minuten• nach 30 Minuten
10–20%bis zu 9 %
0,200
ZEIT
BLUT
TEM
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Vigilance II-Monitor und advanced Swan-Ganz-System
ThermofilamentanschlussThermistoranschluss Thermistor
@ 4 cm
Thermofilament
Anschluss optisches ModulProximale Injektatöffnung @ 26 cm
RAP
40 mmHg
20
0PAP
40 mmHg
20
0
BTD
C∞2
1
0
0.5∞
PAOP
40 mmHg
20
0
KHZV0
6 l/min
3
80
40
0
%
CCOmbo0
6 l/min
3
SvO2
80
40
0
%
TOP
CCOmbo-Überwachungssysteme: Kontinuierliche Anzeige von HZV und SvO2
*Digitalanzeige der Parameter SVR und duale Oxymetrie verfügbar, wenn entsprechende Eingangsgrößen vorhanden sind.
VIGILANCE II-MONITOR
VERFÜGBARE PARAMETER DES CCOmbo-SYSTEMS*
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Swan-Ganz® Oximetrie-TD-Katheter
0,5º
BALLONVENTIL
THERMISTORANSCHLUSS
PA- UND PAW-LUMEN
RA-LUMENTOP
SvO2-OPTIKANSCHLUSS
2 ºC
1
0
40 mm Hg
20
0
80
40SvO2 %
40 mm Hg
20
0
40 mm Hg
20
0
HZV international
PAP
PAOP
RAP
Kontinuierliche Überwachung der gemischten venösen Sauerstoffsättigung
Ausgang:
LEDs
FotodetektorOptikmodul
Fiberoptische Übertragung
Empfangsfaser
Pulmonalarterie
Gemischtvenöse Sauerstoffsättigung(SvO2) fließendes
Blutfließendes Blut
SendefaserSendefaser
SPEKTRALPHOTOMETRIE (Reflexionsoxymetrie)
SwAN-GANZ OXYMETRIE-TD-KATHETER
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Vigilance II-Monitor, Kurzversion der GebrauchsanweisungKontinuierliches Herzzeitvolumen (KHZV) und gemischte venöse Sauerstoffsättigung (SvO2)
Zum Beginn der Oxymetrieüberwachung (SvO2, ScvO2):
Bei In-vitro-Kalibrierung
1. Katheter an optisches Modul anschließen.
2. Im großen Parameterfenster „SvO2” (Swan-Ganz-Katheter) bzw. „ScvO2“ (PreSep-Katheter) wählen.
3. „In-vitro-Kalibrierung” wählen.
4. „Kalibrieren“ wählen und auf den Knopf drücken. Kalibrierung abwarten.
5. Katheter durchspülen; Ballon prüfen. Katheter in PA einführen.
6. „START” wählen, den Knopf drücken und Aktualisierung des optischen Moduls abwarten.
7. SvO2 bzw. ScvO2 erscheinen im großen Parameterfenster.
Bei In-vivo SvO2-Kalibrierung:
1. Durch Drehen am Navigationsknopf „SvO2“ oder „ScvO2“ wählen. Den Knopf drücken.
2. „In-vivo-Kalibrierung” wählen. Den Knopf drücken.
3. „Entnahme“ wählen, den Knopf drücken und Blutprobe für die Co-Oxymeteranalyse langsam entnehmen.
4. Nach Erhalt der Laborwerte der entnommenen Proben den venösen Oxymetriewert und entweder Hb oder Hkt eingeben.
5. „KALIBRIEREN” wählen und auf den Knopf drücken. Kalibrierung abwarten.
6. Bestätigen, dass SvO2 bzw. ScvO2 im großen Parameterfenster angezeigt werden und die Werte korrekt sind.
Zum Transport des optischen Moduls:
1. Nach Wiederanschluss von Patientenkabel und optischem
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Modul am Knopf drehen, um „SvO2“ oder „ScvO2“ im großen Parameterfenster zu wählen. Den Knopf drücken.
2. „OM-DATEN ABRUFEN” wählen und auf den Knopf drücken.
3. Sind die Daten im Optikmodul <24 Stunden alt und korrekt erscheinend, “JA” wählen und den Knopf drücken.
Zum Beginn der kontinuierlichen Überwachung des Herzzeitvolumens (KHZV)
1. Die Thermofilament- und Thermistoranschlüsse am Katheter mit dem Patientenkabel verbinden.
2. Die Taste START/STOPP KHZV drücken, um die kontinuierliche Überwachung des Herzzeitvolumens (KHZV) zu beginnen. Es erscheint eine Meldung zur Bestätigung, dass der Monitor die KHZV-Daten erfasst.
3. Der KHZV-Durchschnittswert erscheint nach 1 bis 8 Minuten im großen Parameterfenster.
Zur Konfiguration des Computerbildschirms:
1. Änderung der Bildschirmanzeige:
• AmNavigationsknopfdrehen,umdasSymbol“EINSTELLUNGEN” zu wählen und das Anzeigeformat zu ändern (Temperatureinheit, internationale Einheiten, Uhrzeitformat, Alarmlautstärke und Anzeigesprache).
• DiegewünschteEinstellungwählenunddenKnopfdrücken.
• AmKnopfdrehen,umdiegewünschteÄnderungzuwählen. Den Knopf drücken.
• “ZURÜCK”wählenunddenKnopfdrücken,umzurBildschirmanzeige zurückzukehren.
2. Änderung der Alarmeinstellungen:
• DasgewünschtegroßeParameterfenstermitdemNavigationsknopf wählen und den Knopf drücken.
• RechtsuntenimDropdown-FensterdenAlarmgrenzwertwählen. Den Knopf drücken und drehen, um den oberen Grenzwert zu wählen. Den Knopf drücken, um den Wert einzustellen. Den Vorgang für den unteren Grenzwert
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wiederholen.
• AmKnopfdrehen,um“ZURÜCK”zuwählen.DenKnopfdrücken, um das Dropdown-Menü zu verlassen.
3. Aktivierung der Bildschirmteilung zur Anzeige von STAT:
• AmNavigationsknopfdrehen,umdasSymbol“BILDSCHIRMTEILUNG” unten am Bildschirm zu wählen.
• HierkönnennurWertefürKHZV(I),RVEFundEDV(I)angezeigt werden. Um einen dieser Parameter in den STAT-Bildschirm zu übernehmen, den Parameter in einem der Kästen „Große Parameter“ wählen. Siehe Gebrauchsanweisung für eine Beschreibung des STAT-Bildschirms.
• UmdieBildschirmteilungaufzuheben,amKnopfdrehen,das Symbol “BILDSCHIRMTEILUNG” anwählen und den Knopf drücken.
Anzeige des Herz- oder Sauerstoffprofils:
1. Zur Anzeige des Herz- oder Sauerstoffprofils des Patienten:
• DieTaste“Patientendaten” rechts vom Bildschirm drücken.
• EserscheintentwederdasSauerstoffprofiloder das Herzprofil.
• AmKnopfdrehen,umdasandereProfiluntenimDropdown-Menü zu wählen, und den Knopf drücken, um das Profil zu ändern.
2. Zur manuellen Eingabe von Werten in die Patientenprofil-Bildschirme:
• DieTastePatientendatendrücken,umdasDropdown-Fenster aufzurufen.
• DasentsprechendePatientenprofilwählen.
• AmKnopfdrehen,umdengewünschtenParameterzuwählen. Den Knopf drücken.
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• DengewünschtenWerteingeben.AmNamendesWertserscheint ein Sternchen, um auf den manuell eingegebenen Wert hinzuweisen.
• AmKnopfdrehen,umBeendenzuwählen.DieTastePatientenprofil drücken, um den Patientenprofil-Bildschirm zu verlassen.
• *Hinweis: Ein Wert mit Sternchen muss erst wieder „gelöscht“ werden, um automatisch aktualisiert zu werden.
Durchführung einer Bolus-Herzzeitvolumenbestimmung (IHZV):
1. Die Taste KHZV/IHZV rechts vom Bildschirm drücken. Es erscheint der IHZV-Bildschirm. Um den IHZV-Modus zu verlassen, die Taste wieder drücken.
• AmNavigationsknopfdrehen,um“HZV”oder“HI”imgroßen Parameterfenster zu wählen. Den Knopf drücken.
• FürÄnderungenamIHZV-VerfahrenausdenangezeigtenOptionen wählen.
• FürautomatischenIHZV-Bolusbetrieb„Automatisch“wählen.
• WennderMonitoreinestabileGrundtemperaturermittelthat, erscheint eine Meldung INJIZIEREN auf dem Bildschirm. Nun die Lösung injizieren. Den Vorgang bis zu sechs Mal wiederholen. Der Monitor zeigt das HZV für jede Injektion der Serie im BOLUS-Fenster an.
• NachBeendendergewünschtenAnzahlvonInjektionenam Knopf drehen, um das BOLUS-Fenster zu wählen (drittes großes Parameterfenster mit Anzeige der Werte für jede Injektion). Den Knopf drücken. Der Durchschnitt aller Injektionen erscheint im großen Parameterfenster HZV/HI, und es erscheint ein Dropdown-Fenster „Bolus bearbeiten“.
2. Zum Löschen einzelner HZV/HI-Werte aus dem Durchschnitt:
• AmNavigationsknopfdrehen,umdasBOLUS-Fenster (drittes großes Parameterfenster) zu wählen.
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• DenKnopfdrücken,umdasFenster„Bolusbearbeiten“ zu öffnen.
• DenKnopfdrehenunddrücken,umeinenodermehrereWerte zum Löschen zu wählen.
• DenKnopfdrehenunddrücken,um“SERIENEUBERECHNEN” zu wählen. Die gewählten Werte werden gelöscht und der KHZV/KHI-Durchschnitt wird angezeigt.
3. Zum Verlassen des BOLUS-HZV-MODUS:
• ImFenster„Bolusbearbeiten“amKnopfdrehenund“BEENDEN” wählen. Den Knopf drücken.
• DieTaste“KHZV/IHZV”rechtsvomBildschirmdrücken.
• AufdieentsprechendeAufforderungdurchDrehendesKnopfes, Auswahl der Antwort und Drücken des Knopfes das kontinuierliche Herzzeitvolumen (KHZV) neu starten.
Verwendung der Betriebspause (Alarm-still-Modus zur Verwendung bei kardiopulmonalem Bypass):
1. Zum Starten der Betriebspause:
• DieTasteAlarmstill drücken und mindestens 3 Sekunden halten.
• EserscheinteinegelbeLeiste„Betriebspause“.Datenerfassung und Anzeige in den Kästen „Große Parameter“ sind unterbrochen und erhalten eine Zeitmarkierung.
• DiezudenParameterngehörendenAlarmesindstillgeschaltet, da die Überwachung unterbrochen ist.
• DieBluttemperaturundParameterimkleinenParameterfenster werden weiter überwacht und angezeigt.
2. Zum Beenden der Betriebspause:
• DenNavigationsknopfdrücken,umdieBetriebspause zu beenden.
• MitdemNavigationsknopfdieFrage,obSieKHZVwiederstarten wollen, mit Ja oder Nein beantworten. Bei Ja startet KHZV wieder und ein neuer Durchschnittswert erscheint
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Vigilance II-Monitor, FehlerbehebungKHZV/KHI-FEHLER
nach etwa 1 bis 8 Minuten im großen Parameterfenster.
• MitdemNavigationsknopfdieFrage,obSieSvO2 bzw. ScvO2 neu kalibrieren wollen, mit Ja oder Nein beantworten. Bei Ja erscheint der Kalibrierungsbildschirm. Bei Nein beginnt die SvO2-Überwachung mit den Kalibrierungswerten vom Zeitpunkt, als die Betriebspause begonnen wurde.
KHZV/KHI-Fehler Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)
Bluttemperatur außer Bereich (<31 °C oder >41 °C)
Erfasste Bluttemperatur ist <31 C° oder >41 °C
Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie überprüfen.• Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von
1,5 ml bestätigen• Korrekte Katheterplatzierung für Größe und Gewicht
des Patienten und die Insertionsstelle sicherstellen• Eventuell Thorax-Röntgen zur Bestätigung der
korrekten PlatzierungKHZV-Überwachung fortsetzen, wenn die Temperatur wieder im Bereich ist
Katheterspeicher, Bolusmodus verwenden
• Schlechter Thermofilamentanschluss am Katheter
• KHZV-Kabel defekt• KHZV-Katheterfehler• KHZV-Patientenkabel an
Kabeltestanschlüssen angeschlossen
• Sicheren Anschluss des Thermofilaments bestätigen• Thermofilamentanschluss am Katheter/KHZV-Kabel
auf verbogene/fehlende Stifte prüfen• KHZV-Patientenkabeltest durchführen
(siehe Handbuch)• KHZV-Kabel austauschen• Bolus-HZV-Modus verwenden• Den zur KHZV-Messung verwendeten
Katheter austauschen
Katheterverifizierung, Bolusmodus verwenden
• KHZV-Kabel defekt• KHZV-Katheterfehler• Angeschlossener Katheter
ist kein Edwards-KHZV-Katheter
• KHZV-Patientenkabeltest durchführen (siehe Handbuch)
• KHZV-Kabel austauschen• Bolus-HZV-Modus verwenden• Bestätigen, dass der Katheter ein Edwards-KHZV-
Katheter ist
Katheter- und Kabelanschluss überprüfen
• Thermofilament- und Thermistoranschlüsse am Katheter nicht erfasst
• KHZV-Kabel defekt
• Anschlüsse von KHZV-Kabel und Katheter überprüfen• Thermofilament- und Thermistoranschlüsse abziehen
und auf verbogene/fehlende Stifte prüfen• KHZV-Patientenkabeltest durchführen• KHZV-Kabel austauschen
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KHZV/KHI-FEHLER [FORTS.]
KHZV/KHI-Fehler Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)
Thermofilamentanschluss prüfen
• Thermofilamentanschluss am Katheter nicht erkannt
• KHZV-Kabel defekt• Angeschlossener Katheter
ist kein Edwards-KHZV-Katheter
• Bestätigen, dass das Thermofilament vom Katheter sicher an das KHZV-Kabel angeschlossen ist
• Thermofilament- und Thermistoranschlüsse abziehen und auf verbogene/fehlende Stifte prüfen
• KHZV-Patientenkabeltest durchführen• KHZV-Kabel austauschen• Bestätigen, dass der Katheter ein Edwards-Katheter
ist• Bolus-HZV-Modus verwenden
Thermofilamentposition prüfen
• Fluss um Thermofilament reduziert
• Thermofilament liegt an Gefäßwand an
• Katheter nicht in Patienten eingeführt
• Katheterlumen durchspülen• Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie
überprüfen ■ Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von
1,5 ml bestätigen ■ Korrekte Katheterplatzierung für Größe und
Gewicht des Patienten und die Insertionsstelle sicherstellen
■ Eventuell Thorax-Röntgen zur Bestätigung der korrekten Platzierung
• KHZV-Überwachung fortsetzen
Thermistor anschluss prüfen
• Thermistoranschluss am Katheter nicht erkannt
• Erfasste Bluttemperatur ist <15 C° oder >45 °C
• KHZV-Kabel defekt
• Bestätigen, dass der Thermistoranschluss vom Katheter sicher an das KHZV-Kabel angeschlossen ist
• Bestätigen, dass die Bluttemperatur zwischen 15 C° und 45 °C liegt
• Thermistoranschluss abziehen und auf verbogene/fehlende Stifte prüfen
• KHZV-Patientenkabeltest durchführen• KHZV-Kabel austauschen
Herzzeitvolumen <1,0 l/min
• Gemessenes HZV <1,0 l/min
• HZV gemäß Abteilungsstandard erhöhen• KHZV-Überwachung fortsetzen
Verlust des thermischen Signals
• Das im Monitor erfasste thermische Signal ist zu klein zur Verarbeitung
• Störung durch sequentielle Geräteinterferenzen
• Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie überprüfen
■ Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von 1,25 bis 1.50 ml bestätigen
■ Korrekte Katheterplatzierung für Größe und Gewicht des Patienten und die Insertionsstelle sicherstellen
■ Eventuell Thorax-Röntgen zur Bestätigung der korrekten Platzierung
• Schrittweise arbeitende Kompressionsvorrichtung gemäß Abteilungsstandard vorübergehend ausschalten
• KHZV-Überwachung fortsetzen
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KHZV/KHI-ALARME
KHZV/KHI: ALLGEMEINE FEHLERBEHEBUNG
KHZV/KHI-Alarmmeldungen
Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)
Signaladaptation – Fortsetzung
• Große Schwankungen der Bluttemperatur in der Pulmonalarterie erfasst
• Störung durch sequentielle Geräteinterferenzen
• Thermofilament des Katheters nicht richtig positioniert
• Monitor mehr Zeit geben, um das KHZV zu messen und anzuzeigen
• Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie überprüfen■ Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons
von 1,5 ml bestätigen■ Korrekte Katheterplatzierung für Größe und
Gewicht des Patienten und die Insertionsstelle sicherstellen
■ Eventuell Thorax-Röntgen zur Bestätigung der korrekten Platzierung
• Linderung von Patientenbeschwerden kann Temperaturschwankungen reduzieren
• Schrittweise arbeitende Kompressionsvorrichtung gemäß Abteilungsstandard vorübergehend ausschalten
Bluttemperatur instabil – Fortsetzung
• Große Schwankungen der Bluttemperatur in der Pulmonalarterie erfasst
• Störung durch schrittweise arbeitende Kompressionsvorrichtung
• Aktualisierung der HZV-Messung abwarten• Linderung von Patientenbeschwerden kann
Temperaturschwankungen reduzieren• Schrittweise arbeitende Kompressionsvorrichtung
gemäß Abteilungsstandard vorübergehend ausschalten
SV: Verlust des Herzfrequenzsignals
• Zeitlich gemittelte Herzfrequenz außer Bereich (HF <30 oder >200 bpm)
• Keine Herzfrequenz erfasst• EKG-Kabelanschluss nicht
erfasst
• Abwarten, bis die gemittelte Herzfrequenz im Bereich ist
• Geeignete Elektrodenkonfiguration für maximale Signalqualität wählen• Bestätigen, dass der Kabelanschluss zwischen
Vigilance II-Monitor und Patientenmonitor sicher ist• EKG-Kabel austauschen
KHZV/KHI-Problem Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)
KHI > KHZV • Körperoberfläche (BSA) falsch
• BSA < 1
• Maßeinheiten und Werte für Gewicht und Größe des Patienten überprüfen
KHZV ≠ BOLUS-HZV • Falsch konfigurierte Bolus-Information
• Thermistor oder Injektatsonde defekt
• Instabile Grundtemperatur beeinflusst Bolus-HZV-Messung
• Bestätigen, dass die Berechnungskonstante, das Injektatvolumen und die Kathetergröße korrekt gewählt wurden
• „Eisbad”-Injektat und/oder 10 ml Injektat verwenden, um ein starkes thermisches Signal zu erzeugen
• Korrekte Injektionstechnik sicherstellen• Injektattemperatursonde auswechseln
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SVR/SVRI-Meldungen und FehlerbehebungSVR/SVRI-ALARME UND ALLGEMEINE FEHLERBEHEBUNG
SVR/SVRI-Alarmmeldungen
Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)
SVR: Verlust des eingelesenen Drucksignals
• Analogeingang des Vigilance II nicht für MAP und ZVD konfiguriert
• Keine Kabelverbindung am Analogeingang erkannt
• Ungenaues Eingangssignal• Externer Monitordefekt
• Korrekten Spannungsbereich und korrekte Niedrig-/Hochspannungswerte am Vigilance II-Monitor für den externen Monitor sicherstellen
• Bestätigen, dass der Kabelanschluss zwischen Vigilance II-Monitor und Patientenmonitor fest ist
• Korrekte Eingabe von Gewicht/Größe und Maßeinheiten für Patienten-BSA bestätigen
• Signal am Ausgang des externen Monitors prüfen• Ggf. externes Gerätemodul austauschen
SVR/SVRI-Problem Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)
SVR > SVRI • Körperoberfläche (BSA) falsch
• Maßeinheiten und Werte für Gewicht und Größe des Patienten überprüfen
Vigilance II MAP und ZVD: ≠ externer Monitor
• Vigilance II-Monitor falsch konfiguriert
• Ungenaues Eingangssignal• Externer Monitordefekt
• Prüfen, ob der Spannungsbereich und das Spannungsmaximum/-minimum für den externen Monitor am Vigilance II-Monitor richtig eingestellt sind
• Prüfen, ob die Maßeinheit für den Analogeingang korrekt ist (mmHg oder kPa)
• Korrekte Eingabe von Gewicht/Größe und Maßeinheiten für Patienten-BSA bestätigen
• Signal am Ausgang des externen Monitors prüfen• Analogeingangskabel austauschen• Ggf. Gerätemodul austauschen• Sternchen (*) für MAP und ZVD im Herzprofil-
Bildschirm löschen, wenn von externem Gerät eingelesen wird
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Oxymetrie-Meldungen und FehlerbehebungOXYMETRIE-FEHLER UND ALARME
Oxymetrie-Fehlermeldungen
Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)
Lichtbereich • Schlechte Verbindung Optikmodul/Katheter
• Schmutz oder Schlieren auf der Linse zwischen Optikmodul und Katheter
• Optisches Modul defekt• Katheter geknickt oder
beschädigt
• Festen Sitz der Verbindung optisches Modul/ Katheter überprüfen
• Optisches Modul/ Katheter-Anschluss mit 70 % Isopropylalkohol und Wattestab reinigen, an der Luft trocknen lassen und neu kalibrieren
• Katheter austauschen, wenn Beschädigung zu vermuten ist, und neu kalibrieren
Optisches Modul (OM) nicht angeschlossen
• Optisches Modul am Monitor wird nicht erkannt
• Verbogene oder fehlende Kontakte am OM-Stecker
• Festen Sitz der Verbindung optisches Modul/ Katheter überprüfen
• OM-Kabelstecker auf verbogene/ fehlende Stifte prüfen
OM-Speicher • OM-Speicher defekt • Optisches Modul austauschen und neu kalibrieren
Wert außer Bereich • Werte für Oxymetrie, Hb oder Hkt falsch eingegeben
• Maßeinheit für Hb falsch• Berechneter Oxymetriewert,
wenn außerhalb des Bereichs 0–99 %
• Eingegebene Werte für Oxymetrie, Hb und Hkt prüfen
• Maßeinheit für Hb prüfen• Eingegebene Werte für Oxymetrie, Hb und Hkt
prüfen
Rot/ IR-Übertragung • Schmutz oder Schlieren auf der Linse zwischen optischen Modul und Katheter
• Optisches Modul defekt
• Optisches Modul/ Katheter-Anschluss mit 70 % Isopropylalkohol und Wattestab reinigen, an der Luft trocknen lassen und neu kalibrieren
• Optisches Modul austauschen und neu kalibrieren
OM-Temperatur • Optisches Modul defekt • Optisches Modul austauschen und neu kalibrieren
Oxymetrie nicht verfügbar
• Interner Systemfehler • Zum Zurücksetzen Monitor aus- und wieder einschalten
• Wenn das Problem weiter auftritt, Edwards-Kundendienst kontaktieren
Oxymetrie-Alarmmeldungen
Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)
SQI = 4 • Geringer Blutfluss an der Katheterspitze oder anliegende Katheterspitze an der Gefäßwand
• Signifikante Veränderungen der Hb/Hkt-Werte
• Katheterspitze verstopft• Katheter geknickt oder
beschädigt
• Katheter auf korrekte Lage überprüfen. Für SvO2 Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie überprüfen
■ Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von 1,5 ml bestätigen (nur für SvO2)
■ Korrekte Katheterplatzierung für Größe und Gewicht des Patienten und die Insertionsstelle sicherstellen
■ Eventuell Thorax-Röntgen zur Bestätigung der korrekten Platzierung
• Nach Abteilungsstandard aspirieren und distales Lumen durchspülen
• Hb/Hkt-Werte mit der Aktualisierungsfunktion aktualisieren
• Katheter auf Knickstellen prüfen und neu kalibrieren• Katheter austauschen, wenn Beschädigung zu vermuten ist, und neu kalibrieren
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OXYMETRIEwARNUNGEN
OXYMETRIE: ALLGEMEINE FEHLERBEHEBUNG
Oxymetrie- warnmeldungen
Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)
In-vitro-Kalibrierungsfehler
• Schlechte Verbindung optisches Modul/ Katheter
• Kalibrierungsbecher feucht• Katheter geknickt oder
beschädigt• Optisches Modul defekt• Katheterspitze nicht in
Kalibrierungsbecher der Katheterpackung
• Festen Sitz der Verbindung optisches Modul/ Katheter überprüfen
• Sichtbare Knickstellen glätten; bei Verdacht auf Beschädigung Katheter austauschen
• Optisches Modul austauschen und neu kalibrieren• Prüfen, ob Katheterspitze sicher im
Kalibrierungsbecher sitzt• In-vivo-Kalibrierung vornehmen
Instabiles Signal • Schwankende Oxymetrie- oder Hb/ Hkt-Werte, oder ungewöhnliche hämodynamische Werte
• Patienten nach Abteilungsstandard stabilisieren und In-vivo- Kalibrierung durchführen
Wandartefakt oder Verschluss festgestellt
• Geringer Blutfluss an Katheterspitze
• Katheterspitze verstopft• Katheterspitze in Wedge-
Position oder berührt Gefäßwand
• Nach Abteilungsstandard aspirieren und distales Lumen durchspülen
• Katheter auf korrekte Lage überprüfen. Für SvO2 Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie überprüfen
■ Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von 1,5 ml bestätigen (nur für SvO2)
■ Korrekte Katheterplatzierung für Größe und Gewicht des Patienten und die Insertionsstelle sicherstellen
■ Eventuell Thorax-Röntgen zur Bestätigung der korrekten Platzierung
• In-vivo-Kalibrierung vornehmen
Oxymetrie- meldungen
Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)
Optisches Modul nicht kalibriert – zum Kalibrieren „Oxymetrie“ wählen
• Optisches Modul wurde nicht kalibriert (in vivo oder in vitro)
• Daten wurden nicht von OM abgerufen
• Optisches Modul defekt
• In-vivo- oder In-vitro-Kalibrierung vornehmen• Funktion “OM Data wieder herstellen” wenn das
Modul zuvor kalibriert wurde• Optisches Modul austauschen und neu kalibrieren
Patientendaten vom optischen Modul älter als 24 Stunden
• Letzte OM-Kalibrierung liegt > 24 Stunden zurück
• Datum und Uhrzeit des Vigilance II-Monitors in der Klinik falsch
• In-vivo-Kalibrierung vornehmen• Datum und Uhrzeit aller Edwards-Monitore in der
Klinik synchronisieren
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CEDV-Meldungen und FehlerbehebungCEDV-ALARME
CEDV-Alarmmeldungen
Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)
Verlust des Herzfrequenzsignals
• Zeitlich gemittelte Herzfrequenz außer Bereich (HF <30 oder >200 bpm)
• Keine Herzfrequenz erfasst• EKG-Kabelanschluss nicht
erfasst
• Abwarten, bis die gemittelte Herzfrequenz im Bereich ist
• Geeignete Elektrodenkonfiguration für maximale Signalqualität wählen
• Kabelanschluss zwischen Vigilance II-Monitor und Patientenmonitor prüfen
• EKG-Kabel austauschen
Irreguläres EKG-Muster • Physiologische Änderung des Patientenzustands
• EKG-Kabel/Anschlüsse ungesichert
• Doppelerfassung wegen atrialer oder atrioventrikulärer (AV) Stimulation
• Patientenzustand gemäß Abteilungsstandard stabilisieren• Elektroden neu anlegen oder EKG-Kabel neu anschließen• Referenzelektrode neu anlegen, um die Erfassung der
atrialen Impulsspitzen zu minimieren• Geeignete Elektrodenkonfiguration für maximale
Signalqualität und minimale atriale Impulsspitzen wählen• Korrekten Milliamperewert (mA) für die
Stimulationsenergie festlegen
Signaladaptation – Fortsetzung
• Atemmuster des Patienten verändert
• Störung durch sequentielle Geräteinterferenzen
• Thermofilament des Katheters nicht richtig positioniert
• Monitor mehr Zeit geben, um das EKG zu messen und anzuzeigen
• Schrittweise arbeitende Kompressionsvorrichtung gemäß Abteilungsstandard vorübergehend ausschalten
• Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie überprüfen
■ Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von 1,5 ml bestätigen
■ Korrekte Katheterplatzierung für Größe und Gewicht des Patienten und die Insertionsstelle sicherstellen
■ Eventuell Thorax-Röntgen zur Bestätigung der korrekten Platzierung
CEDV-Problem Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)
Vigilance II durchschn. HF ≠ HF externer Monitor
• Externer Monitor nicht optimal für EKG-Signal konfiguriert
• Externer Monitordefekt• EKG-Kabel defekt
• KHZV stoppen und prüfen, ob die Herzfrequenz am Vigilance II-Monitor und externen Monitor übereinstimmen
• Geeignete Elektrodenkonfiguration für maximale Herzfrequenzauslöser und minimale atriale Impulsspitzen wählen
• Signalausgang am externen Monitorgerät prüfen; Modul ggf. austauschen
• EKG-Kabel austauschen
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Bolus-HZV (IHZV)-Meldungen und FehlerbehebungIHZV-FEHLER UND ALARME
IHZV-Fehlermeldungen
Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)
Thermistoranschluss prüfen
• Thermistoranschluss am Katheter nicht erfasst• Erfasste Bluttemperatur ist
<15 C° oder >45 °C• KHZV-Kabel defekt
• Bestätigen, dass der Thermistoranschluss vom Katheter sicher an das KHZV-Kabel angeschlossen ist
• Bestätigen, dass die Bluttemperatur zwischen 15 C° und 45 °C liegt
• Thermistoranschluss abziehen und auf verbogene/fehlende Stifte prüfen
• KHZV-Kabel austauschen
IT außer Bereich, Sonde prüfen
• Injektattemperatur < 0 °C, > 30 °C oder > BT
• Injektattemperatursonde defekt
• KHZV-Kabel defekt
• Temperatur der Injektatflüssigkeit prüfen• Stecker der Injektatsonde auf verbogene/fehlende Stifte
prüfen• Injektattemperatursonde auswechseln• KHZV-Kabel austauschen
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IHZV-FEHLER UND ALARME [FORTS.]
IHZV-Fehlermeldungen
Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)
Anschluss der Injektatsonde prüfen
• Injektattemperatursonde nicht entdeckt
• Injektattemperatursonde defekt
• KHZV-Kabel defekt
• Verbindung zwischen KHZV-Kabel und Injektattemperatursonde prüfen
• Injektattemperatursonde auswechseln• KHZV-Kabel austauschen
Ungültiges Injektatvolumen
• Das Injektatvolumen der Spritze muss 5 ml oder 10 ml betragen
• Das Injektatvolumen auf 5 ml oder 10 ml ändern• Bei einem Injektatvolumen von 3 ml eine „Bad“-
Sonde verwenden
IHZV-ALARME
IHZV-Alarmmeldungen
Mögliche Ursache(n) Empfohlene Maßnahme(n)
Keine Kurve entdeckt • In > 4 Minuten (Automatikmodus) bzw. 30 Sekunden (manueller Modus) keine Bolusinjektion entdeckt
• Bolus-HZV-Überwachung neu starten und Injektionen vornehmen
Ausgedehnte Kurve • Thermodilutionskurve kehrt nur langsam zur Grundlinie zurück
• Injektatzufuhr in Einführschleuse
• Eventuell kardialer Shunt
• Korrekte Insertionstechnik bestätigen• Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie
überprüfen.• Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von
1,5 ml bestätigen• Korrekte Katheterplatzierung für Größe und Gewicht
des Patienten und die Insertionsstelle sicherstellen• Eventuell Thorax-Röntgen zur Bestätigung der
korrekten Platzierung• Sicherstellen, dass die Injektatzufuhr außerhalb der
Einführschleuse liegt• „Eisbad”-Injektat und/oder 10 ml Injektat
verwenden, um ein starkes thermisches Signal zu erzeugen
Irreguläre Kurve • Thermodilutionskurve weist mehrere Gipfel auf
• Korrekte Injektionstechnik bestätigen• Katheter auf korrekte Lage in der Pulmonalarterie
überprüfen ■ Inflationsvolumen des Verschlussdruckballons von
1,5 ml bestätigen ■ Korrekte Katheterplatzierung für Größe und
Gewicht des Patienten und die Insertionsstelle sicherstellen
■ Eventuell Thorax-Röntgen zur Bestätigung der korrekten Platzierung
• „Eisbad”-Injektat und/oder 10 ml Injektat verwenden, um ein starkes thermisches Signal zu erzeugen
Instabile Grundlinie • Große Schwankungen der Bluttemperatur in der Pulmonalarterie erfasst
• Abwarten, bis sich die Bluttemperatur-Grundlinie stabilisiert
• Manuellen Modus verwenden
Injektat warm • Injektattemperatur = Bluttemperatur +/- 8°C
• Injektattemperatursonde defekt
• KHZV-Kabel defekt
• Kühlere Injektatflüssigkeit verwenden• Injektattemperatursonde auswechseln• KHZV-Kabel austauschen
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Kurzübersicht RVEDV
1. Mit dem Vigilance II-Monitor erfasste Parameter
• HERZZEITVOLUMEN(HZV)=4–8,0l/min
• HERZINDEX(HI)=2,5–5,0l/min/m2
• SCHLAGVOLUMEN(SV):VomVentrikelineinemSchlagausgeworfene Blutmenge. SV = HZV / HF x 1000 Normales SV: 60 – 100 ml Normaler SVI: 33 – 47 ml/m2
• ENDDIASTOLISCHESVOLUMEN(EDV):BlutmengeimVentrikelam Ende der Diastole. EDV = SV/EF Normales RV EDV: 100 – 160 ml Normaler RV EDVI: 60 – 100 ml/m2
• ENDSYSTOLISCHESVOLUMEN(ESV):BlutmengeimVentrikelam Ende der Systole. ESV = EDV – SV Normales RV ESV: 50 – 100 ml Normaler RV EDVI: 30 – 60 ml/m2
• EJEKTIONSFRAKTION(EF):VomVentrikelineinemSchlagausgeworfene Blutmenge in Prozent vom EDV.
Normale RVEF: 40 – 60%
(Hinweis: Wie bei allen Messungen in der hämodynamischen Überwachung ist die absolute Zahl weniger wichtig als Trends und Änderungen, die sich durch die gewählte Therapie ergeben.)
EF =EDV
SVEDV
oderEDV – ESV
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2. Ziel der rechtsventrikulären volumetrischen Messungen
• OptimierungderRV-Effizienz
• OptimierungdesVerhältnissesvonEDVundSV a. In einem effizienten Zustand
resultiert aus einem Anstieg der VORLAST (EDV) auch ein Anstieg des SCHLAGVOLUMENS (SV).
b. Bevor der FLACHE TEIL der Kurve erreicht wird, erhöht ein Anstieg der VORLAST (EDV) das SV, ohne die Ejektionsfraktion zu verringern.
c. Im FLACHEN TEIL der Kurve produziert ein weiterer Anstieg der VORLAST (EDV) keinen Anstieg des SV.
An diesem Punkt kann ein weiterer Volumenanstieg:
• dieSauerstoffversorgungverringern
• denSauerstoffbedarferhöhen
• dielinksventrikuläreComplianceverringern
Die Therapie sollte sich auf eine Steigerung der Kontraktilität oder auf eine Reduktion der Nachlast konzentrieren.
enddiastolisches Volumen
Sch
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volu
men
enddiastolisches VolumenSc
hla
gvo
lum
en
enddiastolisches Volumen
Sch
lag
volu
men
a
enddiastolisches Volumen
Sch
lag
volu
men
enddiastolisches Volumen
Sch
lag
volu
men
enddiastolisches Volumen
Sch
lag
volu
men
b
enddiastolisches Volumen
Sch
lag
volu
men
enddiastolisches Volumen
Sch
lag
volu
men
enddiastolisches Volumen
Sch
lag
volu
men
c
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I.
III.
II.
IV.
1
1
1
2
2
34
PAOP (mmHg)90 < 80-140 > 100-150
RVEDI ml/m2
Vorlast-Indikatoren
1.0
optimale Vorlast
Hypo
perf
usio
n
3
Indikatoren der Ventrikelfunktion
pulmonale Stauung
Idealisierte ventrikuläre Funktionskurven
I. Normales HZV keine pulmonale Stauung
II. Normales HZV pulmonale Stauung
III. Erniedrigtes HZV keine pulmonale Stauung
IV. Erniedrigtes HZV pulmonale Stauung
Mögliche Interventionen1 = ↑ Vorlast; Lage der Ventrikelfunktionskurve ändert sich nicht;
Mittel: Volumengabe
2 = ↓ Vorlast; Lage der Ventrikelfunktionskurve ändert sich nicht; Mittel: Diuretikum, Vasodilatator
3 = ↑ Kontraktilität; Ventrikelfunktionskurve wird nach oben verschoben; Mittel: positive Inotropika
4 = ↓ Nachlast; keine andere Kurve, Mittel: Vasodilatatoren
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Referenztabelle Swan-Ganz-KatheterDie Tabelle unten enthält die breite Produktfamilie der von Edwards Lifesciences hergestellten Swan-Ganz Katheter.
Katheter-Modellnummer PAP/PAOP
Proximale Injektatöffnung
Infusions-öffnung
RV-Infusions-/ VIP-Öffnungen SvO2 kontinuierlich French-Größe mmLumen
Länge(cm)
Abstand von Spitze empfohlene venöse Einführschleuse
Standard-Thermodilutionskatheter (einige Modelle mit S-Spitze, T-Spitze, C-Spitze und verschiedenen Steifheitsgraden erhältlich, um femoralen Zugang zu erleichtern)
Stimulationskatheter und Paceport-Thermodilutionskatheter(zur Verwendung mit der transluminalen V-Stimulationssonde Modell D98100 und/oder transluminalen A-Stimulationssonde mit flexibler Spitze Modell D98500 von Chandler)
Überwachungskatheter
8 oder 8,5 2,7 oder 2,8
2,7 oder 2,82,8 oder 32,8 oder 32 oder 2,2
2,3 oder 2,52,7 oder 2,82,7 oder 2,82,7 oder 2,8
2,82,32,3
8 oder 8,58,5 oder 98,5 oder 96 oder 6,57 oder 7,58 oder 8,58 oder 8,58 oder 8,5
8,5 im Kit eingeschlossen77
98,5 oder 98 oder 8,5
98,5 oder 98 oder 8,58 oder 8,5
32,8 oder 3
2,7 oder 2,83
2,8 oder 32,7 oder 2,82,7 oder 2,8
CCOmbo/CEDV/VIPCCOmbo/CEDVCCO/CEDVCCOmbo/VIPCCOmboKHZVSvO2
Basis-TDVIPVIP+Pädiatrie-TDTD für kleine Gefäße (Erwachsene)Basis-TD Hi-ShoreBasis-TD S-SpitzeCardioCathControlCath C-Spitze (PVC-frei) (Latex-frei)
ControlCath C-Spitze (PVC-frei)
ControlCath S-Spitze (PVC-frei)
PaceportA-V PaceportStimulation-TD - A, V oder A-V StimulationBipolare Stimulation (femoral)Bipolare StimulationVIP Bipolare Stimulation
Doppellumen-Monitoring
Dreifachlumen-MonitoringDoppellumen-Monitoring PädiatrieOximetrie, kleine French-Gr.Pulmonale Angiographie
Katheter mit erweiterter Technologie – kontinuierliche hämodynamische Überwachung
26 cm26 cm26 cm26 cm26 cm26 cm30 cm
30 cm30 cm30 cm15 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm
30 cm30 cm30 cm
30 cm
1,5–2,5 cmAndere Katheter sind erhältlich oder können nach Kundenangaben hergestellt werden.Alle Modellnummern mit einem „H” enthalten AMC Thromboshield, eine antibakterielle Heparinbeschichtung, die die Zahl lebender Mikroben auf der Produktoberfläche bei der Handhabung und Insertion verringert. Viele Katheter sind mit oder ohne Heparinbeschichtung erhältlich.
30 cm
30 cm30 cm
30 cm
31 cm31 cm 19 cm
19 cm19 cm
12 cm
27 cm , ,,
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Die Tabelle kann als Schnellreferenz genutzt werden, um einen Katheter für die spezifischen Erfordernisse eines Patienten zu wählen.
Katheter-Modellnummer PAP/PAOP
Proximale Injektatöffnung
Infusions-öffnung
RV-Infusions-/ VIP-Öffnungen SvO2 kontinuierlich French-Größe mmLumen
Länge(cm)
Abstand von Spitze empfohlene venöse Einführschleuse
Standard-Thermodilutionskatheter (einige Modelle mit S-Spitze, T-Spitze, C-Spitze und verschiedenen Steifheitsgraden erhältlich, um femoralen Zugang zu erleichtern)
Stimulationskatheter und Paceport-Thermodilutionskatheter(zur Verwendung mit der transluminalen V-Stimulationssonde Modell D98100 und/oder transluminalen A-Stimulationssonde mit flexibler Spitze Modell D98500 von Chandler)
Überwachungskatheter
8 oder 8,5 2,7 oder 2,8
2,7 oder 2,82,8 oder 32,8 oder 32 oder 2,2
2,3 oder 2,52,7 oder 2,82,7 oder 2,82,7 oder 2,8
2,82,32,3
8 oder 8,58,5 oder 98,5 oder 96 oder 6,57 oder 7,58 oder 8,58 oder 8,58 oder 8,5
8,5 im Kit eingeschlossen77
98,5 oder 98 oder 8,5
98,5 oder 98 oder 8,58 oder 8,5
32,8 oder 3
2,7 oder 2,83
2,8 oder 32,7 oder 2,82,7 oder 2,8
CCOmbo/CEDV/VIPCCOmbo/CEDVCCO/CEDVCCOmbo/VIPCCOmboKHZVSvO2
Basis-TDVIPVIP+Pädiatrie-TDTD für kleine Gefäße (Erwachsene)Basis-TD Hi-ShoreBasis-TD S-SpitzeCardioCathControlCath C-Spitze (PVC-frei) (Latex-frei)
ControlCath C-Spitze (PVC-frei)
ControlCath S-Spitze (PVC-frei)
PaceportA-V PaceportStimulation-TD - A, V oder A-V StimulationBipolare Stimulation (femoral)Bipolare StimulationVIP Bipolare Stimulation
Doppellumen-Monitoring
Dreifachlumen-MonitoringDoppellumen-Monitoring PädiatrieOximetrie, kleine French-Gr.Pulmonale Angiographie
Katheter mit erweiterter Technologie – kontinuierliche hämodynamische Überwachung
26 cm26 cm26 cm26 cm26 cm26 cm30 cm
30 cm30 cm30 cm15 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm30 cm
30 cm30 cm30 cm
30 cm
1,5–2,5 cmAndere Katheter sind erhältlich oder können nach Kundenangaben hergestellt werden.Alle Modellnummern mit einem „H” enthalten AMC Thromboshield, eine antibakterielle Heparinbeschichtung, die die Zahl lebender Mikroben auf der Produktoberfläche bei der Handhabung und Insertion verringert. Viele Katheter sind mit oder ohne Heparinbeschichtung erhältlich.
30 cm
30 cm30 cm
30 cm
31 cm31 cm 19 cm
19 cm19 cm
12 cm
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,
,,,
Es handelt sich dabei nur um eine Referenztabelle und kein komplettes Verzeichnis aller Katheter. Alle Modellnummern mit einem „H” enthalten AMC Thromboshield, eine antibakterielle Heparinbeschichtung, die die Zahl lebender Mikroben auf der Produktoberfläche bei der Handhabung und Insertion verringert. Viele Katheter sind mit oder ohne Heparinbeschichtung erhältlich.
146
BERECHNUNGSKONSTANTEN FÜR THERMODILUTIONS-(BAD)-HERZZEITVOLUMINA
Swan-Ganz-Katheter Modell
InjektattemperaturKaltes Injektat (0-5 ºC) Raumtemperatur-Injektat (19-22 °C) Raumtemperatur-Injektat (23-25 °C)
10cc 5cc 3cc 10cc 5cc 3cc 10cc 5cc 3cc
096F6 0.547 0.259 0.144 0.582 0.280 0.161 0.608 0.305 0.180
131F7 0.542 0.247 0.132 0.578 0.274 0.154 0.595 0.287 0.165
132F5 -- 0.270 0.154 -- 0.292 0.170 -- 0.307 0.181
141HF7 0.542 0.247 0.132 0.578 0.274 0.154 0.595 0.287 0.165
143HTF7 0.554 0.259 -- 0.587 0.286 -- 0.599 0.291 --
C144F7 / S144F7 0.547 0.252 0.134 0.579 0.277 0.156 0.597 0.295 0.169
C145HF6 0.547 0.252 0.134 0.579 0.277 0.156 0.597 0.295 0.169
151F7 0.542 0.247 0.132 0.578 0.274 0.154 0.595 0.287 0.165
139F75 / 177F75 744F75 / 774F75
0.564 0.257 0.143 0.582 0.277 0.156 0.594 0.283 --
746F8 / 777F8 0.550 0.256 -- 0.585 0.282 -- 0.600 0.292 --
831HF75 0.564 0.262 0.139 0.588 0.283 0.158 0.612 0.301 0.177
834HF75 0.564 0.257 0.143 0.582 0.277 0.156 0.607 0.294 0.170
931HF75 0.564 0.262 0.139 0.588 0.283 0.158 0.612 0.301 0.177
991HF8 0.568 0.268 0.147 -- -- -- 0.616 0.302 0.176
Sw
AN
-G
AN
Z-K
AT
HE
TE
R –
A
DV
AN
CE
D U
ND
S
TA
ND
AR
D-T
EC
HN
OL
OG
IE
BERECHNUNGSKONSTANTEN EDwARDS HZV-SET + GESCHLOSSENES INJEKTAT-VERABREICHUNGSSYSTEM
Swan-Ganz-Katheter Modell
InjektattemperaturKaltes Injektat Raumtemperatur-Injektat
10cc (6-12°C) 5cc (8-16°C) 10cc (18-25°C) 5cc (18-25°C)
096F6 0.558 0.277 0.607 0.301
131F7 0.561 0.259 0.608 0.301
132F5 -- 0.285 -- 0.307
141HF7 0.561 0.259 0.608 0.301
143HTF7 0.569 0.266 0.589 0.287
C144F7 0.570 0.271 0.585 0.287
C145HF6 / S145HF6 0.570 0.271 0.585 0.287
151F7 0.561 0.259 0.608 0.301
139F75 / 177F75 744F75 / 774F75
0.574 0.287 0.595 0.298
746F8 / 777F8 0.559 0.263 0.602 0.295
831HF75 0.578 0.272 0.592 0.290
834HF75 0.574 0.287 0.595 0.298
931HF75 0.578 0.272 0.592 0.290
991HF8 0.553 0.277 (8-12°C) 0.607 0.295
147
Kurzübersicht
fortscHritt in Der intensiVMeDiZin DurcH
wissenscHaftlicH funDierte ausbilDung
seit 1972
148
KU
RZÜ
BER
SIC
HT
metabolischer Bedarf
VO2
200–250 ml/min
OxigenierungSaO2 98 %
PaO2 >80 mmHg
SauerstoffangebotDO2=CaO2 x HZV x 10
950–1150 ml/min
Sauerstoffver-brauch
VO2=200–250ml/min
HF60–80 Schläge/
min
Blutung
Hämodilution
Anämie
optimale HF
SV60–100 ml/Schlag
Vorlast
SchrittmacherRVEDVI
60–100 ml/m2
SVR800–1200
dyn-sec/cm-5
SVRI1970–2390dyne-sec/cm-5/m2
RVSWI5–10
Gm-m/m2/Schlag
SVI33–47
ml/Schlag/m2
PVR<250
dyn-sec/cm-5
PAOP6–12 mmHg
RVEF40–60 %
PADP8–15 mmHg
ZVD2–6 mmHg
Optimales R-R-Intervall
Nachlast Kontraktilität
Optimales R-R-Intervall
SaO2
PaO2
FiO2
Beatmung
PEEP
Frösteln
Fieber
Unruhe
Schmerz
Muskelaktivität
Atemarbeit
SvO2
60–80 %
KHZV4–8 lpm
HämoglobinHb 12–16 g/dlHkt 35–45 %
Algorithmus des advanced Swan-Ganz-Katheters
149
KU
RZÜ
BER
SIC
HT
Erweiterter minimal invasiver Algorithmus
metabolischer Bedarf
VO2
200–250 ml/min
OxigenierungSaO2 98 %
PaO2 >80 mmHg
HF60–80 bpm
Blutung
Hämodilution
Anämie
optimale HF
SV60–100 ml/Schlag
Vorlast
SVV13
SVR800–1200
dyn-sec/cm-5
SVRI1970–2390
dyn-sec/cm-5/m2
SVI33–47
ml/Schlag/m2
ZVD2–6 mmHg
Nachlast Kontraktilität
SaO2
PaO2
FiO2
Beatmung
PEEP
Frösteln
Fieber
Unruhe
Schmerz
Muskelaktivität
Atemarbeit
ScvO270 %
KHZV4–8 l/min
HämoglobinHb 12–16 g/dlHct 35–45 %
SauerstoffangebotDO2=CaO2 x HZV x 10
950–1150 ml/min
Sauerstoffver-brauch
VO2=200–250ml/min
Schrittmacher
Optimales R-R-Intervall
Optimales R-R-Intervall
150
KU
RZÜ
BER
SIC
HT
Zielorientiertes Protokoll für den advanced Swan-Ganz-Katheter
normal(60–80 %)
nichts tun
niedrig(<60 %)
<8 g/dlAnämie
niedrig(Hypoxämie)
normal (>95 %)(erhöhte O2ER)
Hl hoch(>2,5 l/min/m2)
PAOP >18 mmHgRVEDVI >140 ml/m2
Herzinsuffizienz
>8 g/dl Stress, Angst, Schmerz
(VO2 hoch )
PAOP <10 mmHgRVEDVI <80 ml/m2
Hypovolämie
Hl niedrig(<2,0 l/min/m2)
Beurteilen: Gewebeoxigenierung
Laktatspiegel Basendefizit
Herzzeitvolumen
Hämoglobin PAOP/RVEDVI
Sauerstofftherapie, PEEP erhöhen
Analgosedierung Bluttransfusion Fluid challenge
Dobutamin
hoch(>80 %)
SaO2
SvO2
Zielwert: Mittlerer arterieller Druck von >65 mmHg
Modifziert nach Pinsky & Vincent. Critical Care Med. 2005;33:1119-22.
151
KU
RZÜ
BER
SIC
HT
Erweitertes minimal invasives zielgerichtetes Protokoll
normal(>70%)
Nichts tun
niedrig(<70%)
<8 g/dl Anämie
niedrig(Hypoxämie)
normal (>95%)(erhöhte O2ER)
Hl hoch(>2,5 l/min/m2)
**SVV <10% Herzinsuffizienz
>8 g/dl Stress, Unruhe, Schmerz
(hoher VO2)
*SVV >15% Hypovolämie
Hl niedrig(<2,0 l/min/m2)
Beurteilen: Gewebeoxigenierung
Laktatspiegel Basendefizit
FloTrac-Herzzeitvolumen
Hämoglobin SVV
Sauerstofftherapie, PEEP erhöhen
Analgosedierung Bluttransfusion Fluid challenge
Dobutamin
hoch(>80%)
SaO2
ScvO2
Auf einen mittleren arteriellen Druck von >65 mmHg therapieren
* Wird unter Berücksichtigung der Limitationen der SVV als Indikator für die Volumenreagibilität verwendet.
** Ansprechen des Herzzeitvolumens auf Flüssigkeitsprovokation oder passives Beinheben, wenn SVV nicht in Frage kommt.
Modifziert nach Pinsky & Vincent. Critical Care Med. 2005;33:1119-22.
152
KU
RZÜ
BER
SIC
HT
Early goal-directed therapy (EGDT) in der Behandlung von Sepsis oder septischem Schock
Rivers, Emanuel, Nguyen, Bryant et al; Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: N Engl J Med, Vol. 345, No. 10, 2001.
Sauerstoffgabe ± Intubation & mechanische
Beatmung
Inotropika
Zentralvenöse & arterielle Katheterisierung
Sedierung, ggfs. Muskelrelaxierung
(falls intubiert) oder beide
Stationäre Aufnahme
ZVD
MAP
ScvO2
Kristalloide Infusion
<8 mmHg
nein
ja
>90 mmHg
<70%
<70%
<65 mmHg
8–12 mmHg
≥65 mmHgund
≤90 mmHg≥70%
Kolloide Infusion
vasoaktive Wirkstoffe
Transfusion von roten Blutkörperchen, bis Hämatokrit ≥30%
Ziele erreicht
≥70%
Protokoll für die frühe zielorientierte Therapie
153
KU
RZÜ
BER
SIC
HT
Physiologischer Algorithmus unter Verwendung von SVV, SVI und ScvO2
Physiologischer Algorithmus unter Verwendung von SVV, SVI & ScVO2
Volumenreagibel:SVV >13 %
DO2, O2-Extraktion, SVV & SVI neu bewerten
nein
ScvO2 O2-Extraktion bewerten
SVI niedrigSVI normal
? Vasopressor** ? Inotropika*
Physiologischer Algorithmus unter Verwendung von SVV und SVI
Physiologischer Algorithmus unter Verwendung von SVV und SVI
Volumenreagibel:SVV >13 %
neinja
SVI hochSVI normalFlüssigkeitsgabe SVI niedrig
DiuretikumVasopressor Inotropikum
* Wenn die O2-Extraktion hoch ist, kann ein Inotropikum erforderlich sein, um den Kreislauf zu unterstützen.
** Da die individuelle Organperfusion auch vom Blutdruck abhängen kann, erfordert ein MAP-Ziel von > 60-65 mmHg evtl. den Einsatz eines Vasopressors, selbst wenn die O2-Extraktion normal ist.
McGee, William T., Mailloux, Patrick, Jodka, Paul, Thomas, Joss: The Pulmonary Artery Catheter in Critical Care; Seminars in Dialysis-Vol. 19, No 6, November-December 2006, pp. 480-491.
154
KU
RZÜ
BER
SIC
HT
Algorithmus für akutes Lungenödem, Hypotonie, Schock
Klinische Zeichen: Schock, Hypoperfusion, Herzinsuffizienz,
akutes LungenödemWahrscheinlichstes Problem?
Akutes Lungenödem
Systolischer BDBD bestimmt sekundäre Maßnahmen(siehe unten)
Systolischer BD<70 mmHgZeichen/Symptome für Schock
Systolischer BD70 bis 100 mmHgZeichen/Symptome für Schock
Volumenproblem Pumpproblem
Blutdruck?
Bradykardie(siehe Algorithmus)
Tachykardie(siehe Algorithmus)
Frequenzproblem
• Noradrenalin0,5 bis 30 μg/min IV
• Dopamine2 bis 20 μg/kg /min IV
Systolischer BD70 bis 100 mmHgKeine Zeichen/Symptome für Schock
Systolischer BD>100 mmHg
Sofortmaßnahmen• Sauerstoff und Intubation nach Bedarf• Nitroglyzerin gl• Furosemid IV 0,5 bis 1 mg/kg• Morphin IV 2 bis 4 mg
Sekundärmaßnahmen – akutes Lungenödem• Nitroglyzerin wenn SBD >100 mmHg• Dopamin wenn SBD = 70 bis 100 mmHg, Zeichen/Symptome für Schock• Dobutamin wenn SBD >100 mmHg, keine Zeichen/Symptome für Schock
Weitere diagnostische und therapeutische Überlegungen• reversible Ursachen identifizieren und behandeln• Katheterisierung der Pulmonalarterie• intraaortale Ballonpumpe• Angiographie und perkutane Koronarintervention• zusätzliche diagnostische Untersuchungen• chirurgische Interventionen• zusätzliche medikamentöse Therapie
Verabreichen• Flüssigkeiten• Bluttransfusion• Ursachenspezifische InterventionenEvtl. Vasopressoren
• Dobutamine2 bis 20 μg/kg pro Minute IV
• Nitroglycerin10 bis 20 μg/min IV
Dieser Algorithmus wurde vom ACC/ AHA STEMI Guidelines Committee geprüft, jedoch auf der 2005 AHA Guidelines Conference nicht für CPR und ECC ausgewertet.
155
KU
RZÜ
BER
SIC
HT
Frühe zielorientierte Therapie bei herzchirurgischen Patienten mit mittlerem bis hohem Risiko
ScvO2
≥70 %
< 70% <70 %
HI <2,5
nein
100 ml kristalloide Infusion
ZVD <6 mmHg/SVV >10 %
ZVD >6, MAP <90,SVRI <1500, SVI <30
vasoaktive und inotropische Wirkstoffe
Transfusion von roten Blutkörperchen,
bis HKT >30 %
Ziele erreicht
ScvO2
Malholtra PK, Kakani M, Chowdhury U, Choudhury M, Lakshmy R, Kiran U. Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac surgery patients. Ann Card Anaesth 2008;11:27-34.
156
KU
RZÜ
BER
SIC
HT
Typische hämodynamische Profile bei verschiedenen Notfällen
Zust
and
HF
MA
PH
ZV/
HI
ZVD
/ RA
PPA
P/ P
AOP
Not
izen
Link
sher
zver
sage
n↑
↓↓
↑↑
Lung
enöd
em (k
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ogen
)↑
N,↓
↓↑
↑PA
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Hg
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PAO
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PAO
P-Ku
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in S
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bem
erkb
ar
Aku
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Mit
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↓↓
↑↑
riesig
e v-
Wel
len
in d
er
PAO
P-Ku
rve
Kein
Ans
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vO2
bem
erkb
ar
Her
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↑↑
ZVD,
PAD
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PAO
P au
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↓,N
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↓SV
R
157
KU
RZÜ
BER
SIC
HT
Tabellen, Klassifizierungen, Skalen und Systeme
KLASSIFIZIERUNG VON KARDIOVASKULÄREN ERKRANKUNGEN DURCH DIE NEw YORK HEART ASSOCIATION
Klasse Subjektive Einschätzung
I
Normales HZV ohne systemische oder pulmonale Stauung; asymptomatisch im Ruhezustand und bei großer Anstrengung
II
Normales HZV bei mäßig ansteigender pulmonaler systemischer Stauung; symptomatisch bei Anstrengung
III
Normales HZV bei deutlich ansteigender pulmonaler systemischer Stauung; symptomatisch bei leichter Anstrengung
IV
HZV im Ruhezustand reduziert bei deutlich ansteigender pulmonaler systemischer Stauung; symptomatisch im Ruhezustand
Klinische Beschreibung der Untergruppe
Herzindex l/min/m2
PAOP mmHg
Therapie
I Keine Insuffizienz 2.7 ± 0.5 12 ± 7 Analgo-Sedierung
II Isolierte pulmonale Stauung
2.3 ± 0.4 23 ± 5 Normaler BD: Diuretika ↑ BD: Vasodilatatoren
III Isolierte periphere Hypoperfusion
1.9 ± 0.4 12 ± 5 ↑ HF: Volumen zuführen ↓ HF: Schrittmacher
IV Pulmonale Stauuung und Hypoperfusion
1.6 ± 0.6 27 ± 8 ↓ BD:
Inotropika Normaler BD: Vasodilatatoren
FORRESTER-KLASSIFIKATION HÄMODYNAMISCHER UNTERGRUPPEN VON AKUTEM MYOKARDINFARKT
158
KU
RZÜ
BER
SIC
HT
GLASGOw-KOMASKALA
ATLS-TABELLE
Neurologische Funktion Punkte
Augen öffnen spontan nach Aufforderung bei Schmerzreiz kein
4 3 2 1
Motorische Reaktion befolgt Aufforderungen gezielte Schmerzabwehr ungezielte Schmerzabwehr Beugeabwehr Strecksynergismen keine Reaktion
6 5 4 3 2 1
Verbale Kommunikation orientiert desorientiert unzusammenhängende Worte unverständliche Laute keine verbale Reaktion
5 4 3 2 1
Klasse I Klasse II Klasse III Klasse IV
Blutverlust (ml) <750 750–1500 1500–2000 >2000
Blutverlust (% Blutvolumen)
<15% 15%–30% 30%–40% >40%
Pulsfrequenz (bpm) <100 >100 >120 >140
Blutdruck normal normal verringert verringert
Pulsdruck (mmHg)
normal oder erhöht
verringert verringert verringert
Atemfrequenz 14–20 20–30 30–40 >35
Urinproduktion (ml/h)
30 oder mehr 20–30 5–15 vernachlässigbar
ZNS-Mentalzustand
leicht unruhig etwas unruhig unruhig und konfus
konfus und lethargisch
Flüssigkeitsersatz Elektrolyte Elektrolyte Elektrolyte + Blut
Elektrolyte + Blut
Geschätzter Flüssigkeits- und Blutbedarf eines 70 kg schweren Mannes
INITIALE SyMPTOMATIK
159
KU
RZÜ
BER
SIC
HT
RICHTLINIEN FÜR FLUID CHALLENGE
• Nach Ablauf der 10 Minuten bzw. der Flüssigkeitsprovokation Profil neu bewerten
• Provokation abbrechen, wenn PAOP >7 mmHg oder ZVD >4 mmHg ansteigt
• Provokation wiederholen, wenn PAOP >3 mmHg oder ZVD >2 mmHg ansteigt
• Patient 10 Minuten beobachten und Profil neu bewerten, wenn PAOP >3 mmHg,
aber <7 mmHg bzw. ZVD >2 mmHg, aber <4 mmHg ansteigt
• SVI und RVEDVI beobachten, falls RV-Volumenwerte verfügbar sind
• Provokation abbrechen, wenn: SVI weniger als 10 % ansteigt und RVEDVI 25 %
ansteigt oder RVEDVI >140 ml/m2 und PAOP >7 mmHg ansteigt
Zusätzliche Richtlinien für RVEDVI-Basiswerte:
• Wenn RVEDVI <90 ml/m2 oder im mittleren Bereich von 90-140 ml/m2 liegt,
Flüssigkeitsprovokation einleiten
• Wenn RVEDVI >140 ml/m2 liegt, keine Flüssigkeitsprovokation einleiten
PAOP* mmHg Volumen der Flüssigkeitsprovokation/ 10 Minuten
ZVD* mmHg
<12 mmHg 200 ml/min oder 20 cl/min <6 mmHg
12–16–18 mmHg 100 ml/min oder 10 cl/min 6–10 mmHg
>16–18 mmHg 50 ml/min oder 5 cl/min >10 mmHg
BASISWERTE
* Die Quellen differieren hinsichtlich der PAOP- und ZVD-Bereiche
160
hoher abnormaler Bereich niedriger abnormaler Bereich
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperaturrektal (°C)
≥41° 39–40.9°
38.5°–38.9°
36°–38.4° 34°–35.9°
32°–33.9°
30°–31.9°
≤29.9°
Mittlerer arterieller Druck - mmHg
≥160 130–159 110–129
70–109 50–69 ≤49
Herzfrequenz (ventrikulär)
≥180 140–179 110–139
70–109 55–69 40–54 ≤39
Atemfrequenz (spontan oder beatmet)
≥50 35–49 25–34 12–24 10–11 6–9 ≤5
Oxygenierung A-aDO2 oder PaO2 (mmHg)a. FIO2 ≥0,5 A-aDO2 aufzeichnenb. FIO2 ≤0,5 nur PaO2 aufzeichnen
≥500 350-499 200-349 <200
PO2>7 PO2 61-70
PO2 55-60
Arterieller pH ≥7.7 7.6–7.69 7.5–7.59 7.33–7.49 7.25–7.32
7.15–7.24
<7.15
Serum-Natrium(mMol/l)
≥180 160–179 155–159
150–154 130–149 120–129 111–119 ≤110
Serum-Kalium(mMol/l)
≥7 6–6.9 5.5–5.9 3.5–5.4 3–3.4 2.5–2.9 <2.5
Serum-Kreatinin (mg/dl)(doppelte Punktzahl für akutes Nierenversagen)
≥3.5 2–3.4 1.5–1.9 0.6–1.4 <0.6
Hämatokrit (%) ≥60 50–59.9 46–49.9 30–45.9 20–29.9 <20
Weiße Blutkörperchen (gesamt/mm3) (in 1000er)
≥40 20–39.9 15–19.9 3–14.9 1–2.9 <1
Punktzahl auf der Glasgow-Komaskala (GCS) = 15 minus tatsächliche GCS
Serum-HCO3 (venös - mMol/l) [nicht ratsam, nur falls keine BGA]
≥52 41–51.9 32–40.9 22–31.9 18–21.9 15–17.9 <15
APACHE II-KLASSIFKATIONSSYSTEM DER SCHwERE VON ERKRANKUNGEN
KU
RZÜ
BER
SIC
HT
A. Akute physiologische Punktzahl (APP):
Summe der 12 individuellen Variablen aus obiger Tabelle.
PO2<55
161
B.Alterspunkte:
Alterspunkte gemäß nebenstehender Tabelle berechnen.
C. Punkte für chronische Erkrankungen:
Wenn die Vorgeschichte des Patienten eine schwere Organinsuffizienz aufweist oder eine Immunschwäche vorliegt, Punkte wie folgt berechnen:
a. nicht operierte oder postoperative Patienten nach Notfall-OP - 5 Punkte
oderb. postoperative Patienten nach elektiver OP - 2 Punkte
Definitionen
Die Organinsuffizienz bzw. Immunschwäche muss vor der Krankenhauseinweisung manifest sein und folgende Kriterien erfüllen:
Leber: Bioptisch gesicherte Zirrhose und nachgewiesene portale Hypertonie; Episoden von oberen GI-Blutungen aufgrund portaler Hypertonie; oder Episoden von Leberversagen/Enzephalopathie/Koma.
Kardiovaskulär: NewYorkHeartAssociationKlasseIV.
Atmung: Chronische restriktive, obstruktive oder vaskuläre Erkrankung mit resultierender schwerer Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit, z. B. unfähig zum Treppensteigen oder zu Hausarbeiten; oder nachgewiesene chronische Hypoxie, Hyperkapnie, sekundäre Polyzythämie, schwere pulmonale Hypertonie (>40 mmHg), oder Beatmungspflichtigkeit.
Nieren: Langzeitdialyse.
Immunschwäche: Immunsuppression, Chemotherapie, Bestrahlung, Langzeit- oder kürzlich zurückliegende hoch dosierte Steriodtherapie, oder Erkrankung in einem Stadium, in der die Resistenz gegen Infektionen reduziert ist, z. B. Leukämie, Lymphom, AIDS.
APACHE II-Punktzahl
Summe A + B + C A. APP-Punkte B. Alterspunkte C. chronische Krankheitspunkte Apache II-Gesamtpunktzahl
KU
RZÜ
BER
SIC
HT
Alter (in Jahren): Punkte
<44 0
45–54 2
55–64 3
65–74 5
>75 6
162
KU
RZÜ
BER
SIC
HT
ACC/AHA-Richtlinien zum Einsatz von Pulmonalarterienkathetern und der arteriellen DrucküberwachungEmpfehlungen für ein Monitoring mittels Pulmonalarterienkatheter (PAK):
Klasse I
1. Ein PAK-Monitoring sollte in folgenden Fällen erfolgen:
a. Zunehmende Hypotonie, die nicht auf Flüssigkeitstherapie anspricht, oder diese kontraindiziert sein könnte
b. Verdacht auf mechanische Komplikationen bei STEMI, (d. h. VSD, Papillarmuskelruptur oder freie Wandruptur mit Perikardtamponade), wenn kein Echokardiogramm durchgeführt wurde
Klasse IIa
1. Ein PAK-Monitoring kann in folgenden Fällen vorteilhaft sein:
a. Hypotonie ohne pulmonale Stauung, die nicht auf Flüssigkeitstherapie anspricht
b. Kardiogener Schock
c. Schwere oder progressive Herzinsuffizienz oder Lungenödem, die nicht schnell auf eine Therapie ansprechen
d. Persistierende Zeichen für Hypoperfusion ohne Hypotonie oder pulmonale Stauung
e. Patienten unter Vasopressoren/Inotropika
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Klasse III
1. Ein PAK-Monitoring ist nicht empfehlenswert bei STEMI ohne manifeste hämodynamische Instabilität oder Störungen im Gasaustausch.
Empfehlungen für intraarterielle Drucküberwachung:
Klasse I
1. Eine intraarterielle Drucküberwachung sollte in folgenden Fällen erfolgen:
a. Schwere Hypotonie (systolischer Arteriendruck unter 80 mmHg)
b. Patienten unter Vasopressoren/Inotropika
c. Kardiogener Schock
Klasse II
1. Eine intraarterielle Drucküberwachung kann bei Patienten vorteilhaft sein, die intravenös Nitroprussidnatrium oder andere starke Vasodilatatoren erhalten.
Klasse IIb
1. Eine intraarterielle Drucküberwachung kann bei Patienten in Erwägung gezogen werden, die intravenös Inotropika erhalten.
Klasse III
1. Eine intraarterielle Drucküberwachung ist nicht empfehlenswert bei STEMI ohne pulmonale Stauung mit adäquater Gewebeperfusion und ohne zirkulatorische Unterstützung.
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Normale hämodynamische Parameter und Laborwerte
Parameter Gleichung Normaler Bereich
Arterieller Blutdruck (BD) systolisch (SBD)diastolisch (DBD)
100–140 mmHg60–90 mmHg
Mittlerer arterieller Druck (MAP) [SBD + (2 x DBD)]/3 70–105 mmHg
Rechtsatrialer Druck (RAP) 2–6 mmHg
Rechtsventrikulärer Druck (RVP) systolisch (RVSP)diastolisch (RVDP)
15–30 mmHg2–8 mmHg
Pulmonalarteriendruck (PAP) systolisch (PASP)diastolisch (DPAP)
15–30 mmHg8–15 mmHg
Mittlerer Pulmonalarteriendruck (MAP) PASP + (2 x DPAP)/3 9–18 mmHg
Pulmonalarterieller Verschlussdruck (PAOP) 6–12 mmHg
Linksatrialer Druck (LAP) 4–12 mmHg
Herzzeitvolumen (HZV) HF x SV/1000 4,0 – 8,0 l/min
Herzindex (HI) HZV/BSA 2,5–4,0 l/min/m2
Schlagvolumen (SV) HZV/HF x 1000 60 – 100 ml/Schlag
Schlagvolumen-Index (SVI) HI/HF x 1000 33–47 ml/m2/Schlag
Schlagvolumen-Variation (SVV) [(SVmax-SVmin)/SVmittel] x 100
10–15%
Systemischer Gefäßwiderstand (SVR) 80 x (MAP–RAP)/HZV 800-1200 dyn-sec/cm-5
Systemischer Gefäßwiderstandindex (SVRI) 80 x (MAP–RAP)/HI 1970-2390 dyn-sec/cm-5/m2
Pulmonaler Gefäßwiderstand (PVR) 80 x (MPAP–PAOP)/HZV <250 dyn-sec/cm-5
Pulmonaler Gefäßwiderstandindex (PVRI) 80 x (MPAP–PAOP)/HI 255-285 dyn-sec/cm-5/m2
Linksventrikuläre Schlagarbeit (LVSW) SV x (MAP-PAOP) x 0,0136 58-104 g/m/Schlag
Linksventrikulärer Schlagarbeitsindex (LVSWI) SVI x (MAP–PAOP) x 0,0136 50–62 g/m2/Schlag
Rechtsventrikuläre Schlagarbeit (RVSW) SV x (MAP-CVP) x 0,0136 8–16 g/m/m2
Rechtsventrikulärer Schlagarbeitsindex (RVSWI) SVI x (MPAP–CVP) x 0,0136 5–10 g/m2/Schlag
Koronarer Perfusionsdruck (CPP) diastolischer BD–PAOP 60–80 mmHg
Rechtsventrikuläres enddiastolisches Volumen (RVEDV)
SV/EF 100 – 160 ml
Rechtsventrikulärer enddiastolischer Volumenindex (RVEDVI)
RVEDV/BSA 60–100 ml/m2
Rechtsventrikuläres endsystolisches Volumen (RVESV)
EDV–SV 50 – 100 ml
Rechtsventrikuläre Ejektionsfraktion (RVEF) SV/EDV x 100 40–60%
NORMALE HÄMODYNAMISCHE PARAMETER – ERwACHSENE
165
SAUERSTOFFPARAMETER – ERwACHSENE
Parameter Gleichung Normaler Bereich
Arterieller Sauerstoffpartialdruck (PaO2) 75–100 mmHg
Arterieller CO2-Partialdruck (PaCO2) 35–45 mmHg
Bikarbonat (HCO3) 22–26 mEq/l
pH 7.34–7.44
Arterielle Sauerstoffsättigung (SaO2) 95–100%
Gemischt-venöse Sättigung (SvO2) 60–80%
Zentralvenöse Sauerstoffsättigung
(ScvO2)
70%
Arterieller Sauerstoffgehalt (CaO2) (0,0138 x Hb x SaO2 [%]) + 0,0031 x PaO2 16–22 ml/dl
Venöser Sauerstoffgehalt (CvO2) (0,0138 x Hb x SvO2 [%]) + 0,0031 x PvO2 15 ml/dl
A-V Sauerstoffgehalt-Differenz (C(a-v)O2) CaO2 – CvO2 4–6 ml/dl
Sauerstoffangebot (DO2) CaO2 x HZV x10 950–1150 ml/min
Sauerstoffangebotsindex (DO2I) CaO2 x HI x 10 500–600 ml/min/m2
Sauerstoffverbrauch (VO2) C(a-v)O2 x HZV x 10 200–250 ml/min
Sauerstoffverbrauchsindex (VO2I) C(a-v)O2 x HI x 10 120–160 ml/min/m2
Sauerstoffextraktionsrate (O2ER) (CaO2 – CvO2)/CaO2 x 100 22–30%
Sauerstoffextraktionsindex (O2EI) (SaO2 – SvO2)/SaO2 x 100 20–25%
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NORMALE BLUTLABORwERTE
Test Konventionelle Einheiten(Referenzwerte*)
SI-Einheiten
Chemie
Natrium (Na) 135–145 mEq/l 135–145 mmol/l
Kalium (K) 3,5–5,0 mEq/l 3,5–5,0 mmol/l
Chlorid (CI) 100–108 mEq/l 100–108 mmol/l
Kohlendioxid (CO2) 22–26 mEq/l 22–26 mmol/l
Glukose (BZ) 70–100 mg/dl 3,9–6,1 mmol/l
Harnstoff-Stickstoff (BUN) 8–20 mg/dl 2,9–7,5 mmol/l
Kreatinkinase (CK) Männer: 55–170 E/lFrauen: 30–135 E/l
Männer: 0.94–2.89 mkat/lFrauen: 0.51–2.3 mkat/l
Kreatinin 0,6–1,2 mg/dl 53–115 mmol/l
Kalzium (Ca) 8,2–10,2 mEq/l 2,05–2,54 mmol/l
Magnesium (Mg) 1,3–2,1 mg/dl 0,65–1,05 mmol/l
Bilirubin (direkt/indirekt) <0,5–1,1 mg/dl <6,8–19 mmol/l
Amylase 25–85 U/l 0,39–1,45 mkat/l
Lipase <160 E/l <2,72 mkat
Anionenlücke 8–14 mEq/l 8–14 mmol/l
Laktat 0,93–1,65 mEq/l 0,93–1,65 mmol/l
Alaninaminotransferase (ALT, GPT)
8–50 IE/l 0,14–0,85 mkat/l
Aspartataminotransferase (AST, GOT)
7–46 E/l 0,12–0,78 mkat/l
Hämatologie
Rote Blutkörperchen Männer: 4,5–5,5 Millionen/mlFrauen: 4–5 Millionen/ml
4,5–5,5 x 1012/l4–5 x 1012/l
Weiße Blutkörperchen 4000–10.000/ml 4–10 x 109/l
Hämoglobin (Hb) Männer: 12,4–17,4 g/dlFrauen: 11,7–16 g/dl
124–174 g/l117–160 g/l
Hämatokrit (Hkt) Männer: 42%–52%Frauen: 36%–48%
0.42–0.520.36–0.48
167
Test Konventionelle Einheiten(Referenzwerte*)
SI-Einheiten
Lipide/Lipoproteine
Gesamt-Cholesterin:Wünschenswerter Bereich
Männer: <205 mg/dlFrauen: <190 mg/dl
<5,3 mmol/l<4,9 mmol/l
LDL-Cholesterin: Wünschenswerter Bereich
<130 mg/dl <3,36 mmol/l
HDL-Cholesterin:Wünschenswerter Bereich
Männer: 37–70 mg/dlFrauen: 40–85 mg/dl
0,96–1,8 mmol/l1,03–2,2 mmol/l
Triglyzeride Männer: 44–180 mg/dlFrauen: 11–190 mg/dl
0,44–2,01 mmol/l0,11–2,21 mmol/l
Koagulation
Plättchen 150.000–400.000/mm3
Prothrombinzeit (PT) 10–13 sec
Internationales normalisiertesVerhältnis (INR)
2,0–3,0 bei Warfarintherapie; 2,5–3,5 bei mech. Herzklappenprothesen
Plasmathrombinzeit (PTT) 60–70 sec
Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT)
35–45 sec
Aktivierter Gerinnungsfaktor
(ACT)
107 ± 13 sec
Fibrinabbauprodukte (FSP) <10 mg/ml <10 mg/dl
D-Dimer neg. oder <250 mg/l
Fibrinogen 200–400 mg/dl 2–4 g/l
NORMALE BLUTLABORwERTE [FORTS.]
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SI-Einheiten = internationale Einheiten
*Referenzwerte variieren aufgrund unterschiedlicher lokaler Labortechniken und Methoden.
168
Test Konventionelle Einheiten(Referenzwerte*)
SI-Einheiten
Kardiologische Biomarker
Kreatinkinase (CK) Männer: 55–170 E/lFrauen: 30–135 E/l
0,94–2,89 mkat/l0,51–2,3 mkat/l
CK-Isoenzyme: CK-MM (Muskel) CK-MB (Myokard) CK-MB bei Myokardinfarkt: Beginn: 4–6 Stunden Spitze: 12–24 Stunden Dauer: 2 Tage
95–100%0–5%
Troponin I bei Myokardinfarkt: Beginn: 4–6 Stunden Spitze: 10–24 Stunden Dauer: 7–10 Tage
0–0,2 ng/ml
Myoglobin bei Myokardinfarkt: Beginn: 2–4 Stunden Spitze: 8–12 Stunden Dauer: 24–30 Tage
Männer: 20–90 ng/mlFrauen: 10–75 ng/ml
Andere kardiologische Tests
Hochempfindlicher Test des C-reaktiven Proteins (hs-CRP)
niedrig: <1,0 mg/dldurchschn.: 1,0–3,0 mg/lhoch: >3,0 mg/l
B-Typ natiuretische Peptide (BNP)
<100 pg/ml
NORMALE BLUTLABORwERTE [FORTS.]
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SI-Einheiten = internationale Einheiten
*Referenzwerte variieren aufgrund unterschiedlicher lokaler Labortechniken und Methoden.
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Verschreibungspflichtig. Siehe Gebrauchsanweisungen für umfassende Verschreibungs informationen.
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ISBN 978-0-615-27887-2
Danksagung
Unser besonderer Dank geht an Frau Christine Endres für ihre Unterstützung und ihren Einsatz zur Verwirklichung dieses Projekts. Unser Dank gilt auch Pom Chaiyakal, Sheryl Stewart und Susan Willig für ihre Ratschläge und fachlichen Hinweise.
K U R Z A N L E I T U N G Z U M
2 . A U F L A G E
Hämodynamischen Management
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Die Entwicklung führender Lösungen für eine fortschrittliche Behandlung und Pflege kritisch
kranker Patienten hat bei uns Tradition
Seit der Einführung des Swan-Ganz-Katheters in den frühen 1970er Jahren arbeitet Edwards Lifesciences gemeinsam mit Ärzten an der Entwicklung von
Produkten und Systemen für eine fortschrittliche Behandlung und Pflege kritisch kranker Patienten. Das Resultat ist eine umfassende Produktlinie hämodynamischer
Überwachungsprodukte wie Katheter, Sensoren und Patientenmonitore, die den Goldstandard der Intensivmedizin bilden und kontinuierlich voranbringen.
Weltweit haben Intensivmediziner bereits über 30 Millionen Patienten mit Edwards-Produkten behandelt. Hämodynamische Überwachungsprodukte wie der
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oder intensivmedizinische Behandlung von Patienten zu treffen.
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