Diagnóstico de asma, COPD y síndrome de sobreposición asma ...€¦ · sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían con el tiempo y en intensidad, junto con limitación

Diagnóstico de asma, COPD y síndrome de sobreposición asma-

COPD (ACOS)proyecto conjunto de GINA y GOLD

© Global Initiative for Asthma3.

GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention

GOLD Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

GINA 2014

G ING IN

lobal

itiative for

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itiative for INAINA

itiative for

sthma

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sthma

© Global Initiative for Asthma

Diagnóstico de enfermedades con limitación crónica del flujo aéreo


Para pacientes con síntomas respiratorios, las enfermedades infecciosas y condiciones no-pulmonares deben diferenciarse de enfermedades crónicas de las vías aéreas

En pacientes con enfermedades crónicas de las vías aéreas, los diagnósticos diferenciales varían con la edad

Niños y adultos jóvenes: lo más probable sea asma

Adultos >40 años: COPD es la causa más común, y distinguir

Antecedentes


Adultos >40 años: COPD es la causa más común, y distinguir asma de COPD es más difícil

Muchos pacientes con síntomas de enfermedad crónica de las vías aéreas tienen características de asma y de COPD

GINA 2014

Los pacientes con características de asma y COPD tienen peor evolución que aquellos con asma o COPD solas.

Exacerbaciones frecuentes

Pobre calidad de vida

Deterioro más rápido de la función pulmonar

Mayor mortalidad

Antecedentes


Mayor uso de servicios de salud

Prevalencia del síndrome de “sobreposición” varía por definición

Las frecuencias reportadas están entre 15–55% de los pacientes con enfermedad crónica de las vías aéreas

El diagnóstico médico simultáneo de asma y COPD ocurre en el 15-20% de los pacientes con enfermedades crónicas de las vías aéreas

Prevalencia varía por edad y sexo

GINA 2014

Este documento fue desarrollado por los Comités Científicos de GINA y GOLD para ayudar a los médicos a:

Identificar pacientes con enfermedad de limitación crónica del flujo aéreo

Diferenciar asma de COPD y del síndrome de sobreposición asma-COPD (ACOS)

Objetivo


Decidir el tratamiento inicial y/o la necesidad de referir

GINA 2014

Definiciones

Asthma

Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. [GINA 2014]

Asthma


COPD

Asma

Asma es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por inflamación crónica de las vías aéreas. Se define por la historia de síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían con el tiempo y en intensidad, junto con limitación variable del flujo expiratorio de aire. [GINA 2014]

© Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 5-1

COPD is a common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with enhanced chronic inflammatory responses in the airways and the lungs to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. [GOLD 2014]

Definiciones

Asthma


Asthma


COPDCOPD



COPD es una enfermedad común, prevenible y tratable, caracterizada por limitación persistente del flujo de aire que usualmente es progresivo y asociado con aumento de la respuesta inflamatoria crónica en las vías aéreas y los pulmones a partículas nocivas y gases. Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen con la severidad en pacientes individuales. [GOLD 2014]

Definiciones

Asthma


Asthma


COPD

Asma

Asma es una enfermedad heterogénea, usualmente caracterizada por inflamación crónica de las vías aéreas. Se define por la historia de síntomas respiratorios como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían con el tiempo y en intensidad, junto con limitación variable del flujo expiratorio de aire. [GINA 2014]

COPD



COPD es una enfermedad común, prevenible y tratable, caracterizada por limitación persistente del flujo de aire que usualmente es progresivo y asociado con aumento de la respuesta inflamatoria crónica en las vías aéreas y los pulmones a partículas nocivas y gases. Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen con la severidad en pacientes individuales. [GOLD 2014]

Síndrome de sobre posición Asma-COPD (ACOS)

El síndrome de sobre posición Asma-COPD (ACOS) se caracteriza por limitación persistente del flujo de aire con diversas características usualmente asociadas con asma y otras asociadas con COPD. ACOS se identifica por compartir características de asma y COPD

Abordaje escalonado para el diagnóstico y tratamiento inicial

Para un adulto que presenta síntomas respiratorios:

1. Tiene el paciente enfermedad crónica de las vías aéreas?

2. Diagnóstico clínico de asma,


2. Diagnóstico clínico de asma, COPD y ACOS

3. Espirometría

4. Inicie terapia

5. Refiera para investigación especializada (si necesario)

GINA 2014, Box 5-4

Paso 1 – ¿Tiene el paciente enfermedad crónica de las vías aéreas?

© Global Initiative for AsthmaGINA 2014

Historia clínica: considerar enfermedad crónica de las vías aéreas si

Tos crónica o recurrente, esputo, disnea o sibilantes, infecciones agudas recurrentes de tracto respiratorio inferior

Diagnóstico médico previo de asma y/o COPD

Tratamiento previo con medicaciones inhaladas

Historia de fumar tabaco y/u otras sustancias



Historia de fumar tabaco y/u otras sustancias

Exposición a tóxicos ambientales, e.j. contaminación ambiental

Examen físico

Puede ser normal

Evidencia de hiperinflación o insuficiencia respiratoria

Sibilantes y/o crepitantes

GINA 2014

Radiología (CXR or CT scan realizado por otras razones)

Puede ser normal, especialmente en estadíos tempranos

Hiperinflación, engrosamiento paredes vías aéreas, hiperlucencia, bulas

Se puede identificar o sugerir un diagnóstico alternativo o adicional, ej bronquiectasia, tuberculosis, enfermedad pulmonar intersticial, insuficiencia cardiaca



intersticial, insuficiencia cardiaca

Cuestionario inicial

Diseñado para ayudar en la identificación de pacientes con riesgo de enfermedad crónica de las vías aéreas

Puede no ser aplicable a todos los países, instituciones o pacientes

GINA 2014

Defina las características que, cuando presentes, más favorezcan el diagnóstico de asma o COPD

Compare el número de características de cada lado

Si el paciente tiene ≥3 características de asma o COPD, tiene altas posibilidades que ése es el diagnóstico corecto

Considere el nivel de certeza alrededor del diagnóstico

Paso 2 – Diagnóstico clínico de asma, COPD and ACOS


Diagnósticos son hechos por el peso de la evidencia

La ausencia de cualquiera de estas características típicas no descarta el diagnóstico, ej ausencia de atopia no descarta asma

Cuando un paciente tiene número similar de características de asma y COPD, considere el diagnóstico de ACOS

GINA 2014

GINA 2014 © Global Initiative for AsthmaGINA 2014, Box 5-4

Fenotipo Fenotipo agudizadoragudizador

(≥ 2 (≥ 2 agudizaciones/año)agudizaciones/año)

< 2 agudizaciones / < 2 agudizaciones /

Fenotipo Fenotipo mixto EPOCmixto EPOC--asmaasma

(C)(C) (D)(D)

(B)(B)

(A)(A)< 2 agudizaciones / < 2 agudizaciones / añoaño

(No agudizador)(No agudizador)

Fenotipo Fenotipo enfisemaenfisema

Fenotipo Fenotipo bronquitis crónicabronquitis crónica

(A)(A)

Punto clave: criterios diagnóstico específicos y más riesgo de presentar agudizaciones frecuentes, prevalencia en torno al 23%*

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

* Soriano et al. Chest 2003;124:474-81

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto

Criterios diagnósticos del fenotipo mixto EPOC-asma(consenso)

Prueba broncodilatadora muy positiva

( aumento del FEV1≥ 15% y ≥ 400ml)

Eosinofilia en esputo

Historia de asma

% consenso

94 %

78 %

94 % Criterios diagnósticos

Mayor

Soler-Cataluña et al. Arch Bronconeumol 2012;48(9):331-7.

Historia de asma

(diagnóstico antes de los 40 años de edad)

Niveles séricos de IgE elevados

Historia de atopia

Dos o más pruebas broncodilatadoras positivas

( aumento del FEV1≥ 12% y ≥ 200ml)

78 %

89 %

78 %

78 %

2 criterios mayores o

1 mayor + 2 menores

r

Menor


Esencial cuando se sospecha enfermedad crónica de las vías aéreas

Confirma la limitación crónica de las vías aéreas

Valor más limitado en distinguir entre asma y obstrucción fija de las vías aéreas, COPD y ACOS

Realizar en la visita inicial o subsecuentes

Si es posible, medir antes y después de un curso de tratamiento

Paso 3 - Espirometría


Si es posible, medir antes y después de un curso de tratamiento

Los resultados pueden ser influenciados si se toma medicación antes de la prueba

Flujo expiratorio pico (PEF)

No es un sustituto de espirometría

PEF normal no descarta asma o COPD

Mediciones repetidas pueden confirmar variabilidad excesiva, que se ve en asma y algunos pacientes con ACOS

GINA 2014, Box 5-3

Paso 3 - Espirometría

Spirometric variable Asthma COPD ACOS

Normal FEV1/FVC pre- or post-BD

Compatible with asthma Not compatible with diagnosis (GOLD)

Not compatible unless other evidence of chronic airflow limitation

FEV1 =80% predicted Compatible with asthma (good control, or interval

Compatible with GOLD category A or B if post-

Compatible with mild ACOS

Post-BD FEV1/FVC <0.7 Indicatesairflow limitation; may improve

Required for diagnosis by GOLDcriteria

Usual in ACOS


(good control, or interval between symptoms)

category A or B if post-BD FEV1/FVC <0.7

ACOS

Post-BD increase in FEV1 >12% and 400mL from baseline

High probability ofasthma

Unusual in COPD. Consider ACOS

Compatible with diagnosis of ACOS

Post-BD increase in FEV1 >12% and 200mL from baseline (reversible airflow limitation)

Usual at some time in course of asthma; not always present

Common in COPD and more likely when FEV1 is low, but consider ACOS

Common in ACOS, and more likely when FEV1 is low

FEV1 <80% predicted Compatible with asthma. A risk factor for exacerbations

Indicates severity of airflow limitation and risk of exacerbations and mortality

Indicates severity of airflow limitation and risk of exacerbations and mortality

GINA 2014, Box 5-3


Las opciones iniciales se basan en los síntomas y la espirometría Si las características son de asma, trate como asma

Si las características son de COPD, trate como COPD

Si los síntomas sugieren ACOS, o hay dudas acerca del diagnóstico de COPD, inicie tratamiento para asma mientras se continúa la investigación

Paso 4 – Comience terapia inicial


Considere tanto eficacia como seguridad Si las características son de asma, no prescriba LABA sin CEI

Si las características son de COPD, administre tratamiento sintomático con broncodilatadores o terapia combinada, pero no CEI solos

Si ACOS, administre CEI y considere LABA y/o LAMA

Otras estrategias importantes para ACOS y COPD Estrategias no farmacológicas incluyen suspender el tabaco,

rehabilitación pulmonar, vacunación y tratar las comorbilidades

GINA 2014


Refiera para consulta de experto e investigaciones extra si el paciente tiene:

Síntomas persistentes y/o exacerbaciones a pesar del tratamiento

Diagnóstico dudoso, especialmente si se debe descartar diagnóstico alternativo (ej TB, enfermedad cardiovascular)

Enfermedad vías aéreas sospechosa con signos o síntomas adicionales atípicos (ej hemoptisis, pérdida de peso, sudores

Paso 5- Refiera para investigación especializada si es necesario


adicionales atípicos (ej hemoptisis, pérdida de peso, sudores nocturnos, fiebre, esputo crónico purulento). No espere por un ensayo terapéutico para referir.

Sospecha de enfermedad crónica de las vías aéreas pero sin características de asma, COPD o ACOS

Comorbilidades que puedan interferir con su manejo

Dudas que puedan surgir durante el manejo de asma, COPD o ACOS

GINA 2014

Investigation Asthma COPD

DLCO Normal or slightly elevated Often reduced

Arterial blood gases Normal between exacerbations

In severe COPD, may be abnormal between exacerbations

Airway hyperresponsiveness

Not useful on its own in distinguishing asthma and COPD.

High levels favor asthma

Paso 5 – Referir para investigación especializada de ser necesario


High resolution CT scan

Usually normal; may show air trapping and increased airway wall thickness

Air trapping or emphysema; may show bronchial wall thickening and features of pulmonary hypertension

Tests for atopy (sIgE and/or skin prick tests)

Not essential for diagnosis; increases probability of asthma

Conforms to background prevalence; does not rule out COPD

FENO If high (>50ppb) supports eosinophilic inflammation

Usually normal. Low in current smokers

Blood eosinophilia Supports asthma diagnosis May be found during exacerbations

Sputum inflammatory cell analysis

Role in differential diagnosis not established in large populations

GINA 2014, Box 5-5

Agregados 2015 vs 2014:

Enfasis en diagnóstico en cuidados primarios

Decidir en tratamiento primario y/o necesidad de referir

Se refuerza la referencia al especialista

Promueve la investigación en la población

Promueve la investigación de los mecanismos que causan ACOS

Revisión Síndrome de sobreposiciónGINA 2015


Promueve la investigación de los mecanismos que causan ACOS

Reconocimiento que ACOS es una enfermedad heterogénea con

varios fenotipos de base

Paso 4 del manejo de ACOS: se incluyen todos los pacientes con

limitación crónica del flujo aéreo

GINA 2014


GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2014

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Diagnóstico de asma, COPD y síndrome de sobreposición asma ...€¦ · sibilancias, disnea, opresión torácica y tos que varían con el tiempo y en intensidad, junto con limitación