Diagnóstico categorial versus dimensional Categorical

Clínica y Salud, 2003, vol. 14 n°. 2 - Págs. 333-359

CLÍNICA Y SALUD 333

ARTÍCULOS

Diagnóstico categorial versusdimensional

Categorical versus dimensionaldiagnosis

NELSON ANDRADE GONZÁLEZ

RESUMEN

En el marco de la Evaluación psicológica clínica, el psicólogo debe dispo-ner de toda la información necesaria, al objeto de emitir un diagnóstico quecomplemente de manera satisfactoria la formulación clínica del caso quetenga entre manos. La intención de este trabajo es ofrecer un espacio dereflexión, acerca de las posibilidades de los sistemas de clasificación catego-rial y dimensional de los trastornos mentales. Se destacan las ventajas queambas modalidades ofrecen a clínicos de cualquier orientación teórica, dejan-do entrever en su utilización una posible coexistencia. Finalmente, se hacehincapié en la necesidad de perfeccionamiento de ambos procedimientos,con el fin de alcanzar un nivel explicativo respecto al hecho psicopatológico,hablar en un futuro de clasificaciones científicas de base etiológica y permitiruna mayor proximidad entre la perspectiva psiquiátrica y la psicológica.

ABSTRACT

Within the frame of clinical psychological evaluation, the psychologist needsall the necessary information in order to give a diagnosis that satisfactorilysupplements the clinical formulation of the case in hand. This paper tries to

1 Servicio de Psicología Aplicada, UNED, Guadalajara. e-mail: [email protected]

Diagnóstico categorial versus dimensional

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offer a reflection space on categorical and dimensional classification of men-tal disorders. Advantages of both classifications for clinicians of any orienta-tion are highlighted, hinting a possible coexistence in their use. Finally, theneed for an improvement of both procedures is emphasized in order both toreach an explanatory level of the psychopathological event, to lay the groundsfor etiologically-based scientific classifications in the future, and to bring nea-rer the psychiatric view to the psychological one.

PALABRAS CLAVE

Diagnóstico, Categorial, Dimensional.

KEY WORDS

Jung’s life, work and psychotherapy.

INTRODUCCIÓN

Los enfoques teóricos sobre laconducta anormal son múltiples.Toda clase de modelos han surgidocon la intención de dar cuenta delhecho psicopatológico y de su pos-terior clasificación. Sin embargo,consideramos que los modelos psi-copatológicos más relevantes yvigentes en la actualidad, son elmodelo biológico, el modelo con-ductual y el modelo cognitivo, admi-tiendo que en el abordaje conductualentran en juego los fenómenos cog-nitivos y fisiológicos, y que la con-ducta psicopatológica es algo tancomplejo, que difícilmente puede serexplicado a través de un sólo modelo.

Los comportamientos anormalesse caracterizan, básicamente, porser fenómenos complejos, multide-terminados e incomprensibles,siendo necesario establecer un pro-cedimiento organizador que facilitesu estudio. Una retrospectiva histó-rica confirma la existencia denumerosos intentos de clasificaciónde la conducta patológica, acordecon los desarrollos y valores pro-pios de cada época. En la actuali-dad, los esfuerzos se han dirigido adeterminar la presencia de posibleselementos comunes en cada unade estas alteraciones, lo que hadado lugar a sistemas clasificato-rios que, en mayor o menor medi-da, han servido para ordenar nues-tras observaciones.

Toda clasificación adquiere valorpor su universalidad. Desde queZubin (1967) diese a conocer laexistencia de más de 50 sistemasdiferentes de clasificación de lostrastornos psíquicos, las cosasparecen haber mejorado. Las últi-mas clasificaciones del tipo DSMde carácter multiaxial y ateórico sehan extendido a lo largo del plane-ta, estableciendo criterios diagnós-ticos, sobre la base de conductas osíntomas observables directa oindirectamente. A pesar de losimportantes esfuerzos y recursosinvertidos, sus resultados son toda-v ía mejorables y en algún casoinsatisfactorios, razón por la cualcobran cada día mayor interés losintentos de clasificación dimensio-nal.

El propósito de este trabajo escomentar algunos aspectos rele-vantes del presente y futuro de lossistemas de clasificación categorialy dimensional. No se ha pretendidoenfrentarlos sino, por el contrario,destacar la utilidad que juntos opor separado pueden ofrecer a clí-nicos de cualquier orientación teó-rica, dando por superadas las anti-cuadas disputas entre la realiza-ción de un diagnóstico tradicionalde carácter nosológico o la elabo-ración de una evaluación psicológi-ca de carácter cognitivo-conduc-tual que, en nuestro caso, acos-tumbramos realizar simultánea-mente.

N. Andrade


DIAGNÓSTICO CATEGORIAL

El Diccionario de uso del españolde María Moliner (1991) define eltérmino nosografía como descrip-ción de las enfermedades. En estalínea, la nosografía psicopatológicase ocupa de la denominación, des-cripción y diferenciación de lasenfermedades mentales, teniendocomo finalidad alcanzar una taxo-nomía o nosología de la patologíapsíquica (Ávila, 1990). Hemos pre-ferido hablar desde un principio denosografía psicopatológica, con elobjeto de: a) no circunscribirla alámbito exclusivamente psiquiátricoy b) de subrayar la afirmación deCastilla del Pino (1980), quien haceya tiempo que manifestó que laPsiquiatr ía trata del sujeto quemuestra alteraciones psíquicas ode la conducta, bien sean por con-diciones fisiopatológicas de suorganismo, bien por condicionesinherentes a las experiencias de élcomo sujeto, bien por las relacio-nes habidas con el medio en el queeste sujeto se desenvuelve.

Una clasificación es una opera-ción por la que se reduce la com-plejidad de una parte de la realidad,ordenándola en categorías segúnalgún tipo de criterios establecidosde antemano. Se trata de un inten-to de organizar y comprender estaspartículas de realidad y estableceruna visión coherente del mundo,apoyándose en el hecho de que

éste no se estructura ante noso-tros, o no podemos percibirlo, demanera total.

Siguiendo a Lemos (1997) exis-ten diversas estrategias a la horade ordenar los elementos en cate-gorías dentro de un sistema clasifi-catorio:

1. Esencialista: sirvió de basepara el sistema evolutivo de Dar-win, en el que la esencia viene pro-porcionada por el concepto deespecies.

2. Numérica: basan su organiza-ción en la observación empírica yen el cómputo matemát ico delmáximo número de característicascompartidas por los sujetos.

3. Empirista: esta táctica se limi-ta estrictamente a los hechosobservables.

4. Inferencial: basa las clasifica-ciones en suposiciones o inferen-cias, respecto a las causas o pro-cesos subyacentes.

5. Monotética: fundamenta laclasificación en una sola variable oen un reducido número de caracte-rísticas.

6. Politética: apoya la clasifica-ción en la existencia de un determi-nado número de característicascompartidas por una proporción



significativa de los miembros deuna categoría, sin que ello supongala total homogeneidad de susmiembros. Este tipo de estrategiase corresponde con las taxonomíasprototípicas, las cuales se susten-tan en un ideal teórico o prototipode referencia.

Cualquiera que sea la estrategiautilizada, uno de los principios ele-mentales en los que se apoya unsistema clasificatorio, en un afánadaptativo y pragmático, es el debeneficiar la economía cognitivaintentando que cada una de suscategor ías nos proporcione lamáxima información posible con elmenor coste cognit ivo. ParaBallesteros (2000) una categoría esuna clase de objetos o hechos quetienden a agruparse juntos tenien-do, entre ellos, alguna semejanzaen común. De manera más opera-tiva, una categoría estaría definidapor un número de criterios necesa-rios y suficientes para situar a unindividuo, que posea estas carac-terísticas, como miembro de dichaclase. Próximos ya al tema quenos ocupa, cualquier categor íadiagnóstica propuesta por losactuales sistemas de tipificaciónpsicopatológica del t ipo DSM,implicaría que ésta posee un ciertonúmero de rasgos definitorios, deforma que el clínico fundamente sudiagnóstico en virtud de la presen-cia de algunos de estos indicado-res.

Una de las primeras aproxima-ciones a las clasificaciones psico-patológicas la encontramos en lostrabajos de Pinel. Sin embargo, susantecedentes próximos habría quebuscarlos en la obra de Griesinger,Westphal y Kalhbaum, antes deque emergiera la significativa apor-tación de Kraepelin, cuya nomen-clatura fue expuesta personalmenteen la Asamblea Constituyente de laAsociación Española de Neuropsi-quiatría, celebrada en 1924, ejer-ciendo una gran influencia en laPsicopatología contemporánea.Schneider, por su parte, representóuna sistemática distinta en la clasi-ficación de los trastornos, plante-ando la existencia de dos grandesgrupos de alteraciones: 1) varieda-des anormales del modo de serpsíquico y 2) anomalías psíquicasque son consecuencia de enferme-dades y malformaciones.

Las clasificaciones psicopatoló-gicas de consenso estadouniden-ses, tras una serie de prolegóme-nos, se estrenaron en 1952 cuandola Sociedad Americana de Psiquia-tría (APA) publicó la primera edi-ción del Manual Diagnóstico yEstadístico de los Trastornos Men-tales (DSM-I), cuyas categoríasdiagnósticas se organizaron entorno al concepto de reacción pro-puesto por Adolf Meyer. La segun-da edición DSM partió de la sec-ción de trastornos mentales de la8ª edición de la Clasificación Inter-

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nacional de Enfermedades (CIE-8)de la O.M.S., publicándose ambas,de manera simultánea en 1968. ElDSM-II se caracterizó por la elimi-nación del término reacción y porsu carácter descriptivo. Fruto delos principios adoptados en los cri-terios Feighner y de los criteriosdiagnósticos de investigación(RDC) y precedido de numerososestudios financiados por el NIMH,surge el DSM-III aprobado por laAPA en Mayo de 1979, cuyo Comi-té de preparación marcó la existen-cia de algunos de los siguientesobjetivos y características, algunasde las cuales no fueron plenamentecubiertas:

a) Sobre la base de categoríasdiagnósticas fiables, habría de serúti l para indicar tratamientos yadoptar decisiones en las diversassituaciones clínicas. De esta mane-ra, podría ser utilizado por clínicose investigadores de diferentesorientaciones teóricas y ser rele-vante para la formación de los pro-fesionales de la Salud Mental, man-teniendo, al mismo tiempo, lamayor compatibilidad posible conla CIE-9 (Ávila, 1990).

b) Introduciría un sistema dediagnóstico multiaxial, con el fin deorganizar la información correspon-diente a las diversas facetas decada trastorno, adoptando uncarácter empirista, ateórico y des-criptivo (Lemos, 1997).

La aprobación del DSM-III-R seprodujo en Diciembre de 1986. Sepretendió ofrecer una respuestamás satisfactoria a criterios pocoprecisos, inconsistentes o contra-dictorios, proponiendo idénticosobjetivos que la versión preceden-te, como paso intermedio a la pre-paración de la cuarta edición (Ávila,1990). El DSM-IV publicado en1994 alcanzó un mayor refinamien-to respecto a la edición anterior,debido fundamentalmente al interésen otorgar destacada preferencia alos resultados de las investigacio-nes sobre cualesquiera otros crite-rios de decisión, si bien es ciertoque no se produjo un cambio radi-cal en su conceptualización respec-to a las dos últimas ediciones. En laactualidad disponemos de su ver-sión revisada, publicada en Españaen 2002, cuyos cambios tambiénse justificaron mediante una baseracional y una revisión sistemáticade datos experimentales relevan-tes, manteniendo al mismo tiemposu naturaleza politética y prototípi-ca que constituye, como en publi-caciones anteriores, una de suscaracterísticas fundamentales.

No es nuestro propósito realizarun análisis pormenorizado de unManual bien conocido. Empero,destacaremos algunos aspectosque nos parecen representativosdel DSM-IV-TR (2002):

1. Destaca su honestidad res-



pecto al término trastorno mental,dado que dicha denominaciónimplica una distinción desafortuna-da entre trastornos “mentales” y“físicos”, procedente de un anacro-nismo reduccionista del dualismomente / cuerpo.

2. No clasifica a las personas,sino que clasifica los trastornos delas personas que los padecen.

3. Como ya se ha dejado entre-ver, el sistema DSM divide los tras-tornos mentales en diversos tipos oclases, basándose en una serie decriterios con rasgos definitorios. Sinembargo, admite que no existenlímites rígidos en las categoríaspostuladas. Esto es el resultado deaplicar una estrategia politética quelimita la estereotipia, proporcionauna mayor flexibilidad diagnóstica yrefuerza la variabilidad intragrupo,aspecto que se refleja en la posibili-dad de contemplar la heterogenei-dad de individuos con el mismodiagnóstico, la dificultad de diag-nosticar los casos límite y la nece-sidad de recoger información clíni-ca adicional que vaya más allá deldiagnóstico.

4. Se caracteriza por su carácterdescriptivo, ateórico y, salvo enaquellos casos bien establecidos,por su no adscripción a formulacio-nes etiológicas de ninguna clase.Todo esto ha contribuido a minimizarlas disputas y facilitar su aceptación.

5. Los árboles de decisión diag-nóstica que propone, facilitan queel clínico comprenda la estructurajerárquica de esta clasificación, sinque en ningún caso los enunciadoso preguntas de dichos algoritmospuedan sustituir a los criterios diag-nósticos propuestos.

6. Uno de sus aspectos másrelevantes, presente ya en las últi-mas ediciones, lo constituye suestructura multiaxial. Este sistemaorganizado de cinco ejes facilitauna evaluación completa de losdistintos trastornos clínicos, de lostrastornos de la personalidad, delas enfermedades médicas, de losproblemas psicológicos y socialesdel individuo y de su nivel de activi-dad, dando cabida a un modelobiopsicosocial indispensable en laclínica, la enseñanza y la investiga-ción.

7. Existe evidencia de que lossíntomas y curso de buena partede los trastornos están influidos porfactores étnicos y culturales. Por talmotivo, el apartado dedicado a losrasgos vinculados a la cultura,constituye otro de sus aspectosdestacados, destinado a facilitar suaplicación a personas de diferentesculturas o etnias.

Las críticas más o menos funda-das a los sistemas clasificatorioscomo el que venimos analizandoson bastante conocidas. La mayo-

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ría de ellas han surgido y surgendesde algunos sectores de la Psi-cología Clínica y de la Psiquiatría.Aunque el terreno está abierto afuturas mejoras y/o reformulacio-nes, no pretendemos profundizaren estas objeciones, dado que loque parece subyacer a ellas sondiferencias epistemológicas, queno hacen más que conducirnos adiscusiones pseudoideológicas queno contribuyen a coordinar el traba-jo de los distintos profesionales. Loque sí merece la pena es que algu-nos de los aspectos relevantescomo los ya mencionados, se com-pleten de manera sucinta con algu-nas de las siguientes propiedadesque consideramos claramentepositivas y ventajosas de este tipode sistemas clasificatorios:

a) Su principal objetivo fue el deotorgar prioridad a los resultadosde las investigaciones. Diferentesgrupos de trabajo cogieron infor-mación empírica de tres fuentes dedatos:

— Revisiones de la literaturacientífica, siguiendo la meto-dología del metaanálisis.

— Reanálisis de datos.

— Estudios de campo.

Se recurrió a estas dos últimasfuentes, cuando la revisión de laliteratura revelaba una ausencia o

discordancia de pruebas. Sinembargo, algunos temas en los quela información era insuficiente y entemas de categoría conceptual, laliteratura empírica revisada se com-pletó mediante decisiones consen-suadas de los grupos de expertos.

b) Los cambios introducidos enel DSM-IV-TR (2002), se han apoya-do igualmente en datos empíricosconcretos, a través de una revisiónsistemática y detallada de la litera-tura científica.

c) Supone un medio de reducirla complejidad de un conjunto bas-tante amplio de observaciones, demanera que permita una accesibili-dad estadística, merced a la utiliza-ción de códigos precisos y fácil-mente catalogables.

d) Mezzich (1984) manifiesta quela manera más usual de clasificares la que se realiza mediante cate-gorías ya que resulta más familiar alos clínicos. En efecto, el DSM-IV-TR (2002) da a conocer que su for-mulación representa el métodohabitual de organizar y transmitirinformación en la vida diaria.Actualmente, los Hospitales y Cen-tros de Salud Mental públicos y pri-vados, las publicaciones y reunio-nes profesionales hacen continuareferencia a este tipo de categorías.

e) Las dos ú ltimas versionesDSM y la CIE-10, han influido de



forma muy notoria en la EvaluaciónPsicológica Clínica (Muñoz, 2003).

f) Una clasificación que facilita lautilización de categorías y criteriosestables, posibilita un lenguajecomún de cara a la formación delos futuros profesionales, permite lacreación de diseños de investiga-ción, contribuye a la valoración delos efectos de los tratamientos(estudios de eficacia), estableceregistros administrativos compara-bles, responde mejor a las exigen-cias de una organización institucio-nal asistencial, al menos teórica-mente reduce la distancia entre lainvestigación básica y la prácticaclínica y permite la comunicaciónentre psiquiatras y psicólogos clíni-cos. Compartimos plenamente laafirmación de Costello (1992), quienmanifiesta que la implementaciónde una “etiqueta diagnóstica” sehace necesaria para poner, almenos, una primera base que igua-le el lenguaje de todos los profesio-nales implicados considerando, anuestro juicio, que esta labor debeconstituir una pieza importantedentro del gran puzzle que consti-tuye la totalidad del proceso eva-luativo, crucial preámbulo de unaterapéutica eficaz.

g) En otro terreno de cosas,merece la pena recordar el trabajode Mezzich, Fabrega y Mezzich(1985), quienes tras encuestar a164 expertos de todo el mundo,

concluyeron que con vistas a unsistema de clasificación multiaxial,los ejes más útiles se podían situaren el siguiente orden de importan-cia: síndromes psiquiátricos, tras-tornos físicos, curso de la enferme-dad, trastornos de la personalidad,estresores psicosociales específi-cos, duración de la enfermedad,rapidez de comienzo de la enfer-medad, funcionamiento adaptativoactual, psicoticismo, CI / retrasomental y retardos evolutivos espe-cíficos. En esta línea, la versiónrevisada del DSM-IV (2002) deja lapuerta abierta a la inclusión de nue-vas categorías y ejes diagnósticos.De hecho recoge diecisiete pro-puestas de trastornos, una escalade mecanismos de defensa o estra-tegias de afrontamiento, una escalade evaluación global de la actividadrelacional y una escala de evalua-ción de la actividad social y laboral.

h) Millon (1984), defensor de lascategorías, mantiene la tesis deque los modelos categorial ydimensional no son excluyentes.Las evaluaciones, comenta Millon,pueden ser formuladas en estilocategorial (cualitativo) y luego estasconductas (síntomas) se puedendiferenciar de forma cuantitativa odimensional. Este punto de vistatiene especial relevancia a la horade llegar a un acuerdo respecto aestos sistemas de clasificación yvolveremos sobre él en epígrafesposteriores.

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Llegados a este punto resultaimprescindible clarificar, ampliar ydesarrollar algunos conceptos. Enprimer lugar, desde un punto devista teórico, el DSM-IV-TR no esmás ni menos que un laborioso ylogrado manual técnico en perma-nente crecimiento y sofisticación.Las categorías diagnósticas pro-puestas no pertenecen ni excluyena ningún colectivo de profesionales.Cada experto util iza el términodepresivo, por ejemplo, en un sen-tido psiquiátrico o psicológico cen-trando su interés según su condi-ción de clínico, docente o investi-gador. Un manual pormenorizadocomo éste no pretende monopoli-zar su utilización, máxime cuandodesde la Psicología también se hanrealizado intentos de formalizar cla-sificaciones categoriales mediantesofisticadas técnicas estadísticastales como el análisis de cluster, yel reconocimiento de que aúnqueda bastante por conocer res-pecto a la naturaleza de los distin-tos trastornos, en un ser humano,sólo concebible como productototal de una serie ingente de varia-bles.

Según Lemos (1997), en la cons-trucción de las taxonomías psico-patológicas es posible seguir enfo-ques conceptual y metodológica-mente diferentes, que dan lugar atres tipos de entidades clínicas:

1. Trastornos de base clínica: en

ellos generalmente se ha seguidoun procedimiento observacional ouna epistemología empírica respec-to a la covariación de los signos ysíntomas observados. Este ha sidoel procedimiento utilizado desdeHipócrates hasta Kraepelin.

2. Constructos de deducciónteórica: resultan de aplicar un prin-cipio organizador o modelo teóricoa los datos observados. Esto daríacomo resultado una clasificacióncientífica, en la medida que sus ele-mentos se agrupen de acuerdo conproposiciones teóricas explicativasde tipo etiológico, dinámico oestructural o relativo a estilos decomportamiento. Esto ocurre cuan-do cada uno de los atributos guar-dan relaciones causales con losdemás atributos.

3. Taxonomías numéricas: son elproducto de la aplicación de análi-sis matemáticos y estadísticos alos datos disponibles, evitandosesgos humanos, inevitables anuestro parecer, y dirigidas agarantizar la homogeneidad de lascategorías.

Sin embargo, el propósito delDSM-IV-TR no es otro que suminis-trar un lenguaje descriptivo de loscriterios necesarios y suficientespara situar a un individuo en algunade las categor ías propuestas.Puede ocurrir que una determinadateoría, como mencionábamos ante-



riormente, intente dar consistenciay apoyo a un sistema clasificatorio.Creemos que esta fase no ha sidosobrepasada por las actuales edi-ciones DSM, hasta el punto que unsistema taxonómico como éste norepresenta a ninguna teoría y no seinscribe, salvo casos sobradamentecomprobados, en ningún tipo deformulación etiológica. Esto consti-tuye una de sus característicasdefinitorias: no entrar explícitamen-te en el terreno explicativo. No esposible argüir una ausencia o ambi-güedad etiológica en muchas delas categorías diagnósticas del sis-tema DSM, dado que su propósitoy fundamentos justamente no sonéstos. De este modo, no se mantie-ne la postura de algunos represen-tantes de la corriente biologicistaneo-kraepeliniana, quienes han lle-gado a sostener que el propiocarácter empirista y descriptivo delas actuales categorías nosológi-cas, validaba de alguna manera, surespectivo modelo. Recordemosuna vez más, que para la construc-ción de las últimas ediciones DSM,se procedió a efectuar una exhaus-tiva revisión de la literatura científi-ca, lo que incluía textos y artículosprocedentes tanto del modelo psi-quiátrico como del cognitivo-con-ductual, participando en este pro-ceso significativos expertos deéstas y otras orientaciones teóri-cas. Además, el sistema DSM nopuede considerarse una clasifica-ción que cumpla con los principios

básicos de toda sistematizaciónbiológica, ya que este tipo de tipifi-caciones se caracteriza fundamen-talmente por la utilización de cate-gorías que son mutuamente exclu-yentes y exhaustivas, pero tampo-co responde completamente a lasnecesidades del modelo cognitivo-conductual porque no hace referen-cia explícita a los complejos deter-minantes estimulares que originan ymantienen los distintos signos ysíntomas.

Al mismo tiempo, las diferentesversiones DSM han mostrado comolos elementos clasificados cambiancon el tiempo. Esto debe entender-se como un reflejo del momentocultural e histórico en que fueroneditadas. Es muy probable que acorto plazo y por el influjo demodos y modas occidentales, tera-peutas de nacionalidad china, ten-gan una mayor afluencia en susconsultas de pacientes con trastor-no depresivo mayor y trastorno dis-tímico; a la vez, ya existen eviden-cias en Occidente de la apariciónde nuevas patologías relacionadascon la informática y la telefoníamóvil. Esto ilustra como las catego-rías diagnósticas cambian en sensi-ble medida, no como consecuenciade procesos bioquímicos o estimu-lares alterados, que supuestamentedeberían darse en los seres huma-nos de manera universal y atempo-ral, sino sobre la base de una con-cepción histórica del fenómeno

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conocido como enfermedad men-tal, manifestación que da cuenta deun proceso dinámico consustan-cialmente unido a la naturaleza dela especie, caracterizándose dichanaturaleza, entre otras particulari-dades, por la plasticidad o capaci-dad para intentar adaptarse a loscambios (Mesa, 1999), que inclui-rían, entre otros, los de carácter cul-tural, religioso, social y económico.

Quizá en un futuro se pueda lle-gar a establecer algún sistema quedé cuenta, a la vez, del terrenoexplicativo y descriptivo. Será elt iempo, como señala Alarcón(1995), en el que se perfeccionen yutilicen instrumentos computariza-dos de medición clínica, de formaque la tecnología y la clínica con-verjan en el ámbito de la identifica-ción, medición, descripción, corre-lación y pronóstico, en aras de unafinado diagnóstico y de un eficaztratamiento. El progreso de las cla-sificaciones residirá probablementeen la necesidad de prestar mayoratención a las sistematizaciones debase teórica y en alcanzar unamayor comprensión del funciona-miento humano y, por ende, de laetiología de todas las entidades clí-nicas que, con toda seguridad, seránecesario redefinir o eliminar. Enesta búsqueda de causalidad, lasmejores perspectivas se situarán enlas investigaciones genéticas, enlas complejísimas interaccionesentre factores genéticos y ambien-

tales y en la inexcusable e irrefuta-ble modulación que ejercen losdeterminantes ambientales. Proba-blemente se trate del estadio másavanzado del conocimiento psico-patológico o de una nueva era,pero por el momento debemosconformarnos con este tipo de cla-sificaciones categoriales descripti-vas que, a su vez, no se agotan ensí mismas, dado que se han pro-puesto otro tipo de alternativastales como la clasificación dimen-sional.

CLASIFICACIÓN DIMENSIONAL

Según Ávila (1990), una clasifica-ción dimensional no se hace sólopor la presencia o ausencia de unacaracterística, sino también en fun-ción de la intensidad o frecuenciade la misma. De esta forma, segúnel autor, las clasificaciones dimen-sionales intentan describir multidi-mensionalmente un estado psíqui-co o un individuo, en función de unsistema de referencia teórico uoperacional, siendo el objetivo prio-ritario la adecuada descripción deltrastorno y no su clasificación.

Esta posibilidad responde segu-ramente al descontento generadopor las tipificaciones categorialestradicionales, el cual ha favorecido,al mismo tiempo, el desarrollo deotras soluciones alternativas, quecon mayor o menor impacto en la



comunidad científica y profesionalse han organizado, de acuerdo conÁvila (1990), en una serie de opcio-nes no inspiradas en el modelocategorial aplicado a las cienciasnaturales:

1. Desde la perspectiva dinámi-ca, en la línea de Karl Menninger,se propugnó un concepto unitariode salud-enfermedad mental, comopolos opuestos de un mismo conti-nuo, operativizado a través de dis-tintos niveles o etapas progresivasde disfunción.

2. A partir de Hoche y Schneiderse pretendió reducir la gran varie-dad de fenómenos psicopatológi-cos en una teoría unitaria sindrómi-ca, en la que las diversas formas delas alteraciones se considerasencomo grados o estadios de unúnico trastorno fundamental. Deeste planteamiento surgió la teoríade la psicosis única, cuyos defen-sores intentan llegar a un criteriobásico unitario para el trastornomental.

3. El abordaje del comporta-miento patológico que pone énfasisen el estudio del caso individual, hasido y es sostenido por: a) el Psico-análisis, situando su punto de parti-da en los numerosos estudios decasos expuestos y discutidos porFreud a lo largo de su obra y b) laTerapia de Conducta en su vertien-te conocida como estudio experi-

mental del caso individual, la cualha defendido los diseños N=1como forma de aproximarse a laevaluación y posterior tratamientode las diferentes patologías, dife-renciándose de los estudios decasos antes citados, por el hechode disponer de controles experi-mentales y utilizar medidas másobjetivas.

4. La psicopatología cuantitativaque ha pretendido dotar al examenclínico de determinados métodos einstrumentos de medida cuantitati-vos o bien el desarrollo de sistemaspara cuantificar las observacionescualitativas que los clínicos efec-túan. Sus aportaciones podemosresumirlas en el 1. diseño de pau-tas de entrevista estructurada, 1. laconstrucción de instrumentosespecíficos de evaluación talescomo la Escala de ansiedad deHamilton o el Inventario de depre-sión de Beck y la construcción deinstrumentos de screening múltiple,basados en hipótesis dimensiona-les.

5. La taxometría derivada esta-dísticamente está muy relacionadacon la propuesta anterior, puestoque también centra su interés en lautilización de criterios y procedi-mientos empíricos para la taxono-mía y clasificación psicopatológica.Desde sus comienzos ha intentadodesarrollar sistemas de clasifica-ción derivados de criterios y prue-

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bas estadísticas y no de las impre-siones clínicas fundamentadas enla observación. Su sistemática detrabajo se podría resumir en lossiguientes pasos:

— Recopilación de informaciónsobre un conjunto de varia-bles relevantes.

— Análisis de dicha informaciónmediante modelos matemáti-cos del tipo análisis factorial,análisis de cluster o escala-miento multidimensional.

— Identificación de las dimen-siones subyacentes.

— Construcción de técnicas deevaluación basadas en lasdimensiones formuladas.

— Identif icación de criteriosempíricos tales como niveles,constructos teóricos, etc.

Los criterios estadísticos, socia-les e interpersonales, intrapsíquicosy biológicos han sido y son los másinfluyentes a la hora de compren-der, catalogar y explicar el hechopsicopatológico. Los grandesmodelos y sistemas psicopatológi-cos se basan en ellos, diferencián-dose entre sí según el mayor omenos énfasis que pongan en cadauno de ellos, lo que muchas veceses poco deseable, sobretodo sitenemos en cuenta que ninguno de

los criterios mencionados, por símismo o aisladamente, es suficien-te para definir un comportamiento,sentimiento o actividad mentalcomo desviada, anormal y/o psico-patológica (Belloch, Sand ín yRamos, 1997).

Algunas de las iniciativas plan-teadas frente a las clasificacionesde tipo categorial, a las que ante-riormente hemos hecho referencia,también asumen como punto departida algunos de estos criterios.Consideramos que los procedi-mientos dimensionales más difun-didos, han utilizado en buena medi-da el criterio estadístico. El postula-do central del criterio estadístico esque las variables que definen a unapersona, poseen una distribuciónnormal en la población general dereferencia de ese individuo. De estaforma la Psicopatología es todoaquello que se desvía de tal norma-lidad y que resulta poco frecuente.Pero además adopta el principio dela continuidad, de forma que loselementos constitutivos de lo psi-copatológico se hallan presentesen la normalidad (curva normal)pero constituyen una exacerbación,por exceso o defecto de esa nor-malidad. Lo anormal se caracterizaasí no sólo por ser poco frecuente,sino además por contener los mis-mos elementos de la normalidad,pero en un grado excesivo o esca-so (Belloch et al. 1997). Las diferen-cias entre lo normal y lo patológico



serían cuantitativas, de manera queel término anormal sería equivalen-te al de Psicopatología, lo que sig-nif ica de un modo amplio quedeterminados signos y síntomas(conductas), rasgos o marcadoresbiológicos son poco frecuentes,poco representativos del gruponormativo y cuantitativamente dis-tintos de lo que se considera nor-mal.

Deliberadamente hemos extendi-do este concepto de anormalidadal quehacer del modelo biológico,admitiendo la dificultad que puederepresentar una aproximación epis-temológicamente multidisciplinar.Este tipo de conflictos puede supe-rarse a un nivel metodológico, talcomo lo hacen los cognitivistas ysu interés por los factores neuroló-gicos y la simulación por ordenadoro los conductistas quienes en sugran mayoría han reconocido y asi-milado la relevancia de los factoresfisiológicos.

Al amparo del criterio estadístico,las estrategias dimensionales másrelevantes han intentado ocupar unlugar significativo en las clasifica-ciones psicopatológicas, medianteprocedimientos muy elaboradoscomo el escalamiento multidimen-sional o el análisis factorial. SegúnMuñiz (1998) el análisis factorial esuna técnica de análisis multivariadoque bajo determinadas condicio-nes, y con ciertas limitaciones, per-

mite estimar los factores (dimensio-nes) que dan cuenta de un conjuntode variables. Su lógica se basa enel principio de la econom ía devariables o parsimonia, es decir,que las complejas relaciones entreun conjunto numeroso de variablesse puede reducir a un subconjuntomenor de variables latentes (facto-res o dimensiones). Naturalmente,las dimensiones obtenidas estaráncondicionadas tanto en númerocomo en contenido, por el númeroy contenido de las variables origi-nales, si bien es cierto que unarepresentación dimensional idealdebería incluir sólo unas pocasdimensiones que, al menos teórica-mente, deberían ser lineares, inde-pendientes, no organizadas jerár-quicamente, igualmente suscepti-bles de alcanzar un mismo nivel demensurabil idad y capaces deseguir una dirección cualquiera enel espacio geométrico. Por razonesobvias, no consideramos que éstesea el lugar para describir el proce-so matemático que conlleva la rea-lización del referido análisis facto-rial.

Un ejemplo acerca de cómo fun-ciona la perspectiva dimensional enPsicopatología sí parece necesarioa estas alturas. El apéndice B delDSM-IV-TR (2002), denominado cri-terios y ejes propuestos para estu-dios posteriores, plantea la existen-cia de descriptores dimensionalesalternativos para la esquizofrenia.

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El citado Manual, con el objeto dedescribir los síntomas basales ymomentáneos del paciente esqui-zofrénico, proyecta un modelodimensional basado en tres facto-res que, suponemos, han sidoextraídos a través de una serie deprocesos matemáticos:

1. Factor psicótico: incluye lasintomatología delirante y alucina-toria.

2. Factor desorganizado: englo-ba el lenguaje y comportamientodesorganizados y una afectividadinapropiada.

3. Factor negativo: incluye lasintomatología negativa.

Desde este punto de vista, elManual propone: a) que la severi-dad de los síntomas encuadradosen cada uno de los tres factorestienden a variar de forma paralela yb) que cada una de estas tresdimensiones podrían representarprocesos patológicos subyacentes,dando lugar a respuestas terapéuti-cas diferentes. De este modo, el clí-nico especificará dimensión psicó-tica: moderada, dimensión desor-ganizada: grave y dimensión nega-tiva: leve, por ejemplo, dependien-do del grado o cuantía en que elpaciente presente la sintomatologíacaracterística de cada una de lastres dimensiones. En el último epí-grafe volveremos sobre este ejem-

plo, ya que el Manual vislumbra, dealguna manera, la integración de laclasificación categorial y el plantea-miento dimensional.

Esperando que los postuladosdimensionales más elementaleshayan quedado suficientementeaclarados, procede recordar unavez más que los primeros ejes delsistema categorial DSM adoptanuna perspectiva discontinua entrelas conductas consideradas nor-males y las consideradas anorma-les o patológicas. El paciente esadjudicado a una categoría con-creta por el hecho de presentar undeterminado número de atributoso criterios diagnósticos. Si el suje-to no cumple este número de crite-rios preestablecidos su comporta-miento será considerado normal.Como señala García Moratalla yPérez (2000) la enfermedad se rigecomo el concepto de embarazo: lapadece o no la padece. Sin embar-go, como hemos visto, el procedi-miento dimensional, clasifica loscasos clínicos según una cuantifi-cación de atributos (perspectivacuantitativa), siendo de mayor utili-dad en la descripción de los fenó-menos que se distr ibuyen demanera continua. Quizá por ello yante las limitaciones del enfoquecategorial, algunos participantesen el proyecto del DSM-IV, sugirie-ron que la sistematización de lapatolog ía mental se real izarasiguiendo un modelo dimensional,



iniciativa que por distintas razonesno fue aceptada.

No estamos seguros que losinconvenientes que l levaron alrechazo de la propuesta dimensio-nal coincidan con algunas de suslimitaciones. Lo que sí parece claro,es que desde distintos sectores sehan formulado una serie de obje-ciones a las descripciones dimen-sionales numéricas, que podríanresumirse en su menor familiaridady claridad, la falta de acuerdo res-pecto a cual debe ser el número dedimensiones necesarias para repre-sentar las distintas alteracionesmentales y, según Lemos (1997),las dificultades que surgen cuandose utilizan muchas dimensionesque dan lugar a esquemas compli-cados, que requieren una represen-tación geométrica o algebraica.

Al mismo tiempo se ha criticadola aseveración, sin demasiada justi-f icación cient íf ica en algunoscasos, de que los mecanismossubyacentes son los mismos a lolargo de una dimensión determina-da. También se censura el hechode que la estructura de estas solu-ciones dimensionales, derivadas delos métodos multivariados, depen-de de la clase de datos de los quese parte ( ítem de una escala, cate-gorías de observación, etc.) y laafirmación que señala que los pro-ductos del modelo matemáticoaplicado son auténticos artefactos

(Ávila, 1990). Esta crítica tambiénse podría extender al concepto decategoría diagnóstica, pero pensa-mos que cualquier profesionalentiende que tantos unos comootras, son conceptos que no tieneexistencia física y que nos ayudana explicar fenómenos observables,sirviendo de apoyo a las distintasconceptualizaciones que hacemosde la realidad clínica. Finalmente sehan puesto algunas objeciones a laaplicación clínica de los presupues-tos dimensionales dado, que a lalarga y a través de un proceso casiinsensible de transformación, lasdimensiones empezarían a ser usa-das como tipos o categorías dis-cretas, con lo cual perderían su fle-xibilidad y su capacidad conceptuale informativa (Alarcón, 1995).

Sin embargo, los procedimientosdimensionales gozan de gran acep-tación desde muchos sectores dela clínica. Esta aprobación proba-blemente obedezca a algunosaspectos positivos y ventajas quepasamos a detallar:

1. Interpretan lo normal y lopatológico como extremos de uncontinuo, de manera que los suje-tos se clasifican en función de unavaloración cuantitativa en una seriede atributos, distribuyéndose a lolargo de dicho continuo.

2. Facilitan la asignación de loscasos atípicos (subsindrómicos), no

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sólo por un determinado número decriterios o síntomas, sino tambiénpor la expresión y gravedad de losmismos y su correspondiente cuan-tificación.

3. Al combinar diversos atribu-tos clínicos en una representaciónmultifactorial, se posibilita una pér-dida mínima de información, permi-tiendo apreciar con mayor facilidadlos cambios experimentados en lospacientes, bien sea de maneraespontánea o como resultado deun proceso terapéutico. (Lemos,1997).

4. Facilitan una visión globaliza-da del conjunto de s íntomas,poniéndolos en relación con el con-texto en el que éstos se manifies-tan.

5. La relación entre la gravedaddel trastorno con el curso y la dis-capacidad que ocasiona es linear(García Moratalla et al. 2000).

6. La actual definición de saluddada por la O.M.S. implica un bie-nestar físico, psíquico y social. Enesta línea, las propuestas dimen-sionales son más apropiadas paraentender la complejísima interac-ción entre variables biológicas, psi-cológicas y sociales.

7. La última edición DSM (2002)reconoce que los modelos dimen-sionales de los trastornos de la per-

sonalidad, parecen cubrir losaspectos más significativos de esteconjunto de alteraciones.

Una manera de ilustrar el alcancede la postura dimensional y deponer en tela de juicio algunas delas objeciones señaladas, lo consti-tuyen los modelos multidimensio-nales de la esquizofrenia. Peralta yCuesta (1996), han recalcado quelos análisis factoriales de la mayoríade las escalas de síntomas positi-vos y negativos (SAPS/SANS,PANSS y Krawiecka) revelan la pre-sencia casi constante de, al menos,las siguientes dimensiones fenome-nológicas: positiva, desorganizaday negativa, resultados que coinci-den parcialmente con el DSM-IV-TR(2002), que plantea dentro de lossíntomas positivos (criterios A1-A4),la existencia de las dimensionespsicótica y de desorganización.

Concretamente el grupo dePeralta, estudió su modelo tetradi-mensional de los síntomas esquizo-frénicos (evaluados con las conoci-das escalas SAPS/SANS), median-te análisis factorial confirmatorio(LISREL) en una muestra de 253pacientes (tabla 1). Dicho análisisconfirmó que el modelo tetradimen-sional propuesto, se ajustaba casiperfectamente a los datos obteni-dos a través de las citadas escalas,siendo estadística y significativa-mente superiores a los modelosuni, bi y tridimensionales.



Este tipo de estudios, confirmanla idea de que la dicotomía quesurge de los modelos de síntomaspositivos y negativos es inexacta yexcesivamente reduccionista, yaque no recoge adecuadamente lariqueza psicopatológica de los tras-tornos esquizofrénicos, puesto quela mayoría de los pacientes presen-tan en mayor o menor intensidadsíntomas de las distintas dimensio-nes estudiadas. Se ha propuestoque los procesos de las dimensio-nes positiva, desorganizada ynegativa son de naturaleza fisiopa-tológica y que los procesos de ladimensión relacional (alteración delas relaciones interpersonales) res-ponden, al menos parcialmente a

mecanismos psicológicos, admi-tiendo que esta última dimensiónha sido poco estudiada de maneraindependiente de la dimensiónnegativa y que la totalidad de estosprocesos no son necesariamenteautónomos ni excluyentes, sino quepueden coexistir en un mismopaciente o predominar uno sobrelos demás (Peralta et al., 1996).

Una de las ponencias más inte-resantes del VIII Symposium Inter-nacional de Psiquiatría, celebradoen Madrid en Febrero de 2003, fuela realizada por el Profesor Jim vanOs de la Universidad de Maas-tricht. En apoyo a sus tesis dimen-sionales, el profesor van Os mani-

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Tabla 1. Modelo tetradimensional de la esquizofreniaPeralta et al.(1996)

Variables observadas Variables latentes (dimensiones)

– Alucinaciones Positiva– Delirios

– Trastorno formal del pensamiento– Afecto inapropiado Desorganizada

– Embotamiento afectivo– Alogia Negativa– Abulia y apatía

– Capacidad para sentir intimidad Relacional– Relaciones c/ amigos, compañeros

Fuente: Tomado de Aldaz et al. (1996).

festó, entre sus conclusiones másdestacadas, que este tipo de diag-nóstico proporciona mucha másinformación de cara al tratamiento,promueve la autonomía del pacien-te y predice una mejor evolucióndel trastorno. Van Os sugirió ade-más, la necesidad de estudiar lapatología subsindrómica puestoque, según sus estudios, los por-centajes de prevalencia superabana los de la población diagnostica-da de depresión, manía o psicosissindrómica. Al mismo tiempo, dio aconocer que los trastornos delestado del ánimo y los psicóticosestán relacionados dimensional-mente, de manera que la patologíapsicótica no es neutra respecto alestado de ánimo del paciente,contribuyendo éste a su discapaci-dad.

Asimismo el conferenciante indi-có el carácter dimensional de laexperiencia delirante y alucinatoria,manejando la hipótesis de queestos síntomas psicóticos varían alo lago de dimensiones cuantitati-vas, lo que facilita la investigaciónde los factores psicológicos deter-minantes de esta variación. Estaperspectiva dimensional se podíaver reflejada, según van Os, en elhecho de que hay sujetos queestán en sintonía con su experien-cia psicótica (17,5%), otros quebuscan ayuda (4,2%), mientras queel sistema DSM propone el 1,5%de prevalencia.

Las afirmaciones de van Osconstituyen un excelente punto departida para algunas reflexiones. Enprimer lugar, procede vislumbrarque si algunos procesos psicológi-cos afectan a la variación de la sin-tomatología psicótica, el estudio desu descripción, comprensión ypoder explicativo, dentro de lasrespectivas dimensiones psicóti-cas, será importante para prevenirla transición de los estados psicóti-cos no clínicos a los clínicos, con-tribuyendo naturalmente a aumen-tar el conocimiento disponible acer-ca de la combinatoria causal deltrastorno y su posterior terapéutica.

En el terreno de la actividad deli-rante y dentro del marco de la teo-ría de la atribución, las numerosasinvestigaciones controladas deBentall, (1996) apoyan su hipótesisde que las irregularidades atribu-cionales y de autoesquema, jueganun papel central en aquellospacientes que presentan deliriospersecutorios. Sin embargo, esteautor considera erróneo que estetipo de anormalidades, por sí solas,puedan ser la causa de algunas delas convicciones más extrañas deeste tipo de pacientes, pudiendoestar relacionadas con deficienciasy sesgos cognitivos más funda-mentales.

En esta dirección, De la Puente,Larroy y Guisado (1998) señalanque otros investigadores hacen hin-



capié en la existencia de sesgos detipo probabilístico en los pacientesdelirantes. Los estudios experimen-tales realizados han demostradoque este tipo de pacientes tiendena emitir juicios y a sacar conclusio-nes sobre la base de menos infor-mación que las personas normaleso que otros pacientes con otraspatologías, quienes necesitan unamayor evidencia para llegar a lasmismas conclusiones.

El hecho de que la idea deliranteaparezca como consecuencia deun determinado sesgo, o que estossesgos sean consecuencias de lapropia ideación delirante necesitaser investigado. A pesar de ello, Dela Puente et al. (1998) señalan queestos enfoques cognitivos, han per-mitido la existencia de un modelode intervención psicológica de losdelirios, propuesto por Chadwick yLowe en la década de los 90, cuyoprocedimiento básico se basa en:a) provocar el pensamiento deliran-te, b) analizar la evidencia de cadacreencia, c) identificar el sesgocognitivo subyacente y d) debilitarel pensamiento delirante a travésde la búsqueda de evidencia empí-rica en contra de las creencias.Este modelo plantea que es nece-sario comenzar por las ideas másperiféricas del delirio y que menorresistencia provocan al paciente,para ir avanzando posteriormentede forma progresiva hacia el núcleode la idea delirante, una vez reduci-

da la convicción en las creenciasadyacentes (Chadwick y Lowe,1991, 1994).

Los resultados obtenidos enalgunos estudios realizados (King-don y Turkington, 1994), handemostrado que este tipo de inter-venciones, provoca reduccionessustanciales en el grado de convic-ción sobre las creencias delirantes,aunque no en todos los pacientestratados, siendo necesario, a nues-tro juicio, investigar más profunda-mente acerca de: a) las posibilida-des terapéuticas de esta clase deprocedimientos, tanto de maneraindividual como en combinacióncon medicación antipsicótica y b) eldesarrollo de técnicas dirigidas a lamodificación de los esquemasnegativos subyacentes, propios deeste tipo de pacientes.

Los procesos psicológicos pre-sentes en la experiencia alucinato-ria han sido igualmente estudiadosdesde hace casi 30 años. El grupode Bentall ha intentando ofreceralgún tipo de explicación de carác-ter general a este tipo de fenóme-nos, con la pretensión de integraruna serie de observaciones aisla-das. Este autor asume que las alu-cinaciones ocurren cuando deter-minados sucesos mentales priva-dos, tales como el lenguaje interno,se atribuyen erróneamente a fuen-tes externas o extrañas al yo (Ben-tall, 1996).

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En líneas generales, la propuestade Slade y Bentall, (1988) se hadirigido a comprobar que las perso-nas con alucinaciones tienen difi-cultades para discriminar entresucesos internos y externos. Deeste modo, si se atribuye de modoerróneo el lenguaje interno, las alu-cinaciones serán auditivas; en cam-bio, si se imputa de modo equivo-cado las imágenes mentales, lasalucinaciones serán visuales. A tra-vés de una serie de experimentoscontrolados, utilizando en algunosde ellos medidas de detección deseñales, este autor afirma que: a)los pacientes y sujetos normalescon alucinaciones, comparadoscon sus controles respectivos,muestran diferencias en un tipo desesgo perceptivo: la disposición delindividuo para creer que un estímu-lo auditivo está presente, aún noestando seguro de ello (Bentall ySlade, 1985) y b) los pacientes conalucinaciones, comparados conpacientes control sin alucinaciones,eran más propensos a considerarerróneamente como pensamientosautogenerados, aquella informaciónauditiva que había sido proporcio-nada por el experimentador (Ben-tall, Baker y Havers, 1991).

Si bien es cierto que estas inves-tigaciones no explican por qué laspersonas con alucinaciones tienendificultad para discriminar entresucesos internos y externos, debetomarse en consideración el papel

que desempeñan, al menos parcial-mente, las creencias y las expecta-tivas, en concordancia con las dife-rencias culturales que parecenexistir respecto a la propensión aexperimentar esta clase de fenó-menos.

Las implicaciones en el terrenoterapéutico de este tipo de compo-nentes psicológicos, se han plas-mado por una parte en las denomi-nadas técnicas de focalización,orientadas a que el paciente reatri-buya el origen de una alucinaciónque, según é l se ha “generadoexternamente”, al hecho de haberla“generado internamente” y por otraal debilitamiento de las creenciasasociadas con dicha experienciaalucinatoria. El procedimiento deBentall (1996) consiste en: a) pediral paciente que informe acerca delas características físicas de susalucinaciones auditivas (tono, volu-men, localización), b) solicitarleposteriormente que hable del con-tenido de sus voces, considerandola relación que pudiesen tener consu propia vida con el fin de modifi-carlas y c) pedirle que observe suspropias reacciones a las voces y enparticular sus creencias sobre ellas.Otros autores se han centradoespecíficamente en el trabajo conlas creencias que el paciente tienerespecto a sus alucinaciones auditi-vas, procediendo a revisarlas,cuestionarlas, darle explicacionesalternativas y permitirle que empíri-



camente compruebe su veracidadmediante distintos procedimientos(Jackson y Chadwick, 1997).

Tanto si nos situamos en unmodelo de vulnerabilidad-estréscomo marco de referencia teóricopara el estudio de la esquizofrenia,como en el terreno de la hipótesisde los dos impactos propuesta porStahl (2002), este tipo de procesospsicológicos afectan y determinanen importante medida la experien-cia vivida por el individuo. Mecanis-mos como los procesos atribucio-nales, la autoimágen negativa, lossesgos cognitivos, las estrategiasde afrontamiento y las creencias yexpectativas, constituyen el puntode partida de una serie de compo-nentes que deben ser tomados enconsideración, a la hora de explicarel “salto” que probablemente seproduce a lo largo de una determi-nada dimensión, para que determi-nados fenómenos pasen a conside-rarse en su conjunto como patoló-gicos e incapacitantes. Quedamucho por investigar, si a la vulne-rabilidad genética que, con mayor omenor probabilidad determina laexpresión de un determinado tras-torno psíquico, se unen ciertos fac-tores de personalidad, mecanismospsicológicos como los antes men-cionados, estresores procedentesde acontecimientos vitales y laexposición a virus, toxinas o enfer-medades diversas. Determinar elpeso de cada uno de estos ele-

mentos y la forma en que se com-binan, retroalimentan y modificanentre sí, será determinante en unfuturo para establecer una probabi-lidad cierta de aparición de undeterminado conjunto de síntomasy signos que den cuenta de untrastorno psicopatológico en undeterminado individuo.

Tal como ocurría con los mode-los categoriales, depositamos en elfuturo grandes posibilidades res-pecto a esta manera de abordar elhecho psicopatológico. Tododependerá si, con apertura demiras, se proyectan una serie deinnovaciones que involucrendimensiones representativas de loscomponentes señalados en elpárrafo anterior, a los que habríaque añadir elementos de índolesocial y cultural. Procederá quizáabandonar el uso de cálculos mate-mát icos estát icos a la hora deextraer las respectivas dimensioneso factores, dada la propia naturale-za de estos componentes y elcarácter ciertamente cambiante delos síntomas a lo largo del tiempo.Quizá el desafío último se encuen-tre en diseñar factores flexibles ysuficientemente conocidos, cuyorasgo esencial sea dar cuenta deuna serie de variables relevantesque, una vez agrupadas y tipifica-das en torno a ellos, tengan el sufi-ciente apoyo genético, bioquímico,psicológico o social según sea lanaturaleza de dicha dimensión. A

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pesar de las limitaciones que ofre-cen las clasificaciones dimensiona-les propuestas por Eysenck, espe-culamos que éstas deberían mar-car, al menos, una metodología detrabajo. Los tres superfactores depersonalidad propuestos porEysenck (1981) tienen, según él, unfuerte fundamento genético y sehabían asociado al parecer condeterminados circuitos cerebrales yhormonales, los cuales al mismotiempo mantenían determinado tipode relaciones en virtud de su gradode activación. Este es el caminoque debe seguir la perspectivadimensional, si realmente quiereentrar de lleno en el terreno expli-cativo y posibilitar el diseño del tra-tamiento en función de las circuns-tancias particulares de cadapaciente (paquetes combinados amedida), permitiendo el estableci-miento de predicciones mucho másprecisas en el campo experimental,social, educativo, criminológico yclínico.

CONCLUSIONES

Algunos autores han menciona-do la posibilidad de que coexistansistemas de clasificación paralelos,cuyo uso dependería lógicamentede los fines de cada sistema y delas posibilidades y refinamientos decada uno de ellos. Recordemosque Millon (1984) sostenía que losmodelos categorial y dimensional

no son absolutistas. Las evaluacio-nes, comentaba Millon, podrían serenunciadas de un modo categorial(cualitativo) y luego las conductas(síntomas) pasarían a diferenciarsede forma cuantitativa o dimensio-nal. En esta línea, el apéndice B delDSM-IV-TR (2002), criterios y ejespropuestos para estudios posterio-res, plantea dos ejemplos queincluyen: a) el subtipo del DSM-IVde la esquizofrenia, b) las especifi-caciones de curso y c) el enfoquedimensional propuesto. De estemodo un paciente podría ser diag-nosticado, por ejemplo, de: a)esquizofrenia tipo paranoide, b)episódica con síntomas residuales,c) con dimensión psicótica leve enel momento actual.

Reduciendo el espectro terapéu-tico, esta opción permitir ía unmayor acercamiento entre la pers-pectiva psiquiátrica y la cognitivo-conductual, dado que determina-dos grupos de síntomas podríanser tratados desde uno u otro acer-camiento, permitiendo la utilizaciónde paquetes terapéuticos estanda-rizados que incluyeran psicofárma-cos y psicoterapia, reconociendocomo señala Asial y Fernández Liria(2000), lo estéril que resulta con-templar el tratamiento psicotera-péutico y el farmacológico comoposibilidades excluyentes, sobreto-do si tenemos en cuenta querecientes estudios de eficaciademuestran la superioridad de los



tratamientos combinados frente alos individuales en diversos tiposde trastornos.

El futuro de esta iniciativa para-lela dependerá, como ya se haexplicado, del perfeccionamientoque alcancen los sistemas catego-rial y dimensional. No se debe pre-tender sustituir las categorías paradejar paso sin más a un conjuntode dimensiones que, a la larga,corren el riesgo de terminar siendoutilizadas como un sistema catego-rial. El uso combinado de ambossistemas deberá basarse necesa-riamente en: a) la depuración y refi-namiento de cada una de las cate-gorías y dimensiones, b) la supera-ción de los obstáculos de carácterepistemológico y la potenciaciónde su uso conjunto, c) el imperiosoacercamiento entre la ciencia bási-ca y la práctica cl ínica y d) losresultados de las investigacionesgenéticas y ambientales, cuyosmecanismos, influyen decisiva-mente en el desarrollo individual.Esto permitirá alcanzar un nivelexplicativo de naturaleza multifac-torial acerca del hecho psicopato-lógico y hablar, por tanto, de clasi-ficaciones científicas, cuyas cate-gorías y/o dimensiones estén agru-padas de acuerdo a proposicionesteóricas explicativas de carácteretiológico.

Aunque el investigador y el tera-peuta jamás deberán olvidar que el

paciente es otro ser humano que,según Frankl (2001), tiene la capa-cidad de elevarse por encima desus propios determinantes y detrascenderlos, la realización de undiagnóstico minucioso y fundamen-tado etiológicamente tendrá, entreotras, las siguientes características:

1. Ser el resultado de una activi-dad evaluativa exhaustiva, que darácuenta tanto de factores fisiopato-lógicos como de factores estimula-res alterados que, contribuyan enmayor o menor medida, al origen ymantenimiento de signos y sínto-mas.

2. Aportar la máxima informa-ción respecto a la sintomatologíadel paciente, manteniendo dentrode lo posible una economía cogniti-va y posibil itando un lenguajecomún entre los distintos profesio-nales encargados de su tratamien-to.

3. Evaluar con mayor claridadlos cambios experimentados porlos pacientes, estableciendo líneasde base que permitan valorar la efi-cacia de cada vertiente del procesoterapéutico.

4. No constituir un f in en s ímismo, sino ser el producto de unminucioso y flexible proceso, orien-tado e imbricado en la terapéuticay posterior rehabil i tación delpaciente.

N. Andrade


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Diagnóstico categorial versus dimensional Categorical