DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE DES BRECHES

OSTEODURALES PRIMAIRES

I. ELHAJJEM*, E. MENIF* , E. BEN YOUSSEF *, H. MIZOUNI *, O. AZAIZ* , M. BEN MASSOUD*, I. TURKI*, S. SAHTOUT**,

GH. BESBES**

* Service d’Imagerie Médicale** Service d’ORL et de chirurgie maxillo-faciale

Hôpital la Rabta – Tunis, Tunisie

INTRODUCTION

La brèche ostéo durale est définie par une solution de continuité ostéo-méningée

Elle se traduit par :

Liquorrhée (écoulement eau de roche)Liquorrhée (écoulement eau de roche)

• Issue par le conduit auditif externe : Otorrhéequi impose une ouverture du tympan

• Localisée aux fosses nasales : Rhinorrhée

• Mixte : Otorhinorrhée

Méningites infectieuses récidivantes à pyogènes

INTRODUCTION

L’imagerie doit :

Confirmer le diagnostic de brèche ostéo durale,

en particulier lorsqu’elle se révèle par un épisode

infectieux sans liquorrhée

Préciser la topographie de la brèche

Préciser son étiologie

BUT

Définir les étiologies de la liquorrhée

Préciser la stratégie et les protocoles d’exploration Préciser la stratégie et les protocoles d’exploration

radiologique au cours d’une liquorrhée

Décrire les signes à l’imagerie de la brèche

ostéodurale.

MATERIELS ET METHODESMATERIELS ET METHODES

Etude rétrospective

15 patients sur une période de 5 ans

Âge : 5 à 68 ans

Motifs de consultation :

Rhinorhée cérébrospinale : 11 cas

Antécédents de méningite à répétition : 2 cas

Méningites à répétition : 3 cas

Otoliquorrhée : 1 cas

TDM : 15 cas

Pas d’injection intra veineuse ou intrathécale de PDC

MATERIELS ET METHODESMATERIELS ET METHODES

PDC

Acquisition axiale hélicoïdale haute résolution

Reconstructions multiplanaires

Étude systématique du massif facial et des rochers

IRM : 12 cas

Séquence haute résolution T2 (HR T2) : coupes ≤ 1mm

Massif facial : Plan coronal + reconstructions

MATERIELS ET METHODESMATERIELS ET METHODES

Massif facial : Plan coronal + reconstructions multiplanaires

Rochers : Plan axial parallèle au canal semi circulaire latéral + reconstructions multiplanaires :

Séquences SE T1, T2 et T1 après saturation de la graisse (FS) et injection de gadolinium (Gd+)

Réparation de la brèche par voie endonasale :

9 cas

MATERIELS ET METHODESMATERIELS ET METHODES

9 cas

Exclusion de l’oreille myenne : 3 cas

Refus de la chirurgie et surveillance : 3 patients

RESULTATS RESULTATS

TDM :Déhiscence osseuse lame criblée de l’éthmoïde + comblement de la fente olfactive en regard : 4 cas

Déhiscence osseuse du toit de l’éthmoïde : 4 cas

- Comblement d’une cellule éthmoïdale : 4 cas

- Pneumencéphalie : 1 cas

Déhiscence osseuse d’une paroi sphénoïdale + opacité suspendue sphénoïdale : 2 cas

Malformation de l’oreille interne : 3 cas

Associée à une brèche de l’étage antérieur : 1 cas

Déhiscence spontanée du tegmen : 2 cas

RESULTATS RESULTATS

IRM :Interruption de l’hyposignal T2 ostéo dural : 12 cas

Comblement des cavités aériques de signal Comblement des cavités aériques de signal analogue à celui du liquide cérébro spinal : 15 cas

Ptose du parenchyme cérébral : 6 cas

Hernie cérébroméningée : 3 cas

Rehaussement méningé régulier : 3 cas

Selle turcique vide : 7 cas

Femme de 38 ans, pas d’antécédentsRhinorrhée cérébro spinale droite intarissable

TDM- Reconstructions frontales (A) et sagittale (B)Déhiscence osseuse de la lame criblée droite de l’ethmoïde

Opacité de la fente olfactive

A B

DIAGNOSTIC

BRECHE OSTEO DURALE PRIMAIRE DE LA LAME CRIBLEE DE L’ETHMOIDE A PRESSION DE LCS

NORMALE

Patiente de 54 ans, pas d’antécédentsRhinorrhée cérébrospinale gauche intermittente

TDM coupe coronale (A)Interruption de la lame criblée de l’ethmoïde gauche

à hauteur de l’insertion du cornet moyen

IRM- Séquences coronale HR T2 (A) et sagittale SE T2 (B)Interruption de l’hyposignal T2 ostéodural et comblement de la fente

olfactive de même signal que le LCSPtose du parenchyme cérébral frontal

Selle turcique vide

A B

DIAGNOSTIC

BRECHE OSTEO DURALE PRIMAIRE DE LA LAME CRIBLEE DE L’ETHMOIDE A PRESSION DE LCS ELEVEE

Femme de 66ans, pas d’antécédentsRhinorrhée cérébro spinale droite de grande abondance, secondairement tarie

TDM- Reconstructions frontale (A) et sagittale (B)Interruption osseuse du toit du sphénoïde en dedans du

canal optique procident

A B

IRM- Séquence coronale HR T2 (A - B)Interruption de l’hyposignal ostéo dural remplacé par du LCS et

engagement d’une circonvolution frontale gauche Le sinus sphénoïde est comblé par du LCS et une composante

inflammatoire de moindre intensité

A B

IRM- Séquences coronales T2 (A) et T1 Gd(+) (B - C)

Épaississement méningé de la base du crâne rehaussé par le PDC colmatant la brèche

A

B C

IRM- Séquence sagittale T2Selle turcique vide

DIAGNOSTIC

BRECHE OSTEO DURALE PRIMAIRE DU SPHENOIDE, COLMATEE, AVEC ENCEPHALOCELE,

A PRESSION DE LCS ELEVEE

Antécédents de sinusite maxillaire chronique gauche Rhinorrhée cérébro spinale droite intermittente

TDM- Reconstruction frontaleDéhiscence osseuse de la lame criblée droite de l’ethmoïde

associée à une opacité de la fente olfactive en regardNoter une sinusite maxillaire aspergillaire gauche

IRM- Séquences coronales HR T2 (A) et T1 FS Gd(+) (B)Interruption de l’hyposignal T2 ostéodural correspondant à la

déhiscence osseuse, remplacé par le signal du LCSPtose du bulbe olfactif droit

Prise de contraste méningée en regard colmatant la brèche

A B

DIAGNOSTIC

BRECHE OSTEO DURALE PRIMAIRE COLMATEE DE LA LAME CRIBLEE DE L’ETHMOIDE DROITE

A PRESSION DE LCS NORMALE

Patient de 18 ans, 2ème épisode de méningite

TDM cérébrale avec injection IV de PDC Pneumencéphalie

TDM- Reconstruction frontale (A) Déhiscence osseuse du toit de l’éthmoïde à hauteur du cornet supérieur

Opacité d’une cellule éthmoïdale postérieure en regard

IRM- Séquence HR T2 dans le plan frontal (B) Interruption de l’hyposignal ostéodural en lieu et place de la déhiscence

osseuse Opacité de la cellule éthmoïdale en regard de signal analogue au LCS

A B

DIAGNOSTIC

BRECHE OSTEO DURALE PRIMAIRE ETHMOIDALE

POSTERIEURE A PRESSION DE LCS NORMALE

Rhinorrhée cérébrospinaleTDM du massif facial : pas de brèche osseuse.

IRM- Séquence frontale SE T2Comblement de la caisse du tympan en hypersignal T2Comblement antral en continuité avec le lobe temporal

Brèche ostéo durale avec encéphalocèle ?

IRM- Reconstruction sagittale HR T2 (A) et coronale T1 FS Gd (+) (B)Engagement à travers la brèche ostéodurale de tissu cérébral temporal

A

B

Engagement à travers la brèche ostéodurale de tissu cérébral temporal

IRM- Séquence coronale T2 (C)Selle turcique vide

C

DIAGNOSTIC

BRECHE OSTEO DURALE PRIMAIRE DU TEGMEN, AVEC MENINGO ENCEPHALOCELE

Homme de 45 ans, sans antécédents. Sensation de plénitude de l’oreille. Examen : otite séromuqueuse.

Mise en place d’un aérateur trans tympanique : écoulement de LCS

TDM du rocher- plan frontalDéhiscence du tegmen antri

BA BA

IRM- Séquences coronales HR T2 (A et B)Interruption de l’hyposignal ostéo dural et comblement des cellules

mastoïdiennes de signal analogue au LCS

IRM- Séquences coronales HR T2 (A) et T1 GD (+) (B)Engagement à travers la brèche osseuse d’une circonvolution temporale

A B

DIAGNOSTIC

DÉHISCENCE SPONTANÉE DU TEGMEN

AVEC ENCÉPHALOCÈLE

Homme de 23 ans, 13 épisodes de méningiteRhinorrhée cérébrospinale gauche persistante après réparation par voie externe de l’étage antérieur de la base du crâneMise en place d’une dérivation lombopéritonéale sans tarissement de l’écoulement

IRM- coupe frontale SE T1 (Gd (+)Rehaussement méningé de l’étage

antérieur de la base du crâne et de la fossette olfactive gauche

Cavités nasosinusiennes libres

A B

IRM- Coupe axiale T2 (A) et HR T2 axiale (B) et MIP (C)

Comblement des cavités otomastoïdiennes de signal analogue au LCS

Malformation de l’oreille interne gauche : dilatation cochléo vestibulaire

Anomalie de segmentation nerveuse : tronc commun V – VII droit

A B

C

A

IRM- Reconstructions HR T2 coronale (A) et sagittale (B)

Agénésie du nerf cochléaire (NC) et élargissement du canal du NC

A

B

TDM- coupe axiale de la base du crâneAgénésie du canal carotidien gauche

Hypoplasie du foramen ovale droit

TDM- coupe axiale (A) et reconstruction coronale (B) du rocher gauche

Malformation de l’oreille interne avec élargissement du canal du NC

DIAGNOSTIC

SYNDROME POLYMALFORMATIFSYNDROME POLYMALFORMATIF

MALFORMATION DE L’OREILLE INTERNE AVEC FISTULE

PERILYMPHATIQUE A TYMPAN FERME

DISCUSSION

PHYSIOPATHOLOGIE:

Les brèches ostéo durales surviennent dans les zones de faiblesse :

Osseuse : le plus souvent hyper Osseuse : le plus souvent → hyper pneumatisation du sinus sphénoïdal ou du sinus frontal

Méningée : au niveau des zones d’adhérence forte de la dure mére, des sutures et des orifices de la base du crane.

Physiopathologie d’une BOD: Physiopathologie d’une BOD: région éthmoidofrontalerégion éthmoidofrontale

11:micro:micro--brèche du feuillet médial brèche du feuillet médial de dure mèrede dure mère

22:agrandissement de la brèche :agrandissement de la brèche avec apparition d’une zone de avec apparition d’une zone de fenestration dans son feuillet fenestration dans son feuillet latérallatérallatérallatéral

33:brèche au niveau des :brèche au niveau des 22feuillets feuillets de la dure mère, fragilisation de de la dure mère, fragilisation de l’os au contact par le biais des l’os au contact par le biais des pulsations du LCSpulsations du LCS

44:BOM, le LCS fait issu dans la :BOM, le LCS fait issu dans la cellule éthmoïdalecellule éthmoïdale55:BOM colmatée par le :BOM colmatée par le parenchyme cérébral et les parenchyme cérébral et les méninges qui font issus dans la méninges qui font issus dans la cellule éthmoïdale avec création cellule éthmoïdale avec création d’une Méningod’une Méningo--encèphalocèle.encèphalocèle.

DISCUSSION

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEDIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

RhinorrhéeRhinorrhée primaire :primaire :

A pression de LCS normale : malformation de A pression de LCS normale : malformation de l’étage antérieur ou moyen de la base du crânel’étage antérieur ou moyen de la base du crânel’étage antérieur ou moyen de la base du crânel’étage antérieur ou moyen de la base du crâne

À pression de LCS élevée : érosion À pression de LCS élevée : érosion ethmoïdoethmoïdosphénoïdale sphénoïdale

Selle turcique videSelle turcique vide

Sténose de l’aqueduc de Sténose de l’aqueduc de sylviussylvius

Tumeur de la ligne médianeTumeur de la ligne médiane

DISCUSSION

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUEDIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

Otorrhée primaire :Otorrhée primaire :

Malformation de l’oreille interne ou moyenneMalformation de l’oreille interne ou moyenneMalformation de l’oreille interne ou moyenneMalformation de l’oreille interne ou moyenne

Pathologie infectieuse chroniquePathologie infectieuse chronique

Brèche spontanée du tegmenBrèche spontanée du tegmen

DISCUSSION

DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC POSITIF

TDMTDM

Solution de continuité osseuseSolution de continuité osseuseSolution de continuité osseuseSolution de continuité osseuse

Opacité suspendue dans une cavité Opacité suspendue dans une cavité aériqueaérique

Signe indirecte : Signe indirecte : pneumencéphaliepneumencéphalie

DISCUSSION

DIAGNOSTIC POSITIF DIAGNOSTIC POSITIF

IRM IRM Interruption de l’Interruption de l’hyposignalhyposignal TT2 2 ostéduralostédural remplacé remplacé par l’par l’hypersignalhypersignal du LCSdu LCSpar l’par l’hypersignalhypersignal du LCSdu LCS

Signal dans les cavités Signal dans les cavités aériquesaériques = LCS= LCS

Ptose du parenchyme cérébral en regard voire Ptose du parenchyme cérébral en regard voire méningoméningo encéphalocèleencéphalocèle

Prise de contraste méningée : colmatage de la Prise de contraste méningée : colmatage de la brèche et interruption de l’écoulementbrèche et interruption de l’écoulement

DISCUSSION

STRATEGIE D’EXPLORATION STRATEGIE D’EXPLORATION RADIOLOGIQUERADIOLOGIQUE

Otorrhée : brèche osseuse ou malformation de Otorrhée : brèche osseuse ou malformation de Otorrhée : brèche osseuse ou malformation de Otorrhée : brèche osseuse ou malformation de l’oreillel’oreille

RhinorrhéeRhinorrhée : :

Étage antérieur : ethmoïde, frontal, sphénoïdeÉtage antérieur : ethmoïde, frontal, sphénoïde

Oreille à tympan ferméOreille à tympan fermé

DISCUSSION

STRATEGIE D’EXPLORATION STRATEGIE D’EXPLORATION RADIOLOGIQUERADIOLOGIQUE

ExplorationExploration dede l’étagel’étage antérieurantérieur etet moyenmoyen médianmédian

dede lala basebase dudu crânecrâne == MASSIFMASSIF FACIALFACIAL etet latérallatéral ==

ROCHERSROCHERS

TDMTDM hautehaute résolutionrésolution ++ IRMIRM

DISCUSSION

TDM

Examen : de première intentionAcquisition axiale volumique, HR, <1mmAcquisition axiale volumique, HR, <1mmReconstructions frontales, sagittales obliquesEtude en fenêtre osseuse

DISCUSSION

IRM

Cisterno-IRM :

Séquence haute résolution volumique T2 : coupes de 0.5 - 0.7mm

Reconstruction dans les 3 plans

Séquences SE T1 et T2

Exploration encéphalique ± Gadolinium

CONCLUSION

La brèche La brèche ostéoostéo--durale primaire est raredurale primaire est rare

Le diagnostic est orienté par la cliniqueLe diagnostic est orienté par la clinique

RhinorrhéeRhinorrhée : exploration : exploration

→→ Etage antérieur et moyen Etage antérieur et moyen médianmédian de la de la

base du crânebase du crâne

→→ Etage moyen Etage moyen latérallatéral

CONCLUSION

TDM HR + Cisterno-IRM (HR T2) : indissociables

Confirmation diagnostique

Diagnostic topographique étiologique

POINTS CLES

Liquorrhée ou méningites à répétition : rechercher une brèche ostéo durale

La rhinorrhée peut avoir pour origine une brèche de l’étage antérieur ou moyen de la base du crâne ou une anomalie antérieur ou moyen de la base du crâne ou une anomalie de l’oreille interne ou moyenne.

L’exploration TDM/IRM doit porter sur le massif facial et les rochers

La TDM et l’IRM sont indissociables :Interruption de la continuité osseuse / hyposignal ostéodural

Comblement des cavités aériques par du LCS

Étiologie éventuelle